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万尸

静脉充血、水肿和肌肉减少活动所致，手部活动后可减缓。夜间麻醒亦常见，可用静脉淤滞试验检查，方法是上臂止血带，压力在13 . 3 kPa ，维持3 min ，手部出现麻木、刺痛为阳性。有作者报道该试验阳性率可达80 ％。亦可出现拇短展肌及掌肌的肌力减弱或麻痹，进一步造成大鱼际萎缩：少数病程长者可出现神经营养性改变，如拇、食指发给，指尖坏死，间歇性发白和发给或萎缩性溃疡。Phalen 在654 只手的分析中有感觉减退或异常者占92 % ，鱼际肌萎缩者占41 ％。并认为静脉淤滞是造成症状的因素。睡眠和不活动使血管扩张和静脉淤滞，以此来解释夜间麻痛。屈侧滑膜内血管充血增加了腕管的容量，而屈肌键的主动活动可用机械性减少静脉充血而使症状缓解。在检查时轻叩腕部正中神经即有Tinel 征，在腕管综合征中有放射至手部刺痛者，Phale 组占73 ％。在检查时用拇指压迫腕部正中神经也会造成正中神经支配区的麻木及刺痛感。1 ．初期手指麻木刺痛，患者睡眠中常可因麻木刺痛而惊醒，但挥动患手后症状即可解除。
2 ．麻木麻木等症状主要在食指，其次是中指、拇指和环指，小指不被累及少数患者的手指有时可出现烧灼痛。
3 ．后期患者出现大鱼际肌（展拇短肌、拇对掌肌）萎缩、麻痹及肌力减弱，或拇指、食指、中指及环指的挠侧一半的感觉消失，拇指手掌的一侧不能与掌面垂直二肌萎缩一般在4 个月后逐步出现，其程度与病程长短有密切关系。
（二）临床症状体征
临床主要表现为正中神经在腕横韧带以下被卜压所产生的症状。明显表现为4 个手指感觉异样，产生麻木和刺痛，或呈烧灼样痛，夜间加剧，有时因痛而醒，温度增高时疼痛明显，活动或甩手后可减轻。详细询问病史、职业、工种，常可揭示致病的原因二患手握力减弱，握力或端物时偶有失手的情况。寒冷季节患者可有发冷、发给，手指活动不便，拇指外展肌力差，严重的有鱼际肌萎缩、皮肤发亮、指甲增厚、患指溃疡等神经营养障碍的症状。
（三）检查
检查时早期可发现感觉过敏。拇、食、中指有迟钝或异常，其余两指正常。病程长者有大鱼际萎缩或拇指无力。检查时须从侧面观察，两侧对比，同时应测定和记录拇指的对掌、外展和屈曲的肌力。
1 ．叩诊试验附性轻叩腕管正中神经部位，即挠骨侧腕屈肌与掌长肌之间，患者正中神经分布的手指有放电样刺痛感。
2 ．屈腕试验阳性患者两肘置于桌上，前臂与桌面垂直，两腕掌屈，此时正牢神经被压在腕横韧带的近侧缘L , 405 后症状加剧者即为阳性。
3 ．压脉带试验阳性用血压表，气囊充气至收缩压与舒张压之间，使患手充血．! min 后患手症状加剧者为阳性。
4 ．出汗试验阳性以患手各手同时压于苟三酮试纸上，可发现正中神经分布歹手指出汗减少。
5 ．肌电图检查异常在近侧腕横纹正中神经部位，置一双极电极，测定拇指衬掌肌或拇短展肌处的运动纤维传导时间：正常值短于5 ms ，本症可长达20 ms 。

颈肩腰腿痛应用诊疗学… … … ！… ！l !

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… 第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

冬X 线检查某些病例同时患有肥大性关节炎、挠骨远端骨折、腕骨骨折兼脱可洪治疗中参考。
, ．两点辨别觉检查两点辨别觉，即用钝头分规纵向检查（大于6 mm 为阳阳性率为22 ％一67 ％不等。
8 ．单丝试验用单丝垂直触压皮肤。检查中，患者视野应离开检查手。该项检杏灵敏度较高。
9 ．振感检查用256 dB 频率的音叉击打硬物后，用音叉的尖端置于检查指指之．并双手同指对照，观察感觉变化。
10 ．神经电生理检查正常时由近侧腕横纹至拇对掌肌或拇短展肌的正中神经传导时间小于5 ms ，而本病则可长达20 ms 。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
该症在开始时，往往表现为拇、食、中指指端的感觉障碍，在腕以上感觉的客观检查无阳性所见。病情严重者可见拇短屈肌、拇对掌肌的肌力减弱或麻痹，进而可出现大鱼际肌萎缩。拇指内收肌力试验、外展试验均为阳性（图13 一128 ）。屈腕试验Phalen 征）阳性者占74 % （屈肘、前臂上举，腕关节极度屈曲位约1 min ，即引起正尸神经支配区域麻木）。

神经传导时间测定：对临床诊断有疑间者，矶电图检查有一定意义。其传导时间延迟可达20ms （正常的延迟或潜伏时间盛sm 、）。根据上述检查，腕管综合征的诊断并不困难，但应与颈椎病、胸出口综合征、脊髓肿瘤、多发性神经炎等症加以鉴别。
（二）鉴别诊断
典型的腕管综合征，特别是具备手部麻痛、侥侧3 指半感觉减退、鱼际萎缩三大主症的患者，诊断当无困难，但仍须注意与下列疾病相鉴别。

图13 一128 正中神经障碍的检查A ．知觉支配区B ．拇指内收肌力试验

C ．拇指外展肌力试验

1 ．颈椎病神经根型颈椎病的主要症状是受累神经根的根性痛、颈部僵硬、活动受限、肌肉萎缩，皮肤感觉异常与受累神经根节一致。Spul 一Ling 试验、臂丛牵拉试验均可呈阳性；X 线片显示椎间隙狭窄，椎间关节、钩椎关节和椎体边缘骨质增生、硬化，颈椎生理曲度消失。屈腕试验和Tinel 征均为阴性。
2 ．胸廓出口综合征是由于锁骨下动脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而出现的症候群，主要表现为尺神经分布范围麻痛及感觉异常及锁骨下血管受压的症状。Adson 征及Allen 试验可呈阳性。X 线表现可有颈肋、C7 横突过长等表现。
3 ．旋前圆肌综合征一般无夜间麻醒史，前臂近侧有疼痛和压痛，屈拇长肌、屈指浅肌、挠侧的屈指深肌肌力减弱。肌电图测定神经传导，示正常终末潜伏期，有别于腕管综合征。此外，特殊试验亦有助于腕管综合征的诊断。

尚须注意与脊髓肿瘤、多发性神经炎、多发性硬化症等鉴别。
4 ．颈肋可有手部发麻或疼痛，但不局限于正中神经区，较多在患手尺侧，患者往往伴有血管症状，如手指发冷、发给，挠动脉搏动较另一侧减弱，X 线示有颈肋等，可资鉴别。
5 ．多发性神经炎常是双侧发病，不局限于正中神经。尺、挠神经也受累，呈手套状之感觉麻木区。
6 ．脊髓肿瘤压迫C6 、7 神经根时，其症状为进行性加重，并且腕以上、颈、肩等处也有症状。
7 ．颈椎病与颈椎间盘突出症由于神经根受压引起的麻木区不单在手指，前臂也有感觉减退区。运动、腿反射也出现某一神经根受压的变化。但屈腕试验与腕叩诊试验为阴性，可与头顶叩击、挤压试验相鉴别。
【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：理气活血、舒筋通络。
( 2 ）取穴及部位：阳池、大陵、内关、外关、劳宫、鱼际、阳溪、合谷及前臂内侧二
( 3 ）手法：点揉法、推按法、拔伸法、捻法。
( 4 ）方解：阳池穴为手少阳三焦经原穴，原穴是经气比较集中的部位。故点按之，可疏通经脉，行气活血，消淤散结。大陵为手厥阴心包经之原穴，有舒筋通络、行血散滞、壮筋补虚的作用，根据“经脉所过，主治所及”的原则，又用于治疗本经经脉循行之肘臂疾患及手臂经筋弛缓或拘急的症状。二穴位于病患所在，其相使为用可疏通经络以消组织粘连，行气活血以去淤生新，二穴是为主穴。内关、外关分别为心包经、三焦经之络穴，也各为八脉交会穴之一，有疏通经络气血的作用，劳宫为手厥阴心包经喻穴，劳宫可激发经络之气，使气血运行畅通，气调血顺，通则不痛，故能使痉挛缓解．疼痛消失。阳溪为手阳明大肠经喻穴，有疏经通络、通利关节的作用，合谷为大肠经原穴，有疏通经络，调和气血的作用。诸穴共用以疏经通络、松解粘连，行气止痛、滑利关节以解腕管内的压力，恢复肌腿韧带的组织活性，得以病因消则症状除。' 5 ）操作：
l ）患者坐位，术者先用一手握患肢手部持定，用另一手着力，用拇指反复捏揉推按手三阴经筋和肌肉筋键，在曲泽、曲池、尺泽、内关等穴处，进行重点捏揉，对前臂的屈肌群，进行重点捏揉。
2 ）用拇指着力，反复捏揉患肢腕部掌面腕管处肌肉韧带和穴位。
3 ）在拔伸腕关节下，进行摇、屈、伸腕动作并在局部用拇指平推、弹拨分筋手法。
4 ）用双手反复活动患肢各手指，以屈伸拔伸活动为主，促使其肌腿在腕管之内旷往返活动，以恢复其活动功能。
5 ）术者左手握住腕上，右手拇、食二指捏住患手指捻揉，并向远心端迅速拔伸．

颈肩腰腿痛应用诊疗学

夏主弹响为佳。
2 方法二张长江手法。
不法特点为弹点推抖。
l ）弹拨腋下神经法：患者坐位，患手搭在术者上臂，术者以一手臂托患侧肘关．另一手拿、推患者上臂，并以拇指弹拨其腋下神经，直至局部麻木并向下窜至腕

一一．夏

l ! l 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

( 2 ）点按法：术者一手拿患侧腕部，一手以拇指点按患侧小海、支正、天井、肘攀、丢俘门、内关、神门及中诸穴等。
( 3 ）推前臂三阴法：术者双手四指拿扶患侧臂，以双手拇指沿手太阴肺经、手少蕊心经、手厥阴心包经向下推动3 一5 遍。
( 4 ）抖法：术者双手分别拿患者拇指与四指，微微轻柔用力，上下抖动，频率逐渐加快，以腕关节胀麻感消失为宜。
3 ．方法三陈忠良手法。本法特点为通过对患腕的攘、拿、摇、弹拨、擦等法以舒筋通络、活血祛淤。
( l ）患者坐位，前臂及腕部垫枕，掌心朝上。用轻柔的攘法在前臂沿屈指肌腿方同治疗，同时在治疗部位配合轻快的拿法往返操作，使前臂肌肉放松。
( 2 ）在腕管部位用按揉法，手法宜缓慢柔和，同时配合腕部各方位的摇动。再沿通过腕管的肌键作垂直方向的轻柔弹拨法。然后从掌侧腕部到前臂擦法治疗，以透热为度。最后搓腕关节。
4 ．方法四以疏通经络，松解粘连、活血祛淤为治疗原则。常用大陵、阿是穴、鱼际、合谷穴。运用攘法、按法、揉法、擦法、弹拨法进行治疗。
( l ）攘颈肩：
l ）攘颈肩：以掌指关节着力，沿患侧颈肩部作攘法2 一3 min ，有疏通经络的作用，用于患手疼痛麻木的治疗。
然后用轻柔的孩法在前臂沿屈指肌键方向治疗，同时在治疗部位配合轻快的拿法往返操作，使前臂肌肉放松。
2 ）攘中府、天泉：以掌指关节着力，依次攘患侧中府、天泉穴，各治疗1 - 2 min ，有疏通经络，行气止痛的作用。
( 2 ）揉曲泽、大陵：双手分别置于曲泽、大陵穴处，以食、中、环指末节指腹着力，作顺时针方向的揉法2 一3 min ，有和血养筋，松解粘连的作用。
在腕管部大陵、阿是穴、鱼际、合谷等穴使用按揉法，手法宜缓慢柔和，以酸胀为度。同时配合腕部各方位的摇动。
( 3 ）然后从掌侧部到前臂用擦法治疗，以透热为度，最后搓腕关节。( 4 ）拿心包经：自肘部起，沿心包经作拿法至腕部，反复治疗1 一2 min ，有疏通经络、消除手麻的作用。
( 5 ）分筋：以拇指末节指腹着力，沿腕部拇长屈肌腿、掌长肌健、指浅屈肌健作分筋2 一3 min ，有松解腕横韧带、屈指肌腿腿鞘粘连的作用。
( 6 ）点穴：依次点按缺盆、极泉、曲泽、郑门、内关、大陵、合谷穴。有疏通经

络的作用，用干手指疼痛、麻木的治疗。
( 7 ）摇腕：一手拿住患腕阳溪、阳谷穴，另手握患手作摇腕1 min 。然后，改拿患腕大陵、阳池穴，摇腕1 一2 min 。有松解粘连、消除手指疼痛、麻木的作用。( 8 ）弹拨：沿通过腕管的肌腿作垂直方向的轻柔弹拨，疼痛甚者，可加用热敷。( 9 ）用茵香酒外搽局部后，在腕横韧带上，用轻揉擦法作3 一5 min ，然后按压、按摩阳溪、外关、鱼际、劳宫、合谷及痛点等穴，并弹拨肌键4 一5 次，然后将患手轻度拔伸，缓缓旋转，屈伸腕关节。术者左手握住腕上，右手拇、食二指捏住患手拇指末节，向远心端迅速拔伸，以发生弹响为佳，依次拔伸2 、3 、4 指，结束前再按摩患处l 次。以上手法可每日1 次。
本病临床中并不少见，但往往被疏忽，因此必须认真检查。治疗期间腕部避免用力和受寒。
（二）物理治疗
1 ．超短波疗法微热量，单极法，间隙】 ．5 cm ，每次巧min ，每日1 次，10 - 巧次为l 个疗程。
2 ．中波直流电离子导人法用ro ％碘化钾，电极5 cmx4cm 两块，阴极放腕部屈侧，另一极放伸侧对置，电流量0 . 05 一0 . 1 灯c 衬，每次10 一15 min ，每日1 次，15 次为1 个疗程。
3 ．红外线疗法局部照射，每次巧min ，每日1 次，巧次为1 个疗程。4 ．蜡疗法用蜡饼，温度48 ? 50 ℃ ，每次20 ? 25min ，每日1 次，15 ? 20 次为1 个疗程。
（三）药物治疗
宜祛风通络，调养气血。
1 ．中医内治法内服药：大活络丹及桂枝汤加味，小金丹、正骨紫金丹、云南白药等中成药。
( l ）淤滞证：腕部肿胀、刺痛、压痛，得热时痛增，腕部活动不利。舌质红，苔薄黄，脉弦数或弦涩。治宜活血通络，方可选用舒筋活血汤、活血疏筋汤加减。( 2 ）虚寒证：腕部酸痛、麻木，遇寒冷者可有手发冷、发组，手指活动不便。舌质淡，苔薄白，脉细。治宜调养气血，温经通络。方用当归四逆汤加减。2 ．中医外治法
( l ）外用法：成方可选用活血散、软坚散、三色敷药等。外贴宝珍膏或万应膏，且外用海桐皮汤熏洗。
( 2 ）熏洗法：麻木疼痛夹杂为主症者，我们以红花、生半夏、生南星、皂角针、威灵仙、透骨草、乳没药、自然铜为熏洗方。肿胀麻痛为主者，生黄桅子、白凤仙花、山慈姑、一支篙、六月雪、生大黄、土元煎汤熏洗。
（四）针灸治疗
1 ．方法一
施治原则：温经，通经，活血。
取穴：大陵、内关、外关、合谷、后溪为主穴，以平补平泻法为主要针刺法。① 麻

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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二勺主症者，曲池、外关、支沟合谷、三间、劳宫等穴交替取穴针之。② 刺痛、灼一三定者，后溪、八邪、大陵、百会以泻法为人刺法。
二方法二取阳溪、外关、合谷、劳宫等穴，得气后留针巧min ，每日或隔日1

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

3 ．方法三水针疗法。选用当归注射液2 mL ，强的松龙1 . 25mg 与1 ％普鲁卡因三全注射液，以药液注人腕横韧带内为宜，不要将药物直接注人正中神经。此法临床上反吴较满意。
（五）封闭疗法
( l ）用当归注射液1 mL ，或确炎舒松12 . smg ，或两药混合，加l ％普鲁卡因lmL 昆合后，注射于腕横韧带内。在掌长肌腿与正中神经尺侧、腕横纹处进针，以免损伤正二神经。7 一10 dl 次，注射后可配合手法与固定方法治疗。
( 2 ）早期亦可用醋酸去炎舒松12 . 5 rng + 2 ％利多卡因4 mL 腕管内注射，但一般不宜超过三次为佳。
（六）穴位注射
腕管内注射氢化波尼松，可用氢化波尼松25 mg 十l ％普鲁卡因2 mL ，在掌长肌内侧针尖指向食、中指间，针管与腕成45 “一600 进针，深度约3 cm , 4 一6 次为1 个疗程。需注意药物不要注射到正中神经上，而应注射到键周组织，无阻力感推药。如第1 次注射后无效，则不必再注射。可同时服用神经营养药物如维生素B . 100 mg ，每日3 次，地巴哇10 mg ，每日3 次。
【 康复及预防】
腕管综合征的康复保健，实质是医患之间的又一次紧密配合的再治疗。腕管综合征是骨科疾病，是运动系统疾病之一。治疗中和治疗后的康复保健性训练，对关节、骨骼、肌肉、韧带等具有有效地预防关节粘连、挛缩，使发生粘连、挛缩的关节得以逐渐伸展，并使关节内滑液的分泌与转流得以改善，使关节的功能逐步恢复，肌肉内的物质增加逐步积累，使肌纤维增粗，细胞内蛋白及能源物质量增加，酶活性增加，使肌肉的收缩力加强，使骨细胞增生，骨皮质增厚，促使骨质的坚韧度增加。
人体当劳动，但不可使极，形不动则不流，动摇则谷气得消，精不流则气郁，郁则滞，气行则血行，气为血帅，血为气母，气血流通，能加速祛淤生新。关节活动与全身锻炼对治疗损伤、劳损，肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松等均利于功能恢复，关键是伤后早期的正确练功。早期的练功可使滑膜不会粘连，关节囊不会挛缩，可促使关节周围及软组织的血肿、水肿吸收消散，进而帮助了关节的活动。它是骨伤科临床用于骨折、软组织损伤和术后康复保健的手段内容。
功能练习：
( l ）手工练习：使拇指与余指交替划圈，并以拇指弹按各指关节，滚握转动适宜自己锻炼重量的两个圆球或巧一25 cm 圆形小棒在手中滚动，逐渐增加练习时间和次数。
( 2 ）指导患者做转体：伸臂、翻掌练习，仿华佗之五禽戏，鹿、鸟形练习，加强肩、臂、腕的功能。

( 3 ）中医认为：风、寒、湿、淤、痰是致痹痛，脉络不和的因素。因此，应尽可能减少以上因素对关节的再伤害。
( 4 ）食养事项：饮食对疾病的康复具有一定的意义，药用食物的防病治疗，疾病对食物忌宜，在对疾病康复上可以说是有较深奥的哲理，实际生活中亦已被事实所证明。诸如《中药学》的本草诸类书刊，《 日华诸家本草》 、《 药品化义》 、《 罗氏会约医镜》 、《 肘后方》 、《 名医别录》 、《 食疗本草》 等对食物功效、运用、制作的描述，给予我们启迪。我们建议在食疗上韭菜、桑甚、莱旅子、姜、松果、酒做菜肴，浸酒饮服．制成药酒外擦均具有较好保健康复作用。酸辣性食物宜少食用。

第二十节屈指肌健狭窄性腿鞘炎

屈指肌键狭窄性键鞘炎，又称“扳机指”、“弹响指”，是以手掌掌指关节部局限注酸痛，手指屈伸不利或有弹响，甚至出现绞锁现象为临床特征的指关节疾病。多见于手指运动频

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