第九节肩袖损伤

颈肩腰腿痛应用诊疗学

肩部有内外两层肌肉，外层为三角肌；内层为冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩脚下肌的肌键所组成的肩袖，附着于脓骨大结节和解音U 颈的边缘。肩袖可使服骨头与肩脚盂紧密接触，稳定关节；当三角肌收缩时有拮抗三角肌不使脓骨头拉向肩峰，并起到杠杆的固定作用，协助肩关节外展及旋转的功能其中冈1 飞肌能外展及轻度旋转脓骨头；冈下肌和小圆肌使其外旋；肩脚下肌则为内旋功能，故肩袖又称肩脚旋转袖，肩袖随着年龄的增长及肩部的劳损，逐渐发生退行性变化，故肩袖损伤多见于40 岁以「的中年j 、：有严重外伤引起者，多为青壮年人，但较少见。
【 病因病机】
肩袖损伤的病因概括起来有退变、外伤和撞击两大学说肩袖退变是全身各部位退变的一部分，尸体解剖发现随着年龄的增长肩袖的撕裂的发病率逐渐增多，老年人冈！_ 肌键在脓骨头附近附着点的肌腿纤维发生严重变性，细胞排列紊乱，肌键纤维断裂二特别是从事体力劳动者和优势手一侧易发生肩袖撕裂，说明过度磨损是造成肩袖损伤的一个主要因素。冈上肌是起始于肩脚骨冈L 窝，通过肩峰下经肩孟上方及脓骨头卜面附着于脓竹大结节L 压迹。冈上肌是肩袖的重要组成部分，在上臂外展、上举运动及稳定孟肪关节方面均起重要作川。以脓骨头中心点作为上臂外展运动的旋转轴心，在上臂外畏卜举运动中冈上肌参与三角肌收缩的协同作用，并使脓骨头l 司定于肩孟卜，保持孟肚关节的稳定性。冈上肌的力臂较短，在完成L 升外展L 举运动中必须作出巨大的功效。又

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有冈上叭键收缩过程及因之而发生的上臂外展上举运动中，该肌健在肩峰一嚎突形成的碌肩弓卜滑动，容易受到咏肩弓的摩擦、挤压以及在大结节和味肩弓问的撞击和夹挤，因此冈l 几肌腿是肩袖肌群中退变发生最旱，肌纤维断裂发生率址高的肌肉有人做血竹造影发现离冈L 肌键止点约l 以u 处有一明显的乏血管区，这些乏血．管区是导致肩袖退变和撕裂的内在因素之一。也是受到应力作用影响最大的组织，冈匕肌键断裂通常发生于该“危险区域。”

图13 一102 肩峰分型

Al 卿扁平形B . n 型曲线形Cm 型钩形

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

撞击学说是由Neer 于1972 年提出，白Nee ：命名20 多年以来，使本症得到了公认。一般把它分为三期：第一期肩袖出血水肿，病变能逆转；第二期已有肌健炎及纤维化，病变不能逆转；第三期明显的肌健退变，并有破裂他认为95 铸的肩袖断裂是由于肩峰下撞。！于所致。Bixli 川11 对71 具尸体140 个肩关节进行解音」‘赞研究，将肩峰分为三型：I 型扁平形

图13 一，03 冈上肌腔断裂（A ）、移位（B )

( 17 % ) , 11 型曲线形（43 % ) , 111 型钩形（40 % ) （图13 一102 ）。l / 3 的完全型肩袖损伤的标本中73 ％的是钩形，24 ％为曲线形，3 ％为扁平形。200 例肩关节X 线检查也支持这一结果，他认为肩关节撞击征与肩峰的形态密切相关。肪骨大结节、肩锁关节增生肥大，骨赘形成、低位肩峰和肩峰前下方钩状畸形、肩袖肌腿的肥大以及异常的咏肩弓是发生撞击征的主要病理因素当肩关节外展上举时，肩袖受到肩峰和l 家肩弓反复的、微小的撞击和拉伸，肩峰前下力、骨赘形成，使肩袖撞击发生允血水肿、变」胜乃至冈上肌腿断裂（图13 一103 ）。但Ozaki 等通过尸体解剖研究认为肩袖在退变的从础上因外伤而发生撕裂，撕裂后导致了肩峰下骨性改变，而不是由于肩峰下骨胜退变引起肩袖的破裂。亦有作者研究发现肩袖撕裂随年龄的增长而增多，而肩峰下骨性改变则’J 年龄无关，从而认为撞击综合征并不是引起肩袖损伤的主要原囚。肩袖撕裂是肩袖退变和外伤J 红同作用的结果。
. . . . ．哎二石乙二二二二二二二．. .

［病理病机］
冈上肌键断裂可部分或完全断裂，部分断裂可发生在肌腿的中央、下面或上面，关节腔与肩峰下滑囊不通；完全断裂者则其连续性中断，关节腔与滑膜囊相通连。冈上肌断裂后由于肌肉向四周牵拉移位，导致形成较大的裂口。几乎所有的旋转袖撕裂伤，均可发生在旋转袖的前侧部分和其边缘中央撕裂成线形，发生在结节下和肌肉、肌腿的交界点，或沿着二头肌沟呈纵形撕裂，从程度上讲，可以是部分损伤，也可以是完全性损伤不完全撕裂时，滑膜侧旋转袖受累，而上层即滑膜侧未受损伤，很难察觉，也不易确定病损范围。须经关节造影才能证实。完全性撕裂指旋转袖全层撕裂，关节前腔与肩峰下滑囊相通。多见于40 岁以上有旋转袖损伤退行性变者。全层撕裂的长度不一，小者仅1 Cm ，大者肩袖与肮骨头有大片分离，轻微外力即引起撕裂者，提示原来有明显的变性，故病变反较为严重。
其可分为横行、垂直形、撕裂伴回缩、巨大撕裂以及涉及二头肌区的前份撕裂等五型。
( l ）单纯横行撕裂：不多见。一般发生于止点近侧，很少回缩，裂口可不规则或呈环状，有的从前缘起有不同长度的纵形延伸，缺损大者呈三角形或新月形，此型一般功能障碍不太严重，可以自愈
( 2 ）单纯纵形撕裂：暴力较大，多见于年轻人，常伴有肪骨头骨折脱位。裂口常与咏肪韧带平行，其边缘可因旋转作用而分离。撕裂处可扩展。肩脚下肌常将肪骨头牵向前下。
( 3 ）撕裂伴回缩：缺损呈三角形或新月形，一般认为分离的力作用于横行裂口，造成纵形扩展。
( 4 ）巨大撕裂伤：常累及大部分旋转袖，即冈上、冈下、小圆肌键，发生纵裂．最多见于冈上肌和肩脚下肌腿之间，也可在冈下肌键中，有时在肩孟和脓骨头间。以老年人为主，常伴有肩关节前脱位。
( 5 ）累及二头肌腿的前份旋转袖撕裂：既有旋转袖断裂，又有二头肌受累。多为向后跌倒引起，暴力作用于关节囊前部，冈下肌收缩使肩袖裂口加大。
旋转袖破裂部位按发生频率次序排列，先后为：单纯冈上肌键、冈上肌加冈下肌、冈上肌与肩脚下肌之间、冈上、冈下和小圆肌腿完全性撕裂。裂口以L 形最常见，横向裂口通过冈上肌键，垂直裂口前方在冈上肌与肩脚下肌腿之间，后方则在冈L 、冈下肌j 泊l 。
【 临床表现及诊断】
多发生于40 岁以上男性，随着年龄增长而发病率增高，年轻者常为严重损伤引起．以体力劳动者多见，男女之比约10 : l 。一般都有外伤史。但变性严重时，外伤可甚轻微，以致忽视了旋转袖撕裂的可能性。
主要症状是肩顶部突然剧痛，不少患者有撕裂或折断感。数小时内疼痛缓解，此后6 一12h 内作强度活动时又觉疼痛。数天内痛仍较重，以后逐渐减轻。由于将上臂外展过肩会产生剧痛，患者往往将上臂垂于体侧。夜间疼痛加重，不能卧向患侧，急性症状消退后（一般4 一7d ）疼痛扩展至三角肌止点，短期缓解后又可加重。疼痛期肌肉痉

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享明显。疼痛与肌痉挛引起功能障碍。
旋转袖撕裂的局部体征有：
( l ）触痛：急性期破裂处总有触痛，急性期过’玉痛在大结节顶部。冈下肌受累，压痛点在大结节－二前移，容易摸到。裂口影响二头肌健时，触痛即在二．痛在前下方。叹( 2 ）弹响：患者在上举及旋转上臂时可感到有啊声。将

鉴及旋转能感觉到弹响，有的柔和，有的粗糙。被动活动时弹又龚炎时也可发生弹响。
( 3 ）肌萎缩：急性期2 一3 周后即可出现冈L 、冈下肌萎缩．

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对间越长程度越重，长久者小圆肌和斜方肌也可明显萎缩。三角肌因菱鸯～‘二甲劝如冈下、冈上肌显著。
( 4 ）隆起及凹陷：破裂大时常有隆起或沟状凹陷。隆起者是大结节亏一＿- 分肌健止点连着。凹陷则是旋转袖破裂后留下的缺损。伸直位时隆起在六跨派二三外展时上述隆起或凹陷通过咏肩，乡l 仲JI 起弹响。
( 5 ）肩脓节律异常：破裂大11 寸患行不能外展L 臂，而有耸肩来代替，这是三于二＿转袖不能稳定肪骨头，因此三角｝J ) L 收缩时，) Jk 骨沿其垂直轴向仁，迫使肩脚骨在驹奎抬起并旋转，导致肩脓关节节律破坏。并非所有旋转袖破裂都出现这一征象，但如兰砚必表明抗阻力外展力量减弱。
有些损伤轻微者，外展上臂时撕裂部分挤入咏肩韧带下方而致疼痛，即所谓肩痛弧综合征阳性：患者在立位接受检查，固定肩脚下角令外展患肢，正常时可无疼痛地自0o 上举至1600 ，肩峰下有病变时，外展至45 “出现痛楚，800 一120 “疼痛最重，此时大结节与肩峰距离最近，超过1200 后痛渐减退，160 。时无痛。脓骨放下时，同样于该范围出现疼痛（图13 一99 ）。除旋转袖撕裂外，冈仁肌键钙化、炎症、肩峰下滑囊炎等，也可出现肩痛弧综合征。
封闭实验对鉴别撕裂程度有价值。于痛点注射1 ％利多卜因10 mlJ , L 臂可无痛外展1500 一1600 并能维持此姿势者，可能撕裂不大，非手术治疗可望有效。如果疼痛、叭痉挛虽然消失，但仍不能外展，或只能抗阻力外展，说明撕裂较大，需要手术治疗。旋转袖断裂后最明显的体征就是抬臂力量减弱，虽然患者可以自由外展上臂，但只要外加轻微阻力，外展或前屈就有困难。病程长久者，臂部旋转或上抬活动减退甚至消失，如不能将手放在头部或背后，将严重影响日常生活。
X 线检查病期长者，大结节顶部可有骨刺形成，皮质面不规则，整个大结竹有散在囊性区和小块坏死，皮质下骨侵蚀，甚至有解剖颈形成沟状影。Weil1el ’和Maallab ( 1970 ）测童肩峰下面至肚骨头距离正常为7 一14 川nl ，旋转袖完全破裂时为5 mm 以下旋转袖和肩峰下滑囊可出现钙化物沉积，但并不常见，骨刺偶见于肩锁关节：上述表现并非特异性，可见于其他变性疾病。
肩关节造影对诊断肩关节破裂具有肯定意义。肩袖损伤可分为挫伤、不完全断裂和完全断裂三种。对完全断裂者，碘水造影示关节腔可与肩峰下滑囊（包括三角肌下滑

襄）+ [ ］迪，划鉴好lJ 你结肩与润稠饭装有确走依据。
肩关竹镜检查，对肩关节不全断裂、挫伤等，可从关节腔向上看肩袖情况，或从肩峰卜月于尖向下观察肩袖外！酥隋况。
肩袖破裂应与冈卜肌键钙化鉴别，后者X 线片可显示钙化影，应与凝肩鉴别，因破裂亦．1 丁针致肩部粘连，不能活动。
【 鉴别诊断】
（一）脑二头肌长头肌腿断裂
断裂多位于脓骨结节间沟中的肌腿处。急性外伤性断裂时肩部剧痛，向上臂前侧放射至肘，局部出现隆凸和fll ］陷畸形，不能主动屈肘，肌力减弱，肌腹松软。慢性断裂者屈肘力量逐渐减弱。
（二）肩关节周围炎
起病缓慢，肩周钝痛或刀割样痛，夜由J 加重，甚至痛醒，可放射至前臂或手部、颈部、背部；肩部广泛压痛，活动以外展、旋外、后伸障碍最明显；肩关节造影有助于鉴别诊断：
誓（三）冈上肌腿炎
覆临床表现与肩袖损伤极为相似，可用，％的普鲁卡因封闭压痛点· 若封闭后疼痛消澳失，冈卜肌腿功能恢复，即表示为炎症；若功能仍不能恢复，则可能为断裂。暑【治疗】
擎治疗方法分为：① 一般性非手术治疗；② 肩关节零度（Zero ）位牵引治疗；③ 手术1 治疗。手术与非手术治疗的选择取决于撕裂是完全性还是部分性、疼痛严重程度、病程｝长短，以及封闭实验的反应等当压痛点给予封闭后，患者可自动将［肢上举到160 ｝并保持不动，则表明为部分破裂或未破裂，应采用非手术治疗。若封闭后仍不能自动外！展或不能维持被动外展的位置，则表示破裂严重或完全破裂，即应手术治疗。Mclaug } 1 - · hn 认为在急性期，不可能对肩部进行全面彻底的检查，故无法明确诊断。另外，手术… 治疗也不必都争取早期施行，因在肩袖炎之退行性变中，纤维已有破坏，相当于陈旧性一破裂，即时修补与晚期修补之结果相同。且在伤后3 周，裂口边缘纤维化，有利于缝一合。故除严重的或较大的完全破裂应早期手术外，一般应给予非手术治疗3 周。此时若l 肌力与外展范围均不满意时，可选择手术治疗为宜。此外，对完全破裂的高龄患者可不｝必手术治疗。
（一）手法治疗
1 ．方法一
· （l ）治则：舒筋通络、活血止痛。
一（2 ）取穴及部位：肩骼、肩贞、肩骼、臂孺、阿是穴、肩中俞、肩外俞、秉风一曲坦、巨骨、肩井及患肩周围肌肉。
( 3 ）手法：按揉法、捏拿法、点按法、弹拨法、搓揉法。
一（4 ）方解：手阳明经愉穴肩骼以疏通阳明经气，散风寒，利节止痛；手少阳经脑！穴肩耀以疏通少阳经气，散风利湿，利节除痹；手太阳小肠经喻穴肩贞以疏通太限护气，解表散寒，通络止痛，三穴共）1JF 可宣通三阳经气，疏风散寒疏筋，化淤止痛，是戈

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一一第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

不是穴是风寒湿邪之所在，直接作用于患病部位．可“邪去正自安”，以有温通行血散淤、通经活络之效，促进患部气血正常运行，经络通畅而痛止。曲垣、秉乌甲俞、肩外俞为手太阳小肠经经穴，巨骨、臂糯为手阳明大肠经榆穴，因“经一二．主治所及”，可疏通经脉、化淤止痛、散风除邪．滑利关节，上穴共用疏解手: ．手太阳阳经经气，消肿止痛，利节除痹则痛止，是为辅穴：肩井为足少阳经穴，于缺盆，具有疏调诸阳经经脉之功，是为佐使；诸穴共用．柔筋活络，祛淤止痛，滑袱天节，消解肩臂病症。
( 5 ）操作：
l ）患者取坐位，术者在患肩周围、上臂施以按揉、捏拿等手法，以三角肌、冈上叹为重点。
2 ）患者取坐位，术者用双手拇指分别点按患侧肩骼、肩贞、肩骼、臂糯、阿是二、肩中俞、肩外俞、秉风、曲垣、巨骨、肩井等处，进行重点捏揉，手法由轻逐渐酌清加大用力。
3 ）患者取坐位，术者在患肩周围条索用弹拨法治疗。
4 ）患者端坐，术者放下患肢，在肩峰前后作相对搓揉手法治疗数遍，以活血理气三经活络。
2 ．方法二适用于肩袖挫伤或不完全破裂，肩关节造影结果为阴性者。包括用二角巾悬吊上肢，制动休息2 一3 周，同时施行物理治疗、局部封闭。疼痛减轻后练习自动与被动活动。开始练习被动前屈上举，随后练习侧方外展上举。在肩活动能达到最大上举位而无疼痛时，即进行增强肌力的训练。3 个月以内避免提举重物及攀登或做引体向上的动作。一般3 个月后可恢复正常工作。
（二）Zero 位牵引治疗（上举位牵引治疗）
肩关节零度位（zeor position ）或称上举位，1961 年，印度医师Saha 提出肩关节零位一说，因本体位易与中立位之0o 混淆，有人提出用＿L 举位称之。即肩上举150 “一155 " ，巨臂与冠状面呈30 。一45 “。在该位置，肮骨的机械运动轴与解剖轴趋于一致，而且与肩脚冈的轴线在同一直线上。此时，肩袖诸肌处于松弛状态，脓骨头正对肩脚孟，脓骨头的滑动与旋转活动最小，相对来说最为稳定。在处理肚骨外科颈骨折及肩关节脱位等，整复后固定于该位置最佳，有一利于纠正重叠移位及维持整复后的位置。至康复期易恢复功能，不至于发生外展困难。
零度位牵引适用于裂口较小，病程在！周以内者。一般是持续牵引3 周，同时作床旁物理治疗。去除牵引后，进行功能运动训练。零度位牵引有利于损伤的肌腿在低张力下修复和愈合。固定期问可早期开始局部物理治疗和肌肉舒缩锻炼。解除固定后又能充分利用肢体本身重量由外展上举位下降到躯于侧方，容易完成肩关节功能的恢复。（三）手术治疗
手术治疗的目的为缓解疼痛，恢复主动活动范围。

第十节肩手综合征

肩手综合征是属于反射性交感神经营养不良（reflex sympathetic dystrophy , RSD ) 的一种常见疾病，系指由于意外的、医源性的，但不涉及主要神经干的肢体损伤或全身性疾患而引发的上肢自主神经功能异常而致的肩手疼痛综合征。反射性交感神经营养不良，包括肩手综合征，轻度灼痛，外伤后骨质疏松症，外伤后放散性神经痛等疾病，从表面上看好像反射性交感神经营养不良与这些疾病毫无关系，但从其病理、症状、体征和对治疗的反应却都相似，通常有剧烈的、长时间的疼痛，血管舒缩功能和发汗功能紊乱，若治疗不当会出现营养不良的改变，有时临床容易延误诊断和治疗。交感神经阻滞对该症的有效率接近80 % ，早期、及时、连续的交感神经阻滞，可以完全解除疼痛，并可消除其他症状。本症的实际发病率比临床确诊的要多，最早在美国南北战争时期由Mitcllen 及其同事报道，多数轻症患者往往被临床医生所忽略，重者可出现明显骨质破坏以致残疾。
【 病因病机l
（一）西医认识
1 ．损伤损伤是最常见的原因，占50 ％以上的患者因此发病，如挫伤、手足等部位的骨折、微小的切割伤、烧伤等任何轻度外伤，甚至伤口癖痕，以及打字，电脑等职业病引起的轻微损伤等。发病和外伤的时期、程度或与原因无相关性，越是轻微外伤反而越容易引起该症，但一般多系发生在神经末梢丰富的部位的轻微损伤之后。2 ．医源性损伤许多病例是继发于医源性损伤以后，包括手指外伤后截肢、

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