第十三章肩部及上肤部瘩痛疾患
第一节前斜角肌综合征
… 第十三章
前斜角肌综合征是胸廓出口综合征的一种类型，是由于各种原因引起的前斜角肌的扭大、痉挛、张力过度或在第1 肋骨附着处有分叉畸形，造成斜角肌间隙变小，使从中穿行的臂丛神经、锁骨下动脉和锁骨下静脉受到压迫、刺激引起一侧肩与上肢尺侧放射注疼痛、手部发冷、变紫、感觉异常、麻木等为主要表现的症候群。多发生于中年人，
肩部及上肢部疼痛疾患
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女性多于男性（多见于30 岁以上瘦弱女性），右侧多于左侧，一般好发于下垂肩或育呷带肌肌肉不发达体形的人群及工作生活习惯之中头经常偏向患侧的人群。【病因l
（一）西医学认识
前斜角肌起于C3 _ 6 横突的前结节，止于第1 肋骨的上面内侧缘的斜角肌结节。其作用是：一侧收缩使头向同侧屈；双侧同时收缩使头向前屈；头部固定时，该肌收缩有上提第l 肋的作用（图13 一1 ）。( l ）本病的发生与儿童生长发育有密切的关系。随着儿童的成长，肩押带逐渐下垂，使斜角肌张力增大。当劳动或负重增加时，若伴颈肋畸形，极易压迫或挤压血管神经而发病。
中斜角肌＿_ _ 前斜角肌―
臂丛― 一―
锁骨下动脉一一锁骨下静脉＿
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图，3 一1 前、中斜角肌和第1 肋骨三角与臂丛、血管的解剖关系
( 2 ）生理性因素：人到中年，由于体重的增加，胸廓向下牵引，使前斜角肌紧张C 另外，也可因过度使用而使斜角肌发生生理性肌肉肥厚。
( 3 ）长期伏案工作，睡眠时枕头过高，或侧卧旋颈，颈部长期处于单一姿势，引起斜角肌过度疲劳，可使前斜角肌处于痉挛状态，压迫刺激臂丛神经、血管而发病。同时部分肌纤维发生断裂，随即自身修复。长此以往，则肌肉产生粘连变性，肥厚强直，
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( 4 ）习惯性落枕或因外力导致的颈部软组织损伤迁延失治，使颈部长期处于被动体位，引起斜角肌痉挛或肥厚，压迫挤压臂丛神经和血管而发病。
( 5 ）先天性结构畸形，臂丛神经位置偏后、高位胸骨、肩部下垂、高位第I 肋骨等，均可使第l 肋骨长期刺激臂丛神经，并使受臂丛神经支配的前斜角肌发生痉挛，再压迫臂丛神经。
( 6 ）急性损伤，头部突然扭转、后伸、侧屈等运动，使对侧前斜角肌受到过分牵拉、扭转而损伤，造成前斜角肌肿胀、痉挛，压迫神经根血管，臂丛神经受压反射性引起前斜角肌痉挛，长期痉挛使肌肉增生肥厚，进一步加重局部神经血管卡压症状而形成恶性循环。
图13 一2 陈旧性锁骨骨折引起胸出口综合征
有颈肋和C7 横突过长（图13 一2 ）的人容易催患此症。这种人如长时间上举上肢，可增加症状的出现：一旦出现症状，该肌肉的痉挛形成了疼痛恶性循环。如不进行有效的治疗则很难痊愈。
另外，本症候群也常在外伤性颈部症候群中出现，这是由于脊椎反射使斜角肌发生痉挛所致。
（二）中医学认识
本病属中医学“筋痹”范畴。《 素问· 长刺节论》 指出，筋痹的主要症候为“筋挛节痛”。《 灵枢· 经脉》 阐述“三焦和少阳之
颈肩腰腿痛应用诊疗学！!
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脉”所致的痹痛症状为“肩、月需、肘、臂外皆痛，小指、次指不用”。均类似于前斜角肌综合征的临床表现。隋代巢元方《诸病源候论》 认为：筋痹的病因是由于体虚，膝理疏松，风邪侵人筋脉所致。清代《医宗金鉴》 则认为筋痹与肝的脏腑功能有密切关系。
根据前斜角肌综合征的发病特点，现将其病因病机分析如下：
1 ．气血淤滞由于前斜角肌附着部先天肥大，三角间隙狭小，或由于外伤引起前斜角肌肿胀，导致局部筋脉、经络受压，气机郁滞，血行淤阻。气滞与血淤为病，互为因果，始由气滞导致血淤或血淤导致气滞，终因淤阻反碍气机，或气滞产生血淤，使疼痛加重
2 ．肝血亏虚本病久治不愈，或脾胃虚弱，化生气血功能减退，以致肝血虚，血虚则不能濡养筋脉，不能上荣头目，则眩晕、目花，血虚又易化燥生风，虚风内动，可见皮肤麻木不仁、筋挛拘急、痪疚等病理表现。
3 ．风邪浸筋《 诸病源候论· 风四肢拘挛不得屈伸候》 说：“此由体虚，揍理开．风邪在于筋故也。”《 素问· 太阴阳明论》 说：“故犯贼风虚邪者阳受之”, “伤于风者．上先受之”。说明机体虚弱，风邪首当犯之，且常伤及头颈部等阳位。风邪袭于肌腾．则麻木不仁，风袭经络则强直、痉挛等。
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止述病机当中，以气血淤滞为本病病机关键〔，肝血亏虚，风邪侵筋多为久病体虚迁经不愈的发病机制，临床辨证宜抓住其要。
t 病理生理1
豹斜角肌位于颈椎外侧的深部，起自C3 _ 6 横突，向前向下偏外侧走行，止于第1 肋普习缘的前斜角肌结节，此结节前后各有一沟，前沟有锁骨下静脉通过，后沟有锁骨下‘味及臂丛下干通过。中斜角肌在三块斜角肌之中最大最长，起自CZ _ 7 节颈椎横突，：万外走行，止于第1 肋骨的外侧端，在前、中斜角肌之间构成一个三角形问隙，其毛是形的底部为第1 肋骨，在三角形间隙内有锁骨下动脉、臂丛神经位于其中。在正常“吸吸气时，前斜角肌作为辅助呼吸肌，收缩时具有匕提肋骨的作用，故在吸气时，扣中斜角肌较易摸清楚。
由于前斜角肌是斜角肌三角的一个斜边，其落拿或肥大或因颈椎病使供养斜角肌的神经根受振万使肌肉纤维化。另外，也可因为另一个斜边“斜角肌的先天性的下端肥厚扩张使三角肌变形，犷骨上侈，整个斜角肌间隙变窄，造成臂丛和锁考下动脉受压。当臂丛受压时，它支配斜角肌的寸支易受到刺激，使斜角肌收缩，形成恶性循环，麦终前斜角肌痉挛，症状逐渐加重（图13 一3 ）。【 临床表现】
（一）症状
1 ．一般症状该症状多见于中年人，女性多于男性，右侧多于左侧，一般呈现下垂肩，肩乒部肌肉不发达。
2 ．症状因受压组织不同而异
增厚的前斜角肌
中斜角叭
受压的臂从
一梁十三章
受压的锁骨下动脉
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肩部及上技部疼痛疾鑫口
图13 一3 前斜角肌肥厚
' 1 ）锁骨下动脉受压：其疼痛具有血管性质，起病突然并有酸痛和不适开始为认颈部放射到手与手指，以麻木、刺痛为主，疼痛部位没有清楚界限。颈部活动，尤其须部伸直时可使疼痛加重；颈部屈曲，疼痛可以缓解。牵引患侧上肢使肩脚下降也可使侄状加重。在夜间加重，深吸气并将头向患侧旋转时，疼痛亦可加重。此外可有血管症执．如患肢发凉、发给或呈苍白色，以手部明显，尤其下垂时更加明显。患侧脉搏减弄．血压减低，可出现患肢水肿，严重者可有指端坏死，点状淤斑等。
( 2 ）臂丛神经受压迫：这种情况发生于长期病变。患肢有放射性疼痛，疼痛自颈韶可向锁骨上窝、上臂内侧、前臂尺侧、小指与环指放射。颈部和上肢的位置改变时，疼痛的程度也随之发生变化是其特征。当颈椎活动、深吸气或上肢外展、上举时可加剧疼痛，严重者可累及枕部和胸部。夜间常常疼痛加重，以致影响睡眠。疼痛放射区域常常竿有麻木、蚁行、刺痒等异常感觉。长时间后可出现受累区及手部小肌肉萎缩，如互、小鱼际肌，叫状肌及骨间肌等，肌力减退，握力减弱，持物困难，手部发胀及笨拙感二少数患者偶有交感神经刺激症状，表现为面部出汗、患处皮温下降。
( 3 ）锁骨下动脉与臂丛神经同时受压，与颈肋症状相同。
（二）体征
( l ）头用手支撑向患侧倾斜。
( 2 ）颈部压痛：明显者在锁骨上窝有胀满或增粗现象，可触及前斜角肌紧张压痛，颈部伸直疼痛加重，压迫肌肉不仅疼痛加重且有放射痛。
( 3 ）有时手部出现过敏与寒冷，但无感觉、运动障碍及反射消失。局部注射麻醉药可解除前斜角肌的痉挛，使症状缓解。
（三）特殊试验
1 . Adson 征阳性患者坐位，两手置膝上。首先记录两侧挠动脉搏动力量，进行对比，然后嘱患者深吸气，并屏气，尽力抬头，再将头部向健侧侧屈，同时又向患侧旋转，再比较两侧挠动脉搏量。阳性时，患者挠动脉脉动减弱或消失，血压降低。说明锁骨下动脉受到压迫，若在上述操作试验头颈向患侧旋转时，再做患肢外展，则阳性率更高（图13 一4 ）。
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锁骨下动脉
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2 ．上臂牵拉试验阳性使患手提重物，同时将肩向上向后推压时，短时间内又出现疼痛及脉搏减弱现象。
3 ．肋锁试验阳性患者两臂外展上举900 , 肘屈90 。，同时手指作快速伸屈活动数十次，立即出现皮肤苍白及疼痛，再继续上举两臂，将两手搁置头顶时，疼痛加剧，脉搏消失或变弱。4 . Wrisht 试验阳性即肩关节外展外旋试验。患者坐位，将患侧的上肢外展90 " ，而后再外旋90 " ，此时患侧挠动脉的搏动减弱或消失。
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颈肩腰腿痛应用诊疗学
" 5 . Eden 试验（直肘后伸）阳性患者坐位，图13 一4 Adson 试验双上肢的肘关节伸直，然后，将双上肢向后方伸展，此时出现患侧的挠动脉搏动减弱或消失。
6 . Morley 试验在锁骨中段，前斜角肌附着点处，用手指压迫该处，患者感到压痛并向肩臂部放射。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
通过仔细的询问病史和系统的神经系统检查，特别是尺神经支配区感觉、运动障碍，结合胸部、颈椎X 线摄片，肌电图测试和尺神经传导速度（UNCV ）的测定，一般可以明确诊断。
1 ．体格检查
( 1 ）视诊：患侧锁骨上窝饱满，并深吸气时尤为明显。
( 2 ）触诊：于胸锁乳突肌锁骨头后可清楚的触及条索状的前斜角肌，肌肉较紧张于胸锁乳突肌向内压迫时，能引发出上肢的放射痛；锁骨下动脉受压时，同时挠动脉搏动减弱。
( 3 ）听诊：于锁骨上窝可听到血管杂音。
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肩部及上肢部疼痛疾患
2 . X 线检查前斜角肌正常止于第1 肋骨的前斜角肌结节上，当此肌点外移时，二更斜角肌间隙狭窄，前斜角肌痉挛肥大，直接压迫裂隙中的臂丛下干、锁骨下动脉、秀泳二临床＿L 出现相应的神经、血管受压症状。X 线检查应拍摄颈椎下段、上胸段正侧二片，有助于确定有无颈肋、C7 横突过长、锁骨或第1 肋骨畸形。为确诊或排除颈椎厌．应加照颈椎左、右斜位片。
3 ．肌电图检查肌电图检查可以发现肌肉失去神经支配，神经传导减慢，以明碑神经功能障碍情况。当神经受压致所支配的肌肉部分或全部失去控制时，则肌电图出王正尖波、纤颤波，小力收缩出现单个运动电位，大力收缩出现单纯相。UNCV 正常值三穿胸廓出口部位为72 mV / s ，右肘部为55 mV / S ，在前臂为59 mV / S 。受压者其尺神经在胸廓出口部位的传导速度下降为犯一65 mV / s ，平均下降53 mV / s 。并认为UNCV 在60 mV / s 以下时建议手术治疗，术后效果优良者UNCV 可恢复至正常值。4 ．血管造影锁骨下动脉造影及锁骨下静脉造影虽然能显示血管是否受到卡压或发生栓塞，若血管受卡压或发生栓塞，血管造影能确定其部位，借以了解血管分支的青况并对治疗有指导意义。常于肋锁交界部见到动、静脉受压而管腔狭窄或闭锁，而在贡变远端可见扩张的影像。但不宜作为常规检查方法，仅在不能肯定有无动脉栓塞或动泳瘤时，方可考虑行锁骨下动脉造影；上肢有间断性或持久性水肿，或静脉怒张充盈显著，疑有静脉栓塞时，方可考虑行静脉造影。
5 ．血流图检查血管受卡压或发生栓塞时，血流童、血流速度的改变反映在血充图上则有波形改变，这可作为本病的辅助性诊断。但影响挠动脉搏动的因素较多，如晓动脉位置变异、呼吸、颈后伸及颈旋转等均可影响挠动脉的搏动和血流量，因而在评定波形时应该排除其干扰因素。
6 ．诊断性治疗可做斜角肌阻滞试验。前斜角肌肌腹的局部浸润阻滞可以对上述症状的病因有一定的鉴别作用。患者头偏向健侧，并向患侧肩部倾斜（即紧张患侧的颈肌），同时深吸气，在清楚的触及条索状的前斜角肌后，用中、食指固定该肌肉，并用7 号针头刺人前斜角肌的肌腹，注入1 ％的利多卡因10 mL 。结果：如5 min 内疼痛等症状可以完全缓解，则说明是前斜角肌本身的痉挛、肥厚、外伤等引起的肌炎；如症状只是有所缓解，而不能完全缓解说明是因下颈部的脊神经受到刺激，使其支配的肌肉发生了反射性的痉挛或挛缩；如症状无改善，应考虑颈肋或肋骨一锁骨综合征等其他原因。
（二）鉴别诊断
上肢神经痛等症状大致来自以下的三个部位：① 根性上肢神经痛：如颈椎病、颈椎间盘突出、颈膨大部脊髓肿瘤、粘连性蛛网膜炎、脊髓空洞症及颈胸神经根炎等。② 臂丛性上肢神经痛：如前斜角肌综合征、颈肋综合征、锁骨上窝肿物、变态反应性臂丛神经炎及由于各种原因所致的胸上口综合征。③ 神经干性上肢神经痛：如灼性神经痛、神经干神经鞘瘤、腕管综合征及神经干炎等。
前斜角肌综合征是属于臂丛性上肢神经痛及血管障碍的范畴，它尤其应该与其他原因所致的胸上口综合征及颈椎病等鉴别。
1 ．与颈椎病鉴别本症好发于中年，病变好发于下颈椎段：除引起上肢神经痛
及肩痛外，有时还可伴有脊髓压迫症状、下肢运动障碍及感觉异常，L 肢神经痛多沿患肢挠侧及拇指、食指或中指。将头部垂直下压时，可出现放射性根性神经痛，反之，若将头颈向上提起，或将手搁置在头顶时，疼痛立即减轻；其疼痛性质属根性神经痛，为闪电样放射，并与神经根分布一致。同时腹内压增加时，疼痛可加剧，用力呼气时，也有疼痛加剧。压痛点多位于患侧颈椎关节处。颈椎X 线照片示颈椎退行性变化及骨赘增生、椎间隙变窄。普鲁卡因封闭无效。这些都不符合前斜角肌综合征的临床表现。2 ．与急性颈椎间盘突出症鉴别本症多发生于青壮年，患者多有明显外伤史，临床表现与神经根性颈椎病患者相同，但往往发病较急、症状较重为其特征。X 线检查一般未发现明显的椎间盘退行性改变。压顶试验、屈颈试验、臂丛牵拉试验阳性。3 ．与胸上端疾患鉴别
( l ）胸上口综合征：本症包括肋锁综合征、前斜角肌综合征、颈肋综合征及胸小肌综合征等。临床表现为胸上部锁骨下血管和臂丛神经受挤压所产生的一系列血管神经症状，除颈肩、上肢及手指疼痛外，还伴有血管受压症状。引起压迫的原因很多，如锁骨与第1 肋骨间隙变窄、前斜角肌、颈肋、韧带纤维化、颈椎第7 横突过长、胸小肌、肿大的锁骨周围淋巴结、附近部位肿瘤，其他某些体位也可加重或形成压迫，如肩脚骨向后下下垂、上肢重力负重（如长期抱小孩、持重等）、上臂上举外展，如梳头、油漆天花板、打球及游泳等动作。
鉴别要点：
l ）多见于30 岁以上的女性患者。
2 ）临床上臂丛神经、锁骨下动脉、静脉三者多受到不同程度的影响。肋锁综合征以神经及静脉压迫症状最为突出，常见锁骨下静脉怒张、栓塞性静脉炎、肢体水肿、手指僵硬。疼痛可自颈后经肩臂直达手指。由于尺神经位于下方接近第1 肋骨，因此容易受压，而致第4 、5 手指麻痛及感觉异常，夜间尤其显著，有时还出现植物神经障碍．如肢端动脉痉挛性雷诺现象及营养性改变。动脉受压后，脉搏消失，皮肤苍自。3 ）肩臂体位改变可加剧临床症状，如肩脚向后向下下垂或上臂上举外旋位，即可出现症状。肋锁试验阳性，锁骨中部有时可听到杂音、静脉怒张，若将上肢下垂、肩转向前方，上述症状可立即改善。
4 ）腹内压增加时，疼痛并不加重。其皮肤感觉障碍并不与神经根分布一致，有贮呈片状分布。
5 ）前斜角肌综合征除上述疼痛外，还具有下列特点：主要为动脉受压，而静脉不受影响，因为锁骨下静脉位于前斜角肌前方；Adson 征阳性；患侧前斜角肌处有时可匡及杂音；改变颈肩体位后，症状消失。
6 ）胸小肌综合征除上述疼痛外，具有下列特点：使患肢做胸肌收缩，两臂做抗二力内收或使两臂强度外展，即可出现症状，脉搏消失；患侧肩脚咏突下有时可闻及于音；改变肩臂位置后，症状减轻。
( 2 ）锁骨下动脉逆流（亦称“偷窃”、“盗血”、“偷漏”）综合征：本综合征庄二锁骨下动脉于发出椎动脉的近端（或头臂动脉于发出椎动脉的近端），发生狭窄（如毛天性、肿瘤、手术后等），使锁骨下动脉远端的压力，低于同侧椎动脉内压力。脑基夏
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功咏血液就经该侧椎动脉反流人锁骨下动脉内，因而供给脑部的一部分血液减少，好像玻该侧锁骨下动脉偷窃去了。由此而发生一系列症状，称为锁骨下动脉逆流综合征。其主要特点为：
l ）本症发生在左侧者3 倍于右侧，男与女之比为3 : 1 。
2 ）普鲁卡因封闭无效。
3 ）本症主要症状是由于缺血所致，如肩臂及手指疼痛，肌力减弱，握物无力，手指活动不灵活，常将手中持握物体掉下；感觉麻木。以上均为常见的症状。此外，还容易发生手指溃疡、血压下降等，其余为脑部症状，如头痛、头晕、晕倒、视力降低、双眼复视及耳鸣等。
4 ）患者经常脉搏减弱，血压至少低于健侧20 mmHg 。其血压脉搏的变化，与特定的肩臂位置变动无关。肋锁试验阴性。动脉狭窄处还可闻及杂音。
4 ．与腕管综合征的鉴别本病多见于中年妇女，患侧腕部、拇指、食指及中指森木、疼痛并压迫腕管时，正中神经或尺神经分布区的疼痛加重，偶有向肘部及肩部放射，尤以夜间或清晨为重。手部的正中神经支配区痛觉减退或消失，拇指外展力减弱，大鱼际萎缩。电生理检查尺神经的传导速度延迟。正常尺神经的传导速度为72 耐S , 55 而s 以下表示尺神经受压显
