第十八节键鞘囊肿

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

本病是在关节或腿鞘附近发生的囊性肿物，可为单房性，也可为多房性，是由于手或足的肌键或关节的长期过度使用引起，也可有结缔组织的薪液性变性所致。囊内含有无色透明或微白色、淡黄色的浓稠胶冻状物体。古称“腕筋结”、“腕筋瘤”、“筋聚”、一筋结”等。键鞘囊壁的外层由致密纤维组织构成，内层有光滑的白色膜覆盖。其大部分由键鞘起源，一部分由关节囊起源。好发于腕背部、腕掌侧、足背部等处，突出于关节或键鞘附近皮下浅表，呈半球形隆起。
【 病因及病理】
本病多为劳累或外伤后引起腿鞘内的滑液增多而发生的囊性病，发病者多为女性。囊肿的出现多与劳损或结缔组织变性有关，多种原因可以诱发。囊肿外层为致密的纤维组织，内层光滑，内容物为私性胶冻状液体。囊肿基底较广阔，并与关节囊或腿鞘相通。长期慢性刺激，囊壁随之肥厚、变硬。
中医认为，本病多因过度劳累，外伤筋脉，以致痰凝筋脉而成；或因久站，以致筋脉不和，气血流行失畅，阻滞于筋脉而成。
【 临床表现］
腿鞘囊肿常见于腕背部、腕关节的掌侧面、手指背面和掌面、足背面、膝的侧面等处。本病好发于青壮年，女性多见。
本病为局限性发展缓慢的小肿块，呈圆形或椭圆形，高出皮肤，直径1 一1 . 5 cm ; 表面光滑，皮色不变，与皮肤不相连，局部温度正常，肿块基底固定或推之可动，橡皮样硬或有囊性感，压痛轻微或无压痛，有时会向囊肿四周牵涉。若囊肿和键鞘相连，患部远端会出现软弱无力的感觉。
【 诊断】
( l ）可能有轻度外伤史
( 2 ）以15 ? 30 岁女性为多见。
( 3 ）囊肿生长缓慢，呈圆形，触压时紧张、坚韧或软骨样硬，越小越坚硬，不与皮肤粘连。囊肿大小可随关节活动而有变化如腕背部键鞘囊肿，当腕掌屈时肿块突出，而背伸时则变化不明显。
( 4 ）无自觉症状，关节活动时有微痛或不适。
( 5 ）穿刺可抽出透明胶状勃液。
【 鉴别诊断】
（一）体表脂肪瘤
本病多发于脂肪聚集部位的皮下，关节部位少见。与皮肤无粘连，可活动，多呈分

叶状，质软有韧性。穿刺抽不出任何东西。
（二）皮下海绵状血管瘤
瘤体呈紫蓝色，质软如海绵，稍隆起，形态不规则，边界不清楚，可压缩，无搏动。穿刺时可抽出血液。
（三）纤维瘤
瘤体由结缔组织构成。位于皮下，单个结节状，圆形，质硬，有包膜，与皮肤无粘连，活动度大，生长慢。
【 治疗】
键鞘囊肿可以自消，但时间较长，出现症状后应及时治疗。无论是手术治疗还是非手术治疗，预后均有复发倾向。
（一）手法治疗
对发病时间短，未经治疗而囊性感明显，触摸囊肿感觉壁薄而活动者，将腕背伸或掌屈（肿物在背侧者掌屈，反之背伸），使囊肿较为固定与突出后，术者用拇指挤压囊壁，囊壁被外力挤压后其内容物被挤压向一边而引起对囊壁的反作用，使囊壁裂开，一般情况，术者拇指下感觉张力突然降低，这时再用手揉捏囊肿部位，使之逐渐减小或消失。
1 ．方法一
( l ）扣挤法：适用于发病初期、囊肿柔软者。患者腕背朝上，医生双手分握患腕两侧，双拇指探明囊中物的相对固定方向，继而屈曲拇指的指间关节，深压囊肿一侧．扣紧不使滑动。在挤压下摇腕，可觉指下空沉，肿物迅速变小以致消失。加压包扎2 - 3 周。
( 2 ）刮筋法：用于手指关节处的键鞘囊肿。操作时以拇指指甲扣紧肿物，向回一舌」，肿物即可随响声消失。
2 ．方法二用一手掌根按揉患部约1 min ，然后以拇指置其一侧挤压，用力由小而大以能使患处平稳为度，最后再以掌根按揉患处30 min ，次日再反复按摩2 次，每次30 min 。
3 ．附注
( l ）推拿治疗过程中，关节的被动运动与挤压囊肿的动作同时进行，手法动作要求协调。
( 2 ）一般手法治疗后，可用硬纸板固定，绷带加压包扎患部，24h 内减少活幼固定3 一4d 。
( 3 ）手法治疗对一般囊肿疗效较佳，对囊肿大而坚硬者，疗效较差。（二）药物治疗
囊壁已破，囊肿变小，局部仍较肥厚者，用茵香酒，或万应膏，使肿块进一；散。
（三）针灸治疗
1 ．毫针法
处方一：囊肿点。

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第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

操作：用围刺法，在囊肿周围用晋通针灸针穿透囊壁，多用对刺4 针，中央1 针。三于合．连续施以进退捻转数次，直至出现酸麻胀等针感后出针。拔针后在囊肿处加咚囊肿内勃液挤出，每日l 次，ro 次为1 个疗程。
让方二：囊肿中心及四周。
操作：局部消毒，医者持30 号毫针沿囊肿边缘等距离进针，针尖要相互接触，针『 么变不超过15 “。第5 针直刺囊肿中央，针尖须深达囊肿基底部，留针30 min ，每隔n 以轻度手法捻针1 次，有针感即可。每日针刺l 次。
2 ．火针法
处方：囊肿点。
操作：局部常规消毒后，用26 号毫针在火焰上烧红，对准部位疾进疾出，在囊肿＝畏直刺1 针，再自前后、左右各向中央斜刺1 针，深度以刺至囊肿基底部为最佳。然一毛消毒干棉球在针孔四周挤压，可见无色或褐色的胶状私液，待出净后用消毒干棉球花盖在囊肿部位上面，加压固定，3d 治疗1 次。
3 ．三棱针法
处方：囊肿最高点。
操作：局部常规消毒，用三棱针从囊肿最高点迅速刺人，刺破肿块后，马上用力加．挤压，囊肿内胶状勃液可随之从刺破的针孔溢出，囊肿即可见消。随后用消毒后的干提球放在原囊肿部位，视囊肿大小放1 分、2 分或5 分硬币于棉球上，胶布加压包扎二一sd 。
4 ．电针一法
处方：囊肿点。
操作：囊肿局部皮肤以75 ％酒精消毒，在囊肿四周扎3 一4 针，针尖要穿透囊肿壁抖向囊肿基部，其正中部加扎1 针至基部。接通G6805 治疗仪，用断续波，电流量以息者能忍受为度，留针巧min 。针后用酒精棉球加压按摩3 min 。每日1 次。5 ．指针法
处方：囊肿局部。
操作：用拇指指腹按压在囊肿上，小囊肿用单拇指，大囊肿用双拇指，其余四指握生患者肢体，由小到大均匀加力揉挤，呈螺旋形疏导。当指下感到囊肿较前变软时，便猛加指力，挤压囊肿，至指下有囊肿破溃感受时，再由大到小地均匀减力，并以囊肿中自为圆心，向四周作划圆状揉按疏导70 次。
6 ．现代临床资料精选
( l ）欧阳氏用毫针围刺治疗腿鞘囊肿：首先在局部常规消毒，然后用左手拇、食指将囊肿部皮肤绷紧并加以固定。右手持针，用26 号针，先从囊肿最高点直刺，刺破种块。然后在囊肿前、后、左、右四周边缘，以45 ”角向囊肿部各斜刺1 针，留针20 min ，摇大针孔出针，最后挤压，排尽戮液。每日治疗1 次，连续治疗5 一8 次即可痊愈：为防止复发，痊愈后须将囊肿处加压包扎3 一sd 。
( 2 ）潘氏用火针治疗健鞘囊肿：先在局部用碘配消毒，后用75 ％酒精棉球脱碘，然后取单头火针在酒精灯上针尖部，至针尖烧至通红白亮时，迅速刺入囊肿最高点后立

即出针，然后再用双手拇指、食指用力挤压囊肿，将囊内透明胶冻样液体尽可能挤出。最后在针孔处用无菌纱布包扎2 一3d ，以防感染。嘱患者自翌日开始每天局部按摩10 min 左右，坚持1 周以上以防复发。
( 3 ）李氏等用围刺治疗腿鞘囊肿：取1 . 5 一2 寸毫针5 枚，康香风湿膏数贴。先于囊肿中央最高部位直刺1 针，行强刺激手法使患者有酸重胀麻得气感，然后在上下、左右等距离处向中央方向呈15 “一300 角各刺1 针，行提插捻转泻法，捻转3 一4 次，留针20 , uin 。起针后轻轻挤压囊肿，有胶冻状豁液从针眼排出，待挤不出时用酒精棉球擦手消毒，再取大小适宜的赓香风湿膏1 贴（以超出囊肿边缘为宜），用点燃的酒精棉球烤热后贴敷在患处。隔日治疗1 次，直至囊肿完全消失。
（五）封闭治疗
局部麻醉。先用粗针将囊内滑液吸尽，然后再注人氢化可的松0 . 5 mL ，加压包扎二每周1 次，2 一3 次可愈。
（六）穴位注射
处方：囊肿局部。
操作：用当归注射液2 mL ，强的松龙12 . smg ，加1 ％普鲁卡因lmL ，作局部注射。由囊肿中心向四周分别注人药液，或先将囊肿捶破后再注人药液
（七）综合治疗
1 ．孟氏等用针刀、手法配合艾灸治疗腿鞘囊肿患者坐位（以腕背部为例），将患腕置于软枕上，手背朝＿L ，手下垂，掌屈位。腕背部常规消毒，铺无菌洞巾，术者左手拇指按压固定囊肿，右手持小针刀对准囊肿中心直刺，穿过囊肿基底部，作纵行武离，然后上提针刀，再朝前后、左右四个方向各刺一孔，作纵行疏通剥离，即可拔出针刀，然后挤压囊肿，让其私液排出，在针刀孔进针向囊内注人混合液：2 ％利多卡因注射液1 mIJ ，强的松龙25 mg , 654 一2 10 mg ，出针后敷用创可贴，用指腹轻揉按压囊月二5 min ，以令药液浸润充分和防止出血。然后用艾条行雀啄灸囊肿部位30 min ，使其局部皮肤发红。
2 ．胡氏等用火针拔罐治疗腿鞘囊肿先将局部皮肤常规消毒后，以左手拇、食二指捏住囊肿部位，右手持烧红的粗火针一迅速刺人囊肿内，深度以穿透囊肿壁为宜，交入后留针1 min 。每个囊肿部位均采用“扬刺”的方法，只是根据面积大小的差异而决定钊孔的间隔距离；若囊肿面积很小时，可选用细头针以“齐针”之法刺之。火针支人后迅速加拔火罐，令吸出囊肿内容物；如此可反复进行（一般3 次即可），以拔罐犷无囊肿内容物吸出为止。术后局部涂擦紫药水以防感染。每周1 次，3 次后观察疗效（八）其他治疗
1 ．穴位埋线法
处方：囊肿点。
操作：彻底清洁消毒囊肿部位皮肤后，用1 ％塞罗卡因局部麻醉，经皮肤穿人2 条oo 号丝线至囊肿内，两条丝线互成直角，并在皮肤表面打结。如囊肿较大，穿人缝菠后可抽吸出内容物，用消毒敷料覆盖囊肿后，用纱布绷带稍加压包扎，一般性囊肿不‘加压。一般2 周后拆除缝线。

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2 ．针刺破挤法即用不同类型的针，刺破囊壁，挤出内容物，或用粗针头吸出：咨物．注人醋酸氢化可的松12 . 5 mL 后，用纱布加压包扎固定，以＿L 方法适用于囊壁摹．病程长，手法无效果者。
3 ．固定方法用大小合适的纸壳加绷带，给以适当的压力包扎固定1 一Zd 。4 ．练功疗法手法治疗24h 后，疼痛减轻即可练习腕、指活动，包括伸、屈腕之各指，旋转前臂等功能锻炼。
（九）手术治疗
按语：
( l ）少数囊肿能自行消失，并不再复发；但多数囊肿继续存在，或进行性增大者，云须进行手术治疗。
( 2 ）经常按揉囊肿局部，弹拨患处肌键、韧带，以活血消肿，促进恢复。( 3 ）治疗后3 个月内不要经常用力屈伸患肢，避免劳损或外伤。
【 预后】
一般手法治疗后即愈，但易复发。部分键鞘囊肿可自行消退，但时间较长。

! l 第十三章

第十九节腕管综合征

肩部及上肢部疼痛疾患

腕管综合征又称正中神经挤压症、腕管狭窄性腿鞘炎。腕管为一种骨性纤维管，其内有正中神经和9 条肌健通过。而所谓的腕管综合征，系由于各种外伤、劳损等致骨性管道的狭窄和软组织慢性炎症改变，使韧带增厚，键肌增粗，神经水肿，从而使正中神经受到管压引起的运动、感觉和自主神经功能紊乱的一系列综合征。
腕管综合征（CTS ）是神经松压综合征中最常见的一种，也称为指端感觉异常。由于正中神经在腕部受到压迫而造成大鱼际肌无力和手部正中神经支配区的疼痛、麻木及进行性的大鱼际萎缩。1853 年Paget 首先叙述此病，1913 年Mal ' ie 和Foix 对有上述情况的患者进行了尸解，发现正中神经在腕管处受压变细，腕管以上神经肿胀、增粗。1933 年Learmonth 首先切开腕管，正中神经减压。以后关于该病的研究报道越来越多，认识也深化。1964 年国内袁中兴作了较为详细的报道。
［病因病机】
中医学认为本病是寒湿淫筋，风邪袭肌，侵于腕部或因不慎跌挫，伤及腕部，血淤经络，致使腕部气血流通受阻而发生。
任何腕管内的压力增高均可引起正中神经受压缺血而造成正中神经功能障碍，部分患者原因不明。
（一）腕管的容量减少
( l ）月骨前脱位，Watson 一JoneS 在月骨脱位的20 例中发现10 例有正中神经瘫：而Sunderland 在365 个正中神经损伤中发现有66 例系月骨脱位所造成的。( 2 ）腕部骨折，常见的有ColleS 骨折、Barton 骨折、腕骨骨折等。Phalen 在439 例554 只手中，发现因局部骨折引起正中神经受压者27 例。另外C ( ) lleS 骨折的Cotton -

lorder 位固定也可诱发腕管综合征。
( 3 ）腕和腕骨间关节进行性增生性关节炎。
( 4 ）腕横韧带增厚，如炎症、勃液水肿等。
引起腕管容积减少的原因有：
( l ）腕骨增生、骨折、脱位。
( 2 ）腕横韧带增厚。
( 3 ）损伤或疾病引起腕管内容物（肌键）肿胀。＿L 述原因中，第3 种最为常见．推拿治疗也仅限于第3 种原因引起的腕管综合征。
（二）腕管内容物增厚
( l ）肿瘤，如脂肪瘤、血管瘤、正中神经的纤维脂肪增生等。
( 2 ）腿鞘囊肿。
( 3 ）腿鞘滑膜炎，包括以下几种。
l ）结核性腿滑膜炎。
2 ）淀粉样沉积。骨髓瘤可引起滑膜和腕横韧带的淀粉样沉积而造成腕管综合征二3 ）非特异性滑膜炎。Yamaguchi 对200 例腕管综合征的显微镜下检查发现71 . 8 弓属于非特异性滑膜炎，可由腕部活动幅度过大时间过长引起。Tanzer 认为腕管的近侧只分在伸屈腕肘都造成压力的增高，而远侧部分只有在伸腕时压力增高，由于反复的使三手，肌键、神经在腕管内摩擦而水肿、增厚，从而产生症状。
4 ）类风湿性键滑膜炎。Phalan 在181 次手术滑膜活检中，发现符合类风湿性滑琴炎者占35 ％。一般认为腕管综合征中非特异性炎症与特异性炎症的比例为2 : 1 。5 ）急性感染造成腕管内正中神经压迫性缺血。William 报道1 例继发于前臂化膝”感染的急性腕管综合征。
( 4 ）解剖异常：指浅屈肌肌腹过低或躬｝状肌肌腹过高侵人腕管，或异位的肌汽：通过腕管的掌深肌健都会造成正中神经受压。正中神经本身的解剖变异造成腕骨综全二者亦有报道。
( 5 ）正中动脉压迫：成人有正中动脉压迫者约占5 ％。Chalmel ’在165 例腕管络二－征松解中发现有大的正中动脉10 例占6 ％。由于正中动脉栓塞者亦有报道。( 6 ）由于外伤或血友病引起的腕管内出血，正中神经内血管或尺侧滑膜自发性二肿也可造成腕管综合征。
( 7 ）其他：像肢端肥大症和勃液水肿、钙盐沉着、软骨石灰沉着症等引起者百· 报道。
（三）神经本身的病变
uPton ( 1973 ）提出“双卡”理论，即在神经纤维的通道上受到两处卡压，使经神经纤维正常的结构和功能― 生长、损伤后的再生，正常的传导，神经肌接头．井感受器的正常传递等均受到影响。若神经轴索在一处受到轻度卡压，可使神经处于状态而不产生症状，但若有进一步的损害，或在其他部位也受到卡压，就会产生毛－同样一个轻微的损伤作用到已有代谢性疾病（如糖尿病）的神经上，神经本身之几下，当受到卡压时即可产生症状。

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肩部及上肢部疼痛疾患

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二困）生理改变
于于大部分患者为妇女，且接近绝经期，有的因妊娠而使症状加重或开始，且往往三趁清况是双侧性的，因此考虑为内分泌和水停滞因素。
［病理1
病理改变的基础是正中神经暂时或永久性的压迫性缺血，开始表现为神经的水肿性“张和充血。术中发现在腕横韧带的近侧呈假性神经瘤，其形状如梨，其球状部分在韧若石近端而其尖细的远端进人腕管的近1 / 3 段，Phalen 在212 次手术中发现有假性神经髻者占45 次，而一般在腕横韧带的近、中1 乃处，神经呈一狭窄的收缩，其远端有萎落性变性，而这种现象在Phalen 组中占71 ％。在腕管内的正中神经由于压迫性缺血造成神经内的纤维化、神经轴的压缩和髓磷脂鞘的消失。最后神经干转化为纤维组织，其”经内管消失并被胶原组织代替而成为不可逆性改变。
腕管综合征好发于手工劳动者及40 岁以上的女性，以单侧多见。大多数尚不清楚，叮能与内分泌的改变有关，如常发生在停经期、妊娠期或哺乳期的妇女；类风湿性关节炎、肌健滑膜炎、腕管内腿鞘囊肿、脂肪瘤、腕部骨折脱位等均能导致腕管内容积相对侠窄，或增加管内压力，使正中神经受压，发生腕管综合征。
（一）腕部活动过度
长期的手腕部活动过度或超负荷的活动致局部造成慢性劳损性滑膜炎是发生本病最常见、最主要的原因。
（二）内分泌改变
本病常发生在绝经期后的老年女性，少数见于妊娠期。由于内分泌的改变，使腕管内的原有慢性损伤性肌腿炎、滑膜炎更增厚，引起腕管内容物增大，致使正中神经受压而发生本病。
（三）腕管内肿物的影响
腕管内压力增高，少数是由于腕管内键鞘囊肿、血管瘤、神经瘤、痛风、创伤性血肿等形成，是由占位性物质所致。
（四）腕管体积减小
挠骨远端骨折，腕骨、掌骨骨折或脱位，以及小夹板或石膏外固定于腕掌屈或背屈位，或腕横韧带增厚等都可致腕管体积减小。
（五）指浅屈肌肌腹先天性肥厚
挠骨远端骨质增生或畸形，使腕管内容物增多，致使管内压增高。
【 临床表现及检查1
（一）临床表现
腕管综合征发病年龄跨度大，但主要发生在40 一60 岁，儿童发病者偶有报道。女性与男性之比为（2 一4 .

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