颈肩腰腿痛应用诊疗学

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… … 第十二章

二粗关畏集技术；④ 三维数据采集；⑤ 后处理技术。
二5 恼血流图：为近年来应用较广泛的技术之一，主要用于椎动脉功能状态的判廷云其数据误差较大，仅具有参考价值。用于对椎动脉供血情况的判定时，由于其是玄二须内血管波动性血流所引起的电阻抗变化来推断其供血情况的，而非直接测定血管不下二流量，因而受各种因素的影响，误差较大，当前仅仅作为临床诊断上的参考意兄＿币不能直接用于诊断。危小玲等对30 例临床诊断为椎动脉型颈椎病患者进行脑血反万仓查．认为如果影像上有颈椎的病理性改变，且脑血流图转颈试验阳性者，应考虑断万推动脉型颈椎病。如果临床症状不明显，可能是由于椎一基底动脉自我调节代偿花乓．此时常为一侧椎动脉供血不足。
16 ．数字减影血管造影（DSA ）本法具有对比度佳、立即显影、安全方便、并岌鑫少等优点，较常规的椎动脉造影为好。随着DSA 与介人放射学技术的兴起，本法二成勺椎动脉型颈椎病临床诊断及治疗工作的一个重要组成部分。冯世庆等对50 例椎之咏型颈椎病患者行DSA 检查，测定椎动脉内径值为左侧（4 . 1600 士0 . 751 2 ) mm , 万侧3 . 4318 土0 . 812 1 ) mm ，大多数患者左侧大于右侧。作者认为，椎动脉型颈椎摘戈病常由于椎动脉病变侧受到钩椎关节增生压迫，颈椎不稳刺激横突孔骨性狭窄挤三．堆动脉痉挛、狭窄、供血减少，对侧椎动脉不能代偿所致，转颈活动可以加重这种二乏．并且有些椎动脉病变只在转颈时出现。故对椎动脉造影的患者，应对每一侧椎动弋于头部中立位、左右转颈位观察。数字减影自动分析椎动脉狭窄程度、Landsca 即组到标志）技术递加颈部其他结构影像，结合临床症状和体征共同探讨和分析该病的

颈部疼痛疾患

17 颈部彩色多普勒显像（CDF ' TI ）张新书等报道了46 例椎动脉型颈椎病患考不CDFTI 观察情况。结果显示28 例（犯条血管）见有VA 狭窄的异常CDFI 表现。：亏采取双侧以逐段归查的方替，注彦两测对结、逐段对比，对翔狭窄诊断较可马对vA 供血不足的其他原因及如何与颈椎病引起的vA 狭窄相鉴别进行了探讨。乙万等通过对125 例颈椎病患者的检测，共诊断了61 例椎动脉型颈椎病，从中选出34 例县了．YA 内径小于2 . 0 mm 的狭窄患者，对其狭窄侧和健侧VA 血流参数（PSV 、Vm 、三DY 、PI 、RI ）作了统计学检查。结果证明二维声像图加CFNM 及PW 对诊断椎动脉型歹唯病确有实用价值。张佩文等报道了104 例椎动脉型颈椎病的CDFI 表现，认为Vs 可，一作为Va 供血不足的灵敏指标，Vd 为血管阻力增高的指标。张源祥等人对TCD 、一〕 Fl 、脑干听觉诱发电位（BAEP ）、横突孔Crl ’和MRA 对椎一基底动脉供血不足进行了手统的研究，其判定标注为TcD 检测时，vA 的vm 蕊22 cm / s 、BA 的Vm 〔 26 cm / s 时万且常低电流，提示下游小动脉闭塞或上游大动脉高度狭窄。当VA 的Vm ) 49c 而s 、认的Bm ) 63C 而S 时为异常高流速，提示该处血管硬化狭窄。以此标准判定椎一基底之泳供血不足的敏感性为90 ％。CDFI 检测时，VA 的Vm 毛0 . 2 耐s 、Vs 毛0 . 35 耐s 时份旦常低电流速，提示下游硬化狭窄；当Va ) 0 . 4m / S 、VS 多0 . 7 耐S 时为异常高流速，提示管腔狭窄。以此标准判定椎动脉病变的敏感性为88 ％。若TCD 与CDFI 联合检查，讨唯一基底动脉的敏感性为％. 7 ％。
18 ．三维彩色超声血流成像技术采用面阵探头技术，用心电信号同步触发，计一甲二二龙百目口口口口百口亩亩口口

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算机控制面阵探头声束沿着矢状面、冠状面及横断面扫描，然后类似cT 那样进行图像重组，从而获得三维立体彩色血流图像。目前采用移动方法扫描获得立体图像的系统已应用于临床。
综上所述，对于椎动脉型颈椎病的影像学研究，X 线片是常用的诊断和鉴别诊断方法。EEG 、BEAM 和脑血流图目前尚处于探索阶段，对于其准确性国内外争议均较大XRA 迄今仍被视为“金标准”，但具有创伤性，且只能显示动脉的解剖形态。DSA 较XRA 图像清晰、直观，造影剂用量少，图像可长期储存并随时回放，节省大量胶片，在绝大多数情况下可取代XRA ，但仍属于创伤性检查方法，价格也较昂贵。此外．XRA 与DSA 仅显示血管内腔，不能评价管壁及周围软组织。常规MRA 无须造影剂无损伤，成像范围大，既能显示血管解剖形态，又能提供血流速度和方向等血流动力学指标，但对血流信号的依赖性大，由于涡流产生夸大效应，钙化、金属物质存在时刻工扰信号而影响诊断。增强MRA 可克服常规MRA 固有缺陷，有较大发展前景。SCTA 通过外周静脉注射造影剂，创伤轻、并发症少，既可得到三维重建图像又可得到常规（汀横断面图像，二者结合可提高诊断的标准性，其缺点是比DSA 分辨率低、比MRA 成烤范围小。另外，MRA 与SCTA 都属于计算机重建图像，而非真实影像的直接反映，三价值昂贵，难于推广。B 超能够动态显示椎动脉的血流动力学，颈部彩超只能显示椎鱿脉而不能显示基底动脉，不能直接反映脑缺血的程度，对CSA 引起的眩晕等症状只能起到间接诊断作用；TCD 能实时动态地反映椎一基底动脉的血流动力学，经济简便尤创性，尽管目前诊断标准尚未统一，但只要限定检查仪器与经验丰富的检查者，就能推确反映治疗前后的血流动力学改变。是一种较好的疗效判断方法。三维彩色超声血流叹像技术能够无创地获得三维立体彩色血流图像，有很广阔的发展前景。若TcD 、cD 「与三维彩超成像联合检查，诊断椎动脉型颈椎病的准确性将大大提高。
19 ．血浆内皮素的变化长期以来多数学者认为颈椎的退变及椎动脉本身的退支是椎动脉型颈椎病的主要病因，但却忽视了一个关键性的问题，即血液本身的病理生理的改变。内皮素是一种新近发现的血管活性肤可以引起脑血管径减小，血管痉挛。冯下庆等开展了这方面初步的研究，研究结果认为：椎动脉型颈椎病是由于椎动脉受挤－时，可能有血浆内皮素参与。是否存在血液中其他成分的病理、生理改变，这方而还：待我们以后收集更多病例进行更深一步的研究。
（五）交感型颈推病（五官型）
舌淡苔薄，脉沉细。多见的是交感神经兴奋症状，少数出现抑郁症状。1 ．交感神经兴奋症状
( 1 ）头部症状：头痛或偏头痛。OI . stein 曾报道C ，、2 前纵韧带钙化而引起长期头瘩头晕特别是在颈旋转时加重，有时并有恶心、呕吐。
( 2 ）眼部症状：睑裂增大；视物模糊，重者视力明显下降到接近失明；瞳孔散下眼底胀痛，眼目干涩，视野内冒金花等。
( 3 ）心血管症状：心跳加速、心律不齐、心前区疼痛和血压升高（有人取名颈不病型血压增高症）等。
( 4 ）周围血管其他症状：因肢体血管痉挛，出现发凉怕冷，局部温度稍低．或一

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二通冷时有刺痒感，继而出现红肿或疼痛加重。此外，尚可有头颈、颜面或肢体痛麻，戈互症状不一定按神经节段分布，例如指尖或趾尖痛，三叉神经某一分支或两支分布区蔽戈疼痛等。
( 5 ）发汗障碍：表现为多汗、一侧躯干为常见，也可局限于一个肢体或手足。( 6 ）其他：耳底痛、耳鸣、听力下降，甚至失听；发音不清甚至失音。2 ．交感神经抑郁症状也就是迷走神经兴奋症状，主要是头昏眼花、眼睑下垂、鼻塞、心动过缓、血压偏低、胃肠蠕动增加或暖气等。
（六）食管压迫型颈推病
1 ．吞咽障碍早期主要是吞服硬质食物时有困难感及食后胸骨后的异常感觉浇灼、刺痛等），进而影响饮食与流质进食。按其吞咽障碍程度不同分为：( l ）轻度：为早期症状，表现为仰颈时吞咽困难，屈颈时消失。
( 2 ）中度：指可吞服软食或流质者，较多见。
( 3 ）重度：仅可进水、汤者，少见。
2 ．其他颈椎病症状单纯此型者少见，约80 ％病例尚伴有脊髓或椎动脉受压症状。因此应对其进行全面检查以发现其他症状。

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颈部疼痛疾患

图12 一6 椎体前缘增生成嚎状突起压迫食管

3 . X 线平片及食管钡餐检查与X 线平片上显示椎体前缘骨质增生，典型者呈咏状。其好发部位以CS 、6 最多，次为C6 、7 及C4 、5 椎节。约半数病例其食管受压范围可达2 个椎间隙。钡餐吞服透视下（或摄片）可清晰地显示食管狭窄的部位和程度。食管的狭窄程度除与骨赘的大小成反比外，且与颈椎的体位有关。当屈颈时食管处于松弛状态，钡剂容易通过；但仰颈时，由于食管处于紧张与被拉长状态，以致使钡剂通过障碍加剧（图12 一6 ）。
（七）混合型颈推病
有两种或者两种以上的颈椎病同时存在时称混合型颈椎病。
本型患者舌苔、脉象不一。
视原发各型的组合不同而有明显差别。由于此型症状复杂，故诊断常感困难，在鉴别诊断上应注意治

疗措施需全面考虑，以防顾此失彼，尤应注意此型患者年龄较大，全身状态欠佳，任何粗暴操作及手术更易发生意外和并发症。本型的预后一般较单一型者差。【诊断及鉴别诊断】
（一）颈型颈推病
1 ．诊断标准
( l ）颈部、肩部及枕部疼痛，头颈部活动因疼痛而受限制。
( 2 ）检查可发现患侧肌紧张，一侧或双侧有压痛点，头颅活动受限。( 3 ) X 线片上颈椎生理弧度在病变节段中断，此节段小关节分开，有时称为半脱

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位，因肌痉挛头偏斜歪，侧位X 线片上出现椎体后缘一部分有重影，称为双边双突征象。
2 ．鉴别诊断
( l ）颈部扭伤：俗称落枕，系颈部肌肉扭伤所致，其发病与颈型颈椎病相似，多系睡眠中体位不良所致。主要鉴别在于：
l ）压痛点不同：颈型压痛点见于棘突部，程度也较强；颈部扭伤压痛点在损伤肌肉，急性期疼痛剧烈，压之难以忍受。
2 ）扭伤者可摸到条索状压痛肌肉，而颈椎病只有轻度肌紧张。
3 ）牵引反应：对颈部进行牵引时，颈型颈椎病者其症状多可缓解而落枕者症状加剧。
4 ）对封闭疗法反应：用1 ％普鲁卡因5 mL 作痛点封闭，颈椎病患者对封闭疗法无显效而落枕者其症状在封闭后可消失或缓解。
( 2 ）肩周炎：多见于50 岁前后发病，年龄与颈椎病相似，且多伴有颈部受累症状，两者易混淆，其鉴别点在于：
l ）有肩关节活动障碍：上肢常不能上举和外展，而颈椎病一般不影响肩关节活动。
2 ）疼痛部位不同：肩周炎疼痛部位在肩关节，而颈型者多以棘突为中心。3 ) X 线表现：肩周炎患者多为普通的退变征象，而颈椎病生理前弧消失，且有颈椎不稳。有时两者不易区别。
4 ）对封闭疗法有效，而颈椎病无效。
（二）神经根型颈推病
1 ．诊断标准根据典型的症状、体征及影像学检查，一般即可作出初步诊断：但由于诊断和治疗特别是手术治疗的需要，要求作出定位诊断。
( 1 ) C3 神经根：由于C3 神经根后根神经节靠近硬膜囊，易受增生肥大的C3 钩突私上关节突压迫，而CZ 、3 椎间盘突出则不易对神经根形成压迫。疼痛剧烈、表浅，由颈部向耳郭、眼及颗部放射，患侧头部、耳及下领可有烧灼、麻木感。体检有时可发现颈后、耳周及下领部感觉障碍。无明显肌力减退。
( 2 ) C4 神经根：常见，以疼痛症状为主，疼痛由颈后向肩脚区及胸前区放射，颈椎后伸可使疼痛加剧。体检时可见上提肩脚力量减弱。
( 3 ) CS 神经根：感觉障碍区位于肩部及上臂外侧，相当于肩贞穴所在位置。主诉多为肩部疼痛、麻木、上肢上举困难，难以完成穿衣、吃饭、梳头等动作。体检时可发现三角肌肌力减退，其他肌肉如冈下肌、冈上肌及部分屈肘肌也可受累，但体检时很堆发现。肪二头肌反射也可减弱。
( 4 ) C6 神经根：常见，仅次于C7 神经根受累。疼痛沿肪二头肌放射至前臂外仁＿手背侧（拇指与食指之间）及指尖。早期即可出现脓二头肌肌力减退及脓二头肌反会减弱，其他肌肉如冈上肌、冈下肌、前锯肌、旋后肌、拇伸肌及挠侧腕伸肌等也可受累。感觉障碍区位于前臂外侧及手背“虎口区”。
( 5 ) C7 神经根：最为常见。患者主诉疼痛由颈部沿肩后、肚三头肌放射至前臂后

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拂… 第十｝一章鳄

颈部疼痛疾患

“侧及中指，脓三头肌肌力在早期即可减弱，但常不被在意，偶尔在用力伸肘时方可察觉：有时胸大肌受累并发生萎缩，其他可能受累的肌肉有旋前圆肌、腕伸肌、指伸肌及背周叽等。感觉障碍区位于中指末节。
( 6 ) C ：神经根：感觉障碍主要发生于环指及小指尺侧，患者主诉该区麻木感，但履少超过腕部。疼痛症状常不明显，体检时可发现手内在肌肌力减退。
2 ．鉴别诊断
( l ）尺神经炎：尺神经由C7 、：和胸脊神经根组成。易与C ：脊神经受累的症状相混淆：两者均可造成小指麻木和手内在肌萎缩。但尺神经根炎患者多有肘部神经沟压痛，且可触及条索状变性的尺神经。而且二者感觉障碍分布不尽相同。C ：神经支配范围较大，常有前臂尺侧麻木，而尺神经炎无前臂麻木。
( 2 ）胸廓出口综合征：由于臂丛、锁骨上动脉、锁骨上静脉、在胸廓上口或在胸少叽咏突止点区受压可引起上肢麻木、疼痛、肿胀；锁骨上窝前斜角肌有压痛并放射至于两者鉴别在于胸廓出口综合征Adson 试验阳性。使患肢过度外展，肩抬平，出现挠之咏音减弱或消失者，即是阳性体征。X 线检查可发现颈肋或C7 横突过大。( 3 ）颈背部筋膜炎：可引起颈背痛和上肢麻木感，但无放射症状及感觉障碍，也毛键反射异常。如在痛点局部封闭或口服抗风湿药，症状即见好转。颈椎病局封无效。( 4 ）肌萎缩型侧索硬化症：患者一般出现两手明显肌萎缩，逐渐发展至肘部和肩邪，但无感觉障碍，神经纤维传导速度正常。侧索硬化症发展就较快，不可贸然手术。( 5 ）锁骨上肿瘤：肺尖部的原发性肿瘤或转移癌，与臂丛神经粘连或挤压臂丛神经，可产生剧烈疼痛。行胸部平片或行活检即可诊断。
( 6 ）枕骨及寰枢椎疾患：枕颈部伤常引起枕大神经痛，枕大神经为CZ 神经后支组戈的感觉神经，与C3 神经损害所致疼痛较难鉴别，影像学检查有助于明确病因，必要对还应进行颅神经、小脑功能及眼底检查。
( 7 ）颈椎其他疾患：如椎管狭窄、后纵韧带骨化、感染、肿瘤等，影像学检查可三弓确诊断。
( 8 ）肺、纵隔肿瘤：如肺上沟肿瘤，可侵犯臂丛引起肩臂疼痛，体检可在锁骨上窝触及肿块，影像学检查可明确肿瘤所在部位及范围。
( 9 ）臂丛神经炎：急性或亚急性起病，首发症状为一侧肩部及上肢的剧烈疼痛，牛可伴有全身发热等全身症状。
( ro ）肩部疾患：如肩关节周围炎、肩袖损伤等。以肩部疼痛、活动障碍为突出症伏，二者可合并存在，肩关节造影及MRI 检查有助于明确诊断。
( 11 ）颈肩臂综合征：以自颈部向肩、臂及手指的放射痛为主要症状，与颈椎不良姿势体位引起的肌肉疲劳有关。
( 12 ）颈肩手综合征：又称Steibrocker 综合征，表现为上肢自主神经功能异常，除“、手指疼痛外，尚有手指肿胀及颜色、温度改变，随后即可发生骨质疏松。( 13 ）上肢周围神经卡压：如腕管综合征、尺腕综合征等。
1 ）腕中部加压实验阳性，1 一3 指麻木或刺痛，而颈椎病无此征。
2 ）腕背屈试验阳性，即让患者腕背屈持续0 . 5 一1 min ，如出现拇、食、中指麻木

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或刺痛即属阳性。
3 ）封闭试验有效，而颈椎病局封则无效。
( 14 ）心绞痛：C ：神经根受压可引起同侧特别是左侧胸大肌痉挛和疼痛而出现假性心绞痛。检查胸大肌有压痛点，局部封闭后疼痛即可消失。若为真性心绞痛，心电图常有改变，局封无效，但口服硝酸甘油类药物则有效。
（三）脊髓型颈推病
1 ．诊断标准
( l ）自觉颈部无不适，但手动作笨拙，细小动作失灵，协调性差，胸部可有束带感。
( 2 ）步态不稳，易跌倒，不能跨越障碍物。
( 3 ）上下肢肌腿反射亢进，张力增高，Hoff ' mann 征阳性，可出现跺阵挛和骸阵挛，重症时Babinski 征可能呈阳性。早期感觉障碍较轻，重症时可出现不规则痛觉减退。感觉丧失或减退区呈片状或条状。
( 4 ) X 线多显示椎管矢状径狭窄、骨质增生（骨刺形成）、椎节不稳及梯形变等异常。
( 5 ) MRI 检查示脊髓受压呈波浪样压迹，严重者脊髓可变细，或呈念珠状。磁共振还可显示椎间盘突出，受压节段脊髓可有信号改变。
( 6 ）脊

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