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肌肉萎缩，肘关节呈梭形肿胀。X 线可见骨质破坏。
( 2 ）脓三头肌腿炎其疼痛部位也在肘尖部，局部无软组织肿块、膨隆，触诊亦无囊样物，脓三头肌抗阻力痛阳性。外伤性单纯的皮下血肿疼痛范围较广泛。【治疗】
急性早期。采用三角巾悬吊，局部制动。局麻下穿刺抽液，加压包扎，连续数次可治愈。
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：活血祛淤，消肿止痛。
( 2 ）取穴及部位：天井、小海、三阳络、外关、支沟、支正及前臂上臂外侧肌肉。( 3 ）手法：攘法、拿法、按揉法、弹拨法、擦法。
( 4 ）方解：天井为手少阳三焦经合穴，小海为手太阳小肠经合穴，合穴为经气汇合交聚之要穴，二穴有舒经通络，祛淤消肿之功，二穴又位于病变所在，疏通经脉之功更效，对鹰嘴部红肿、疼痛、渗液和肘关节功能受限有特效，是为主穴。三阳络、外关、支沟为三焦经经穴，有行气活血，通经止痛之效，是为辅穴。支正为手太阳小肠经之络穴，有加强表里经的作用，能促进肘关节尺骨鹰嘴部的筋伤的痊愈。手法治疗上臂外侧肌肉可化解鹰嘴部的气血循行阻滞，便于营卫气血的运行，对急慢性尺骨鹰嘴滑囊炎都有良好的治疗作用。
( 5 ）操作：
l ）急性期：肿胀疼痛明显，应先用攘、拿脓三头肌和前臂外侧肌肉，局部用轻柔的按揉法。点按天井、小海、二三阳络、外关等穴位，以疏通小肠经和三焦经经气。并适当制动休息，可采用颈腕带悬吊或石膏托制动，避免患部的撞击和摩擦。2 ）慢性期：先攘、拿肪三头肌和前臂外侧肌肉以疏通经络，在局部可用较深沉的按揉法、弹拨法及拨压法对尺骨鹰嘴部的肿块进行治疗，并对天井、小海、三阳络、外关、支沟、支正等穴位进行点揉以舒经通络，滑利关节，最后对上肢外侧肌肉施以擦法结束治疗、治疗后可配合热敷。
2 ．方法二
( l ）主要手法：点按法、揉法、摩法、一指禅推法。
( 2 ）常用穴位及部位：四犊、天井、消烁、肘骼诸穴约5 min 。
( 3 ）操作程序：在尺骨鹰嘴部用点按、揉法、摩法作轻柔治疗。再嘱患者伸肘旋后，在脓三头肌近尺骨鹰嘴肌腿处用四指推法、擦法治疗。以透热为度。（二）药物治疗
急性期若局部肿胀、疼痛剧烈，则可外敷消淤止痛的药膏，3 一4d 换药】 次；若伴有继发感染者，可服用清热解毒的药物。此外，还可用中药熏洗，各种擦剂外涂。1 ．内服药
1 ）血淤气滞证：肘关节外后方及尺骨鹰嘴上方有条索状肿胀，质软有波动感，肘关节自主运动有一定范围受限，被动活动疼痛加剧。舌质红，苔薄，脉弦数。治宜活立祛淤，行气止痛，方用正骨紫金丹、五虎丹。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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… 第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

2 ）气虚血淤证：肘关节外后方及尺骨鹰嘴上方有肿胀，稍硬实，无波动，肘关节亨伸运动障碍及疼痛。舌质淡，苔薄，脉弦细。治宜补气活血通络，方用补阳还五汤加妾黄、鸡血藤、丹参等。
2 ．外用药云南白药酒调敷于患处。
（三）针灸治疗
1 ．处方小海、四犊、天井、清冷渊。
小海：屈肘，尺骨鹰嘴突与肪骨内上裸之间凹陷中。取30 号1 寸毫针，局部消毒，直刺0 . 3 一0 . 5 寸。
四犊：前臂背侧尺骨和挠骨之间，阳池穴与尺骨鹰嘴突连线上．尺骨鹰嘴突下5 寸。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 5 一l 寸。
天井：尺骨鹰嘴上方1 寸凹陷处，屈肘取穴。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 5 一l 寸。
清冷渊：屈肘，尺骨鹰嘴上方2 寸处。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 8 一1 . 2 寸。
2 ．方法患者坐位。根据病情采用补虚泻实手法，留针30 min ，中间捻转1 次，每日1 次，6 次为l 个疗程。
（四）封闭治疗
用粗针头先将囊内的液体抽出，然后向囊内注射醋酸氢化可的松，每周1 次，3 一4 次可治愈。或者用强的松龙0 . 5 mL , 1 ％普鲁卡因2 mL ，行局部封闭，每周l 次，连续3 次。
（五）针刀治疗
适用于慢性期囊壁增厚者。坐位，肘关节屈曲45 “。
( l ）鹰嘴皮下滑囊炎：痛点在鹰嘴皮下稍远侧，痛点为进针点，针体与尺骨背侧进针点骨面垂直，刀口线和脓三头肌纤维走向平行刺人。深达骨面，纵行切开二三刀，再横行剥离，无菌纱布覆盖，拇指按压进针点片刻，肘关节伸屈一二次。( 2 ）鹰嘴腿内滑囊炎或脓三头肌键下滑囊炎：痛点在鹰嘴尖部上方的关节间隙处，鹰嘴键内囊较浅，肪三头肌键下囊较深。痛点为进针点。针体和进针处皮肤平面成90 。，稍向近侧倾斜刺人，刀口线和肪三头肌纤维走向平行，深达鹰嘴骨面。较浅的不要到达骨面，作切开剥离二三刀，无菌纱布覆盖，拇指按压进针点片刻，肘关节伸屈一二次。
注意针刀勿刺人肘关节囊内，勿损伤尺神经。尺神经位于滑囊内侧与脓骨内上裸之间尺神经沟。
（六）其他治疗
1 ．滑囊穿刺抽液滑囊内注人0 . 25 ％利多卡因和激素混合液2 mL ，加压包扎。2 ．练功疗法用于关节功能低下者，可做前臂旋前屈伸与旋后屈伸各10 ? 20 次，每天3 次。
二、脓挠滑囊炎
肪挠滑囊炎又被称为肮挠关节滑囊炎，常与肪骨外上骸炎相混淆。

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脓挠滑囊位于脓二头肌止点和挠骨粗隆前面之间，在脓挠肌深面的内侧面，旋前圆肌的外侧面下缘，挠侧腕长伸肌的内侧面，肘关节屈曲90 ”。相当于曲池穴的附近（图13 一110 ）。正常时仅起滑液鞘的作用，少量滑液在它们之间滑移。

胧二头肌

脓骨下端

肪肌

鹰嘴键内囊

脓二头肌健下囊

胧尺关节炭

鹰嘴皮下囊尺骨鹰嘴

胧二头肌挠骨囊

肚二头肌腿

图13 一1 10 脓二头肌挠骨囊
【 病因及病理1
肘关节是活动较多的关节，伸、屈、内、外旋，都有肪挠关节和周围的几条肌腿参与。因而肪二头肌与挠骨小头、肪挠肌之间摩擦、挤压的机会也会较多，使肪挠滑囊内壁水肿充血，而囊内渗液增多，张力升高，从而引起肘部胀痛不适。
【 临床表现］
起病缓慢，脓挠关节间隙内隐痛不适，肘关节活动时疼痛加重，休息时不痛或减轻。肘关节外展、外旋或推挤前臂时，肮挠关节间隙内疼痛加重。肪挠关节外侧可有隆起及压痛。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
肘部肿物，挠骨粗隆处压痛，活动痛。
（二）鉴别诊断
( l ）肪骨外上裸炎有前臂慢性劳损史，肪骨外上裸处有明显压痛，旋臂屈腕试验阳性，方法是患侧肘关节伸直，前臂旋后，腕关节屈曲，用力屈曲可引起肪骨外上骸处疼痛为阳性。
( 2 ）网球肘：网球肘肪骨外上裸压痛明显，网球肘试验阳性，局部无肿物。【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．主要手法点按法、揉法、摩法、一指禅推法、四指推法、理筋法、舒筋法2 ．常用穴位及部位合谷、手三里、曲池、肘臀、肘部上下。

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3 ．操作程序
( l ）患者坐位。先点按合谷、手三里、曲池、肘骼等穴约5 min 。
( 2 ）继上，在患肘上下用揉法、四指推法推拿数遍。在局部痛点或挠骨粗隆处用一指禅推法、摩法，手法沉稳、柔和促其肿消筋舒，在肘上肪挠肌处，肘下旋后肌处施以舒筋、理筋手法数遍，最后用揉法、擦法使局部温热结束。
（二）物理治疗
( l ）中药熏洗。
( 2 ）微波或超短波。

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第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

（三）针灸治疗
1 ．方法一
( l ）处方：阿是穴、尺泽、曲池、孔最、合谷。
加减：血淤加隔俞，气虚加足三里。孔最：腕横纹挠侧端上7 寸处。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 5 一1 寸。足三里：外膝眼下3 寸，胫骨前缘一横指。取30 号2 寸毫针，局部消毒，直刺1 一1 . 5 寸。( 2 ）方法：患者坐位或侧卧位。本证多虚证，宜用补法。血淤实证可用泻法，留针30 min ，中间捻转1 次，每日1 次，10 次为1 个疗程。亦可在针刺同时加艾灸，每日l 次。
2 ．电针
( l ）取穴：阿是穴或尺泽，加合谷。( 2 ）方法：疏密波20 min 。

肪二头肌

眩动脉

～正中神经一尺动脉一挠动脉

胶挠肌

3 ．激光针刺人阿是穴或局部照射20 而。图13 一111 肚挠滑囊炎针刀入路方法每日l 次。
（四）针刀治疗
患者坐位或仰卧位。肘关节伸直，前臂旋后位，平放于手术台上。术者左手拇指在挠骨粗隆处将脓挠肌扳向外侧，沿脓挠肌内侧缘，深按下去，刀口线沿术者左手拇指指甲平面刺人，即为脓挠滑囊，进针达骨面。术者左手拇指稍提起，但仍扳扶着肮挠肌向外，即可进行手术，作切开剥离二三刀出针（图13 一111 ）。
（五）其他治疗
1 ．局部制动长臂石膏托固定，肘关节屈曲900 ，前臂旋后，腕关节功能位，3 周后去石膏托，轻微练习肘关节活动。
2 ．滑囊内注射局麻药和激素混合液，每周1 次，5 次为1 个疗程。

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第十三节脓骨外上裸炎

肪骨外上解炎是肘部最常见的慢性损伤性疾患之一。是脓骨外上裸部伸肌总键处的慢性损伤性肌筋膜炎。起于脑骨外上裸部的有挠侧腕长伸肌、挠侧腕短伸肌，指总伸肌、小指固有伸肌、脓挠肌、旋后肌和尺侧腕伸肌也均在此处附着。这些肌肉主要具有伸腕、伸指功能，其次使前臂旋后运动和协助屈肘。在伸肌总腿深处有一无名的细小血管神经束从肌肉、肌键发出，先穿过肌筋膜或肌膜，然后穿过深筋膜进人皮下。本病是由于急、慢性损伤造成肪骨外上骸周围软组织疼痛、乏力为主的一组症候群，多见于前臂用力的劳动者及网球运动员，故又称网球肘。肮骨外裸骨膜炎。是劳动人民，体育运动员，特别是老年人的常见病、多发病。
【 病因病机】
可多种原因引起本病。长期、反复用力做手和腕部运动和工作者，如网球、羽毛球运动员，以及搅拌操作工、木工、砖瓦工及家庭妇女等常见。肪骨外上裸为前臂伸肌附着处。挠骨小头上端的凹陷关节面与肤骨小头相连结，形成肪挠关节，以胧挠韧带相连。挠侧伸腕短肌位于伸肌的最深层，与肪挠关节环状韧带等组织有密切关系。由于指伸肌、腕伸肌的经常收缩及牵拉，在其肌键起点部发生应力，反复应力造成急性或慢性损伤。还有由于跌仆闪伤，或运动时被强力扭转，或劳动时前臂及腕部用力过度，或长时间提携重物等，均可引起本病，也有找不到损伤原因的。但无论何种原因，受伤时前臂多处于旋前位，伸肌群的突然或长期的收缩而引起本病。
( l ）急性损伤：当前臂处于旋前位时，腕关节突然猛力背伸，致使前臂挠侧腕伸肌于强力收缩状，导致肌肉起点附着处因受强力牵拉而部分撕裂，骨膜下出血、血肿，继之渗出，粘连，局部纤维组织机化、钙化，从而导致骨质增生，形成筋束或筋结，对肌键造成反复经常性刺激引发此病。
( 2 ）慢性劳损：多见于长期从事某些特殊工作的中年人，如木工、瓦工、网球及乒乓球运动员。由于长期从事屈腕、旋转、伸腕、伸指的活动，肌肉长期劳累且经常处于紧张状态，使伸腕伸指肌键起点受到反复牵拉刺激，引起肪骨外上裸处骨膜、滑膜和肌腿的无菌性慢性炎性变，渗出、粘连，产生疼痛。
【 病理生理】
病理检查时可见到此伸肌总键的抵止部周围有瘫痕组织形成。伸肌总腿深处有一根无名的细小血管，神经束从肌腿处穿过键膜及深筋膜到皮下。该血管、神经束在穿过肛筋膜处受到瘫痕的卡压，产生无菌性炎症。
有人指出，伸指总肌键穿出的血管神经束，因周围是较硬的肌键组织，在肌肉不梦作收缩或被动牵拉时，使其经常受到挤压，潜在着损伤的可能性，故此伸总肌腿部穿仁的血管神经束就极易受到损伤（图13 一112 ）。
当年龄增长，纤维结缔组织开始退行性变，弹性减退时，则损伤的机会大为增加二血管神经束受到挤压的刺激若超过生理允许范围时，使神经支发生创伤性炎症，表现污

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瞥

口口

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污及面血管浸人

键变性

键下间隙疏松组织炎症

滑囊炎

环状韧带变性

图13 一112 脓骨外上骡炎病理生理

慢性炎症，久之，血管神经束与肌腿裂孔发生粘连，症状加重。不断的疼痛与挤压刺激使血管经常处于痉挛状态，以致血管壁增厚，甚至使血管栓塞，血管壁的受纳器也退行性改变，栓塞的血管完全承受了来自键膜或肌键的挤压，起了支撑保护神经质的作用，故症状缓解。
( l ）挠侧伸腕肌起点骨膜撕裂，骨膜下出血，形成血肿，局部组织粘连、机化、骨化，引起肪骨外上裸部骨质增生，形成锐边或小结节，刺激伸腕肌键而

第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

戈生疼痛。
( 2 ）前臂在旋前位时，腕关节经常作背伸掌屈运动，使前臂伸肌长时间处于紧张状态。并牵扯其附着部的软组织发生慢性损伤，引起前臂伸腕肌痉挛，从而挤压通过其司的血管神经束，发生本病。
( 3 ）挠侧腕短伸肌起始部与挠侧副韧带交织在一起，而挠侧副韧带与环状韧带的外侧又紧紧附着。环状韧带与挠侧副韧带均有防止挠骨头外脱位的作用。因此，当挠侧惋伸短肌的肌键慢性劳损时，可引起挠侧副韧带损伤，从而继发环状韧带损伤，减弱维待挠骨小头正常位置的力量，挠骨头位置不稳，即会出现沿挠侧伸腕的疼痛。( 4 ）在屈肘位，突然用力作前臂旋前、伸腕、伸肘活动时，关节囊的滑膜可能嵌人脓挠关节间隙而发生本病。
肮骨外上裸炎可由上述几种因素引起，也可由其中一种因素所造成
本病属祖国医学肘部伤筋范畴。扭、扳、劳伤，加之风寒湿侵袭，气血凝滞，发生筋粗、筋挛、疼痛等症。
【 临床表现］
可由用力不当突然诱发，但多数起病缓二I

慢。肘关节外侧疼痛，可向前臂外侧放射，持物、扫地、拧毛巾等动作均可出现症状并加重疼痛。有的症状轻微，时隐时现，数月后可自愈。较重者反复发作，疼痛为持续性，握物无力，甚至持物脱落。肘关节的活动正常，局部无红肿。前臂旋前伸肘时因疼痛而受限。在脓骨外上裸到挠骨小头处有一局限性而敏感的压痛点（图13 一113 ）。
抗阻力伸腕试验阳性，伸肌键牵拉试验阳

图13 一1 13

性。X 线检查偶可见钙化阴影、骨膜反应或脓骨外上棵粗糙等。

脓骨外上裸炎的压痛点肪骨外卜裸炎多数为成

年人，男女比例为3 : 1 ，右侧多见，网球肘试验〔密耳（Mills ）试验」阳性：前臂稍弯曲，手半握拳，腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。如在肘伸直时，脓挠关节的外侧发生疼痛者，即为阳性。伸肌紧张（抗阻力）试验阳性：患者握拳屈腕，检查者以手按压患者手背，令患者抗阻力伸腕，如腕外侧疼痛者为阳吐

( l ）有明显损伤和劳损史。
( 2 ）前臂挠侧肌肉处于紧张状态（轻度浮肿）。
( 3 ）前臂乏力，握力无力，手掌向下不能负重平举，以致影响体力劳动。( 4 ）检查：
l ）压痛点：脓骨外上裸上方压痛，为挠侧伸腕长肌起点损伤；肮骨外上骸上压痛，为挠侧伸腕短肌起点损伤；挠骨小头附近压痛，可能为环状韧带损伤；挠侧伸腕肌上部广泛而明显压痛则可能为血管神经束受挤压。
2 ）网球肘试验阳性。
［诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
检查肪骨外上裸部多不肿胀，或肿胀不明显，较重时局部可有微热，病程长者偶有肌萎缩，肘关节伸屈旋转功能虽正常，但做抗阻力的腕关节背伸和前臂旋后动作可引起患处疼痛，指示病变在伸腕肌的起点。严重者，局部呈现高突。
将患者患侧肘关节稍屈曲，手握掌腕关节强度掌屈，做前臂旋前，伸直肘的活动可引起肪骨外上裸处疼痛，即密耳（MinS ）试验阳性（图13 一114 ）。X 线检查多属阴性，偶见肪骨外上裸处骨质密度增高的钙化阴影。
( l ）肘部损伤病史及前臂伸肌群反复牵拉刺激的劳损史。
( 2 ）肘外侧疼痛：肘外侧疼痛呈持续渐进性发展，在某些方向性动作时疼痛加重，如拧衣服、扫地、端水壶、打羽毛球等活动。疼痛有时可向前臂、上臂放射。但在静止时，疼痛减轻，或无症状。
、（3 ）常因疼痛而使腕部活动受限，前臂

图13 一114 密耳试验

无力，握力减弱，甚至持物落地。( 4 ）肘外侧、胧挠关节处、环状韧带部有明显压痛，多无肿胀。
( 5 ）抗阻力腕关节背伸痛阳性。( 6 ）肘关节正侧位X 线片，偶有肪骨外上裸部钙化斑及轻度骨膜反应。（二）鉴别诊断
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