第十七节挠骨茎突狭窄性键鞘炎

挠骨茎突狭窄性键鞘炎又称拇长展肌、拇短伸肌狭窄性键鞘炎。亦称De 一Quen : 病。是由于拇指或腕部活动频繁，使拇短伸肌和拇长展肌腿在挠骨茎突部腿鞘内长类奋互反复摩擦，导致该处肌健与腿鞘产生无菌性炎症反应，局部出现渗出、水肿和纤介化，鞘管壁变厚，肌腿局部变粗，造成肌键在键鞘内的滑动受阻而引起的临床症状临床表现主要为挠骨茎突部隆起、疼痛，腕和拇指活动时疼痛加重，局部压痛。本病多见于中年以上，女多于男（约6 : 1 ) ，好发于家庭妇女和手工操作者（如纺织工人工和抄写员等），哺乳期及更年期妇女更易患本病。
【 解剖生理】
每个手指的屈肌腿都有键鞘将其约束在掌骨和指骨上。键鞘内层为滑膜，可使士

颈肩腰腿痛应用诊疗学

拇短伸肌腿

拇长展肌键肌键滑膜鞘纤维鞘

侥神经浅支

图13 一124 挠骨茎突部解剖

键大幅度来回滑动，而摩擦力极小；外止纤维鞘，两侧附着于指骨边缘，形成骨一维隧道，在屈指时，可有效地防止屈队止掌心弹射和两侧滑动。在掌指、指间灭‘处，肌腿弹射力最大，此处的纤维鞘增浮－成韧带，起滑车作用，掌指关节处韧二－厚，称环状韧带。在手指用力劳动时重犷呀与环状韧带强烈摩擦，在长期、快速的手部活动中，肌健与健鞘都将发生慢，马伤。在挠骨茎突部，拇长展肌与拇短住毛－用一个键鞘，被固定在挠骨茎突部，子艺损伤部位为环状韧带和指浅屈肌键．毛－环状韧带和拇长屈肌腿。

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肩部及上肢部疼痛疾患

［病因及病理］
（一）病因
( l ）挠骨茎突部有一窄而浅的沟，上面覆以腕背侧韧带，形成一纤维性鞘管。拇长展肌和拇短伸肌共同通过挠骨茎突键鞘，挠骨茎突腿鞘沟浅而狭窄，沟底面不平，沟面覆盖腕背韧带，形成骨纤维性鞘管，两肌腿出鞘管后折成一定角度分别止于第1 掌骨及拇指。上述解剖特点是引起本病的因素（图13 一124 ）。
( 2 ）经常使用腕部的工种，拇指、腕部频繁活动，如洗衣工、包装工等，双手指属曲，同时腕部向尺偏，引起肌腿在腿鞘内过度摩擦，引起局部无菌性炎症。（二）病理
早期键鞘充血、水肿、渗出等无菌性炎症病变。日久，键鞘逐渐增厚，纤维化，使管腔狭窄，肌键与腿鞘之间粘连，引起局部肿胀，拇指及腕部活动时引起局部疼痛及活动受限。
【 临床特征】
本症多发于中老年，与职业有关，女性较多。
( l ）本病起病缓慢，有拇指及腕部劳损史。也有因用力过度突发产生。( 2 ）腕部挠侧疼痛，挠骨茎突部略肿胀，拇指及腕部活动时加重，休息后减轻。拇指及腕部经常频繁活动，使疼痛加重，变成持续性疼痛。
( 3 ）挠骨茎突部有明显压痛，局部有硬结，活动时有摩擦音。
( 4 ）运动受到不同程度的限制，如拇指内收、外展活动受限。
( 5 ）检查：
l ）挠骨茎突部有明显压痛，并有轻度肿胀。
2 ）挠骨茎突处有结节状轻度隆起，们之约为豌豆大小硬物。
3 ）握拳试验阳性。
［诊断及鉴别诊断］
（一）诊断
挠骨茎突部疼痛，轻度肿胀，有明显压痛，可有硬结，活动时有摩擦音。Finkel - stein 试验：拇指屈曲位，其余四指握住拇指，腕关节向尺偏，挠骨茎突部剧烈疼痛为阳性。
（二）鉴别诊断
1 ．挠侧腕伸肌键周围炎有腕部劳损史，腕部背侧上方疼痛、肿胀，有压痛，腕部活动时前臂下1 / 3 挠骨背侧有捻发音，而挠骨茎突部无压痛，Finkelstein 试验阴性。
2 ．腕舟状骨骨折有外伤史，腕部挠侧疼痛，鼻烟窝处肿胀，有明显压痛。挠偏腕关节或以叩诊锤叩击第2 、第3 掌骨部，腕部有剧烈疼痛。腕关节活动有一定限制。拍摄腕关节正、侧、斜位X 线片，倘使骨折线不清，临床症状怀疑骨折，应按骨折处理。2 周后重拍腕关节X 线片，由于骨折处骨质吸收，骨折线多能显示或做腕关节CT 检查。

【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：舒筋通络、滑利关节。
( 2 ）取穴及部位：列缺、阳溪、合谷、外关、手三里。
( 3 ）手法：按揉法、点按法、拔伸法、推按法、擦法。
( 4 ）方解：列缺为手太阴肺经络穴，可通表里两经经气，有疏散风寒，通络止痛的作用。阳溪为手阳明大肠经五偷穴之经穴，有通经活络，滑利关节的作用，二穴共用疏通手阴阳两经经气，化淤止痛，是为主穴。手三里、合谷为多气多血之阳明经愉穴，可通经活络，益气生血，化解疼痛，二穴共为辅穴。外关为手少阳三焦经络穴，可疏通表里两经经脉，以止痛，是为佐使。诸穴共用疏经通络、行血散淤、益气活血，以松解粘连组织的增生，消除病变引起的疼痛或酸楚不适，恢复其功能。
( 5 ）操作：
l ）患者坐位，患侧腕下垫枕，腕背朝上，术者一手握住患者之手，另一手用拇指从患肢肘部至手掌部上下按揉以腕部挠侧痛处及周围为重点，来回数次。2 ）患者坐位，术者点按列缺、阳溪、合谷、外关、手三里等穴。
3 ）患者坐位，术者一手紧握患者拇指，在拔伸下尽力将腕关节掌屈尺偏，同时另一手拇指在挠骨茎突处进行推按，反复数次。
4 ）患者坐位，术者持患者腕部，尺侧屈曲被动活动，活动幅度要由小渐大。5 ）患者坐位，术者用大鱼际擦患腕挠侧痛处及周围，结束治疗。
2 ．方法二
( l ）指按穴位：按压合谷、阳溪、阳谷、曲池、尺泽、小海、天鼎、缺盆、中府极泉穴。
( 2 ）推拿手法：
l ）患者坐位。以右侧为例。术者右手拇指和食指握持患者四指，食指、中指握行拇指近节进行牵引，使腕关节尺偏。术者左手拇指按压挠骨茎突部，四指在腕部尺侧‘兰对抗（图13 一125 ）。
2 ）使腕关节屈曲牵引，按压挠骨茎突部的拇指用力由其后缘向前缘推按，同时孰关节由屈曲牵引，改为背伸牵引。然后按压挠骨茎突部的拇指由其前缘攘揉回后缘．? 时腕关节由背伸回到屈曲位。这样反复3 一4 次（图13 一126 ）。
3 ．方法三推按阳溪法。
以右手为例。医者左手拇指置于阳溪穴部（相当于挠骨茎突部），右手食指及r = ：殆挟持患肢拇指，余指握住患者其他四指，并向下牵引（图13 一127A ) ，同时向尺侧决度屈曲，然后，医者用左拇指捏紧挠骨茎突部，用力向掌侧推压挤按，同时右手用七泛患者腕部掌屈（图13 一127B ) ，最后伸展，反复3 一4 次。每日1 次。
4 ．方法四陈正光治疗手法。本法特点为拧腕持筋拨筋。
( l ）拧法：患腕拇指在上，术者双手握腕，拇指在上抵于挠骨茎突部，左右又考拧动，可发出吱吱或细碎响声。

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… … … 第十三章

图13 一125 握持手指进行牵引

图13 一126 腕关节屈曲牵引，拇指按压挠骨茎突部

( 2 ）持法：患者握拳极度尺肩，术者一手环握患拳，另一手用拇指指腹由腕到臂，缓慢用力推丹，可听到响声。
( 3 ）拨筋法：患者坐位，术者右手握腕上提，使上臂外展约90 " , 左虎口骑于上臂，四指在上做固定，拇指在下于挠神经沟处寻找挠

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图13 一127 挠骨茎突键鞘炎理筋手法

肩部及上肢部疼痛疾患

神经（俗称麻筋），用拇指甲拨动该神经3 一4 次，有电窜至拇、食指感，并见指腕向饶侧弹动。
5 ．方法五魏指薪治疗手法。本法特点为局部舒筋及患腕尺偏牵拉。( l ）术者一手握住患者之手，另一手用拇指在疼痛部位沿挠侧作上下推揉，来回数次，以使局部筋舒。
( 2 ）然后一手紧紧握住患者之手（包括大拇指），另一手拇、食二指置于患者腕部的尺挠两侧，先作上下活动，而后再向下（向尺侧）猛然一拉，可以听到患处有“滴喀”声响。
6 ．方法六董万合治疗手法。本法特点为患肢的点按揉捏及患腕的摇动、牵引尺偏。
( I ）局部按摩点穴：术者用拇指轻轻按揉腕部，点曲池、手三里、内关、外关、合谷等穴。
( 2 ）上下理筋：术者用手指从患肢肘部至手掌部上下按揉，舒理筋键。( 3 ）摇腕法：术者一手环握患肢尺挠骨茎突处，令患者握拳，用另一手握住患拳摇动，使腕关节形成背伸、尺偏、掌屈挠偏的连续摇动。
( 4 ）搬法：患肢前臂中立位，术者用一手托扶腕及前臂的尺侧，另一手握患肢拇指，在牵引中向尺侧突然搬动，有时可出现清脆声响。
7 ．方法七章宝春治疗手法。本法特点为将患腕拔伸掌屈尺偏。
( 1 ）点按曲池、少海、手三里、阳池、列缺、合谷等穴。
( 2 ）术者一手紧握患者拇指，在拔伸下尽力将腕关节掌屈尺偏，同时另一手拇指在挠骨茎突处进行推按，反复2 一3 次。

8 ．方法八沈跃生治疗手法。本法特点为对痛点施以推拨及于患肢施以按揉、运摇及揉捏等手法。
( l ）局部摩擦法：患者坐位，患肢放于桌上，下垫一棉垫。术者一手握住患者之手，另一手用掌根按摩患处，匕下移动手势，或以小鱼际肌上下推摩数次。( 2 ）硬结推拿法：患者坐位。术者一手握住患者手指，另一手拇指和食指沿挠侧上下摩动。再用拇指尖在有疼痛的硬结部位作横向推揉和拨动。由轻到重，重复10 - 20 次。
( 3 ）挠侧摩捏法：患者坐位。术者在患肢挠侧用拇指单摩法和三指捏法施术。手法可逐渐加重，上下来回数遍。
( 4 ）腕关节运摇法：患者坐位。术者两拇指按压腕关节背侧，其余手指固定手部，两手配合用力，拔伸腕关节，作顺时针和逆时针运摇。
( 5 ）腕关节揉捏法：患者坐位。术者一手固定患肢肘部，另一手握腕关节周围，用拇指及其余四指，以旋转方式向前臂捏揉。
9 ．方法九林如高治疗手法。本法特点为对痛点的按摩、揉捏、弹拨及患指的牵引、旋转、伸屈。
( l ）术者一手托住患手，另一手于腕部挠侧痛处及周围作上下来回的按摩及捏揉。( 2 ）按压手三里、阳溪、合谷等穴，弹拨筋健4 一5 次。
( 3 ）左手固定前臂，右手托住患手，在轻度拔伸下将患手缓慢旋转及伸屈。然后右手拇、食二指捏住患手拇指末节，向远心端突然后伸，能引起小关节弹响，可起舒筋作用，最后以按摩患处作结束手法。
ro ．方法十陈忠良治疗手法。本法特点为推揉、弹拨、拔伸多法同施。( l ）患者取坐位，患侧腕下垫枕，腕背朝上，沿前臂背侧到经第一掌骨侧用轻柔的按揉手法（或用一指弹推法、攘法），重点在挠骨茎突部。同时配合腕部的尺侧屈曲被动活动，活动幅度要由小渐大。
( 2 ）沿前臂外展拇长肌和伸拇短肌到第一掌骨背侧，用轻快柔和弹拨法，上下往返治疗4 一5 次，重点在挠骨茎突部
( 3 ）医生一手夹持患者拇指近侧竹，另一手握住患部，相对用力做拇指拔伸握腕的一手拇指在拔伸的同时按揉阳溪穴。夹持拇指的一手在拔伸时，做拇指外展、内收被动活动。
( 4 ）擦腕。
11 ．方法十一李墨林治疗手法。本法特点为牵引下将患腕尺偏并于挠骨茎突索推挤按压。
( l ）按压合谷、阳溪、阳谷、曲池、小海、天鼎、缺盆、中府、极泉等穴。( 2 ）术者以右手食、中二指夹持患者拇指近侧节，用拇指及食指持握其他四指几下牵引。
( 3 ）在右手牵引下，术者将患腕向尺侧极度偏曲，左手拇指压于挠骨茎突处之七拇短肌及外展拇长肌的键鞘、拇指用力向掌侧推挤按压，手腕同时掌侧屈曲，继袱普伸。随后拇指在原处轻轻揉按。

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… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

（二）物理治疗
早期症状较轻者，采用局部制动，尽量避免手部活动，如洗衣、拧毛巾等。必要时二行膏托或夹板固定拇指及腕关节功能位3 一6 周。配合局部中药熏洗，理疗等方法，乏犯制病情发展或治愈。
（三）药物治疗
1 ．内服药治宜调养气血、舒筋活络为主，方用桂枝汤加当归、威灵仙、姜黄、羹硕等。
2 ．外用药一般手法治疗后在挠骨茎突处敷以消肿膏，以绷带包扎固定，并配，每桐皮汤熏洗。
（四）针灸治疗
1 ．方法一
( l ）处方：
I ）列缺：挠骨茎突上方，腕横纹上1 . 5 寸，或两手虎口自然平直交叉，一手食指按在另一手挠骨茎突上，指尖下凹陷中。取30 号1 寸毫针，局部常规消毒，斜刺t3 一0 . 6 寸。
2 ）阳溪：在腕背侧横纹挠侧，拇指伸直向上。拇长展肌键、拇短伸肌健与拇长伸几键和挠骨下端之间的凹陷处。取30 号l 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 5 一0 . 8 寸。3 ）合谷：侧腕对掌，自然半握拳。在手背第1 、第2 掌骨间，第2 掌骨挠侧的中点处。取30 号1 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 5 一0 . 8 寸。
4 ）外关：在前臂背侧，当阳池与肘尖的连线上，腕背横纹上2 寸，尺骨与挠骨之司：取30 号l 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 5 一0 . 8 寸。
5 ）手三里：侧腕对掌，伸前臂。在前臂背面挠侧，在阳溪与曲池的连线上，肘横纹下2 寸。取30 号1 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 5 一0 . 8 寸。
( 2 ）方法：患者坐位。L 穴如法刺人，留针40 Inin ，中间捻针1 次，每日l 次，6 次为l 个疗程。
2 ．皮肤针法
处方：阿是穴。
操作：皮肤常规消毒，用皮肤针局部叩刺，以微出血为度。隔日1 次，5 次为l 个疗程。
3 ．耳针法
处方：腕区、神门、皮质下。
操作：耳郭严格消毒，用短毫针对准穴位阳性反应点快速刺人，行泻法捻转数秒，留针301 , lin ，每IJI 次，10 次为l 个疗程。
4 ．耳压法
处方：腕区、神门、皮质下。
操作：取5 川m xs mm 胶布，中心置一王不留行籽贴压双侧耳穴，嘱患者每日自行按压3 一4 次，每次3 min 。每sd 更换1 次。5 次为1 个疗程。
5 ．艾灶灸法

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处万：户刚足入。
操作：取麦粒大小艾住置于局部压痛点上，直接非化脓施灸，每次连续灸3 一5 壮，以皮肤发生红晕为度。隔日1 次，5 次为l 个疗程。
6 ．隔姜灸法
处方：阿是穴、列缺、阳溪、阳池、腕骨、合谷。
操作：切取厚约2 分许的生姜1 片，在中心处用针穿刺数孔，上置艾烃放在穴位上施灸。每次选2 一3 个穴位，连续施灸5 一7 壮，以局部皮肤潮红为度。每日1 次，5 次为1 个疗程。
（五）注射疗法
1 ．穴位注射法
处方：阿是穴。
操作：局部常规消毒，将复方当归注射液2 mL 注人痛点，每5 dl 次，5 次为1 个疗程。
2 ．回路内注射疗法用于早期及键鞘已增厚者，疗效显著。腿鞘内注射局麻药和激素混合液。有止痛作用，并使鞘管内的炎症、充血水肿消退；松解纤维性粘连，达到治愈效果。每次注人1 ％普鲁卡因、泼尼松龙12 . 5 mg ，共1 一2 mL ，然后针刺到骨面，稍退针，进行深部注射。每周1 次，5 次为1 个疗程。
（六）针刀治疗
坐位，前臂中立位握拳放在治疗桌上，腕上垫1 个脉枕。在挠骨茎突部最明显压痛点为进针点，常规消毒，刀口线和挠动脉平行刺入，刺穿键膜直达骨面，先纵行疏拨．然后将刀身倾斜，将肌键从骨面上剥离铲起。出针。无菌纱布压迫止血。（七）其他治疗
介绍痛点神经阻滞治疗。
1 ．治疗方法掌心向下，在拇短伸肌和拇长展肌腿鞘的内侧，紧贴于挠骨茎乓部窄而浅的骨性键沟处，按压有异感，此处为穿刺点，垂直进针达骨质后再稍退针注· 、药液（配药方法：2 ％利多卡因1 . smL 、去炎舒松Asmg ）。每次注ZmL ，每周注药：次，每疗程4 次，疗程间隔10d ，一般1 一2 个疗程。
2 ．评价在腕部键鞘所在部位，拇长展肌腿及拇短伸肌键，经过挠骨茎突部获骨沟上有韧带覆盖，形成纤维骨性鞘管。肌键出鞘管后折成一定角度，分别止于拇指又第1 掌骨。当拇指及腕活动时折角增大，从而更增加管壁对肌腿的压迫和摩擦。由于长期使拇长展肌处于紧张状态的姿势，特别是使腕关节过度活动的工作容易发生本病：编织工，长时间打织毛衣等，使局部增加摩擦，形成是慢性刺激，发生炎性反应二之，肌键充血、水肿、变粗，纤维管壁增厚而逐渐产生症状。在腕部挠骨茎突部及嚏琴内，注射去炎舒松A , 2 ％利多卡因，有消炎止痛，减少炎性液体渗出，消除组织的质水肿，营养肌键促进分离，改善血液循环的作用。此法关键在于穿刺部位准确，使牙物能到达键鞘内。
【 康复及预防】
本病主要由于腕和拇指活动频繁，致使挠骨茎突处肌腿和键鞘反复摩擦，产生慢吮

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赘症而造成肌腿滑动受限所致。因此，预防本病的关键在于避免腕和拇指过度劳累在止二忆咬全厉或刃炸中，要庄亨劳逸结合，尽．量．避免腕部和拇指长时间活动。非手术方法刃物理和药物治疗

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