颈肩腰腿痛应用诊疗学…

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… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

一手自肘外侧环握伤肘，并以中指按于痛点之上，拇指对扣于脓骨下端外侧。另二弃习侧拿住前臂下端，由内向外环转摇晃6 一7 次，同时以置患处之中指轻轻揉捻留
二使其手指能触及对侧肩部。在伸肘的同时，用按压肘内侧的中指与拇指做相刃拼玉归挤动作。
3 患者坐位。术者以一手握患者肘腕部，以另一手拇指指腹轻轻按压指内侧，‘井笼以捻散手法以疏理筋络、宣通气血。
3 方法三陈正光治疗方法。
l ）扭拨法：患者坐位，术者立于患侧。以一手握患肢上臂挠侧，拇指在上，另落指在下。以另一手握腕部。然后双手相互配合上下抖动肘部及前臂并用拇指左右翻动三找衬臂筋腿。边扭拨边向下移动。在患肘部，手法力量稍大，在腕部用拇指指腹按揉氛次二重复上述手法1 一2 遍。
2 ）拨筋法：患者坐位，术者一手持患者腕部，以另一手之拇指在肮骨内上骸屈; ＿笼附着处痛点上拨动。痛点处有筋结者施以分筋手法，或屈曲拇指在筋结之上进行一二一下的稳力分刮数次。
( 3 ）弹筋法：使患肢呈半屈肘位，术者以一手托于肘下，以另一手之拇、食二指套拨尺侧肘上筋3 一5 下。
( 4 ）拨麻筋法：患者坐位。术者立于患者后方。以一手握患肢腕部上提患肢，使息臂外展约90 。。以另一手虎口贴于上臂，拇指在上，四肢在下，于尺神经沟处用中、食指拨动尺神经（麻筋）3 次。患者可感到手指有电窜样感觉。
( 5 ）整理法：患者坐位，术者将患肢腕部夹于腋下，双手分握肘的两侧，施以揉、按等手法，以调整错落之肌键。然后以一手托肘，另一手握腕部由内向外缓缓摇动肘臂资肌肉放松。再将前臂置于伸展位，以肘部之手向上挺托，可闻及响声。最后做前臂的旋前旋后动作和下尺挠关节的整理。同时配合摇腕的手法。
4 ．方法四郑怀贤治疗手法（患者坐位）。
( l ）术者一手握患肢腕部上提患肢，可先于患肢前臂涂抹疏活酒。另一手之大小鱼际按摩前臂，然后月拇指措腹在患肢肘部及前臂施以按摩、揉涅等手法。对新鲜损伤，禁止直接按摩或施以粗暴的手法。
( 2 ）对恢复期及陈旧伤，除施以按摩、揉捏等手法外，再增加摇晃肘臂等手法。( 3 ）可同时配合中药外敷内服。
5 ．方法五董万鑫治疗手法。
( l ）穴位按摩法：术者以一手拇指按摩点压患肢曲池、尺泽、手三里、合谷等穴位。
( 2 ）按摩理筋法：患者坐位。术者以一手握患肢腕部，用另一手掌在肘部及上下臂轻轻施以按摩手法，再用拇、食指拿捏肘部及前臂。然后在患肢微屈位用拇指轻轻按摩患处痛点。
( 3 ）伸屈摇肘法：术者一手持患肢腕部，另一手拿住患肘。用拇指按揉患处，同时做前臂的旋前旋后和屈伸活动。活动幅度由小到大，逐渐加大用力。重复上述手法数

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次。
6 ．方法六丁氏手法治疗的步骤（患者取坐位或卧位，患侧向L ）。( l ）丁氏攘法施于前臂尺侧，自上而下往返数遍，重点在脓骨内上跺。( 2 ）指按揉少海、小海、阿是穴等穴处。
( 3 ）一指禅推揉阿是穴处。
( 4 ）三指拿前臂屈肌群，由上而下往返数遍。
( 5 ）指按揉阿是穴处，病久者，加弹拨阿是穴。
( 6 ）掌揉阿是穴处，以热为度。
( 7 ）擦法施于前臂尺侧，以前臂上端为中心。
( 8 ）阿是穴处施于湿热敷。
7 ．方法七常用治疗方法。
( l ）弹拨法：以右侧为例，医者与患者相对而坐，左手握患肢，右手在肘关节内侧痛点先用指揉法，放松周围软组织，然后用单侧拇指垂直屈肌附着点行分筋手法，以松解周围粘连。
( 2 ）屈肘旋后过伸法：患肢旋后位，掌心向上，医者右手拿腕，左手托肘尖，随之在肘内侧可听到撕布样的声响（图13 一118 ）。

( 3 ）扳法：适于粘连，前臂旋前伸肘功能受限病例。术者站立患肘外侧，一手握肘背侧固定，一手握腕，屈腕屈肘，前臂旋前位，作屈肘伸肘摇动数次，腕部手顺势同伸肘方向扳，常闻响声。8 ．方法八一般手法治疗（五个步骤）。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

图13 一1 18 屈肘旋后过伸法（l ）推攘前臂活血法：患者位卧位，平臂伸肘。术者位于伤侧．坐于低凳上，先用一手掌自下而上推前臂腕屈肌数遍，继之，用手的小鱼际部往返核祝屈肌3 一5 遍以达到活血之目的。
( 2 ）揉搓局部散淤法：患者仰卧位。术者用手掌或大鱼际部反复搓揉病变局部3 - 5 min ，以达到消淤消炎及祛病目的。
( 3 ）推按伸屈回旋法：患者仍取仰卧位，术者用一手拇指按压于肘内侧疼痛部二另一手握伤肢腕部，两手协同推按、屈伸及回旋肘关节，以达到剥离粘连、滑利关节二目的。
( 4 ）旋臂过伸理筋法：患者取坐位。术者立于伤侧，用一手托握伤肘，另一手宾伤肢腕部，先将肘关节屈曲，前臂外旋，并嘱患者充分伸腕，然后迅速用力托肘，将犷关节过伸，继之，在肘关节过伸位用中、无名二指推理按压该肌键数遍，以达舒筋之井的。
( 5 ）按摩愉穴镇痛关节：中指拨极泉，点揉少海或手三里，同时嘱患者屈伸碗二

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达到通络镇痛之目的。
方法九推拿。
指按穴位：按压合谷、阳溪、阳谷、曲池、尺泽、小海、天鼎、缺盆、中府、

… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

二，推拿手法：
l 患者坐位。术者坐于患者（右）侧。术者左手握患腕，右手拇指按压脓骨内上得．其余四指放于肘部外侧，作为对抗。
2 ）术者左手握患者右腕部，使前臂旋前位，肘关节尽量屈曲，右手拇指按压肪骨二裸后缘。使肘关节逐渐伸直，前臂旋后，同时按压肪骨内上裸后缘，右手拇指从后最习而缘弹拨。完全伸直肘关节时，前臂旋前，同时右手拇指从肪骨内上裸前缘向后攘3 ）术者右手握肘部后方，左手握腕部，前臂旋后位，使肘关节屈曲900 ，左手握灭部，使前臂旋转活动数次。右手拇指从脓骨内上裸处压攘揉。
4 ）术者使肩关节前屈80 “一900 ，肘关节伸直，前臂中立位，将前臂下端及腕部夹三术者左侧腋下进行牵引。在牵引同时，双手掌放于肘部内侧和外侧进行揉、擦、捏云按揉前臂屈肌键尺侧。
（二）物理治疗
热醋法：食醋1 kg ，放人搪瓷盒内烧开后，先熏后洗伤处，每日2 次，每次巧min ，有条件者，可作醋离子导人疗法。
局部制动，三角巾悬吊患肢2 周左右。局部用中药熏洗。
（三）药物治疗
1 ．内服药
( l ）风寒阻络证：肘部酸痛麻木，屈伸不利，遇寒加重，得温痛缓。舌苔薄白或白滑，脉弦紧或浮紧。治宜祛风散寒，通络宣痹，方用防风根汤、镯痹汤加减。( 2 ）湿热内蕴证：肘内侧疼痛，有热感，局部压痛明显，活动后疼痛减轻，伴口渴不欲饮。舌苔黄腻，脉濡数。治宜清热除湿，方用加味二妙散等。
( 3 ）气血亏虚证：起病时间较长，肘部酸痛反复发作，提物无力，肘屈时疼痛，喜按喜揉，兼有少气懒言，面色苍白。舌淡苔白，脉沉细。治宜补气补血，养血荣筋，方用当归鸡血藤汤加黄茂、桂枝等。
若体弱者，内服补中益气汤加钩藤、威灵仙、桂枝等，或用补筋丸。2 ．外用药局部制动时，外敷消炎止痛膏或用热醋洗患处。
活血散用酒调敷，或散淤和伤汤煎水熏洗患处。
（四）针灸治疗
1 ．处方
( l ）少海：屈肘，肘横纹内端与肪骨内上裸连线中点。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 5 一1 寸。
( 2 ）青灵：小海穴与极泉穴的连线上，小海上3 寸肪二头肌的内侧沟中。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 5 一1 寸。进针要慢，易出血。

( 3 ）痛点：脓骨内上裸处明显压痛点。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，向尺侧方向刺人至骨。
2 ．方法坐位。上穴如法刺人留针40 mim ，中间捻转1 次，平补平泻，每日1 次，6 次为1 个疗程。
（五）穴位注射
泼尼松龙12 . 5 一25 mg + 1 ％普鲁卡因4 一6 mL ，作压痛点及其周围封闭。痛点注射醋酸氢化可的松0 . 5 一1 mL ( 12 . 5 一25 mg ) ，加等量的1 ％普鲁卡因液，每周1 次，此法疗效较高。注射后有的人可产生局部一时性肿胀和疼痛，可逐渐自行消失。操作方法：注射肪骨内上裸时，前臂旋后，肘也是半屈。治疗期间，患臂要适当休息，禁止剧烈活动和重体力劳动。本症极少需要手术治疗。
仰卧，肩上举屈肘90 “或卧位，患肢在下。脓骨内上裸尖部下内侧明显压痛点处为穿刺点，针刺人深达骨膜。抽吸无回血，缓慢注射局麻药和激素混合液2 , nL ，然后稍退针，边退针边注射，必须全部浸润屈肌总键起点。注意穿刺时避免损伤尺神经。（六）针刀治疗
胧骨内上裸压痛点为进针点，刀口线与屈肌总腿的纤维走向平行，针体与进针点处的骨面垂直刺人，深达骨面，先纵行剥离，再横行剥离，如有结节，作切开剥离。（七）其他治疗
对于高尔夫球肘，防治结合是关键。不注意的话会使内裸屈肌总键外反复劳损，疼痛复发。
预防高尔夫球肘最重要的手段是进行前臂肌肉的力量训练。主动屈肘和前臂旋后、过伸等，每日5 一10 次。

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第十五节挠管综合征

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【 概述】
挠管综合征是指挠神经深支在肘关节远侧的挠管内被旋后肌浅层的腿弓和（或挠侧腕短伸肌的肌起腿弓所卡压而产生的症候群。它有许多病名，如挠弓综合征（ra - dial arcade syndrome ）、旋后肌综合征（supinator syndrome ) ，也有称骨间背侧神经卡三症或骨间背侧神经炎等病名。此病在临床并非少见，常被误认为是顽固性网球肘。侥管这一名称始于1972 年Roles 和Maudaley 所描述，Roles 叙述挠管起自肪骨外裸上方10 一11 cm 处（图13 一119 ) ，即挠神经自上臂后方穿越外侧肌间隔，进人前室处开始，先在肪肌与脓挠肌之间，以后在脓挠肌与脓二头肌之间向下行，继而在挠低获长伸肌和肚骨小头之间行进。在脓挠关节上方3 一5 Cm 处，挠神经主干分成挠神经浅又（感觉支）和骨间背侧神经（运动支），这两支在肪挠关节处和环状韧带前方继续下行浅支在挠侧腕短伸肌表面向远侧行进，由肪挠肌覆盖；深支降至挠骨头水平时，即被决侧腕短伸肌所覆盖，其边缘常呈腿性，成为卡压此神经的因素之一。在挠侧腕短伸且住深面和远侧骨／h ］背侧神经又须通过旋后朋浅层的一个胖弓，然后进人旋后朋的浅深两公

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胧二头肌

正中神经

二经深

旋前圆肌

婉长伸肌旋后肌

挠侧腕屈肌

图13 一，19 挠管的解剖结构

之间，这个弓称为Frohse 弓，是骨间背侧神经的另一个重要卡压因素。骨间背侧神经在威霞筑分菇厉那不缪原莽尊不躇氦威孽赓动旋后时，骨间背侧神经被腕短伸肌的外侧腿性边缘卡压，而旋前时神经较松弛；但被动旋前时，神经被旋后肌键弓卡压，而被动旋后时却放松。
【 病因病机J
（一）解剖性因素
1 . Frohse 弓压迫这是挠管综合征最常见的病因。此弓可呈键性、膜性、肌性或混合性。Spirmer 观察到，约30 ％的成年人

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

升：. h se 弓为腿性，70 ％的人Frohse 弓内侧为膜性，而新生儿全部为膜性，因此认为此键弓的形成与前臂的长期旋前和旋后活动有关。Frohse 弓为反折型弓形结构，距服挠关节二一4 cm 。当前臂旋前与旋后时，该腿弓常可导致挠神经深支嵌压，长期慢性磨损，局邪缺血水肿，易出现神经粘连，变性改变。
2 ．肌键压迫挠侧腕短伸肌近段内侧坚韧的腿性边缘可以压迫挠神经。3 ．挠侧血管压迫挠返血管位于挠骨颈水平，由挠动脉返支和静脉分支构成。浇返血管及其分支呈扇形位于神经表面，血管扩张后可以压迫挠神经。
4 ．异常纤维束带肚肌和脓挠肌之间的键性束带自挠骨小头水平越过挠神经表面，由于该束带变异多，卡压较少见（图13 一120 ）。
（二）创伤。。。。；、lles

肘关节脱位及Monteggia 骨折，尤其是Monteggia 骨折时更为常见。由于挠骨小头脱位，压迫骨间背侧神经，引起神经受压症状。另外，前臂软组织损伤，尤其是旋后肌损伤时，局部充血、水肿、粘连及瘫痕形成，也对神经产生压迫。（三）占位性病变
挠管内及其邻近部位的肿物，如脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤和键鞘囊肿等均可压迫挠神经产生症状。（四）炎症

纤维

旋后肠元侧端

骨间背侧神经挠侧婉短伸众

图13 一120 挠管综合征常见的卡压点

类风湿性肘关节炎或滑膜炎易造成滑膜肿胀增厚，晚期可使肪挠关节囊松弛而导致侥骨小头脱位、半脱位，压迫挠神经。此外，滑囊炎、淀粉样沉积亦可压迫挠神经产生症状。

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( 2 ）料言｝姗帐国庄昌脚爵咎一恶本2 喜命冲扮．多洽到死庄昌添喜雌冷图思爵啪
留哥姗箫．孙口冈漪拼氰补蒸。
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言（爵瀚一母罗罗毕器居商（纬寒阳冲画衅言』 琳母浓涂物得。
( 3 ）洋阶廿爵郁舆曝｝补窑聋谕耳．爵璨龚品廿爵郁降到死喇一尚爵嘛溉酬忍端雨
沪罗毋困洋庵多毋画爵曦斗佛鸳添哗箭公肖韶思例汁．裂冷姗眯补洋国川同
郁思、丽黝州愈罗毋困莽庵到汁渊猫喜多＂菇一母罗姗例画弟海思竿藻酬鹭．蕙浓布抑阅洲

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第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

‘二）鉴别诊断
主要是与肪骨外上裸炎（网球肘）相鉴别。网球肘压痛点多在肮骨外上课处最为．多为锐痛，Mills 试验阳性，无伸拇指功能受限与各掌指关节功能障碍等，肪骨二景封闭有效。挠管综合征在前臂近端挠侧Frohse 弓水平钝痛，夜间疼痛明显，前厂＿二力可诱发疼痛，挠神经干损伤，神经支配区感觉运动障碍。部分患者挠管封闭有讥电图检查对鉴别诊断有一定帮助。
【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：疏通经络，缓解痉挛。
( 2 ）取穴及部位：手五里、曲池、曲泽、尺泽、手三里、外关、合谷。( 3 ）手法：点揉法、点按法、弹拨法、拿法。
( 4 ）方解：曲池为手阳明大肠经之合穴，有疏经通络、宣通气血之功效，《 马丹阳天星十二穴治杂病歌》 云：“曲池拱手取，屈肘骨边求；善治肘中痛，偏风手不收，挽弓开不得，筋缓莫梳头… … ”外关为手阳明大肠经位居肘部的输穴，有疏解阳明经经气，滑利关节，解除神经卡压的作用，二穴共用以疏解淤阻经气，缓解神经卡压所致疼痛，是为主穴。尺泽、曲泽各为手太阴肺经和手厥阴心包经合穴，为经气汇聚之处，点按以疏通经络，益气养血。手五里、合谷为阳明经输穴，活血通痹，促进气血通畅，促迁痉挛缺血的肌肉恢复原有功能。四穴共用通肘部痹阻之气，畅肘部淤滞之血，以通经舌络，消除疼痛，是为辅穴。外关为手少阳三焦经络穴，可疏通表里两经经脉，宣通气血以止痛，是为佐使。诸穴共用柔筋和脉，宣痹通络，松解粘连，消除神经卡压，恢复矶肉正常功能。
( 5 ）操作：
l ）患者坐位，术者由旋后

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