颈肩腰腿痛应用诊疗学

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… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

l 病理生理］
其发病机制目前尚不十分清楚，可能与外伤后反射弧的形成有关，有人认为该症的毛缺是从病灶局部发出的传人性冲动到达脊髓后，引起联络池（i nternuncial P ( ) ol ）兴奋砚孚之能紊乱，使相同节段脊髓的前、外侧角细胞神经元冲动的活性增强，从而出现该纽鉴节段所支配区域的血管、汗腺和肌肉功能异常，其结果是招致该支配区域的血液循一履乌、肌肉萎缩、代谢紊乱、局部组织代谢产物聚集，使疼痛增强，并进而由局部的手受器将扩大了的冲动再次传送至脊髓，新的传导结果不仅在同一水平节段，而且使脊益万近的上下节段增强冲动使支配区域甚至对侧也产生广泛的疼痛，如此周而复始，形于性循环。疼痛反应说明了损伤的轴突对肾上腺素和其他与局部交感神经相关的物质: ＿或感性增高。这种增高了的敏感性能被静脉输注抗交感神经药物阻滞。据最近的研究是．大多数学者承认该疾病的病生理涉及外周和中枢神经系统，但反射性交感神经不＿丁二各种形式的疼痛、痛觉过敏、躯体运动和交感神经活动的不正常，其中枢神经系统礼荀围神经系统的变化是极其复杂的。目前对其机制的了解还很有限，有待于进一步的，· 、研究。
【 临床表现］
（一）症状及体征
肩手综合征90 ％以上的病例是在50 岁以后发病，女性略多于男性。发病可从肩或二千始，也可肩手同时发病，常呈急性起病，但病程进展缓慢，开始表现为患侧肩部或扛手部的自发性的且不沿神经走行放散的疼痛，其疼痛性质不定，可呈搏动性，灼热性或难以描述的疼痛，夜间加重，抬高患肢可减轻疼痛，部分患者可呈现机械性痛觉过蕊．表现为轻微的触觉即可引起疼痛。肩关节活动受限，但无局限性压痛。手指肿胀、毛硬、多汗、光亮，常伴有皮肤颜色和温度的改变，指端发红，但回血反应差，发冷，育对有感觉过敏。肘关节不受影响。经数月后手指肿胀消退，疼痛减轻，但肩关节和手交三动功能无法恢复，手指僵硬、挛缩，并逐渐出现肌无力、肌萎缩。在发病数周或数：舌摄片，可见手部有片状骨质疏松。根据病程的不同又可分为三期：
I 期（急性期）：外伤后数小时或数周逐渐出现肢体远端持续性烧灼样疼痛，局部二，，肌肉紧张等，持续2 一3 周治愈或延续发展成11 期。
且期（营养不良期）：疼痛逐渐转为钝痛，压痛和浮肿广泛，以关节周围较明显，丹至关节僵硬，肌肉挛缩。皮肤发冷、发缉和僵硬。X 线平片开始出现骨质疏松。此期万待续3 一6 个月。
皿期（萎缩期）：皮肤及肌肉等因长期营养障碍而萎缩。皮肤表现为鳞屑、脱皮、汽毛、指甲角化不良及正常皱纹消失等。皮下脂肪消失，肌肉萎缩，肌键及关节囊挛' ．运动障碍。X 线显示明显的斑块状骨质疏松。
RSD 患者双侧受累占50 ％左右，用三相骨闪烁扫描分析全部显示双侧都有异常，匀｝苗床多见一侧症状。
（二）辅助检查
1 ．皮肤温度测量局部温度变化是血管运动障碍的一个特征性表现，红外线温夏测量是目前较可靠的方法，可测定病侧和健侧皮肤的温差，并用于交感神经阻滞前后

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友温阴比牧，作刀洲‘估父感神纷阻撇效呆的宁段之一。
2 . X 线检查本病起病几个月后X 线检查显示68 ％的患者有骨质疏松，以关节周围明显但无特异性。
3 ．同位素检查三相同位素99 川得骨骼扫描60 ％患者可有特征性改变，表现病侧显影延迟，同位素吸收弥漫性增加，经有效治疗后同位素扫描可恢复正常。因此，可作为诊断疗效的客观指标之一。
4 ．诊断性交感神经阻滞它也可作为施行交感神经切除术的预测性阻滞，作为诊断性检查、阻滞一定要完善，范围要足够，肩手综合征可采用星状神经节阻滞。判断阻滞效果的标准：阻滞侧指温大于或等于35 ℃ ，HorneS 征出现，暂时性疼痛减轻。
5 ．肌乙陡试验阳性结果为：① 注射后感觉病变部位短暂的烧灼痛和痛觉异常；② 开放止血带袖带后自发性疼痛和感觉异常消失。
6 ．酚妥拉明试验近年来已成为诊断本病的方法之一。用酚妥拉明5 一巧mg 溶于100 mL 生理盐水中静脉滴注，巧一20 min 输完，VAS 评估法测量自发性疼痛的减轻情况，但应用时注意监测血压变化。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
( l ）病史：有近期或比较久的意外损伤或疾病的既往史。
( 2 ）疼痛：持续性的肩部和（或）手部的自发性疼痛，有时为搏动性或烧灼痛且有深部组织的疼痛，且呈弥漫性分布超出单一神经干的支配区域。
( 3 ）伴有血管舒缩和排汗异常。
( 4 ）皮肤、指甲、肌肉、骨关节营养障碍。
( 5 ）经交感神经阻滞以后疼痛减轻、体征发生改变。
第（4 ）项是重要标准，典型病例诊断并不困难，但对轻症患者或症状不典型或同时合并其他疾病者，诊断比较困难，在这种情况下需凭借询问病史，彻底的体格检查．交感神经试验，以及运用温度学等进行详细检查。自主神经试验可提供早期诊断的线索，主要包括：静态出汗量、静态皮温和量化的催汗轴突反射试验。
（二）鉴别诊断
1 ．雷诺病，好发于年轻女性，双手受累，呈对称性，在受到寒冷刺激时发病，肢端皮肤在发作时有间歇性颜色变化，晚期指端潜在溃疡或坏死，多伴有家族史。2 ．慢性血管性疾患肢端畏寒发凉、间歇性跋行、局部有营养不良性改变，剧烈疼痛和静息性疼痛。多普勒或血管造影可明确诊断。
3 ．肩周炎
肩关节周围炎仅肩部活动受限和疼痛，不会引起腕部、手指活动受限和疼痛，也不会引起手部肿胀和皮色、皮温改变，更不会引起明显的手肌萎缩。
【 治疗】
肩手综合征目前尚无特异疗法，至晚期多形成残疾，要注意预防和早期治疗，一压发病后，要尽快消除水肿，减轻疼痛和防止患肢强直，本症的治疗关键是早诊断、早斯

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第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

甘疗以下疗法均在临床上取得较好治疗效果。
（一）手法治疗
1 ．治则舒筋活络，温通血脉。
2 ．取穴及部位大椎、肩外俞、肩骼、肩骼、肩贞、肩井、曲池、手三里、外关、大陵、合谷。
3 ．手法按揉法、拿法、点揉法、弹拨法、拿揉法、抖法。
4 ．方解大椎属于督脉输穴，督脉为阳脉之海，总督一身之阳气，又为手足三阳经与督脉交会穴，故有大椎为“诸阳之会”之说。大椎内可通行督脉，外可流走三泪．为调整全身机能要穴，可有振奋阳气，疏散风寒，解肌发汗，驱邪外出之功，肩骼为手阳明大肠经愉穴，又为手太阳、阳明、阳跷脉之会，点按肩骼不但可疏通手太阳、阳明经经气，而且可疏调一身之阳气，滑利肩部关节，二穴共用是为主穴。手阳明经喻穴肩骼以疏通阳明经气，散风寒，利节止痛；手少阳经输穴肩骼以疏通少阳经气，散风利湿，利节除痹；手太阳小肠经偷穴肩贞以疏通太阳经气，解表散寒，通络止痛，三穴可宣通三阳经气，疏风散寒舒筋，化淤止痛。曲池、手三里、合谷为多气多血之阳明经喻穴，可通经活络，益气生血，化解疼痛。外关为手少阳三焦经络穴，可疏通表里两经经脉，以止痛。大陵为手厥阴心包经原穴，可疏通上肢内侧痹阻经气，消解腕手经气淤阻引起的诸症状。上九穴共用，疏风散寒、益气养血，调节神经异常支配，恢复肩手正常功能，是为辅穴。肩井为足少阳经穴，位于缺盆，具有疏调诸阳经经脉之功，是为佐使；诸穴共用振奋肩手部经脉气血，化淤止痛，减轻交感神经异常引起的诸症状。5 ．操作
( l ）患者坐位，术者立于患者后侧，先按揉颈背部，再按揉法、拿法于以肩峰、三角肌为中心的肩关节周围治疗数遍。
( 2 ）患者坐位，术者置患上臂于内收外旋位，术者反复点揉大椎、肩外俞、肩骼、肩骼、臂糯、月需会、曲池、手三里、外关、大陵、合谷等穴，开始手法宜轻，逐渐酌情, 加大用力。并作肩部各方向的被动运动，松解粘连，逐渐加大肩关省活动范围。( 3 ）患者坐位，术者施以轻揉的弹拨法、拿揉法沿肩部至上肢内外侧进行治疗。( 4 ）最后一手握住患肩，一手持腕部，被动内收上臂作牵伸、旋转、抖动等手法结束治疗。
（二）药物治疗
本病应从整体病机辨证论治、选方用药。还需针对可疑的病因进行治疗。《 金匿要略》 所谓“但臂不遂者此为痹”，治宜疏散活络法，用防风汤。痛剧而有拘挛现象者用透经解挛汤，桂枝汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，该方以桂枝为主药，辅以芍药、大枣、甘草、生姜等组成。原用于太阳中风表虚之证，具有发汗解表，调和营且，通阳化气，温经活血等作用，笔者临床常用来治疗脑卒中后偏瘫并发的肩手综合征，收到了较好的疗效。全身应用糖皮质激素，一般采用短程治疗，如泼尼松10 mg ，每日3 次，在2 一3 周内逐渐减量。亦可应用消炎痛、布洛芬、阿司匹林及强的松等药物。患肩手综合征的患者应避免在患肢静脉输液。

住刁券旨疗法
1 ．针刺加中药治疗取患侧的肩骼、曲池、手三里、外关、合谷为主穴；肩手痛者配关冲；病久配大椎、肩外俞；肘部拘挛配曲泽；腕部拘事配大鹰。何时措早蕙者康复训练每日2 一3 次，每次20 ? 30 min ，每2 周为I 个疗程，连续观察3 个疗程。治疗的同时给以桂枝汤加减：若气虚血淤者加党参、黄蔑、鸡血藤、三棱、获术：局部畏寒恶风者加防风、芜活、当归、／/ ／亨；局部种溅疼痛戳烈者加才翻、细辛、泄龙；手指拘挛明显者加川木瓜、葛根、玄参、制首乌：痛剧影响睡眠者加姜半夏、珍珠母、酸枣仁、夜交藤等每日】剂，水煎早晚2 次分服2 周为1 个疗程，连续观察3 个疗程。
2 ．捆绑疗法加针灸治疗患侧肩骼、肩骼、肩贞、肩井、曲池、合谷、液门．配用阿是穴。采用华佗牌直径0 . 3 mm 的1 . 5 寸毫针，以直刺为主，平补平泻，留针30 mil 飞。以卜治疗每日1 次，10 次为l 个疗程，连续治疗2 个疗程。治疗组在每次针灸

治疗后即行患肢捆绑疗法。利用医用胶带缠绑患肢手指及手掌直至腕关节，保留55 松绑，按照循序渐进的原则，逐渐加大捆绑力度和捆绑范围，每日治疗重复10 次，

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霄意手指交替轮流捆绑· 在治疗过程中，随时观察患者患肢指尖皮肤温度及颜色，防止过髓度缺血导致组织坏死·
澳（四）其他治疗
粤’· 神经阻滞疗法
攀（' ）星状神经节阻滞术：肩手综合征与交感神经功能异常有密切的关系，故实’: ｝星状神经节阻滞是目前治疗此病的最佳力一法。
一l ）关于穿刺人路的选择：目前星状神经节的穿刺人路可分为二种，即前人路乞} （气管旁人路）及前外侧方人路。其中前方人路法操作简单、安全有效，故现今都用之｝法。此法还分为经C6 给药及经C ：给药两种方法。经C7 给药又分为经C ：垂直刺人给药和经C 。皮肤刺人至C7 横突给药两种方法。右侧阻滞时术者应立于患者右侧，左侧阻清，时术者应立于患者头侧，这样操作较为方便
至于C 。与C7 人路穿刺点的选择，可结合对治疗的要求而定，C6 入路给药的优二是对头面部发挥作用较快，用药量少，穿刺部位标志清楚；操作容易；不易刺伤椎二，脉、较少发生胸膜和臂丛神经阻滞缺点是上肢和胸部效果不如C7 人法，而且大量乡药易发生喉返神经阻滞C ：入路给药的优点是对上肢的交感神经阻滞效果满意，唯返一神经阻滞发生率低，但C7 人路缺点是穿刺指标不明显，出现气胸的概率较大。因史一般多用C 。法，但遇卜肢、卜胸部疼痛治疗时宜采用C ，人路。
一2 ）关于阻滞用药：星状神经节阻滞用药量一般是l ％利多卡因10 mL 或2 ％利多二」因5 mL ，二者相比，在药量相等时后者发挥作用快，持续时间长。此外针尖斜面二｝药速度、接受阻滞治疗次数、操作技术熟练程度皆与药物扩散范围有关。郑方对首次几」受星状神经节阻滞的患者，于C6 水平，使用2 ％利多卡因以！m 灯S 速度注药，针天－｛面朝向尾侧用造影剂观察，扩散范围是C3 一T3 ，而于15 次阻滞后同样方法给药则于－… 范围减至c ，一T , ，故经多次治疗者可适当增加药量，对治疗肩手综合征的上肢疼、二需酌情增加药量，有人主张1 ％利多卡因增至巧一20 ：二L

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肩部及上肢部疼痛疾患

由于交感神经节内和脑脊髓一样，都有阿片受体，故有人采用芬太尼治疗肩手综合压，50 一100 此加生理盐水5 mL 行星状神经节阻滞，每周1 次，其中间可间断的应用利多卡因阻滞卜2 次。也可用舒芬太尼（sufentanyl ) 5 畔加生理盐水10 mL 行星状神经节阻滞，效果比芬太尼要好，因为舒芬太尼的脂溶性是芬太尼的2 倍，故经软组织吸收发挥作用快，另外，舒芬太尼的镇痛作用是芬太尼的ro 倍，虽然其半衰期较芬太尼短，但由于与阿片受体的亲和力较芬太尼高，故作用持续时间也更长：
3 ）疗程：星状神经节阻滞次数因疼痛种类、病情轻重有所不同。为了改善自主神经系统、内分泌系统及免疫功能，需要进行客观指标检查来判断治疗效果，判定星状神经节阻滞疗效应是30 次，一般每日1 次或隔日l 次，10 次为l 个疗程。肩手综合征常需数周至数月反复进行治疗。
( 2 ）化学性交感神经节损毁术：经一般的星状神经节阻滞效果不理想，主要是经前人路阻滞，虽出现Horne ，征，但未出现其他卜肢交感神经被阻滞的体征，治疗效果欠佳。另外，如欲行化学性星状神经节损毁术时，经前路注射，如剂量稍大则有蔓延到喉返神经、隔神经或臂丛神经的危险，并且经前方人路完全破坏了神经组织，必然遗留持久的Hol ' ne ：征。因此选择上肢的化学性交感神经切除术患者，宜采用胸部交感神经阻滞方法，同时多需要借助X 线机在透视下定位穿刺。
操作方法：患者取健侧卧位，颈部前屈，常规消毒后，取TZ 和T3 棘突间隙旁3 - 4 cm 处为穿刺点，取7 号10 cm 长短斜面穿刺针自皮肤垂直刺人，进针2 一4 cm 时，可触及横突，此时将针体上事先插放的标志物推移到距皮肤2 一3 Cm 处，然后略退针，将针尾略向外侧倾斜约20 ”角，针尖向内侧紧贴横突上缘缓慢进针，进针至预先深度时，一般可触及椎体，沿椎体侧面继续进针1 Cm 稍退出，使针尖离开椎体骨面，即在交感神经节附近二
另外，也可于针尖穿刺到位后，先注人造影剂，检查其扩散情况，核实进针位置正确及造影剂分布在交感神经节处后，仔细回吸无血、无气、无脑脊液时，即可先注人局麻药5 mL ，几分钟后出现交感神经麻痹，如相应区域皮温增高，浅表血管打一张或原有疼痛缓解即告阻滞成功。此时可注射乙醇或6 ％酚甘油制剂0 . 3 一0 . 5 ：。L 行持久性交感神经阻滞。一次注药后可缓解症状数月之久。
( 3 ）经静脉局部交感神经阻滞：1974 年Hallnington 一Kiff 介绍了应用肌乙陡阻滞肢体交感神经节后纤维终末，即从远心端来阻滞交感神经的力一法，应用加压袖带暂时阻断肢体血运后，经静脉注人肌乙咙，通过影响交感神经末梢介质来达到交感神经阻滞的作用。
l ）作用原理：肌乙陡经静脉注入后，选择性的被去甲肾上腺素神经末梢摄取，肌乙陡进人交感神经末梢后的第一个作用是促使节后纤维终端释放去甲肾上腺素。交感神经系统正常功能的维持有赖于其活性介质― 去甲肾上腺素经由突触裂的再摄取。而肌乙陡的第二个作用就是抑制去甲肾L 腺素的再摄取。因此肌乙陡的作用是双相的，先释放去甲肾L 腺素，然后通过消耗去甲肾曰泉素引起交感神经阻滞，但完全阻滞作用的发生需要一定时间，而且为剂量依赖型，长时间足够浓度肌乙陡可以对交感神经元对去甲肾上腺素的再摄取泵造成永久性损害。另外大剂量使用肌乙陡还有酶阻滞作用，如通过

乙酞水杨酸赖氨酸乙酞化，破坏肢体中存在的前列腺素合成酶，后者可能参与疼痛的发生，肌乙陡和去甲肾上腺素能神经末梢有高度亲和力，这可使肌乙陡在交感神经细胞内逐渐蓄积并且排除缓慢，因此可维持其阻滞作用数日数周乃至更长时间。肌乙陡对反射性交感神经营养不良的肢体肌肉僵直，尤其是对手部小肌肉的症状有一定的缓解作用，有证据表明肌乙咙阻滞可解除过度的交感张力对肌梭的作用。2 ）操作方法：阻滞前为预防和缓解袖带加压的不适和疼痛可适量给予安定5 - 10 mg 、吗啡3 一5 mg ，或在肌乙陡中加人20 一30 mg 布比卡因。
肌乙陡用量可依据患者肢体大小，一般上肢阻滞用10 一20 mg ，溶于25 mL 生理盐水中，重复阻滞时肌乙陡用量可加大至30 mg 。
抬高患肢1 min 引流排空静脉血，然后上止血带，加压到超过收缩压6 . 7 kPa ，将肌乙咙匀速注人手背静脉内，维持20 min 后放松袖带，患者卧床观察Zh 。治疗中易出现低血压应加强监护。
注人肌乙陡后，早期因交感神经末梢释放去甲肾上腺素使肢体动脉收缩，患肢迅速出现斑块状苍白区，同时局部可有烧灼样疼痛，由于肌乙陡注人后首发作用是释放

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