颈肩腰腿痛应用诊疗学

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图13 一129 弹响声发生机制示意图
A ．正常肌腿和腿鞘B ．发病后，腿鞘肿胀，肌键也呈葫芦形肿大C ．手指主动屈曲时，

远侧膨大挤过狭窄的韧带、骨隧道，发生弹响D 手指由屈而伸时也同样发生弹响

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第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

失吞

1 ．早期起病缓慢，有长期从事手工操作或手持硬物工具的工作史。晨起手指活动不适，活动后消失。手指频繁活动后掌指关节掌侧疼痛。局部热敷后症状缓解。2 ．中期掌骨头掌侧疼痛，有压痛，皮下结节，手指伸屈活动时结节随着活动。手指伸屈活动到一定角度时有阻力，不能伸或屈，用力伸或屈，或者帮助手指活动时有弹响。
3 ．晚期手指伸屈活动受限，手指在伸直位不能屈曲，或在屈曲位不能伸直称闭锁，皮下结节增大有压痛。
检查时可在患指掌骨头的掌侧面触及明显结节膨大部在皮下滑动。如果管腔严重狭窄，患指屈曲后不能自行伸直，须健手帮助伸直。由于弹跳动作时疼痛较重，故患者常尽量避免完全的屈曲活动。
【 诊断l
1 ．有指关节频繁活动史。
2 ．多单发，亦可多发，掌指关节活动不灵活，掌指关节掌侧局限性酸痛，后期手指屈伸活动困难，可出现弹响或绞锁现象。
3 ．可在掌指关节掌侧摸到肥厚的键鞘结节，此结节可随手指屈伸运动而滑动，并有压痛。
4 ．实验室及X 线检查无异常。
【 鉴别诊断］
（一）屈肌健鞘化脓性滑膜炎
多由局部刺伤或由手部感染扩散而来，故患者常有刺伤或手部感染史。发病急剧，全身症状严重，患者可有高热、寒战、恶心、呕吐。患指疼痛剧烈，肿胀明显，不敢活动，手指呈半屈曲位，整个键鞘均有压痛。实验室检查可显示白细胞计数及中性粒细胞升高。
（二）类风湿性关节炎
患者有明显晨僵，且晨僵时间常超过lh ，除腿周组织外，四肢关节也常呈多关节对称性受累，除掌指关节掌侧外，掌指关节背侧、近侧，指间关节及肩、肘、腕、靛、

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膝、踩等关节均可出现疼痛、压痛、肿胀及活动受限。实验室检查显示血沉增快，类风湿因子阳性。X 线检查可见受累关节软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙狭窄及骨质破坏。
（三）掌指关节骨性关节炎
患者掌指关节掌侧虽有压痛，但无典型弹响、扳机指及交锁现象，X 线片可发现增生的骨赘物。
【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：舒筋通络，益气活血。
( 2 ）取穴及部位：阿是穴、八邪、鱼际、合谷及患手指内外侧肌腿。( 3 ）手法：推按法、理筋法、拔伸法、捻揉法。
( 4 ）方解：阿是穴，是邪气所在之处，由此攻病驱邪外出，而“邪去正自安”。直接作用于患病部位，有疏通经脉、行血散淤之效，推按可使患指气血正常运行，经络通畅而痛止，是为主穴。八邪为经外奇穴有祛风通络的作用，鱼际为手太阴肺经瑜穴有疏经通络的作用，合谷为手阳明大肠经输穴，有镇静止痛，通经活经的作用。三穴取“经脉所过，主治所及”的原则，加强患指经脉通畅，活血止痛，是为辅穴。捻揉患手指内外侧肌腿，以行血散淤，减轻肌腿间的粘连，是为佐穴。诸穴共用疏经通络、行血散淤、益气活血，以松解粘连组织的增生，消除病变引起的疼痛或酸楚不适，以滑利指关节，恢复其功能。
( 5 ）操作：
l ）理筋法：患者坐位，术者左手托住患腕部，先在患指的掌指关节处轻轻捻揉，可同时作掌指关节的背伸、掌屈，幅度由小到大。
2 ）右拇指在结节部及其周围组织作按压横向弹拨推按、纵向推按等动作。3 ）握持患指远程，拇指按于患处，进行拔伸，拔伸的同时拇指于患处作按摩及指尖揉法。
4 ）握住患指末节向远程迅速拉开，如有弹响声则效果较好，每日或隔日1 次。2 ．方法二
( l ）部位：患拇指。
( 2 ）方法：医者一手握患拇指，另一手用一指禅手法揉摩拇指（以患处为重点至微红发热为度；用拇指按压鱼际、孔最、温溜、偏历、陷中、合谷等穴各205 左右：用拇指推理患处筋结。从指尖向指根由轻到重反复推理，接着按压1 min ；用拇指、食指牵拉并抨理患指ro 遍，再捏住患拇指关节反复屈伸20 次，最后用鱼际震颤片刻。3 ．方法三
( l ）指按穴位：按压合谷、阳溪、阳谷、曲池、尺泽、小海、天鼎、缺盆、中府极泉穴。
( 2 ）治疗手法：
l ）以右侧为例。术者左手握右腕背侧，前臂中立位，右手拇指、食指从掌背侧握

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丢气硫

，三拇指末节进行牵引（图13 一130 ）。
2 ）左手拇指、食指捏住第1 掌骨两侧，右手拇指、食指从掌背捏住拇指近节远后，牵引拇指使掌指关节屈曲，同时用中指按压屈肌键狭窄部（结节外）向里挤压图13 一131 ）。

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牵引拇指

图13 一131 右手中指按压屈肌腔狭窄部，向里挤压

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

3 ）术者左手握住拇指末节及指间关节呈伸直位牵引。右手拇指按压掌指关节掌侧（屈肌键狭窄部），从近端向远端挤压，同时牵引的手指在右手拇指挤压时，使掌指关节屈曲。此手法反复进行数次（图13 一132 ）。
4 ）左手握住拇指末节及指间关节牵引。右手拇指按压屈肌键狭窄部，由尺侧向挠侧弹拨。右手拇指在局部按揉（图13 一133 ）。

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图13 一132 右手拇指按压屈肌健狭窄部，由近端向远端挤压

图13 一，33 右手拇指按压屈肌腔狭窄部，由尺侧向挠侧弹拨

注意事项：治疗期间应避免掌指关节的过度伸屈和用力握提重物品。局部注意保暖避免寒冷刺激。每天临睡前用热水浸洗10 min ，以帮助缓解症状。
（二）物理治疗
热敷或离子透人，可以缓解疼痛。
（三）药物治疗
1 ．中医治疗
( l ）中医内治：

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l ）水煎剂：
A ．淤滞证：多为急性损伤后出现局部轻度肿胀、疼痛、压痛，们及筋结，指屈伸不利，动则痛甚，有弹响声或闭锁。舌质红，苔薄黄，脉弦。治宜活血化淤，消肿止痛，方用活血止痛汤加减。
B ．虚寒证：多为慢性劳损或急性损伤后期，局部有酸痛感，压痛，可们及明显结节，指屈伸不利，有弹跳声或闭锁。舌质淡，苔薄白，脉细或沉细。治宜温经散寒，兼补气血，方用黄茂桂枝五物汤。有肝肾虚者，可加鹿角、构祀、从蓉、狗脊等药。2 ）中成药治疗：
A ．舒筋定痛胶囊：具有活血化淤，舒筋定痛作用。每日3 次，每次2 一4 粒，口月及。
B ．小活络丹：具有温寒散结，活血通络作用。每日2 次，每次l 粒，口服。( 2 ）中医外治：可用海桐皮汤煎水熏洗。
2 ．西医治疗局部疼痛较重者可加服非街体抗炎镇痛药，如芬必得、布洛芬扶他林、消炎痛、炎痛喜康等。
（四）针灸治疗
1 ．针刺
( l ）毫针：
l ）方法一：治疗取穴，以痛为输。米粒状结节部及周围痛点，均可作针刺，隔吕l 次。
2 ）方法二：可选用内关、大陵、合谷、后溪、八邪、神门等穴位，每日1 次，每次选用2 一3 个穴位。
( 2 ）锋钩针：
l ）方法一：
A ．部位：患者在极度伸屈患指时，在患指指关节处的掌面有一压痛明显的硬结或条索状物随之滑动，滑动处为针刺钩割的部位。
B ．方法：伸直患指，局部常规消毒，医者左手食、中指固定施术部位肌腿，右于持针使针柄与皮肤呈75 “角迅速刺人狭窄部位，将针柄扭正与皮肤垂直，上下提动针补（用力均匀）可听到割断皮下纤维的“吱吱”声，一般提动针柄钩割10 次左右至：二到“吱吱”声，出针时针柄恢复到进针的角度，出针后再将患指向近端背屈、牵扛促使淤血排出，用酒精棉球按压针孔。1 周后可行第2 次治疗。
C ．注意事项：术后患者每日练习患指20 次左右。
2 ）方法二：
A ．部位：在患指远侧掌横纹深处摸清发炎肥厚的键鞘，为约豌豆大小结节．1 明显。
B ．方法：常规消毒，患者掌面向上平放桌面，医者左手拇指、食指分别按于三键鞘上下方，右手持锋钩针于结节下方正中垂直进针，随即深刺至鞘下并将针柄扭至皮肤垂直，顺肌键走行方向，向上、向远端钩割数次，可听到部分指鞘韧带被亨断二“嚓嚓”声，嘱患者屈伸患指，弹响消失，即可出针。出针后将患指用力向远端奎吞

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

二挤压局部，以促进肌腿内积液排出。
3 ）火针：
I ）部位：在手指掌指关节掌侧，局部可触及压痛的皮下硬结节。
2 ）方法：用摘针在压痛点处压痕迹，常规消毒。拿细火针在痛点点刺4 一6 针，再将患指向远端背屈、牵拉，促使硬结内液体排出，然后用消毒纱布包扎。嘱患者每日早牵拉10 次，每次10 遍。隔3d 火针治疗1 次，3 次为1 个疗程，最多治疗3 个疗程。3 ）注意：用火针治疗，烧至白亮，用速刺法。术后4d 内注意保护针孔，以防感染。
( 4 ）针拨疗法：
l ）部位：掌指关节掌侧近侧横纹中点。
2 ）方法：常规消毒，局麻后，从手掌第l 掌指关节掌侧近侧横纹中点用三棱针垂直刺人拇指屈肌健鞘管中，沿屈肌键行走方向上下挑动，同时嘱患者反复屈伸拇指至自如，弹响消失。拔针后，用当归注射液4 mL 。局部注射，加压包扎3d 。2 ．艾灸
( l ）部位：患指压痛点最明显处C
( 2 ）方法：先用酒精棉球消毒患者压痛点最明显处皮肤，涂以蒜汁，然后把直径约0 . 2 cm ，约1 cnl 无烟艾灶直立在蒜汁的皮肤上点燃，直至燃尽自熄。清除烟灰。再用酒精棉球轻擦患处，嘱咐患者治疗后当局部起疤时，可擦涂紫药水，切勿碰破水疤，污染水疤处，以免感染，1 周内不要过度用力、受凉。
（五）封闭治疗
( l ）鞘内封闭疗法：无菌条件下从触及的硬节近侧或远侧进针，沿肌健纵轴刺人增厚的键鞘和肌键之间，注人醋酸强的松龙0 . 5 mL ( 12 . 5 mg ）和2 ％普鲁卡因0 . 5 mL ，若推药阻力很小，表明针尖在鞘内，若推药阻力很大，则针尖在肌键内，需稍作调整，每周注射1 次，一般不超过3 次，以免引起广泛粘连。
( 2 ）确炎舒松A 12 . 5 mg 十2 ％普鲁卡因ZmL ，作鞘管内注射，3 一5dl 次，3 一5 次为1 个疗程。
( 3 ）可用醋酸强的松龙12 . 5 mg + 1 ％普鲁卡因2 mL ，作鞘内注射，每周！次，共2 一3 次。
（六）针刀治疗
1 ．部位患指肌键狭窄部。
2 ．方法首先确定患病部位，以指甲切压做好标记。局部常规消毒。医者左手拇指消毒后固定手术部位肌键，防止滑动。右手持无菌小针刀，刀刃与肌健平行，针体与肌键垂直抵于患处，迅速加力刺破皮肤，直达狭窄腿鞘。然后纵向连续排刺切割，将狭窄部位完全切开。检查手指屈伸自如无绞锁，治疗即告结束。如有绞锁，需调整针尖部位重做1 次。出针后，无菌敷料包扎。嘱患者术后每日练习患指屈伸，防止粘连：Zd 后可按摩局部、促进肿胀消退。
（七）其他治疗
对已发生狭窄性键鞘炎的部位，继续过度活动及劳累可加重键周组织充血、水肿及

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增生，使病情进一步加剧，故应减少患处活动从而减少机械活动对炎性组织的刺激，促进炎症消散二
（八）手术治疗
1 ．定位先在患指的掌骨头处摸清发炎的指鞘韧带。在拇指，它在近侧横纹处；其余四指，在远侧掌纹处。摸时，可感到一个米粒大的结节，并有压痛。嘱患者伸屈指间关节，可以感到肿大的肌腿在其下方移动，并可感到弹拨动作。
2 ．操作步骤
( l ）切口：在局麻下，在结节旁2 一3 mm 处作一长约1 . scm 的切口或“L ”形切口，所有切口都须避开手掌上的老茧。如作“L ' ’形切口，其横切口部分可与远侧掌纹平行，但不可切断掌纹。对弹响拇指，可沿近侧横纹切口。
' 2 ）切断指鞘韧带：钝性分离皮下脂肪，牵开皮肤与皮下脂肪，显露指鞘韧带嘱患者作指间关节的伸屈动作，可以看到肿大的肌键在肿大的韧带下移动。用尖刀切断韧带的一侧，松解约束。用镊子掀起切断的韧带，再嘱作手指的伸屈动作，可以看到肌腿的葫芦形肿大。指总神经和动脉就在韧带两旁，手术中不必显露，但须避免损伤，缝合皮肤切口。
【 康复及预防】
属指狭窄性腿鞘炎是一种与职业＿l ＿种，劳损和感受风、湿、寒邪及急性损伤失治淤滞经络的一种慢性功能性疾病。因此，康复保健一是要能做到无病先防，尽可能避免长期摩擦性机械损伤外，并做一些指关节功能性锻炼和少受寒凉的刺激。其二是病后除应有较确当的康复治疗外，预后亦需注意对指关节等组织的保护，如家庭保健性理疗、热敷、自我按摩等均有助于疾病的康复和延缓或防止疾病的发生。