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毛旋外时，冈上肌腿经常受到肩峰和咏肩韧带的挤压摩擦。肩关节在静止状态时，冈叹登则随上肢重力的牵拉。冈上肌肌腿上方于肩峰下滑液囊紧密相连，病变时可互相三又（图13 一98 ）。

以勺子‘比认〉 、

一一一令念

图13 一98 冈上肌

… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

【 病因病机】
（一）解剖学上的因素
冈上肌是肩关节旋转肌群（包括冈下肌、小圆肌和肩脚下肌）中主要肌肉之一。交转肌群起于肩脚骨的各部位，但终止点合在一起，这个结合点称为肩袖。冈卜肌腿又是附着在肩关节各方向力量的交叉点，因此容易遭受来自各方向力量的牵扯引起劳损与损伤。尤其是该腿自狭窄的肩峰与肩脚孟及肪骨头之间穿过，在活动时容易受到挤压、挛擦，日久导致肌键慢性创伤性炎性反应。久之，局部缺血缺氧，而使肌腿部变性，纤维软骨化，最后引起钙盐沉着。
（二）损伤
因跌仆、闪挫、过度用力、高举上臂、提重物或支撑等均可引起肩袖的急性扭伤，若损伤失治则可以转为慢性创伤性炎症反应，日久肌腿发生退行性改变而产生肌腿钙化，甚至断裂等变化。
（三）退行性变
40 岁以上的中老年人，筋骨逐渐退行性改变，肌肉、韧带弹性减弱、变硬、挛缩、增粗，加上长期活动的磨损积压，进一步促进肌腿的变性退化，使局部出现渗出、粘连、钙化等变化。
（四）风寒湿邪侵袭
肩关节过度负重劳动，在肌肉肌腿劳损的基础上，复感风寒湿邪，侵袭皮肤滕理，流注经络关节，引起关节疼痛，活动受限等。
【 临床表现1
（一）症状及体征
本病多发于中年人，一般起病缓慢，常有轻微的外伤史或受凉史。肩部外侧疼痛，有时在三角肌附着点附近亦感觉反射性疼痛。
本病主要表现为疼痛、活动受限和压痛。
1 ．疼痛肪骨大结节处有剧烈的疼痛。肩部活动、用力、受寒时疼痛更甚，可放射至颈部、肩部，并向下至肘部前臂和手指。
2 ．活动受限肩部外展300 内和外展600 一120 “范围活动受限，当小于或大于这

训川尸于

一范围及肩关节其他活动不受限制（图13 一99 ）。3 ．压痛冈上肌腿的止点，即肪骨大结节处和肩峰下滑囊区、三角肌的上端有压痛。单纯的冈上肌肌腿炎时，并没有肌力丧失现象，轻者仅上臂外展受限，但被动外展不受限制；重者肩部疼痛不能活动，肌肉萎缩。
以上症状在临床上有急性发作、亚急性发作和长性发作三种情况。其中亚急性发作最为常见。( 1 ）急性发作：在扭伤、过度劳动后突然引起肩部疼痛，活动尤甚。也有无外伤史，于睡眠时骤然发生疼痛，这样的患者多原有冈上肌肌腿炎。疼痛剧烈者影响睡眠和食欲。局部红肿、压痛，肌痉挛，温度增高。肩关节活动严重受限制，能持续数周。
( 2 ）亚急性发作：发病较缓慢，肩外旋、内旋时疼痛，外展60 “一120 “疼痛加剧十分典型，大

图13 一99 肩关节外展活动时的疼痛弧

肩峰下疼痛弧（或称肩痛弧）600 一1200 肩锁疼痛弧1200 一1800

结节处明显压痛，外展、内、外旋抗阻力阳性，
久之可见三角肌萎缩。
( 3 ）慢性发作：高举外展时偶有轻度刺痛，无痉挛现象，此时患者因无明显功能活动的影响，很少来诊治。
（二）X 线表现
偶见冈上肌肌健钙化，骨质疏松，为肌腿纤维组织变性后的一种晚期变化。【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
( l ）多发于50 ? 60 岁中老年人，体力劳动者多于脑力劳动者。
( 2 ）多有劳损或外伤或感受风寒湿邪病史。
( 3 ）肩外侧疼痛，肪骨大结节处或肩峰下压痛。
( 4 ）肩关节各方面活动除外展外，其余多不受限制。肩关节外展60 “一120 ”时可弓起疼痛，上举疼痛缓解，因而对60 。一120 。这个范围称为疼痛弧，这是本病的主要特点。
( 5 ) X 线片一般无异常改变，个别有冈上肌钙化阴影。
（二）鉴别诊断
1 ．肩关节周围炎肩关节疼痛以夜间疼痛明显，肩关节主动、被动活动均受滚疼痛感从患侧上肢外展开始持续整个关节运动过程。
2 ．粘连性肩关节滑囊炎活动开始时不痛，外展70 “以上出现疼痛，超外展则疼痛明显加重。
3 ．肩袖断裂多因投掷运动等外伤所致，肩前方疼痛伴大结节近侧或肩峰下三域压痛，主动外展困难，将患肢被动地外展上举到水平位后，不能自动地维持此七资

颈肩腰腿痛应用诊疗学… ·

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二或外展60 ”一120 “阳性疼痛弧征。
4 ．冈上肌肌腿断裂可触及断裂部位凹陷状，肩外展肌力明显减弱或消失，无万和外展上臂，如果帮助患肢外展至60 ”以上，就能自动抬举上臂。
5 ．肩袖损伤多因投掷运动所致，反弓痛为本病的特点。局部压痛放射至三角砚止点。
6 ．肩锁关节错缝肩锁关节处隐痛不适，患侧上肢外展大于90 “时出现疼痛，继续上举疼痛加重，最明显的疼痛是外展120 ”一180 “时。
【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：舒筋通络、活血止痛。
( 2 ）取穴及部位：肩中俞、肩外俞、秉风、曲垣、巨骨、肩骼、肩井、冈上肌及患肩周围肌肉。

( 3 ）手法：攘法、按揉法、拿法、捏拿、弹拨法、搓揉法、擦法。
( 4 ）方解：秉风为手太阳小肠经经穴，又是手太阳经、手阳明经、手少阳经与足少阳经交会穴，点按秉风穴不但疏解手三阳经经气，而且还疏通胆经经气，胆与肝经相表里，肝主筋，对冈上肌肌腿之筋伤则有良好的治疗作用，此穴是为主穴。肩中俞、肩外俞、曲垣、巨骨分别为手三阳经经穴，则“经脉所过，主治所及”，四穴则为辅穴。苹肩骼、肩井分别为阳明经和胆经之穴，二穴相使为用，则散风邪，和气血，利关节，通荤经络，是为使穴。拿揉冈上肌则化淤滞，通经气。诸穴共佐为用，以奏滑利关节、化淤肩和血之功。璧( 5 ）操作：患者端坐，术者立于其后外。以右侧为例。震, ）在患肩周围、上臂施攘、按揉、捏拿等手法，以冈上肌处为重点，并弹拨冈上霆肌数遍，以活血化淤· 疏通筋络、剥离粘连· 解痉止痛。袭2 ）患肢屈肘900 ，肩被动外展500 ，置患侧肘部与上臂于术者的大腿上，使肩部肌患肉充分放松。此时术者左下肢屈膝，足置于患者坐的凳边，一手扶患肩，另一手拇指在肩峰下肪骨大结节顶部，用弹拨、舒顺、攘法治疗，擦法使局部透热。
3 ）用双手拇指分别点按患侧肩井、肩中俞、肩外俞、秉风、曲垣、巨骨、肩骼等处，进行重点捏揉，手法由轻逐渐酌情加大用力以起镇痛解痉作用。
4 ）放下患肢，在肩峰前后做相对搓揉手法治疗数遍，以活血理气舒经活络。2 ．方法二主要作用是活血散淤，疏通筋络，理顺筋结。根据急、慢性不同病期，病情轻重，选其所宜，随证施治。急性用以轻手法为主，慢性期宜稍重。( l ）拿法：先用拿法拿捏颈项部、肩部、上臂部，自上而下，疏松筋结。然后以颈及肩部为重点，自上而下揉摩，以舒筋活络。
( 2 ）摇肩：患者取坐位，术者立于患侧，握住腕关节由前。上一后一下反正划大圈，范围均由小变大，适量。大摇摆过程中，外展尽量在900 一1200 ，轻度上举。( 3 ）牵抖法：患者取坐位，术者双手握腕关节两侧，松臂，在向下牵引动作同时以臂用力均匀颤动3 一5 次。

3 ．方法三王云凯手法。急性期宜活血化淤、止痛；非急性期宜舒筋通络。( l ）按揉、拿法：患者取端坐位，医者站于患者患侧，用拇指按揉患肩缺盆、天宗等穴及冈上肌的止点，按揉3 一5 min 后再用拿法捏拿冈上肌、肩部、上臂部，自上而下，疏松筋结。
( 2 ）摇肩法：患者取坐位，医者站于患侧，握住腕部作肩关节的环转摇动，范围由小变大。
( 3 ）半量旋肩与牵抖法：患者取坐位，医者双手鱼际部扣住患者腕关节两侧，松臂，在向下牵引动作同时，以臂用力均匀颤动3 一5 次。
4 ．方法四李茂林手法。
( l ）揉拿三阳手法：患者坐位。术者以一手握患侧腕的掌侧，另一手以拇指与余四指或与食、中二指的对合旋转的连续动作着力于患侧上肢外侧手三阳之经筋，自肩外侧循手三阳经筋顺序揉拿至腕部。往返数次，重复揉拿。
( 2 ）点按肩井、肩骼、曲池、肩骼穴。
( 3 ）双臂对叩法：患者坐位。术者立于患者对面，双手分别握住患者双手（食指、中指、无名指）三指，使其手心朝内下。先以轻力导引患者双臂抖动，边抖动边导引内旋，待患臂确实放松后，再施用寸劲巧力同时内叩而抖之，连续3 次，并施力向外下伸。( 4 ）双翅叩按法：患者坐位，双臂交叉，双手分别搭于对侧肩上。术者立于患者背后，双手分别着力于患者两侧肘部，叩而按之。持续用力，在正常生理活动范围内向前向内叩按。
( 5 ）对手揉球法：患者坐位。术者立于其患侧，一手置于患肩前侧，另一手置于患肩后侧。双手略屈，一前一后，将患肩夹捧于两掌之中，两手对合，一上一下地交替旋转揉动，如球在手内，和缓揉动。然后双手与肩峰贴紧揉动三角肌，最后以两手大鱼际置前后肩窝处施力挤合而收式。
（三）药物治疗
1 ．内服药
( l ）淤滞证：肩部疼痛肿胀，以夜间为甚，痛处固定，拒按，肩部活动时可闻及摩擦音。舌质暗红，或有淤斑，苔白或薄黄，脉弦或细涩。治宜活血化淤，通络止痛．方用舒筋活血汤、活血舒筋汤。
( 2 ）虚寒证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，遇寒痛剧，得温痛减。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。寒甚者宜温经散寒，可取大、小活络丹；体弱血虚者宜补气补血，方用当归鸡血藤汤加减。
2 ．外用药局部疼痛肿胀者，外用消淤止痛药膏；局部疼痛畏寒者，可用温经通络膏，或温通散。亦可熏洗或用腾药热熨患处。
（四）针灸治疗
取穴如天宗、肩骼、曲池等。用泻法，以疏风通络，温经散寒。用提插捻转，以肩臂酸胀麻为主。留针20 min ，可加艾灸。
（五）封闭治疗
当归注射液或复方丹参注射液；每次2 一4 mL ；或用强的松龙12 . 5 一25 mg 加2 价

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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普鲁长因2 一4 mL 作局部封闭。
（六）综合疗法
1 ．浮针一配合推拿疗法浮针进入皮下后，可轻轻地拨动针芯，待患者感觉疼痛咸轻或消失后，拔出针芯，然后留置软套管于皮下，l 一Zd 拔出（嘱咐患者起针前不要洗澡，以免感染）。留置于体内的软套管柔软，一般不影响患者作息，但留针期间患者要注意避免做剧烈运动，避免针体折弯在体内或过度刺激局部拔出软套管后行推拿手法，拿捏冈上部、肩部、上臂部，然后用攘法以冈卜肌及肩部为重点进行揉攘，最后以抖法或摇法作为结束手法。如疼痛未消失，休息Id 后再按上述方法行第2 次治疗。此外还可配合功能锻炼、红外线照射理疗、拔火罐等方法，以及内服筋骨康等活血通络三勺药物。
2 ．三联疗法
（叼针灸：取患肩之天宗、肩骼、臂孺等手二flI 经穴为主穴，辅以秉风、曲垣、曲池、阿是穴。取穴方法参照国家技术监督局发布的户户华人民共和国标准经学定位》。针刺得气后用泻法，接电脉冲治疗仪连续治疗，' mP 照射，留针30 rllill 每日l 次，7d 为1 个疗程。气滞血淤者加拔罐，寒阴经络者加灸法。
( 2 ）推拿：患者取俯卧位，手下点按天宗、肩井、曲坦、肩骼等穴，每穴1 mi 了1 . 然后用小鱼际由冈＿仁肌至肩部反复揉、按、攘数次，再令患者取坐位，五指成钳状．二云冈上肌上段至上臂反复拿捏数次，最后用摇法，使肩关节作被动外展、后伸、划圈的动二作，反复操作数次。力量由轻到重，范围从小到大。急性期以轻手法为主，慢性期手法聋可稍重。急性期疼痛剧烈者需制动5 一10 ( 1
( 3 ）小针刀：患者取俯卧位，暴露患肩，治疗点选冈上窝压痛点或同胜结节处，于常规消毒。针体垂直于进针处刺人，患者有酸胀感伴针刀紧缩感时开始剥离，呈扇形．二遇到结节时作通透切剥，有粘连者则横行剥离选点不易多，下刀用力宜轻柔术后保几护创口，嘱患者勿沾水。苦【康复及预防】
急性期宜避免做外展外旋等动作。疼痛缓解后应加强功能锻炼。
( 1 ）前后左右甩手（[ % l 13 一100 ）。

图13 一100 前后左右甩手

( 2 ）选L 下通臂、弯服拔刀、展旋动作进行锻炼、

第八节冈下肌腿炎

冈下肌损伤是七肢突然过度外展内旋，使冈下肌起始部或抵止端发生急性损伤。局部疼痛剧烈，一般治疗难以止痛。属于中医学中的肩背痛范畴二
冈下肌位于肩脚冈下的冈下窝内，该肌的外侧部分被二角肌覆盖，内上有部分被斜方肌覆盖。该肌起自冈下窝及冈下筋膜内面，肌束向外上方走行，移行为短而扁平的肌腿，经关节囊的后方，并附着于关节囊，参与肩袖的构成，最后止于脓骨大结节的中部（图13 一101 ）。受臂丛神经的肩脚上神经支配。此肌对脓骨头起稳定作用，也是肩关节／心教的一块外旋肌。

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冈下肌

小圆叭／、S 之大圆肌－脸三头肌长头腿

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三角月几（切断）

小几头肌外侧头（切开）

图13 一101 肩背部部分肌肉

【 病因及病理】
病因目前还不十分清楚，但主要有以下几种观点。
( l ）冈下肌直接牵拉伤：当上肢突然过度外展、内旋时可引起冈下肌纤维被拉伤．起始部的损伤多于抵止端的损伤，前者损仁初期，在冈下窝，多有电击样疼痛连及肩堆的前方。若止端损伤，则痛点在脓骨大结节( 2 ）肩脚冈下窝的隆凸部摩擦损伤冈下肌：肩脚骨背侧肩脚冈中点下方3 一4 cm 处．相当于天宗穴处，此点即病变位置，恰在隆凸形肩脚骨的隆凸处。此处肌与骨面之间呈有疏松的结缔组织，但无滑液囊，肩关节涪动时，冈下肌纤维的收缩与隆凸的骨面产兰

颈肩腰腿痛应用诊疗学…

较大的摩擦，足以引起损伤或慢性损伤，也是发病的原因。
( 3 ）肩脚L 神经牵拉、摩擦伤：冈下肌受肩脚上神经支配。肩脚上神经从冈上窝至冈下窝的行程中，经冈孟切迹。冈盂切迹是肩脚骨坚硬骨质构成的结构，肩脚上神梦经过该处时，形成一个角的转折点。肩部运动时，肩脚骨也常伴随运动，肩朋l 上神经衣冈孟切迹处作牵拉性滑动摩擦，并不断反复刺激，导致肩脚仁神经损伤，使其支配能己．肉产生损伤、疼痛。
中医学认为，本病为肩部外伤，气血淤滞，不通则痛。
【 临床表现］
在损伤初期，在冈下窝及JJE 骨大结节处有明显胀痛，可牵涉到拇指，为酸胀痛．乒性质亦可为麻痛，肩部活动受限，上臂上举不完全，手后仲摸背困难；损伤日久，在卜· 下窝处有痛感和麻木感，但无感觉障碍。在冈下窝相当于天宗穴处有激痛点，并可社反块状或条索状物，压痛明显，可向患肢尺侧放射。

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【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
根据疼痛部位、性质及体征，结合有外伤史，便可作出明确诊断。
（二）鉴别诊断
1 ．肩关节周围炎好发于50 岁左右的人。一般无外伤史，肩关节及其周围肌肉疼痛，疼痛一般以夜间为重，影响睡眠。压痛广泛，肩部活动逐步受限。包括主动活动与被动活动，尤以上臂外展、上举及过度内旋，手背触腰时明显。病程久者，可有肌肉萎缩。
2 ．肩峰下滑囊炎常有肩部劳损或局部外伤史。肩峰下连续性钝痛；活动时加重，以肩外展时最明显。肩部外形较膨隆，在肩峰外端有压痛点，肩关节主动或被动的外展时肩峰下疼痛加重。X 线摄片，一般无异常改变，有时见肩峰下密度增高之圆形阴影，为肿胀的滑囊。
【 治疗】
（一）手法治疗方法一
! ．治则活血通络，舒筋止痛。
2 ．取穴及部位天宗、肩骼、孺俞、肩贞、外关、冈下窝部位。
3 ．手法按揉法、点按法、弹拨法、擦法。
4 ．方解天宗系手太阳小肠经肩脚部喻穴，具有散风祛湿、舒筋利节，活络止痛的功效，是治疗肩臂部疼痛的要穴，为主穴。肩骼为手阳明大肠经喻穴，又为手太阳、阳明、阳跷脉之会，点按肩骼可疏调一身之阳气，祛风通络，和血止痛。肩贞、月需俞都为小肠经位居病患部的喻穴，可疏通患部淤滞的经气以和血止痛，三穴共用可通调经脉、疏散风邪、养血和血，是为辅穴点按手少阳二焦经之络穴外关，有调｝了表‘只阴阳两经的作用，可促使冈上肌肌健炎消除，是为使穴。诸穴共奏为用，散风祛湿、舒筋利节、养血和血以止痛，消除肩脚部疼痛，恢复冈上肌运动功能。
5 ．操作
( l ）患者取坐位，术者在患侧肩背部用手掌大鱼际或掌根按揉数十次。( 2 ）患者取坐位，术者在肩脚冈下找到压病点按揉数十次，接着用拇指指腹沿肌纤维方向来回弹拨该肌数遍，并点按天宗、蠕俞、肩贞、外关等穴。
( 3 ）患者取坐位，术者在患侧冈下窝顺冈下肌走向施以大鱼际擦法，以透热力度。（二）手法治疗方法二
1 ．治则活血通络，舒筋止痛。
2 ．基本治法
( l ）主要手法：攘法、揉法、点按法、四指推法、弹拨法、摇法、抖法。( 2 ）常用穴位及部位：天宗、月需俞、肩贞、外关、冈下窝部位。
3 ．操作程序
( l ）患者取坐位。医者在肩背部作攘法或柔和的四指推法5 一10 min ，以放松局部肌肉。
( 2 ）继L ，在肩脚冈下找到压痛点。然后在该处用手掌大鱼际或掌根按揉3 而，1 .

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第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

动作

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