颈肩腰腿痛应用诊疗学

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第十三章

肩部及上吱部疼痛疾患

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摩、被动活动四肢关节，鼓励患者主动运动，以及使用肢体循环促进仪等，可能预防肩手综合征的发生。常见的可行方法有以下几种：
( 1 ）健肢位的摆放：要求在任何体位时都应避免腕关节的屈曲，保证腕关节尽可能处于背伸位。例如：在仰卧位时患侧上肢适当外展外旋，避免卜肢受压，患侧在下卧位时，使患侧上肢前伸，掌心向上，腕关节轻度背伸，健侧卧位时，胸前放一个软枕，患侧丘肢放在上面，注意垫起手腕部，保持腕关节的背伸。坐位时无论是坐在床上或坐在轮椅上都始终保持患侧上肢置于前面的桌子＿匕可以在臂下放置一个软枕，防止腕关节屈曲，绝不能让患侧上肢悬垂于轮椅外。
( 2 ）避免过度牵拉：被动活动关节应因人而异，患手过度被动活动可能导致关节及其周围结构的损伤。
( 3 ）肩吊带的应用：早期应适当应用肩吊带，以防止肩关节脱位，并应防止肩关节的过度牵拉。
( 4 ）运动疗法：患手做主动和被动运动，治疗师对关节做被动活动，或者患者自己利用健手握住患手做患侧上肢的上牵运动及手指腕关节的屈曲背伸运动可防止出现关节活动受限，有利于患肢的血液回流。

第十一节肩部撞击症

肩部撞击症（collision injury of Shouder ）又称肩峰下疼痛弧综合征，是肩关节在外

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展至一定范围时，肩峰下间隙内结构与缘肩弓之间反复摩擦、碰撞而产生的一种慢性肩部疼痛综合征，是中年以上者的常见病。其疼痛和活动受限，主要发生于肩外展60 “一120 。，在此幅度以外活动时则无疼痛，故也称此症为疼痛弧综合征。本病包括肩峰下滑囊炎、冈上肌键炎、冈上肌键钙化、肩袖断裂、肪二头肌长头腿鞘炎、肪二头肌长头键断裂（图13 一104 ）。其共同临床特征是肩关节主动外展活动时有一疼痛弧（图13 - 99 ) ，而被动活动时疼痛明显减轻或者完全不痛。【 病因及病理】
肩关节是全身活动范围最大的关节，肩部活动不仅发生在肩脓关节，也发生在肩峰和肪骨头之间，Kessel 称其为第二关节或肩峰下关节。肩峰下有一宽l 一l . SCm 前窄后宽的间隙，有肩袖和肪二头肌长头键玉过。间隙底部为脓骨头，顶部为咏突、肩峰及连接两者的嚎肩韧带构成的咏肩弯（图13 一105 ) ，从后、上、

图，3 一旧4 肩部撞击病因冈卜肌断裂2 ．冈卜JJ ) L 时炎“l 月卜肌键钙化4 肩峰下浴火炎5 月么骨大结节什折

前三面保护肩袖和脓骨头免遭直接损伤。但是，正由于这种解剖结构关系．在肩关竹外畏活动时，使夹在嚎肩弓与肪骨头之间的组织容易遭受磨损和撞击在正常情况下，肩

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袖胧二头肌长头腿与咏肩弯之间有一肩峰下滑囊相隔，起到润滑和缓冲撞击的作用。但在病理情况下，如过多的肩关节外展活动或长期积累性的损伤，使间隙内组织遭受磨损。而反复摩擦必然加剧组织炎症反应，使间隙内压力增高，加重撞击，最终导致肩部撞击症。由于肩峰下间隙前窄后宽，而人在正常生活及工作中，大多上肢功能的完成为手位于肩关节前面，而不是外侧（图13 一106 ）。当上臂外展时冈上肌通过肩峰前部，而不是外侧。Neer 通过解剖学研究及手术观察发现撞击主要发生在肩峰前l / 3 、缘肩韧带及肩锁关节前下部，而不在肩峰外侧。Lauman 将肩峰下间隙分为前、中、后三部（图13 一107 ）。前部位于咏突和缘肩韧带前2 / 3 下面，含脓二头肌长头腿关节内部分，咏肪韧带，肩脚下肌和嚎突下滑囊。中部位于肩峰前半，肩锁关节及咏肩

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图13 一105 肩峰下关节嚎突2 ．肩峰3 ．嚎肩韧带4 ．肩峰下间隙5 ．舷骨头

韧带后1 / 3 下面，含冈上肌止点及肩峰下滑囊。后部位于肩峰后半下面，含冈下肌上获和部分肩峰下滑囊。由于肩峰下间隙前窄后宽，病变主要发生在前及中部。

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图13 一106 肩部撞击位于肩峰前，/ 3 ，味肩韧带及肩锁关节前下部

图13 一107 肩峰下间隙分为前、中、后三傲

肩部撞击症是一种慢性损害过程，其病理改变可分为三期：
( l ）水肿出血期：这是肩部撞击症的最早损害期，多见于25 岁以下患者二三丁关节过多外展活动，使肩峰下组织遭受连续撞击和磨损。肩峰下滑囊和肩袖组织寸：二出血，通常不发生肩袖的明显撕裂。保守治疗效果好，可望完全恢复肩关节功能( 2 ）纤维变性及肌键滑膜炎期：早期病变后，由于撞击症损害的积累，育“呈下滑囊及肩袖组织呈纤维变性并增厚，此时患者症状越来越明显，患者年龄多在万40 岁。如保守治疗无效，应考虑手术治疗。手术切除增生变性的肩峰下滑囊．获一除或切断咏肩韧带，切除肩峰下部增生的骨突。由于患者年龄多在40 岁以下，一乒做肩峰成形术。

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… … 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

( 3 ）肪二头肌长头键断裂和骨性改变期：随着进一步的撞击磨损，肩袖和肪二头孔长头腿退行性变加剧，导致肩袖部分或大部撕裂，严重者可发生冈上肌腿或肪二头肌几键病理性断裂。通常冈上肌键断裂发生在肪二头肌长头腿断裂之前，其比例为7 : 1 。习于肩袖组织遭受损害，肩袖对肪骨头的稳定作用减弱，当肩关节外展活动时，肪骨头可上移使肩峰下间隙变小，肪骨头与肩峰撞击更加剧，久之使骨结构发生改变。肩峰前下部、肮骨大结节发生硬化，增生或囊性变，肮骨颈上可出现切迹：该期患者年龄多在40 岁以上，保守治疗欠佳，常需手术治疗，作前肩峰成形术，扩大肩峰下间隙，消除撞击因素。
【 临床表现】
（一）前方疼痛
肩部撞击症患者均有肩前方疼痛。在初期呈间歇性，多于劳累后或夜间加重，休息后明显减轻。如有慢性肩峰下滑囊炎存在，则疼痛呈持续性和顽固性。
（二）肩部活动减弱
主动活动下降，以外展、前屈明显。随着病程的延长，冈上肌、冈下肌、三角肌相继出现肌肉萎缩，肌力减弱，并有臂坠落感。
（三）疼痛弧征阳性
即患臂上举60 “一120 ”范围内出现疼痛或疼痛加重，但疼痛弧征并非所有患者都存在。
（四）撞击试验
检查者用手向下压迫患侧肩脚骨，并使患臂上举，由于脓骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛即为撞击试验阳性。其阳性率的最高活动范围为肩外展60 “一】 20 。。通过肩关节正位X 线片观察，当肩关节外展30 “时，大结节未进人肩峰下，肩峰不与大结节发生撞击，只有当肩关节外展600 时，大结节才开始与肩峰接触，在90 。一120 。范围内大结节一直与肩峰接触；当外展超过120 。或上臂在牵引过程中作外展活动时，大结节与肩峰分离而不接触。所以，撞击试验多发生在肩关节外展600 一120 。，尤其是肩关节外展60 “一120 。阻抗时，大结节与肩峰不仅紧密相撞，其间隙内压力也相应增高，因而诱发肩峰下疼痛。
（五）大结节处压痛
其阳性率较高，95 ％以上患者都有大结节压痛。一方面是大结节在肩关节活动过程中，与肩峰反复撞击，使其局部骨质硬化发生创伤性炎症，另一方面大结节的上压迹是冈上肌腿的附丽点，冈上肌腿因反复撞击而呈现慢性肌腿炎，所以大结节压痛较为常见。
（六）砾轧音
检查者用手触摸肩峰处，令患者上臂作内、外旋活动及前屈、后伸运动，此时患者扶肩之手即可扣及到砾轧音，若用听诊器更易闻及，明显的砾轧音多见于撞击症111 期，即肩袖完全断裂者。

【 诊断】
（一）根据临床表现
临床表现是诊断肩部撞击症的基本依据，详细询问病史和全面细致的物理检查，一般都能作出初步诊断。
( l ）追溯有无外伤史，尤其是手部或肘部撑地，传达暴力造成的肩峰下冲撞性损伤，或肩部直接撞伤是明显的致伤因素。
( 2 ）肩部疼痛，尤其是肩前方钝痛、大结节近端或肩峰下间隙压痛以及疼痛弧征和撞击试验阳性，是比较有价值的临床表现。
（二）X 线平片
( l ）肩关节前后位及患臂最大上举位的前后位像应作为常规检查，必要时加摄健侧前后位像进行比较。X 线片一般能发现肪骨大结节脱钙、侵蚀和吸收或致密骨质硬化，大结节皮质下囊性变、大结节骨赘形成；肮骨大结节圆钝化、肪骨头关节面与大结节之间界线消失，肪骨头变形；大结节骨庆形成，是由于大结节与肩峰反复冲撞所致，一般发生于冈上肌止点岭部；肩峰形态异常，如肩峰过长、低位弯曲、钩状肩峰、肩峰下表面不规则致密变或前下方骨赘形成；肩峰下间隙钙化；盂肪关节炎、肩锁关节骨性关节炎，由于关节退变增生，形成向下突起的骨刺，致使冈上肌腿出口狭窄。( 2 ）冈L 肌健出口部X 线片，测量肩峰与肪骨头间距，对了解出口部结构性狭窄是非常重要的。其方法为：患臂向下牵引，使肩脚冈成水平位，X 线球管从健侧往患侧向下倾斜10 " ，指向患肩肩峰下间隙投照（图13 一108 ）。可显示肩峰一脓骨头间距明显缩小；正常间距为l 一1 . 5 cm ，若＜1 . ocm 为狭窄，蕊0 . 5clll 提示存在广泛性肩袖撕裂。

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图13 一108 冈上肌出口部投照法

（三）肩关节造影
肩关节造影是诊断肩袖损伤的经典方法，始于20 世纪30 年代。对完全性肩袖破裂的诊断较为可靠，当造影剂注人盂肪关节腔内，若发现造影剂从盂脸关节溢人肩峰下滑囊或三角肌下滑囊．即可诊断为肩袖完全破裂。通过观察肚二头肌形态及脑鞘的充盈度，可以判蛋出肪二头肌长头腿是否断裂。其准确率为90 ％一100 ％。由于本法是侵人性诊考

方法，故应掌握适应证，Neer 认为肩关节造影的指征包括：① 40 岁以上经非手术治叮12 周无效的撞击征患者；② 突然损伤有明显的肩关节无力者；③ 脓二头肌长头键破裂伴有肩关节症状者；④ 盂肪关节不稳定，或40 岁以上患者，在肩关节脱位后有症状老（四）关节镜检查
能发现肌腿断裂的范围、大小、形态，能对冈仁肌腿关节面侧的部分断裂及肚二－肌长头腿的病变作出诊断，还能从肩峰下滑囊内观察滑囊病变及冈l 几肌腿滑囊面的爹裂。亦属有微创检查，只有用其他方法仍难以确诊，或已经决定手术的病例，在关节常

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下手术的同时‘明确诊断，起到辅助诊断的作用。单纯用作诊断是不可取的。
（五）超声检查
这是一种简便易行的无创检查方法，具有可重复性，且可以动态跟踪观察。此法虽一然不能直接诊断撞击症的原因，但对观察撞击症引起的软组织病理变化是有帮助的。能｝发现肩袖损伤及脓二头肌长头腿疾患。但诊断的准确率差异较大，从50 ％一100 ％不等，在有经验的医师检查时，其准确率较高，如Van Holsbeeck 等报道其准确率可达98 % ，而Peavolanen 报道其准确率仅为70 ％。这说明此种检查的可靠性与检查者对此类疾病病理解剖的认识，诊断标准的掌握和操作技术的差异有很大关系提高技术、统一诊断标准后，此种诊断方法是有实用价值的。
（六）MRI 检查
肩峰下撞击征在MRI 上可观察到肩部许多结构的改变，主要包括肩袖肌健的外形及信号改变，肩峰、咏肩弓病变，肩峰下滑囊等变化：
1 ．肩袖病变正常肩袖肌腿在Tl 加权像、TZ 加权像及脂肪抑制图像上：均呈低信… 号。当其肌腿退行性变时，由于疲痕、纤维化、私液样变，使其在TI 加权像和质子密度加权像上均呈中等或稍高信号。肩袖部分撕裂时，在T ，加权像、质子密度加权像和TZ 加权像上病变信号相对较高。当肩袖完全撕裂时，在T ．加权像和质子密度加权像上呈中等信号，但在TZ 加权像上呈高信号。
2 ．肩峰下滑囊炎正常情况下，滑膜囊在MRI 上是不显影或表现为肩峰前端下方苹薄层脂肪信号。但滑膜囊炎时使滑膜囊增厚，在Tl 加权像七呈低信号或滑膜周围的脂鬓肪消失；因炎症渗出和滑膜增生，在TZ 加权像上呈高信号，或薄层脂肪信号增宽。若肩肩峰下滑膜囊增厚，而在T ．加权像或TZ 加权像：均呈低信号，提示为慢性滑囊炎的增夏生性改变。如滑囊内有大量积液应仔细观察有无肩袖撕裂或其他原因引起的滑膜炎（如走感染性滑膜炎）。馨3 ．骨结构改变肩峰下撞击征的骨质改变，主要为肩峰退行性病变。肩峰骨刺从袋肩峰的前下方向内、向下生长，该骨刺在斜向矢状面上显示最好。骨刺的骨皮质在MRI 患上呈低信号，而内部的骨髓呈高信号；肩峰前1 乃下表面可发生慢性骨质硬化，使其表面不平；脓骨大结节骨质硬化。在脓骨内旋时，正常咏突与脓骨小结节的间距，在其横断面匕应大于1 1 mm ，而肩峰下撞击症时，其间距小于11 mm 。
【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：舒筋活络、滑利关节。
( 2 ）取穴及部位：肩骼、肩贞、肩臀、巨骨、臂糯、曲池、肩井、患肩部及仁臂部。
( 3 ）手法：揉法、点按法、弹拨法、擦法。
( 4 ）方解：取手阳明经穴肩骼以疏通阳明经气，祛风散寒，利节止痛；取手少阳经穴肩骼以疏通少阳经气，散风利湿，利节除痹；取手太阳小肠经穴肩贞以疏通太阳经气，解表散寒，通络止痛，三穴共用以宣通三阳经气，疏风散寒疏筋，化淤止痛，是为

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第十二节肘部滑囊炎

一、尺骨鹰嘴滑囊炎鹰嘴部有两个滑囊，胶挠滑囊

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图13 一109 肘部滑囊

一个位于鹰嘴突与皮肤之间；另一个位于眩三头肌健与鹰嘴上端的骨面之间。鹰嘴滑囊炎（olecranoll hur * itis ）多发生于前者。发病原因以创伤为多见，常因撞伤或经常摩擦而致。新中国成立前，煤矿工人在矿井中运煤时用肘支撑着甸甸爬行，长期碰撞、挤压和摩擦鹰嘴滑囊而导致发炎者甚多，故亦称“矿工肘”。主要表现为鹰嘴部皮下囊性肿物，直径为2 一4cm ，可有轻微压痛，一般无疼痛及功能障碍：囊内穿刺抽液并注射醋酸氢化可的松可治愈。严重病例可行滑囊切除（图13 一109 ）。

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【 病因及病理】
因急、慢性损伤，鹰嘴部的滑囊出现损伤反应，呈出血、水肿、渗出，渗液积聚使滑囊膨胀隆起。渗液常为血性，镜下有新鲜和陈旧红细胞、白细胞。长期反复摩擦、压… 、可使滑囊呈慢性肥厚、绒毛状，滑膜充血、水肿、增生、纤维化，囊内积液可因活草动、摩擦减少而不同程度减少，但很难完全吸收。急性损伤者，囊内积液多为血性。攀中医学认为，本病多由于久劳伤筋，或扭伤局部，致使气机运行失畅，水液停滞而肩成。夏【．} ＊床表现】 赓肘部渐起或骤起一肿物于尺骨鹰嘴部。急性损伤，或慢性肘后滑囊炎又急性损伤馨时，肘后肿物疼痛、压痛、原肿物更加增大，张力增高，皮肤温度增高。若急性损伤合袭并感染时，则局部有红、肿、热、痛的特点以外，还有波动感、冲击痛，抽出液为脓血患J 性，全身可有恶寒发热，白细胞增加。
慢性损伤为渐起，常经数年数月不知觉，或多次损伤后无意中发现。肿物在尺骨鹰嘴下，多为圆形或椭圆形，小者直径1 一2 cm ，大者5 一6 cm ，质软、无压痛可有波动，皮肤与正常无异，囊内可抽出无色清亮勃液。
无论急慢性鹰嘴部滑囊炎，肘关节活动无妨碍，但合并感染者，肘部常处于半伸肘位。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
肘部有外伤史，从事肘部支撑工作史。肘后部疼痛，鹰嘴部有囊样肿物，有波动感及压痛，肘关节活动无明显受限。
X 线检查晚期可见钙化阴影，尺骨鹰嘴结节变尖。
（二）

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