究表明在临床上牵引力似平并不是决定牵引疗效的最重要因素。
( 2 ）牵引时间：牵引多长时间最有效也是临床争论的焦点之一。文章报告所采用的牵引时间不一，差异很大，从75 ? 24h 不等，但最常用的牵引时间是20 一30min 。时间因素似乎也不是决定牵引疗效的主要因素。一般的规律是：短时间牵引通常采用较大重量的牵引，而长时间牵引采用较小重量的牵引。对短时间大重量和长时间小重量的研究表明，这些治疗方法对缓解症状十分有效。采用长时间牵引疗法，较小重量的牵引即可有效地缓解患者的症状。而较大重量的牵引则有可能拉伤患者的软组织。但在采用长时间牵引疗法时，患者需要住院，在医生的严密观察下进行。必要时服用镇静剂，以保持患者在长时间的牵引过程中维持在静止状态。
( 3 ）牵引方法：临床报告有以下几种。
l ）连续性牵引：持续牵引24h 或更长时间。显然，使用这种治疗方法需要极大的耐心，因此，常需要镇静剂以保持患者安静，并可降低所使用的牵引重量。2 ）持续牵引：持续稳定的短时间（通常为半个小时）和较大重量的牵引。3 ）间歇性牵引：利用一个机械装置提供脉冲或震动式的牵引方法。这是目前最受欢迎的牵引方式。
4 ）手法牵引：用手来完成，这样医生可以更好地控制患者的头颈。这种方法对医生来讲非常直观，并可随时控制牵引的角度。
连续和持续牵引疗法是用于颈部制动和牵拉，而间歇性和手法牵引是用于牵张颈枪和增加关节的活动度，并增加其他软组织对肌肉和韧带的卿筒作用，以及增加对颈部组织结构的血液供应。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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图12 一28 临床上常用颈椎牵引体位

( 4 ）牵引的体位：对牵引时患者处于何种体位最好，临床上意见也不一致。最常见的体位是坐位和位卧位。另外还有其他体位，如吊头位、侧卧位和俯身位（图12 一28 ）。在一项对小样本的研究中发现：奎引时仰卧位要比坐位的疗效好，优点如下：① 使脊任后部结构间隙分离更大；② 放松作用更明显；③ 可降低肌肉的紧张度；④ 可增加颈椎的稳定性；⑤ 可减少为克服头部重量所需要的牵引力；⑥ 可减小颈椎前舒的解剖曲度。一般认为，在坐位时颈部牵引应当采毛大重量短时间的牵引疗法；而在仰卧位时应使用小重量长时间的牵引方法。
( 5 ）牵引的角度：临床上有关颈椎牵引时所采毛

角度是一致的。牵引中，颈部置于前倾位。前倾的角度从ro “一45 “不等；在前倾体住下牵引是取得最佳疗效所必需的。
8 ．其他治疗
( l ）心理疗法：对于颈椎患者，过去的治疗中，采用多种治疗均着重于对疾病互身的治疗，却忽略了患者的心理治疗。但是由于颈椎病病程较长，病变发生在比较级剪的危险部位，加之患有颈椎病的患者多有一定的文化水平，患者的疑虑、猜忌、紧升

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第十二章颈部疼痛疾患

早虑、恐惧等心理问题非常严重，所以在颈椎病的治疗中应加人心理治疗的内容。心理疗法大致分为以下几个方面：
l ）适当地解释病情：患者对自己的病情有知情权，患者也愿意了解有关自己疾病王一切情况，医生有责任对患者解释病情和讲解发病的机制。但是，解释病情时要火候遏当，既不能夸大疾病的不良预后，又不可轻描淡写。解释病情时态度要放松，这对患者很重要，表示你对疾病有非常乐观的预后的肯定，对治疗充满信心。对疑虑心理较重三患者，要反复不厌其烦地讲解，告知其发生危险病变的概率是很小的，只要做好注意事项是可以避免其发生的，可以列举治愈的病例加以说明，直至患者消除疑虑。2 ）对疾病机制解释不必拘泥：有很多人对自己得病的原因、病情、病例想要了解习清清楚楚，但是医学本身由于受到科学发展的限制，况且对于疾病发病机制，患者, 也叹可能都弄得很清楚，用纯医学道理来解释，反而使患者如入雾中，更增加了患者的疑忿心理。所以，解释病情应尽可能用通俗的，患者能够接受的道理来解释。3 ）适时讲解临床病例：在治疗过程中，可以对患者讲述其他患者的病情和好转的经验，使患者增强战胜疾病的信心，可以鼓励患者之间的交流，让他们能够互述患病的工会，取长补短，从而使患者感觉到，有很多人和我患有同样的病症，满足了患者的从众心理，感到大家共同承担病痛的一种踏实感。
4 ）帮助患者进行自我治疗：让患者更多地了解颈椎病的有关知识，特别是积极的对健康有益的知识，从而帮助患者在日常生活中尽量避免对疾病的不利的因素，并进行三确的运动，不会因运动导致脊髓的损伤，而增强治疗的结果，以利于疾病的早日康夏：
5 ）教会患者选择正确的治疗途径：颈椎病的发病原因非常复杂，有些游医、庸医不了解颈椎病的根本病因胡治乱治往往导致患者更为严重的病变，甚至瘫痪。让患者了解这些基本常识，认识到胡治乱治的危害性，积极到正规的医院，选择正确的治疗途圣，尽量避免患者遭受更大的痛苦，这对患者增强对疾病治疗的信心能够起到极其重要的作用。

图12 一29 颈托支架使用方法

( 2 ）制动法：
l ）制动的目的和作用是使颈部肌肉获得充分休息，缓解因肌痉挛所致的疼痛；减少突出的椎间盘或骨赘对脊髓、神经根及椎动脉的刺激；减少颈椎间盘的损伤，延缓退变；颈椎术后的制动是为了使手术部位获得外在稳定，有利于手术部位的早日恢复。
2 ）颈椎制动的种类和方法：颈椎制动包括颈托、围领和支架三类（图12 一29 一图12 一32 ）。围领制动范围小，

但可以自由拆卸。围领可用石膏也可用塑料加垫制作而成，比较轻便，容易携带。颈托上面托住上领和枕骨，下面抵住双肩，前面胸部和后面背部稍延长以阻止前后活动。颈

托的活动度较围领小，制动效果好。支架是用皮革和钢条制作，前面两钢条上端为下领托，下为胸部护片；后面两钢条上端为枕骨托，下为背部护片，各有3 条皮带前后连接，中间皮带通过肩部两块垫片，收紧皮带可使枕领与两肩距离加大而增加牵引力，颈椎制动效果最好是牵引，应根据患者具体情况而定。轻度颈部不适，用塑料领即可；术后患者宜牵引或用石膏颈托，以保持较长时间的相对制动。
( 3 ）足疗结合针灸疗法：这种方法对于急性期颈椎病有较好的疗效。其主要操作方法为：首先进行全足放松推拿，重点对足反射区如颈椎、颈、尾骨、肩、斜方肌等采用拇指推法，即以拇指指面着力于治疗部位，朝向心脏方向或向心与逆心各半用力推进。在推进过程中，可在反射区域内作缓和的按揉动作。每个施治反射区推治次数为100 次，对拇指进行从内向外旋转和从外向内旋转数圈。而后，以CZ _ 7 夹脊穴为主随症配选肩井、肩蠕、天宗、曲池、外关、合谷等穴，用30 ? 40 mm 毫针针刺，平补平泻，出现针感后，选2 一4 个穴位，连接G6805 电针仪。推拿和针刺每次各30 min ，每日1 次，7 次为1 个疗程。
( 4 ）经皮神经电刺激疗法（TENS ) ：可采用各种

图12 一30 石膏围领的固定方法

TENs 治疗仪，它是一种经皮穴位、神经刺激疗法。该种治疗对临床各种疼痛具有良好的治疗作用，有改善循环、解除肌肉痉挛、消除炎性水肿的功效。其临床镇痛机制是通过穴位刺激激活脑内多种递质〔日内啡吠（End ）、脑啡肤（Dlk ）和强啡肤（Dyn ）」系统，释放内源性镇痛物质而实现的。
l ）电极放置：将一电极置于局部痛点（阿是穴）周围，另一电极置于大椎或风池穴等穴位。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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图，2 一31 颈托构造和使用方法

图12 一32 颈托支架的装置

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2 ）刺激方法：以弱刺激为主，采用D 一D 疏密波，每65 为一周期，低频与高频各3 。，自动交替。
3 ）疗程：每次30 min ，每日1 次，3 次为1 个疗程。
( 5 ）神经阻滞疗法：
l ）颈型颈椎病：
A ．颈浅丛神经阻滞术：支配颈肌的神经多为颈丛的神经分支。故而在颈丛阻滞后．阻断了颈丛支配区肌肉的疼痛传导通路，可解除颈部肌肉的疼痛、强直和痉挛，恢复颈

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部的活动功能。
a ．解剖：颈丛神经是由C , _ 4 脊神经前支组成，除Cl 神经为运动神经外，其他几对颈神经均为感觉神经。C , ＿。脊神经前支出椎间孔到达横突尖端，分成上升支和下降支，这些分支与上下相邻脊神经分支相连，形成一系列的环状神经即颈丛。每个神经环分出戈丛和深丛分支，浅丛自胸锁乳突肌后缘中点穿出，分为枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经，支配头颈部及胸肩部的感觉，其支配区呈披肩状分布。
b ．定位：患者仰卧，头转向健侧。先摸清胸锁乳突肌位置，在胸锁乳突肌后缘中点即为穿刺点，亦即为C4 横突体表标志处。
c ．操作方法：患者仰卧，去枕，头偏向健侧，充分暴露胸锁乳突肌和颈外静脉。常规消毒铺巾后，于胸锁乳突肌后缘中点处做皮丘，用7 号针头从皮丘进针后，同时可用手指将胸锁乳突肌轻轻提起，向胸锁乳突肌后缘缓慢进针，通常深度为0 . 5 一1 . 0 cm , 有一个突破感（即针尖已穿破颈部深筋膜，颈浅神经丛由此穿出并形成经丛神经环）, 此时回吸无血后即可注人0 . 5 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因5 一10 mL （图12 一33 ）。d ．疗程：每日或隔日1 次。一般、

l 一2 次即可痊愈，如效果欠佳，可于注射中加人地塞米松5 mg 。
B ．副神经阻滞术：对急性发病疼痛剧烈者，可施行副神经阻滞术。a ．解剖：副神经为躯体运动神经。自颈静脉孔出颅腔后。在颈内静脉前外侧，向后下方走行于胸锁乳突肌的深面，在胸锁乳突肌上部的前缘分支，支配胸锁乳突肌；其主干在胸锁乳突肌后缘上中l / 3 交点处进人枕三角；在枕三角内沿肩脚提肌表面走行于枕三角的中部，于斜方肌上部进人斜方肌深面，并支配该肌。

枕小神经

！第十二章

耳大神经

硕部疼痛疾患

横神经习锁骨上神经椒叮锁骨上神经

图12 一33 颈浅丛神经阻滞

一侧副神经损伤，头不能转向健侧（胸锁乳突肌麻痹），耸肩功能减弱，肩向下外倾斜（斜方肌上部麻痹）副神经阻滞后可明显缓解颈肌的痉挛，达到止痛的目的。b ．操作方法：副神经自颅腔出来后下行在乳突下3 . 5 Cm 处穿过胸锁乳突肌，并发出分支支配该肌，然后在胸锁乳突肌后缘中点上方出来，越过颈后枕三角区颈深筋膜浅层的深面，在斜方肌前缘距锁骨5 cm 处穿人斜方肌。因此，副神经阻滞的位置在胸锁乳突肌后缘中点上方1 Cm 处，或斜方肌前缘距锁骨5 Cm 处。一般进针1 一1 . scm ，出现异感或耸肩动作，标志穿刺成功（图12 一34 ）。
c ．注射药物：0 . 5 ％的利多卡因或0 . 25 ％布比卡因5 一10 mL 。亦可适量加入氟美松2 . 5 一5 mg ，可以达到立竿见影的效果。
d ．疗程：每日1 次，一般进行1 一2 次即可治愈。
C ．局部浸润（阻滞）疗法：于压痛最明显处及肌筋膜下进行局部浸润阻滞，所用

药物为0 . 5 ％的利多卡因、维生素B . 2500 - 1 000 林g 混合液（急性期或病程初期可加用地塞米松5 mg ）每次痛点注人1 mL ，常能收到非常满意的效果。这种局部浸润的阻滞方法，非常简单而且有效，有时需要反复数次，多数病例为隔日施行1 次，即使较晚固定慢性疼痛也能治愈。但必须找准痛点，此点常是以立体状态，位于皮下不同的深度，故穿刺时注射针头（一般用7 号针头即可）一定要刺中痛点（或触发点），此时患者有酸胀或向四周扩散的感觉，方能够保证治疗的效果。
2 ）神经根型颈椎病：该型颈椎病的主要病理改变局限于椎间孔附近，出现颈脊

颈内静脉

颈总动脉

胸锁乳突月

图，2 一34 副神经阻滞

神经根的压迫症状。这种神经根的受压极少是由于机械性的压迫，多数是在硬膜外隙和椎间孔附近对脊神经根的可逆性的刺激引起的，使神经根水肿、充血等病理改变。如将局部麻醉药混合剂直接注人病变部位，可使受到刺激的神经根恢复正常的功能，加之由于局部麻醉药广泛的作用于颈神经丛，可使颈部及上胸部所有软组织的血运得到改善。注射混合液中加人激素类制剂，更有利于炎症和水肿的消退，故能收到消除肌肉痉挛、缓解疼痛、减轻症状的效果。有时其效果极为显著，即使是相当顽固的病例，也能把所有的痛苦一扫而光。最常应用的神经阻滞术有椎间孔阻滞，颈部硬膜外阻滞和颈部椎旁阻滞。3 ）椎动脉型颈椎病：
A ．局部痛点阻滞、椎间孔阻滞均能收到一定的效果，可以缓解疼痛，改善症状。B ．颈部硬膜外隙阻滞治疗可使患者的脑血流增加，缓解症状（见神经根型颈椎病阻滞治疗）。
C ．星状神经节阻滞术：
a ．解剖：星状神经节又名颈下神经节、颈胸节。其形状不规则，位于C7 横突基部和第1 肋骨颈之间的前方，椎动脉的后方，斜角肌肌群的内侧，肺尖在其下方。星状神经节长约2 Cm ，宽约1 Cm 。星状神经节下界位于胸膜后方，被疏松的蜂窝组织及脂肪所包裹。另外，星状神经节发出的灰交通支连接C7 ，神经和Tl 神经，还发出分支围绕锁骨下动脉及其分支组成丛，并随该动脉达到腋动脉第一段。该神经节的另一些分支分别围绕椎动脉组成椎动脉丛，沿椎动脉仁行，进人颅腔，围绕椎动脉及基底动脉，直到大脑后动脉，并和来自颈内动脉的神经丛汇合。星状神经节发出的心下神经丛沿锁骨下动脉后方，气管的前方下降，加人心丛而支配心脏的活动。
b ．机制：星状神经节阻滞对椎动脉综合征具有显著的治疗作用。星状神经节是支配头颈部和上肢的主要交感神经节，星状神经节被局部麻醉药阻滞后，通过调节下丘脑的功能，维护内环境的稳定，使机体的自主神经功能和内分泌功能保持正常；还可通过抑制其节前、节后纤维，抑制交感神经过度兴奋，使交感神经支配的心血管运动功能也

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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受夏抑制，从而改善头颈部的血液循环（使其支配区域内的血管扩张，血流速度加快，正汽量增加，从而改善椎一基底动脉的血供）和改善血管的营养障碍，达到减轻症状班欢果。Weiter 试验证明，将猫的颈部交感神经节切除后，可使同侧眼的视网膜血流量一r 万二32 % ，脉络膜、毛样体的血流量分别增加36 ％和45 ％。
C ．操作方法：有气管旁接近法和高位侧人穿刺法。
其一，前侧人路穿刺法（气管旁接近法）：患者取仰卧位，肩下垫枕。常规皮肤消宾．铺巾，术者位于左侧，先用左手食指和中指将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧。在万看旁和胸锁乳突肌前缘、胸锁关节的上方约两横指处（环状软骨平面相当于C6 横突乙、为穿刺点用7 号针头与皮肤垂直进针（可以用术者的食指指尖触及C7 横突，以引导进针）2 一3 cm ，即可触及骨质，此时针尖已达C7 横突的外侧。退针少许（0 . 2 一0 . 4 m ) ，回吸无血即可注人局麻药，穿刺针触及星状神经节时常无异感，故无须刻意寻找三感（图12 一35 ）。

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… 第十二章

其二，高位侧人法：患者力卧，头部转向一侧。皮肤常砚消毒，铺巾。穿刺点定位于蔺锁乳突肌后缘与于颈外静脉交叉点处（相当于C6 横突或环代软骨水平）。用7 号穿刺针与皮肤垂直进针，当针尖触及C6 横突时，停止进针，将针退出少许，然后将针尾向头端倾

胸锁乳突肌

颈总动脉甲状软骨

颈上神经节

神经节

左锁骨下动脉

\ 左锁总动脉

图12 一35 星状神经节阻滞

颈部疼痛疾患

斜45 " ，使针尖在第6 横突前侧通过并朝向C7 横突方向进针约1 cm ，回吸无血及脑脊液亏即可注人局麻药，阻滞成功的标志为出现霍纳综合征，其特征为瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、鼻塞、眼结膜充血、面微红无汗、温暖感。① 药物：1 ％利多卡因10 mL 。② 疗程：隔日1 次或每周2 次，连续5 次为1 个疗程。一般平均4 一6 个疗程即可取得显著效果。③ 注意事项：注药前应仔细回吸，防止药物进人血管出现局麻药的中毒反应；防止药液注人蛛网膜下隙，引起异常广泛的阻滞；防止引起气胸与血胸。严格无菌操作，防止穿刺部位的感染。不宜同时阻滞双侧的神经节，以防止发生心肺意外。不宜多次穿刺，以防损伤神经节。有出血倾向者不宜进行星状神经节阻滞。4 ）脊髓型颈椎病：神经阻滞疗法可以缓解症状，减轻痛苦，但多数不能巩固疗效，常反复发作，故不作详细介绍。
5 ）交感神经型颈椎病：
A ．硬膜外隙阻滞：该种方法是绝对有效的治疗方法。
a ．药物：0 . 125 ％罗呱卡因5 mL 与维生素B 】 2 500 协g （或加人地塞米松2 . 5 mg ) 混合液直接注射在受累的交感神经之椎体水平

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