压痛点

颈外静脉

压痛点

颈肩腰腿痛应用诊疗学

胸锁乳突肌

图13 一96 压痛点

图13 一97 压痛点

( 3 ）运动：少数患者上肢肌力，特别是肩外展肌力下降。
( 4 ）颈部压痛点：在胸锁乳突肌后缘中点向颈椎方向按压，酸痛感可放射至同侧前臂挠侧及手挠侧半。
( 5 ）特殊试验：单纯肩脚背神经卡压综合征叩顶试验呈阴性，Wrisht 试验（肩外展外旋，深吸气时挠动脉搏动消失或减弱）阴性，键反射正常，Hoffman 征均呈阴性。( 6 ）肌电图检查：肩脚提肌及菱形肌可有纤颤电位和正相尖波出现，部分患者运动电位时限延迟，也可无明显异常，并非特征性。
( 7 ）影像学检查：颈椎X 线检查，椎体可有明显骨质增生，部分患者C7 棘突过长．可有颈肋或颈椎生理弧度消失或变直。颈椎MRI 检查，可伴有颈椎间盘轻度膨出。颈椎CT 检查，可伴有颈椎退行性变或无明显差异。
【 诊断及鉴别诊断】
肩脚背神经卡压很容易误诊为其他疾病，如斜方肌劳损、颈椎病、心理障碍、肩周炎等。

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‘一）诊断
l ）颈肩部疼痛、不适。
2 ）沿肩脚背神经行径有压痛。
3 ）特别是按压T3 、4 棘突旁，可诱发同侧上肢麻痛。
勺键反射正常，Hoffman 征均呈阴性。
5 ) X 线平片或CT 、MRI 检查均无阳性发现，或者枕项部感觉改变与影像学检查二‘
一二人：
6 ）确定性的诊断方法是痛点阻滞。用利美达松1 mg 十0 . 5 铸布比卡因2 mL 的混一砚．对准痛点（肩脚背神经易受压的穿越中斜角肌处及肩脚骨内上角内侧缘处）进获达骨性组织后回吸无血时缓慢推人药物，若能够完全或部分解除颈肩部疼痛即可饭通诊断。
（二）鉴别诊断
l ）斜方肌劳损：压痛点不仅局限于一点，还存在背部、腋部和侧胸部的不适，二育考损史。
2 ）神经根型颈椎病：好发于C4 、5 和CS 、6 组成的椎间孔，上肢的不适常表现在挠行叩顶实验与颈肩牵拉试验为阳性。颈椎X 线摄片CT 和MRI 等显示，均可作为鉴；断依据。应该注意的是，即使临床上确诊为颈椎病，也可能同时存在着肩脚背神经

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

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3 ）心理障碍：颈部无局限而固定的压痛点可以鉴别。心理障碍的压痛点常广泛：团定，但要确诊为心理障碍常需十分谨慎。应与神经内科医生共同讨论。：治疗】
讨肩押背神经卡压患者采取休息、按摩、推拿、牵引或激光照射等传统疗法，解除刃崖挛，减轻肩脚背神经在腿性交叉纤维处的水肿及炎性刺激，大部分患者症状可得乏解：因此，应首先行非手术治疗，如果失败，则可采用侵人性方法治疗。（一）手法治疗
! ．治则疏通经络，化淤止痛，消除卡压。
二．取穴及部位大椎、天窗、颈百劳、肩中俞、肩外俞、曲垣、肩井、曲池、一肩脚骨内侧缘及冈上肌。
3 ．手法攘法、点按法、按揉法、推揉法、分推法、拿揉法、搓法。二．方解天窗手阳明大肠经位于病变所在输穴，有疏经通络解除神经卡压的作戈椎与天窗共为主穴，以缓解组织痉挛，化解病变引发的疼痛。颈百劳为颈项部经’戈，对颈部疾病有独特疗效，有温通经脉、行血散淤的功能。肩中俞、肩外俞、曲万手太阳小肠经位于肩脚部瑜穴，有散风祛湿、舒筋利节，活络止痛，有疏通小肠经寻经气之效。四穴共用散风祛湿、温通经脉，化淤止痛，以解颈背部筋脉痉挛疼痛，＿三病变肌肉的功能恢复，是为辅穴。肩井为足少阳经穴，位于缺盆，具有疏调诸阳经一之功，曲池、合谷为多气多血之阳明大肠经上瑜穴，可调理经脉，通经止痛，三穴二万佐使；诸穴共用舒经通络，化淤止痛，松解软组织粘连，解除对肩脚背神经的卡消除卡压对所支配组织的损伤，恢复所支配组织的功能。

5 ．操作
( 1 ）患者坐位或俯卧位，对患侧病变部位进行攘法治疗，重点对患侧颈段肌肉、上胸段肌肉、肩脚骨内上角及其内侧缘进行治疗。
( 2 ）患者坐位或俯卧位，点按大椎、天窗、颈百劳、肩中俞、肩外俞、曲垣、肩井等诸穴，以疏通阳经经脉气血的流通。
( 3 ）患者俯卧位，推揉患侧上胸段肌肉韧带，并分推诸粘连肌肉，以化淤止痛松解粘连，促进萎缩肌肉的恢复。
( 4 ）患者坐位，拿揉上肢内外侧肌肉，以外侧为主，并点按曲池、合谷等穴。( 5 ）患者坐位，搓上肢以疏理上肢淤阻之阴阳诸经脉，解除症状恢复上肢组织功育旨。
（二）物理治疗
( l ）在项部压痛明显的地方及背部T3 、4 棘突旁肌肉行远红外线或激光照射，每日1 . 5 一Zh ，连续2 一3 周。
( 2 ) TEHNS 治疗：极板分别置于胸锁乳突肌后缘中点及肩脚骨内上角内缘。电流以患者能耐受舒适为度，温度调至38 ? 40 ℃ ，刺激20 min ，每日1 次，ro 次为1 个疗程，常能收到明显的疗效。
（三）药物治疗
给予神经营养药物，如维生素Bl 10 mg 、维生素B 。ro mg 、地巴哇10 mg 、弥可保500 此口服，每日3 次。
（四）针灸治疗
宣蛰人观察12 000 例严重的顽固性软组织痛的患者，经银质针针刺疗法收到“几竿见影”的效果，治疗显效率达90 ％。
（五）牵引治疗
牵引重量为1 一2 kg ，以患者感到舒适为宜。每日30 min ，连续1 个月。（六）其他治疗
常用局部痛点阻滞。阻滞点为肩脚背神经易受压的穿中斜角肌处及肩脚骨内上角不侧缘处，此处也正是临床压痛最为明显处，用利美达松1 mg + 0 . 5 ％布比卡因2 mL 王混合液，对准痛点进针，抵达骨性组织后回抽无血时缓缓推人药物，可达到减轻卡压厦围部位的肌肉痉挛消除受卡压部位的神经水肿阻断疼痛的恶性循环的目的，因此能缓合－或消除卡压的症状。注射时应注意患者的神志变化。
非手术治疗近期效果较好，但易复发，3 一6 次颈部痛点阻滞后复发率仍有50 弓可间隔2 一3 个月后再进行一个疗程的局部痛点阻滞治疗。

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第六节肩峰下滑囊炎

肩峰下滑囊炎（Subacrominalb 盯sitis ）又名三角肌下滑囊炎，是以肩外侧面疼匡上臂外展外旋时痛甚为主症的一种滑囊水肿增厚的无菌性炎症。急性发作时，肩部匕及

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… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

三疼痛及运动受限，活动时局部疼痛加重，严重者可影响睡眠。慢性发病时，自觉疼奋多不明显，疼痛部位往往不在肩关节而放射到三角肌止点，对肩活动有一定影响，检苍才可发现肩峰外局部压痛明显，但当肩外展时，肪骨大结节隐人肩峰下，压痛即不能”二：是局限性的肩痛疾患中发生频率最高者，也是引起肩关节周围炎的重要原因之一。［解剖生理］
肩峰下滑囊位于三角肌下面与冈上肌上面，顶部和肩脚骨肩峰、咏突紧密相连，底三与短小旋转肌及肪骨大结节连接。其主要功能在于保证肮骨大结节顺利通过肩峰进行二、展活动。一旦肩部遭受直接或间接外力撞击，即可致急性肩峰下滑囊炎，此外，也可绝发于慢性冈上肌肌键炎。从而导致肩峰下肿痛、外展受限。从中医学角度分析，多因‘、伤或劳损所致。肩关节周围炎包括由肩脚骨、锁骨和肮骨通过多个韧带、关节囊和肌花相互连接而形成的肩肪、肩锁、胸锁、肩脚胸壁等关节中任何部位的炎症，痛点出现三肩周的任何部位，功能障碍可能表现为外展、内收、前屈、后伸、内外旋转困难。临' ：上应注意鉴别。
［病因及病理］
局部的慢性刺激是引起肩峰下滑囊炎的主要原因之一，如长期的肩部机械性压迫，司围组织退行性病变的波及，偶尔也由于急性感染，外伤而发生。长期的慢性刺激导致滑膜壁产生充血、水肿、炎性渗出和滑囊积液；进人慢性期后，滑囊壁肥厚粘连，终至纤维化等一系列的无菌性炎症反应的过程。
【 临床表现］
从事肩部经常负重职业的人容易催患，而且右侧比左侧发病多2 倍。多见于30 - 40 岁的男性。
主要症状为肩部疼痛、肌肉僵直和肩关节活动受限。根据发病和病程之急缓，临床可分为三期（型）。
（一）急性期
以突然疼痛起病，疼痛的特点往往是不可忍受的剧痛。因疼痛而不能入睡，为了解涂疼痛，患者有时必需服（使）用麻醉性药物。疼痛的部位以肩峰部最剧烈，并向上臂及拇指侧或颈部和肩脚方向放射。肩关节前后活动尚可，但外展和旋转时可明显受限，并引发剧痛。激烈疼痛一般持续10 ? 14d 。
（二）亚急性期
发病较缓慢，症状也稍轻是其特点，在此期的滑囊炎，其归宿有可能经几个月而自然治愈，或移行为冻结肩。
（三）慢性期
症状较轻，偶有疼痛。几乎无肌僵硬和运动受限，常常经过数年症状自然消失。在该期间如患者由于肩部过度活动或外伤等原因可突然使症状转为急性期。【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
( l ）患者多为青年，曾有肩部外伤史。
( 2 ）在急性期时由于滑囊膨胀，使上肢外展及旋转动作受限。有时肉眼也可看到

肩关节前部明显肿胀，三角肌前后缘处向外突出呈哑铃形，压其一侧时另一侧膨大突出，而且局部疼痛剧烈，压痛敏感。睡眠时患肩不能受压，且疼痛向颈部及上臂放射。对慢性期患者，临床上往往难与肩关节周围炎区别，可根据发病的急缓和病程进行诊断与鉴别。
( 3 ) x 线检查：有时平片可在肩关节冈上肌键部发现钙沉着之X 线显影物，此征对慢性滑囊炎有一定诊断价值。
（二）鉴别诊断
( l ）结核性滑囊炎：可原发于滑膜，亦可继发于骨结核。起病缓慢，局部疼痛，抽出脓液或干酪样的物质。结核菌培养和动物接种试验阳性。部分患者X 线检查可见令仔近有骨质破坏。
( 2 ）类风湿性关节炎：伴有其他关节的类风湿性关节炎。
( 3 ）肩关节周围炎：慢性肩峰下滑囊炎与肩关节周围炎鉴别起来较困难。可根据有无肌肉僵硬和关节运动受限，受限的程度和病程的进展进行鉴别。
【 治疗】
肩峰下滑囊炎病例，多数能自然治愈，故面对该症的治疗，主要目的在于解除疼痛和预防肩关节的功能运动障碍。神经阻滞疗法有很大的使用价值，也可并用于物理疗法和体育疗法。
（一）手法治疗
1 ．治则
( l ）急性期：通经活络，活血止痛。
( 2 ）慢性期：化淤止痛、滑利关节。
2 ．穴位及部位肩骼、肩骼、天骼、曲垣、秉风、臂孺、手五里、曲池、合谷、三角肌、冈上肌、上臂内外侧肌肉。
3 ．手法攘法、按揉法、拿法、点揉法。
4 ．方解肩骼为手阳明大肠经脑穴，又为手太阳、阳明、阳跷脉之会，点按肩骼不但可疏通手太阳、阳明经经气，而且可疏调一身之阳气，滑利肩部关节，而是为主穴。肩贞、蠕俞为小肠经瑜穴，二穴相配可祛风通络，和血止痛的作用。肩骼、天骼、曲垣、秉风位居肩部，可疏通肩部阻滞之经气。臂孺穴在上臂三角肌下端与肪三头肌之间，是手阳明大肠经之输穴具有疏风散寒、通经活络的功能。且臂孺为手阳明、手足太阳经、阳维等四脉之会，可通调阳气，化解淤滞。七穴共用通肩部痹阻之气，畅肩部淤滞之血，得以经通络活，关节滑利，是为辅穴。按揉多气多血之阳明经瑜穴曲池、手五里、合谷可起屡通痹，促进气血通畅，萎缩的肌肉恢复原有功能，是为使穴。攘揉三集肌、冈上肌、上臂内外侧肌肉可缓解病变肌肉痉挛，化淤和血，是为佐。诸穴共用除病源、消病痛、复功能，使肩峰下滑囊炎所引发的诸症状得以消除。
5 ．操作
( l ）患者取坐位，术者立于患者患侧。先施攘法、按揉法、拿法于以肩峰、三焦肌为中心的肩关节周围治疗数遍。
( 2 ）然后置上臂于内收外旋位，术者一手扶定肩关节，一手拇指反复点揉肩骼

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… 第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

胃爵、臂孺、孺会、蠕俞、曲池、小海穴，开始手法宜轻，逐渐酌情加大用力。并作肩只各方向的被动运动，松解粘连，逐渐加大肩关节活动范围。
( 3 ）急性期局部疼痛较甚者，予缓慢的揉按舒筋手法．对慢性病者则施以轻揉的遥拨手法，再用攘法从肩峰至三角肌止点处进行治疗。
( 4 ）最后一手握住患肩，一手持腕部，被动内收上臂作牵伸、旋转、抖动等手法。（二）针灸治疗
1 ．浮针疗法浮针针具是一种自制套管针（直径1 . 5 mm ，长度为3 . 2 Cm ）。主妥由软套管和不锈钢针芯组成。其具体操作方法是：患者取坐位，先找准痛点或痛处，距离该点下方7 一10 cm 处确定进针点。常规消毒，然后针尖直向痛点，水平进针，针沐在皮下疏松结缔组织中穿行，皮肤表面可见微微隆起，当针尖距离痛点1 一2 cm 时停止进针，这样整个针体浅置于皮下。进针完毕，抽出不锈钢针芯，将塑料软套管仍留置支下，胶布固定露出皮外与软套管紧密连接的管柄。留置ld 后将软套管拔出（吩咐患者起针前不要洗澡）。留置于体内的软套管柔软，不影响患者作息，留针期间患者可照常活动。拔出软套管后行推拿手法，先用拿法，拿捏肩脚冈上部、肩部、上臂部，然后以三角肌及肩部为重点揉摩，最后医生左手扶住肩部，右手托住肘部，将肩部摇转并外展。如疼痛未消失，休息ld 后再行第2 次治疗。
2 ．传统针灸疗法患者取侧卧位，患肩在上，取患侧肩骼、阿是穴、臂孺、合谷穴，针刺用平补平泻法，在肩骼、臂蠕两穴之间接电疗仪（G6805 一1 型），留针20 min 。起针后采用推拿手法如浮针疗法，隔日1 次。
3 ．透刺法
( l ）主穴：巨骨透肩骼，“肩峰下”（约0 . 3 寸处的痛点）透巨骨。
( 2 ）配穴：臂蠕、肩井、曲池。
( 3 ）操作：患者取侧坐位，将患肢置于桌面，尽可能呈外展位。常规消毒以后，以30 号2 . 5 寸毫针沿皮透刺，进针约2 寸，前者针感向三角肌止端传导，后者向冈上肌传导，留针20 min 。局部配合艾灸。肩痛向三角肌止点放射者，向上斜刺臂蠕；继发于冈上肌键炎者，以80 “角向后斜刺肩井至冈上肌；少数患者疼痛放射至肘部，直刺曲池。每周治疗3 次，10 次为1 个疗程，周日休息，疗程间不休息。
本治法针对该病变发生的具体解剖结构选穴透刺。巨骨，位于锁骨肩峰端与肩脚冈之间；肩骼、“肩峰下”、臂孺均位于该滑囊之上；针刺时采用的特殊体位，可使针感更直接“气至病所”，加上局部温灸，使水肿尽快消除，以免日久造成粘连。该法对于急性肩峰下滑囊炎见效快、治愈率高。若日久已发生粘连者，可在沿皮透刺留针时，手托患肢酌情做外展活动，以利于粘连局部的松解。
肩峰下滑囊炎，虽然可影响其附近的很多组织，但从临床上看，则以冈上肌受累为主，尤以冈上肌的下段肌腹和位于肩袖内的冈上肌键影响最为严重，常表现为肌肉萎缩、与周边组织粘连等。其原因就在于因疼痛而缺少活动、加之炎性渗出液波及所致。而透刺法最大限度地透过了病变的周边部位，促使炎性渗出液吸收，加速炎症恢复；可以对冈上肌产生强烈的刺激作用，使冈上肌在肩袖内发生最大限度的滑动，防止粘连的产生。

（三）针刀治疗
少数不能自愈的慢性病例，或钙沉着明显、运动障碍严重时，可采用小针刀治疗且疗效明显：
（四）其他治疗
1 ．穿刺冲洗法在急性期可用粗针行局部穿刺以生理盐水冲洗滑囊。如滑囊内有钙质沉积物时，早期为乳汁状流状物可能被吸出或冲洗出来。急性期的局部疼痛，多因滑囊内压力过大（过度紧张），经穿刺抽吸、冲洗后、囊内张力解除，而使疼痛立即减轻。穿刺抽吸后注人氟美松5 一10 mg 则效果会更好。但有部分患者，采用该方法待局部麻醉药的作用消失后，疼痛反而更加严重。出现这种情况时，如鉴别不是继发感染，则不需特殊处理，数小时后即可消失。
2 ．神经阻滞疗法有局部浸润、肩脚上神经阻滞、臂丛神经阻滞、椎旁阻滞、椎间孔阻滞和颈、胸部交感神经阻滞等。这些阻滞方法可以根据病情、疼痛范围而单独活配合进行。对于疼痛剧烈治疗的病例可每日施行1 次。
( l ）肩脚上神经阻滞：为首选的阻滞方法。该阻滞对肩部作用广泛，可完全解除疼痛。可选用长效局部麻醉药物，如0 . 25 ％一0 . 37 ％的丁呱卡因（布匹卡因）10 mL . 加人维生素B12 500 林g 或氟美松5 mg 。
( 2 ）颈、胸部交感神经节阻滞：星状神经节阻滞对治疗急性期病例效果显著。常常阻滞2 一3 次即可奏效。交感神经（节）阻滞可促进局部血液循环，切断病理性反射，对肩关节周围炎的疾患，尤其是对该症有明显的治疗作用。即使是阻滞肩脚上神经后，也可同时施行交感神经阻滞，能发挥更完善的效果。
( 3 ）臂丛神经阻滞：椎旁阻滞和椎间孔阻滞，仅仅是在肩脚上神经范围不够，疼痛范围较广泛，治疗效果不佳的情况下使用。
( 4 ）局部浸润注射：适用于疼痛局限的患者，常在局部注射的同时，回吸抽出滑囊液体，达到囊内减压或排出滑囊内钙质沉积物。
该症于急性期后滑囊很快即形成粘连。为避免滑囊粘连，应鼓励患者早期活动，以促进滑囊内的液体的吸收。

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第七节冈上肌健炎

因劳损、外伤或感受风寒湿邪而致冈上肌肌腿发炎，当肩关节活动在一定范围内产生疼痛者称为冈上肌肌键炎。冈上肌腿炎又名“冈上肌腿综合征”、“外展综合征”。是指劳损和轻微外伤后逐渐引起的肌键退行性改变。好发于中年以上体力劳动者、妇女私青年运动员。
冈上肌被斜方肌和三角肌覆盖，其肌腿与冈下肌、肩脚下肌、小圆肌共同组成肩袖。冈上

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