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2 药物：0 . 5 ％一！％利多卡因或0 . 25 ％一0 . 5 ％布比卜因肌腹内注射3 疗效：5 min 内疼痛即可完全缓解。进行一次斜角肌肌腹浸润阻滞即可痊愈兰元艳嵘愈，但治疗效果超出药效的时间，即可断定该阻滞术具有治疗意义。可以重复任弃同样的阻滞。
二运动锻炼由于本病常导致颈部及仁肢活动不利．故适当的运动锻炼有助于t 病约恢复。常用的锻炼方式有：
l ）颈部屈伸：患者取站立位，两脚分开，与肩同宽，双手又腰．抬头看天，还于：低头看地，还原。反复数次（图13 一14 ）。
2 ）颈部左右侧屈：患者取站立位，两脚分开，，于肩同宽，双手又接．头颈部屈王侧，还原；头颈部屈向右侧，还原。反复数次（图13 一巧）

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颈部屈伸

图13 一15 颈部左右侧屈

( 3 ）颈部左右侧旋：患者取站立位，两脚分开，与肩同宽，双手叉腰，头颈右舌方尽力转，眼看右后卜方，还原；头颈向左后方尽力转，眼看左后上方，还原反复数弋（图13 一16 ）。
( 4 ）颈部环转：患者取站立位，两脚分开，与肩同宽，双手叉腰，颈部沿顺时针扣逆时针各一圈。
( 5 ）双举上肢：患者取站立位，两脚分开，与肩同宽，两卜肢自然下乖，然后两几肢外展向上，至两手掌朝天，再还原。
( 6 ）旋肘拗腕：患者取站立位，两脚分开，与肩同宽，左手叉腰，右卜肢屈肘1 几举，右手握拳，做前臂旋前动作，随后渐渐旋后，还原；然后改右手叉腰，左巨肢做同洋的动作，可反复数次。
( 7 ）抓空增力：患者取站立位，两脚分开，与肩同宽，微下蹲，两手臂向前平举．等手指尽量伸展张开，然后用力屈曲握拳，左右交替进行（图13 一17 ）。3 ．纠正不正确姿势大多数患者可因不正确的姿势而引发症状。如长期伏案卜作可导致呼吸效能降低，加重辅助呼吸肌如斜角肌、胸锁乳突肌等肌肉的负担，使其短缩、增生、纤维化以及第l 肋提高，加重臂丛神经压迫。通过改善坐姿，加用手垫、时垫等措施，使胸廓充分扩张，或进行腹式呼吸训练，以达到治疗目的。由于L 体前屈是导致胸廓出口综合征的重要原因，故有人主张使用矫形带，将矫形带经过胸肌呈“8 "

图13 一16 颈部左右侧旋图13 一17 抓空增力字形固定，可帮助患者保持上体正直，但容易使患者上体处于过伸状态而难以适应，故主张通过生理锻炼矫正姿势，恢复颈肩脚区的肌肉正常长度、活动范围和肌力，使其肌肉平衡，矫正上体前屈。
4 ．纠正肥胖、巨乳肥胖、巨乳可加重胸廓出口综合征的症状，应采取相应措施，予以纠正。
（七）手术治疗
约80 ％的患者采用非手术治疗可以减轻症状或痊愈。少数经非手术长期治疗无效者，严重影响工作生活者，必要时进行前斜角肌神经松解术、前斜角肌切断术或切除第1 肋骨。
1 ．前斜角肌切断术患者仰卧位，头转向健侧。采用局麻或全麻。由胸锁关节处沿胸锁乳突肌后缘切开皮肤。切口6 一8 Cm ，暴露胸锁乳突肌下部，并横段分离其锁骨头，切断肩脚舌骨肌。此时，应高度注意勿伤及颈横动脉、肩脚上动、静脉及隔神经。然后分离前斜角肌止点，小心地剪断该肌的止点，如前斜角肌肥大，则切除已分离的一部分肌肉2 一3 cm 。探察臂丛神经及锁骨下动、静脉，如无受压现象，可缝合胸锁乳突肌，关闭伤口。
文献报道，单纯的切断前斜角肌效果常不佳，应在术中探察是否还存在其他的压迫因素，否则容易复发。
2 ．第l 肋骨切除术此术适用重症的病例。
( l ）经锁骨上路：临床上以血管受压为主要表现者，最好于锁骨上人路施术。该人路可以在必要时一并切除锁骨以提高疗效。
( 2 ）经腋部人路：该种方法操作简便，损伤小。是经腋部第3 肋骨处做切口，暴露第1 肋骨后，做骨膜下切除。
【 预防】
( l ）长期伏案工作者，宜注意经常活动头颈部，或变换一下姿势，勿使肌肉长期处于痉挛状态。
( 2 ）睡眠时应注意体位，枕头要高低、软硬合适。
( 3 ）劳动强度大者宜注意休息，勿使过劳。

颈肩腰腿痛应用诊疗学…

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4 ）手持重物不宜时间过长。
5 ）颈部宜注意保暖御寒。
6 ）平时进行颈肩部保健操锻炼，以增强颈肩部肌力：7 ）落枕及颈扭伤宜及早治疗，以免迁延失治，引发本病

第二节肩周炎

【 概述】
肩周炎即肩关节周围炎，指肩关节的关节囊及关节周围软组织发生的一种范围较广乏的慢性无菌炎症，主要引起肩关节的疼痛和功能障碍，是老年骨科常见病根据本病鱿活动障碍症状称作“冻肩”、“冻结肩”、“肩凝症”，根据发病年龄以50 岁多见，又称作“五十肩”、“老年肩”，根据本病起病诱因又称作“漏肩风”、“血痹”，但以“肩一周炎”为本病的通用病名。无论中医，西医，还是中西结合的文献记载较多，并且有较多的人进行本病的专题研究。
回顾肩关节周围炎的研究历史，大体可分成两个阶段，以1934 年美国著名肩关节补科学家Codlnan 发表其经典著作“The Shoul , ler ”为界限，在1934 年之前是一个旱期习探索阶段，而在1934 年之后则是较深人的研究阶段。1872 年DuPlay 首次提出“肩关节周围炎”的诊断。
1920 年Bera 及Me } ' el ’对肪二头肌长头键及其周围组织的解剖学研究及病理观察，肩发现脓二头肌长头键及其健鞘的磨损和炎症是肩周炎的主要原因。相继有许多学者均支鬓持仁述观点。对这种疼痛性僵硬性肩关节病命名为“冻结肩”( folzensll ( ) u lder ）。霞\ Ic . lau 洲in ( ' 95 ' ）的研究指出肩峰下滑囊炎和冈上肌健病变是“肩周炎”的主要原馨因· “种man " ( ' 943 ）强调冻结肩是肪二头肌长头腿粘连性键鞘炎所致。疆Nevia * r 等对肩周炎孟肪关节病理变化进行了观察，并对引起粘连的原因进行探患讨。1960 年Deseze 首先报道用关节造影方法对肩周炎进行观察。Mclaughlin 发现肩周炎患者患臂外旋受限是肩脚下肌的痉挛和挛缩所致，最后导致了咏服韧带的短缩。冻结肩早期关节腔内有纤维素样渗出，晚期出现关节腔粘连、容量缩小。本病为具有自愈倾向的自限性疾病。经过数月乃至数年时间，炎症逐渐消退，症状得到缓解。
［病因及病理］
（一）西医认识
肩周炎的病理变化是肩关节囊内渗出，关节周围软组织发生广泛慢性无菌性炎症，引起软组织的广泛粘连，甚至有细胞坏死、增生、结疤。就其病因目前虽尚无统一认识，但可以总结为如下几个方面：
1 ．解剖因素肩周炎之所以发生在肩周，而机体的其他关节很少发生，类似病变与肩关节的特殊的解剖构造是分不开的。
肩关节是全身最灵活的关节，可做屈、伸、收、展、旋内以及环转运动关节类型属于球窝关节，关节孟小，仅及关节头的1 / 4 一l / 3 ，关节盂浅，活动时关节头又尤深口口口口，
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欲阻伯日钟民市IJ ，这祥肩天竹阴稳走性王妥依罪天节周围肌肉、肌腿、韧帝的互相协调的收缩力例如：一个举重运动员常可举起数倍于自身体重的杠铃，这在肩关节的受力主要是肌肉的收缩力，其次是肌键韧带和各软组织的参与，因此，肩周围的软组织易发生劳损此外，肩关节周围的肌肉肌键间有诸如肩脚下肌滑液囊、肩峰下滑囊、三角肌下滑卖等，分泌滑液以利于肌健和肌肉的运动。’与这些滑液囊发生炎症病变时，肌肉肌健得不到滑润，易产生粘连性改变。尤其是老年人，滑膜萎缩变薄，代谢功能减弱，使肩周的肌肉、肌腿得不到滑液的滋润，若产生冈上肌键、冈下肌腿、脓二头肌键等的炎症，而使肩周软组织广泛粘连而发病。
2 ．退变因素随着年龄的增长，骨骼、肌腿、键鞘等一系列的机体组织，都有一个自然退变过程，但同一个体各组织的退变程度是不同步的，各个组织器官的退变在个体之间义有着较大的差异，就肩关节而言，目前已知的脓二头肌键鞘炎，冈上肌键炎，肩峰下滑囊炎，二角肌下滑囊炎等病变与退变因素有关，而这些疾病如治疗不及时，均可逐渐引起肩周炎的发生。因此，可以认为：肩周炎与肩部肌腿滑液囊的退变有直接关系，由于个体之间的差异和各个组织器官之间退变程度的差异加上其他因素的影誓响，这就决定了发病可有年龄的差异，表现可有轻重的差别。
裳3 ．外力损伤因素肩部肌肉、肌腿、韧带在肩关节的各种活动中，作用是多种厦多样的，同一块肌肉或肌健可受到不同方式作用力的叠加，肌力变换频繁，这是软组织霭损伤的条件· 外力损伤可分为超强度损伤、无备过载损伤和慢性疲劳损伤三种情况· 孽川超强度损伤：指在瞬ltiJ ，肩关节周围软组织的受力超载了患肩能承受的最大｛负荷，引起韧带，肌腿和肌纤维的部分断裂或全断裂，如冈上肌和脓二头肌的肌健断裂｝就不少见，老年人运动协调能力差，局部损伤更为多见，更易引起牵拉损伤或对关节部｝的挤压损伤。
} ( 2 ）无备过载损伤：系指在无精神准备的情况下，肌键受到突发力的作用引起肛一肉或肌健或韧带的损伤· 因机体是有生命相互协调配合的一个整体，神经系统可协调每！一个动作，人体在有精神准备的情况下比毫无准备时对某一作用力的承受能力可相差几一倍乃至几十倍，尤其是老年人，动作迟缓，神经系统协调差，灵敏反应能力较青年时车．下降，肩关节的这种损伤也是比较常见的。
{ ( 3 ) ’馒性疲劳损伤：是在某一单调动作，长期周而复始运动，虽然受力一般，… 在肩关节周围软组织的强度以内，但可使肩部某一组肌肉或肌健出现慢性疲劳，抵扛几一力降低，尤其是老年人如进行某一单调的负荷工作，更易出现这种疲劳损伤· ｝在肩关节周围软组织发生损伤后，对肩关节保持各功能形态的平衡能力就会出几… 弱环节，影响肩关节的平衡稳定，因此某一方面的损伤都有继续增大损伤的可能，一… 损伤因素，肩关节周围的肌肉、肌腿、韧带等便会出现充血、水肿、渗出，形成无茵‘- ｝症的组织学改变，引起疼痛· 功能障碍· 肩的制动便会引起肌肉的痉挛、萎缩、粘之一导致肩周炎的发病。
一4 ．环境因素人体在外界环境都有一个最大适应能力，如风、寒、湿、热革一然气候，又如噪声、光、电等，当外界这些环境超出了人的适应力，就会引起机体三病。肩周炎的发病也有环境因素的影响，主要是风、寒、湿超人体适应力侵袭，尤草＿568

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老年）、．组织退变，适应能力下降，反应迟钝，风寒湿之邪浸袭肩部软组织可造成局部二液流速变慢，湿度升高，可使毛细血管的渗出增多，这样可引起和加重肩关节周围软一组织的无菌性炎症改变，使肩部承受外力的功能下降，引起和加重肩周炎的发病二再者‘、门已知的风湿性疾病与外感因索密切相关，风湿病浸犯肩关节，亦可引起肩周围软组织的无菌炎症，引起肩周炎！、勺发病。因此，不可忽视环境因素讨肩周炎的影啊5 ．内分泌失调学说根据本病的发病年龄多在50 岁左石，传统的文献报道以女性多见，推测50 岁左右的女性正值更年期，内分泌系统处于生育期（如月经、引卜卵、托娠、泌乳）向自然绝育期（如闭经、无排卵、无妊娠泌乳等功能）过渡．内分泌系‘统处于一种紊乱状态，临床L 可出现更年期综合征。当内分泌系统完全过渡到老年期亏，新的平衡建立，肩周炎也会不治自愈。但从专门肩周炎学术研讨会的资料来看．发有年龄最大有80 岁以l 几，最小仅17 岁，男、女比例似乎无明显的差异。因此，内分泌紊乱只能说是肩周炎的一个发病因素，而不能把肩周炎的病因全部归于内分泌紊乱6 ．颈椎因素主要指颈椎神经根受压引起肩臂部的疼痛，肌肉痉挛，肩关节活动受限。初期肩关节的被动活动可不受限，但由于疼痛时间久，上肢长期固定于体旁，尤其是老年人由于固定时间久，引起局部血运障碍，产生炎症渗出，肩关节周围软组织’泛粘连而形成关节僵硬、冻结而发病。作者曾观察80 例颈椎患者，20 ％有肩痛症状，l 。％符合肩）司炎白勺诊断，说［妇肩，Ild 炎白勺发病与颈椎病有一定白勺内在联系。｝7 ．蛋白多糖代谢变化学说蛋白多糖是结缔组织的基质及滑液的主要成分，具草有润滑、保护、抗粘连等作用。蛋白多糖的含量及其组成成分比值的改变均会引起组织鬓学的变化，如组织脱水、纤维化、关节僵硬及各种结缔组织病变等。蛋白多糖的代谢变肩化与年龄关系密切。肩周炎好发于50 岁左右，而生化研究证明蛋自多糖各组织成分比璧值的改变在40 一50 岁为最明显，而60 岁以后，蛋白多糖的量及比值又会处于一种新的震平衡状态。由此可以推测，当蛋自多糖随年龄递增而其量及比值发生改变时，可以引起馨须椎骨质增生，肩关节囊，滑液囊产生无菌性炎症，肩关节周围韧带、肌健、筋膜纤维擅变性、粘连、瘫痕化，产生疼痛并影响关节活动，从而导致肩周炎的发生。患8 ．无菌性炎症学说DePalma 对42 例肩周炎患者的手术证明，所有病例肩周各种组织均有无菌比炎症波及，关节囊本身也有炎症波及，随着病变的进展，炎症的关节囊不是附着于脓骨头而是形成粘连带导致关节囊挛缩，使关节运动受限肩关节周围有许多滑囊，这些滑囊的炎症多半是单纯性炎症，是山损伤、劳损及外感风寒湿造成的。有实验表明，风寒湿损伤机体可使局部发生以白细胞渗出为主的炎症反应。也有人将外伤或肢体废用等原因引起的肩周炎称为继发性肩周炎；将炎症始发于关节囊滑膜层的肩周炎称为原发性肩周炎二原发性肩周炎的病理特点是炎症反应由关节滑膜层逐渐向周围软组织扩大浸润。在炎症发展到一定范围内，关节囊萎缩粘连到仪为健侧的l / 3 一1 / 2 时，疼痛即开始发作。原发性肩周炎以病程较长，症状较重，治疗见效慢为其临床特点。
9 ．冠心病由于冠状动脉供血不足，造成心肌缺血或缺氧，从而引起心绞痛。虽然心绞痛的疼痛部位主要位于胸骨后，但常放射至肩、L 肢或背部，左肩及上肢尤为多见，使肩关节运动受限而诱发关节周围炎。

10 ．其他如肩部脓骨外科颈骨折，肩关节脱位，上肢骨折等，使肩关节的长期固定而又缺乏肩关节功能锻炼，引发肩周炎。还有老年人脑血管病病变后，半身不遂，肩关节失用，久之产生粘连疼痛，各方活动受限，发生肩周炎。也有人报道了8 例因人类免疫缺陷病毒感染而发生了肩周炎。
（二）中医认识
对于以肩关节疼痛为主的肩关节周围炎，中医学早有认识。在初期，多将其归于痹证的范围，至明清时已有“漏肩风”、“锁肩风”的称谓。对其病因病机的认识，主要有如下几方面：
! ．外邪侵袭由于营卫失调，揍理空疏，正气虚弱，风寒湿热之邪侵人人体，造成人体经络阻滞，气血运行不畅，从而使肌肉、筋骨关节发生疼痛、屈伸不利。2 ．劳逸过度过度的劳累，可造成筋骨劳损，气血耗伤，而气血运行不畅，可导致筋脉、肌肉失养而发病；或过度安逸，运动过少而导致气滞血凝，痹阻筋脉而发病。
3 ．外伤多因劳动过程中，姿势不当，用力过猛，肢体受到挫、闪、扭、挨等外力，造成局部筋脉受伤，日久血淤不通，局部失养而发病；或直接因外力撞击、打击，而致局部筋脉受伤，脉络阻滞，淤塞不通而发病。
4 ．内伤七情由于情志异常变化，导致脏腑气机紊乱，使气血不能正常运行而致筋脉失养，发生本病。
5 ．肝肾两亏由于房劳或其他因素，耗伤肝肾精血，导致肝肾精血不足，使筋失所养，骨失所充，筋失所养则挛缩不用，骨失所养则骨质不坚；或本属察赋不足，又夜寐露肩当风，致寒凝筋膜而发病。
6 ．气血虚衰年老之人，脾胃虚弱，气血生化功能减退。气血生化不足，传输功能失调，外不能濡养筋骨肌肉，内不能充分灌溉脏腑，日久出现肌肉萎缩、关节僵硬而发病。
【 临床表现】
肩周炎的临床特点是发病缓慢逐渐出现肩关节疼痛与关节的活动限制。表现为一种特殊的临床过程，即病情进展到一定程度即不再发展，继而逐渐减轻乃至消失，关节活动也逐渐恢复。整个病程较长，常需数月或数年之久，但也有少数病例不经治疗则不能自愈
（一）年龄性别与发病率
50 ? 60 岁发病率最高，40 岁以下很少见。男女之比1 : 3 ，左侧较右侧多，也有不少双侧同时患病，但在同一侧肩关节很少重复两次发病。临床观察发现：患有全身代谢性疾病、营养不良、心脏病、肺结核、肺肿瘤或精神病者，较正常人易患肩周炎。（二）症状
发病缓慢．大多无外伤。肩周炎的表现为一种特殊的临床过程，即：病情进展到一定程度后即不再发展，继而疼痛逐渐减轻乃至消失，关节活动也逐渐恢复，整个病程较长，常需数月至数年之久。最初的症状是疼痛、肌肉无力、活动障碍。疼痛为最突出的症状，夜单加乖，常因此影响睡眠或从梦中痛醒。此种疼痛可以引起持续性的肌痉挛

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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肩部及上肢部疼痛疾患

：清和叽痉挛可以局限在肩部，也可以向上放射至枕部，向下达腕部及手指；也有的以薯之节为中心向后放射至肩脚区，向前到胸部；也有的放射到三角肌、胧二头肌、肚三告砚．直达前臂的挠侧。
慢哇肌痉挛引起的肌肉疼痛、压痛可以混淆诊断，如胸大叭痉挛可疑似心脏病；斜几＿、三角肌、前臂伸肌痉挛可被认为颈椎病；背阔肌疼痛又可误作胸部或腋部疾患。哥三意区分根性神经痛和肌肉的慢性痉挛性疼痛；前者呈刺痛，符合根性分布区域；后云模糊，不明确，没有特定分布范围，深腿反射亢进而非抑制
（三）分期
根据本病的临床表现及病理变化，其发展过程可分为：急性期、粘连期和缓解期。! ．急性期病期l 一3 个月。患者的主要临床表现是疼痛其关节活动受限，是一于疼痛引起的肌肉痉挛，韧带、关节囊挛缩所致，故肩关节尚能有相当范围的活动2 ．粘连期病期2 一3 个月。本期患者疼痛已明显减轻。临床表现为肩关节活动亚重受限。肩关节因肩周软组织广泛粘连，活动范围极小，做外展及前屈运动时．肩呷骨随之摆动而出现耸肩现象。
3 ．缓解期为本症的恢复期或治愈过程。本期患者随疼痛的消减，肩关节的挛缩，粘连逐渐消除而恢复较多的活动，但也有个别患者肩肪关节完全强直。患者常因害怕损伤患处将臂垂于体侧，令其作肩关节活动时，只能缓慢地逐渐进；了二可有肌肉痉挛，尤其是斜方肌。病程长者冈上肌、冈下肌及三角肌可出现明显的肌萎缩。胧二头肌间沟大多有明显的压痛，用拇指推动二头肌可加重疼痛，说明其是疼痛的主要来源。若将二头肌置于张力位，例如将上臂外展、外旋肩关节后伸、肩关节外旋时关节伸直位、肩关节前屈内收、肘关节伸直位并对抗阻力时均可使疼痛加重。一检查盂肪关节活动时一定要固定肩

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