( 4 ）点穴：依次点按扶突、天鼎、臂糯、手五里、曲池、手三里、合谷穴，有行气通经的作用，用于肘痛、手麻的治疗。
( 5 ）拿法：分别沿患肢掌背侧、尺挠侧作拿法。由肩至腕，拿3 一5 遍，有活血通经的作用。
3 ．方法三活血化淤法。采用按、揉、擦手法，在局部轻柔的按摩，可改善血液循环，促进渗出性炎症的吸收。每日l 次，1 周左右即可恢复。
( 1 ）患者正坐位：术者施用揉拿三阴法、揉拿手三阳法、搓揉双臂法、金凤捏尾法、屈伸法。
( 2 ）屈肘旋转：术者左掌托患腕，屈肘旋前、旋后各20 次，可重复1 次。4 ．方法四
( l ）痛点分筋法：于疼痛部位，屈拇指置筋结上，深压着骨，稳力分刮2 一3 次．可重复1 次。
( 2 ）整理法：患者坐位，术者将患侧腕部夹于腋下，双手分握于肘的两侧，灵活做摆、掂、挺等活动，稍有错落者，可听到调整后的响声。
( 3 ）屈肘旋转：术者左手托患肢，右手握患腕，屈肘旋前、旋后各20 次，可重复l 次（在肌放松前提上）。
( 4 ）按揉法：医者与患者体位同前，在上述手法治疗后，再用拇指自肘部开始按揉至腕部。在曲池、手三里、外关、合谷及阿是穴重点按揉，每穴2 一3 min 。5 ．方法五患者坐位，术者斜坐于患侧，一手以四指在掌腕部，拇指在背侧持握患腕，使患腕置于掌心向上位。另一只手握患肘部，拇指压在挠骨头远端通过旋后肌的骨间背侧神经处，其他四指放于肘背侧。术者逐渐屈肘，拇指稍用力按摩骨间背侧神经处，然后伸肘，拇指仍按摩骨间背侧神经处，达到伸肘位时，以上肢长轴为轴心，做肘部正反旋转动作各3 ( ）一50 次。可以连续3 一4 次，每日l 次，！周为l 个疗程。（二）物理治疗
1 ．超声波疗法沿旋后肌走行方向，以接触移动方式进行治疗，电流密度0 . 8 - 1 . Zw / cm , ，每次10 一12 min ，每日l 次，10 一15 次为l 个疗程。
2 ．综合疗法常用温热疗法（红外线、泥疗、石蜡疗法等），加间动电流（疏亨波、间升波）；肿胀明显时可用超短波或微波电疗法加中频电流综合治疗。3 ．热敷及熏洗局部用米醋热敷或醋疗也有效果。外用中药熏洗也有好的疗效．通常用的中药有：海桐皮309 ，透骨草、伸筋草、防风各巧g ，当归、红花、艾叶各109 。
4 . , ! ，药离子导人此疗法在临床＿卜有一定的疗效。
（三）药物治疗
1 ．中医治疗
( l ）内治法：症见关节活动无力，肌肤麻痹，面色皖白，舌淡脉弱。治’l 、〔 补气，血，和营养卫。选用和营养｝上汤选用人参、黄茂、’11 归、自芍、云荃、防风、桂板陈皮、｝口江、生姜、大枣等。
l ）淤滞烈：有急性损伤史，肘外侧及前竹近端伸肌群处疼痛，肿胀，灼热，活，

颈肩腰腿痛应用诊疗学… 11

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… … … … 第十三章

痛甚，压痛或触及有肿物。舌红苔薄黄，脉弦滑或弦细。治宜活血化淤，消肿止痛，方习和营止痛汤、正骨紫金丹等。
2 ）虚寒型：有反复多次劳损史，肘外侧及前臂近端伸肌群处轻度肿胀，疼痛，压痛，劳累后疼痛加重，休息后减轻。手背麻木，手指无力。舌淡苔薄白，脉沉细。治宜活血止痛，温经通络，方用当归四逆汤加减。
( 2 ）外治法：
l ）方药：
乳香109 没药109 无名异209 赤芍209 血竭209 桂枝209 白芷209 羌活209 紫荆皮209 续断209 桅子209 骨碎补209 楠香509 三七109 五加皮309 沉香rog
上药共研成粉末，酒水各半，调拌成糊状，外敷患处，每日l 次。
2 ）有淤肿者，可外敷消肿止痛膏，后期用海桐皮汤熏洗。
( 3 ）方药：
乳香巧g 没药巧g 血竭巧g 贝母99 羌活巧g 南木香69 厚朴99 11 乌（制）39 草乌（制）39 白芷（生）249 嚼香！. 59 紫荆皮（生）249 生香附巧g 炒小茵99 锻自然铜巧g 独活巧g 续断巧g 龙骨159 川芍巧g 木瓜巧g 上安桂（去皮）99 当归（酒洗）249
上药研为细末，开水冲调，糊状外敷。作用：止血舒筋，活血散淤，理气镇痛。（四）针灸治疗

1 ．毫针取手三里、曲池、手五里、外关、合谷等穴，根据病情虚实施以补泻肩手法。留针30 min ，中间捻转1 次，每日1 次，10 次为1 个疗程。夏2 ．电针取曲池、手三里、外关等穴，疏密波20min ，每日，次，10 次为，个盗疗程。馨（五）穴位注射逗( l ）在旋后肌部行局部封闭，注射1 ％普鲁卡因2 一4 , llL 加醋酸强的松龙25 mg ，患每周l 次，共2 一3 次。
( 2 ）泼尼松龙12 . 5 mg , 2 ％利多卡因2 mL 混合均匀后行挠管内注射，每周1 次，3 一4 次为1 个疗程。注射时注意避免损伤挠神经。
（六）针刀治疗
( l ）患者取伸肘位，前臂置于治疗台上。
( 2 ）取肪挠关节前外侧明显压痛处快速进针，直达骨面，稍退针注人消炎镇痛液，注射时出现局部胀痛和前臂外侧放射痛。
( 3 ）原位平行挠神经深支走向刺人针刀，达病变层次后，纵行剥离，横行推移，手下有松动感后出针刀。
（七）其他治疗
1 ．练功疗法
( l ）可用旋转屈伸、翻掌运臂等方法。
( 2 ）屈肘前后，运用于肘部、腕、腰腿部，先左弓箭步，左臂屈肘卜提，拳停于

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诫夔蒸惑暴贩蛛卢夕滋差拓，朋看左拳心，换右弓箭步左右同姿· ( 3 ）屈肘上下，适用于肘舫扩，『 厅首荞翼厂老沙紧笋奄诵笼刁若乡舞羲挤空扮手下按，掌心向上，指尖朝前，右手移背后下按，指尖朝后。右肘屈曲，手抱枕颈；头向后抬手向下按，二力相等，背后五指翻转摸背。左右同姿。
2 ．局部制动将前臂固定于伸腕屈肘，前臂旋后位，最大限度的减轻挠管的压力，达到减轻神经受压的目的。治疗期间避免患肢负重，强力旋转。
【 康复及预防］
( l ）急性期应制动前臂于微旋前位；慢性恢复期应避免前臂过度用力旋后及旋前活动。
( 2 ）局部经常用热醋熏洗可防止复发。
( 3 ）自我保健按、摩、拿、揉肘部，手法要轻柔徐缓，可防止复发及有预防作用

,

第十六节旋前圆肌综合征

旋前圆肌综合征是指正中神经在前臂上段经过旋前圆肌肪骨头及尺骨头时，被旋育＿圆肌的这两个肌头的腿弓卡压而产生一系列的症候群。1951 年Seyfallll 首次报道了1 - 例旋前圆肌综合征，病例均为正中神经通过旋前圆肌或指浅屈肌时受压所致。这17 并非都为典型的旋前圆肌卡压，此临床命名并不确切。由于习惯，这一命名沿用至全当时作者所描述的旋前圆肌综合征除了旋前圆肌卡压外，还包括高位的正中神经卡几在肘窝和前臂＿L 段，正中神经在脓二头肌键膜下穿越并在旋前圆肌深浅两头之间的键‘_ 下穿过进人前臂，继而经过指浅屈肌的纤维缘，又称“浅肌桥”，而后在指浅屈肌，：升深屈肌之间下降，进入腕管。在上述通道行程中，正中神经在以脓二头肌键膜、旋前－肌腿弓和浅肌键弓尾一方，以前臂深部屈肌与筋膜为另一方，在其间受到卡压，其三、卡压点在旋前圆肌键弓和浅肌键弓。习惯上将正中神经主干称为旋前圆肌综合征，将－间掌侧神经受压称为骨间掌侧神经麻痹综合征，但二者在临床上很难区别，故常将丈综合征通称为旋前圆肌综合征。骨间掌侧神经麻痹综合征是由Ki1 。rl 和Nevin 于！95 二报道，故又称为Kiloll 一Nevin 综合征。Solnitzky 在解剖正中神经时，发现85 ％的病，于一根异常纤维带连接于旋前圆肌键弓和浅肌腿弓之间，成为卡压正中神经的索条【病因病机】
旋前圆肌综合征的发生及机制与旋后肌综合征相仿。
( l ）急、慢性损伤：前臂的前侧面直接受到外力的损伤，或跌仆时，手掌撑地“前臂处于旋前位，伤后又均未能及时治疗，使得该处软组织发生纤维化或腿性组织支－坚韧；慢性损伤是指工作中长期用力屈肘或前臂用力旋前或用力屈腕、屈指，使得戴二所司屈肘、屈腕、屈指及前臂旋前之诸肌群反复受累而损伤，继之键性组织变得坚共；- 呈纤维化，而致正中神经，骨间掌侧神经受压而发生本病。
( 2 ）发育异常：指旋前圆肌，指浅屈肌起点处腿性组织发育异常。( 3 ）受紧张的旋前圆肌尺骨头起始部或受起自指浅屈肌键至旋前圆肌深头的纤

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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二赶嵌压。
( 4 ）其他：局部软组织肿物，前臂骨折，肪二头肌键膜扩张部增厚、挠侧腕屈肌刃副键组织和指浅屈肌腿弓增厚等均可致正中神经在此处受压。
【 临床表现】
（一）症状和体征
本病多发于女性，而且一侧者居多，肘部和前臂近端疼痛，屈腕及前臂旋前时疼痛花重，无夜间痛史，但前臂近端疼痛为患者发病早期主要的症状，呈持续性酸痛，晚期‘冬痛减弱或有所缓解，同时手部的大鱼际肌和前臂屈侧肌群相继出现肌萎缩。正中神经

第十三章

之配区挠侧三个半手指痛觉减退、有麻木感。拇指寸掌屈曲及食、中指屈曲无力，大鱼际肌肌力减弱，患者常不能用患肢的拇指、食指握笔写字或用澳夹菜吃饭，拇、食指不能环形捏持，形成特殊捏一握征（pinch 一grip sign ) （图13 一121 ）。正中神经在旋前圆肌平面受压时，前臂旋前运动肌力不滚，但旋前及屈腕时疼痛加重在舷二头肌健膜处受压时，前臂旋后和屈肘时疼痛加币在指浅州肌键弓处受压时，中指指浅屈肌屈曲，前臂疼痛加重：肌电图检查提示有神经传递速度减慢，拇长屈砚、食指和中指的指深屈肌，以及旋前方肌有肌纤

正‘常

捏一折｛征

图13 一121 拇、食指捏物姿势

维震颤。肩（二）特殊检查夏，· 旋前圆肌压痛有时可以出现正中神经僵硬、肥厚、叩击肌腹近端出现Tine ，鑫卿日性。馨2 ．旋前圆肌压迫试验将拇指置于旋前圆肌近侧缘的外侧进行挤压，如305 内擅发生正中神经分布区的疼痛和感觉异常为阳性，提示卡压部位在指浅屈肌腿弓处。患3 ．正中神经诱发试验
( l ）肘关节屈曲位前臂抗阻力旋前，然后逐渐伸直肘关节，如出现症状说明神经卡压部位位于旋前圆肌处。
( 2 ）中指近侧指间关节抗阻力屈曲时，如出现挠侧3 个半手指的感觉障碍和麻木，提示卡压部位在指浅屈肌健弓处。
( 3 ）肘关节抗阻力屈曲旋后运动可以检查神经是否在肪二头肌腿膜处卡压。旋前圆肌综合征神经传导检查往往是正常的，对于正中神经支配肌肉进行肌电图检今有助于诊断和鉴别诊断
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
患者一般无明显外伤史，多为中老年人的慢性劳损
( 1 ）发病时患者感到脓挠前处疼痛，有时向挠侧二个手指放射。有时先由屈指无一千始，以后才感到前臂和手指疼痛，劳动时疼痛加重。

( 2 ）凡正中神经支配的手内在肌和前臂肌肉均感无力，正中神经支配区有感觉障碍。疼痛呈灼烧感或针刺样，有时腕、指可抽搐，但无夜间疼痛。
( 3 ）压痛在旋前圆肌两头之间，并有硬感，向远侧放射痛。旋前圆肌上缘可出现Tinel 征阳性。伸肘位抗阻力旋前前臂疼痛加重。
( 4 ）拇长屈肌、食指及中指的指深屈肌、拇指对掌肌表现无力，患者拿笔写字无力或不稳或拿不住，不能做精细的动作。电生理检查显示前臂运动神经从旋前圆肌的两个头开始传导速度减慢，肌电图可显示拇长屈肌有去神经征象。
（二）鉴别诊断
1 ．腕管综合征二者临床表现相似，都有腕部和前臂疼痛，大鱼际肌肌力减弱．挠侧3 个半手指麻木或感觉异常。二者的不同点就在于，旋前圆肌综合征无夜间痛，腕部Tinels 征阴性，腕部神经传导速度正常，掌皮支区感觉减退。患旋前圆肌综合征时．因旋前方肌受影响，故充分屈肘使旋前圆肌失去张力时，前臂旋前无力。而腕管综合征，因旋前方肌仍有作用，故旋前仍有力。

2 ．肪骨上裸棘综合征正中神经在肘上受压时，如穿过异常出现的Struthers 腿弓（图13 一122 ) ，因该键弓由脓骨下端前方骨棘尖部起始，连于脓骨内上裸，正中神经自其下穿过时常受压迫，可影响旋前圆肌。3 ．骨间掌侧神经卡压综合征本病主要累及正中神经在前臂支配的手外在肌，拇长屈肌和食指、中指指深霍肌以及旋前方肌常常受祟，而对手部的感觉和手内在肌无影响，肌电图对于鉴别i 全断有帮助。
应用针电极对卜八、｝式！11 } ，神经支配肌群进行电诊匿．通过判断肌肉失神经电位的变化，有助于诊断和鉴别诊断。
【 治疗】
（一, ）手法治疗
1 ．方法一

颈肩腰腿痛应用诊疗学…

图13 一122 Struthers 膛弓

( l ）治则：和血养筋，疏通经络。
( 2 ）取穴及部位：阿是穴、曲池、尺泽、曲泽、间使、大陵、阳溪、合谷、鱼牙前臂内外侧肌肉。
( 3 ）手法：揉法、攘法、点按、弹拨法、擦法。
( 4 ）方解：阿是穴，是邪气所在之处，由此攻病驱邪外出，而“邪去正自安”二接作用于患病部位，有温通经脉、行血散淤、疏经活络之效，因此可使患部气血正常＝行，经络通畅而痛止，此穴是为主穴。曲池、尺泽、曲泽均为合穴，为经气汇聚乙之可疏通筋脉，活lfll 止痛。间使、大陵、阳溪位于病所，可加强气血流通，行气止痛王－效。五穴共川舒筋通络，益气养血以消肌膜间粘连，促进肌肉功能恢复，是为辅穴按合谷、鱼际、前臂内外侧肌肉以促进掌指气畅血通，病变肌肉逐渐恢复功能沂J 月缓解肌肉痉挛缺血，促进受累组织恢复，以痛止病安。

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5 ）操作：
l ）患者取坐位，医生面对患侧。患肢前臂屈曲向上，患肢下垫枕。用揉法和孩法二乙轻手法沿肘窝揉至前臂下段往返交替轮流治疗3 一5 遍。再由脓骨内上裸向下，沿定前圆肌走行做揉法3 一5 遍。
2 ）用弹拨法沿骨间前神经、旋前圆肌呈垂直方向弹拨，注意弹拨力量要适度。3 ）依次点按阿是穴、曲池、尺泽、曲泽、间使、大陵、阳溪、合谷、鱼际。4 ）用擦法沿骨间前神经和旋前圆肌投影区在前臂来回往返数次，以透热为度。2 ．方法二
( l ）患者取坐位，医生面对患侧。患肢前臂屈曲向上，下方垫枕。
( 2 ）先用揉法和攘法两种轻手法沿前臂上下往返交替轮流使用3 一5 遍。( 3 ）用弹拨法沿骨间前神经、旋前圆肌呈垂直方向弹拨1 一2 min ，注意弹拨力量姜适度。
( 4 ）选择较敏感的痛点用一指禅推法，每个疼点每分钟作100 次以上。( 5 ）用擦法沿骨间前神经和旋前圆肌投影区在前臂来回往返数次，以透热为度，

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… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

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一70 Cm ，每次10 一1 5 min ，每日l 散焦照射，10w ，距离70 一80 cm , 声井

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1 ）淤滞证：有急性损伤史，肘外侧及前臂近端伸肌群泛落痛，肿胀，灼热，活动痛甚，压痛或触及有肿物。舌红哥寡黄，脉弦滑或弦细。治宜活血化淤，消肿止痛，方用和誉止痛汤、正骨紫金丹等。
2 ）虚寒证：有反复多次劳损史，肘外侧及前臂近端伸砚群处轻度肿胀，疼痛，压痛，劳累后疼痛加重，休息后减手背麻木，手指无力。舌淡苔薄白，脉沉细。治宜活血少弃．温经通络，方用当归四逆汤加减。
2 ）外用药：有淤肿者，可外敷消肿止痛膏，后期用侮祠支汤熏洗。
2 ．西药疗法
口服维生素B ，、地巴哇和肌内注射康络素等也有一定于效二
（四）封闭疗法
在正中神经进人旋前圆｛J ) L 处作普鲁卜因封闭或局部I , d 时

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二可加用灸法配合治疗。
（二）物理治疗
氦书式激光疗法，患部用4 一6 mw ，距离50 砚．10 一15 次为l 个疗程。亦可用二氧化碳激光，浮次10 一12 min 。每日l 次，10 次为l 个疗程。（三）药物治疗
1 ．中药疗法
( l ）内服药：

图13 一123 旋前圆肌综合征手术切口

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坚酸氢化可的松0 . 5 一1 mL ，每5 ( l 注射l 次，3 次为1 个疗程。
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（五）其他治疗
1 ．固定方法治疗早期宜适当休息，患肢制动，必要时行石膏或夹板固定，置前臂于屈肘90 。，前臂旋前60 。一900 位3 一4 周。禁止前臂做过度旋前的工作及活动。2 ．练功疗法症状减轻后，可进行腕、肘关节屈伸和前臂的旋转锻炼。3 ．康复保健
( 1 ）中老年人应注意前臂的旋后及双手对握上举运动，以对抗前臂的旋前运动。( 2 ）肘部自我按摩，预防旋前圆肌的肥厚与挛缩索

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