骨随之向外转动，说明肩关节已有粘连。在早期疼痛还可忍受时孟肪关节的活动可以不受限制，但也可有一些内外旋受限，如举臂至头顶困难，梳头、穿脱衣服、系腰带等动作受限，但以外展、外旋、后伸障碍最显著；如当肩关节外展时，出现典型的“扛肩”现象（图13 一18 ）。在粘连期盂肪关节的活动减少甚至完全丧失肩脚肪节

图13 一18 肩关节周围炎的律，上肢呈悬垂内旋位，任何活动都会引起肩部疼痛。在疼“拉肩现象”痛严重、肌痉挛明显者，可以出现血管痉挛。此时手轻度苍日、浮肿、腕及手指关节僵硬，有的出现反射性营养障碍。
（四）体征
1 ．压痛点患者肩关节可有多处压痛点为主要特征。压痛点被认为是有触发机制的肌筋膜症。该症的压痛点分布有一定的规律性，多集中在肩峰下、结节间沟、嚎突、大圆肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌、三角肌止点，在上述部位肌肤可触及硬结或条索状肌肉痉挛。
2 ．肩部活动严重受限尤其是患肢需要外展、外旋时，患者常以耸肩协助完成，

触诊时可感觉到肩脚骨随之向上运动，说明粘连已存在。检查肩关节活动时可用摸口及摸背两个常用动作判定。
( l ）摸「l 试验（mouth 一wrap 一around test ) ：正常手在肩外展上举时，中指尖可触至对侧口角。根据受限可分为：轻度，仅触及对侧耳翼；中度，仅触到顶枕部；重度，达不到顶枕部。
( 2 ）摸背试验（hand 一t （卜shoulder blade test ）或摸肩脚试验：为肩内收、lAJ 旋动作，正常时，中指尖可经背后触及对侧肩脚下角。轻度受限者可屈900 ，中指能过背中线；中度受限者达不到背中线；重者仅能过同侧腋后线。
3 ．肩周炎功能评定方案为统一认识，比较治疗效果，便于总结经验，应有公认的标准，颈椎病性脊髓病已有成熟的功能评分法，但目前肩关节方面尚属欠缺。杨树首曾提出肩周炎评定方案，后又作了较大更改，使之更为准确合理，此方案在实践中需进一步完善。现介绍如下：
( l ）肩部活动功能评定指标：测以下4 项指标，测量器械为卷尺和旋转测量角度盘，盘为双向360 。刻度，金属针永远垂直向上。① 内旋：肩外展900 ，达不到90 。者采最大外展，肘屈90 。，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部，记录肩内旋角度。注意测量时患肩易向体前耸起，应予防止，可将肪骨头向下压住再测。② 外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋度数。③ 摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端到C7 棘突之距离，以厘米计。④ 摸（口耳）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头颈摸对侧耳，记录中指尖端触及处（表13 一1 ）。
表13 一1 肩关节活动评分
分数内旋（" ）外旋（" ）反手摸背（Cm ）左手摸耳0 0 057 左头外侧10 10 10 52 左耳20 20 20 47 左耳上方30 30 30 42 左顶部40 40 40 37 头顶中线50 50 50 32 右顶部60 60 60 27 右耳上方70 70 70 22 右耳上1 / 3 8 ( ) 80 80 17 右耳中l / 3 90 90 90 12 右耳下1 / 3 ( 2 ）肩部功能评分法：将以上4 项指标测定结果按评分标准换算，每项满分“分，4 项评分相加总分，满分360 分，依总分之多少，按6 级标准定功能等级（表13 一2 ）。

颈肩腰腿痛应用诊疗学…

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573

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

表13 一2 肩关节功能分级
功能级别功能情况4 项指标总分0 极度受限0 一60 l 严重受限60 一120 2 显著受限121 一180 3 中度受限181 一240 4 轻度受限241 一300 5 正常301 一360 4 ．肌肉萎缩病程较长者，可出现患侧冈上肌、冈下肌和三角肌的肌肉萎缩，常以三角肌萎缩最明显，同时可有背阔肌等肩背部肌肉痉挛。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
结合病史和典型的肩关节疼痛、僵硬、主动及被动活动受限等特征，诊断该病并无习准，必要时还需要结合X 线检查，并与其他病症相鉴别。西医诊断标准主要有：( l ）本病多见于50 岁左右的患者，非体力劳动者好发。
( 2 ）肩部可有外伤、劳损，可有代谢障碍，内分泌紊乱或感受风寒湿邪的病史。( 3 ）疼痛开始呈阵发性钝痛，以后逐渐呈持续性酸痛或刺痛，昼轻夜重，睡眠时常被痛醒；病程较长，疼痛可向颈、耳、前臂和手放射。
( 4 ）压痛点常见于嚎突、肩峰下、结知司沟、肩后部、肩脚内侧缘等。( 5 ）肩部功能受限以外旋、外展高举及背手的动作最为困难。
( 6 ）肌萎缩常见于三角肌，冈上肌、冈下肌等，腋窝的前后臂，胸大肌筋膜、背阔肌筋膜均呈痉挛僵硬状态。
( 7 ) X 线摄片检查，肩关节多为阴性，一般可无明显的骨质改变，少数病例可见如下表现：
l ）肩峰下脂肪线增粗、模糊或消失，阳性率为10 ％一巧％。肩峰下脂肪线是三角叽筋膜上的一层很薄的脂肪层在X 线上的影像。它位于肩峰下滑囊和冈上肌键的周围，呈一个三角形的透亮区，逐渐向下移行为一细线状的透亮影（宽度＜1 mm ）在肩关节过度内旋位作X 线摄片，由于肩部肌肉滑囊的炎症水肿，可使脂肪线变模糊或消失。它往往于病程的早期出现。
2 ）肩部软组织内可有钙化斑其阳性率为4 铸可位于关节囊、滑囊、冈上肌健、眩二头肌长头腿、肩峰处。
3 ）脓骨头关节面骨皮质坏死，骨质疏松，假性囊肿形成。出现率为32 ％。4 ）脓骨大结节骨皮质局限性密度增高（48 % ) ，松质骨密度减低（30 % ) ，骨赘形成。
5 ）关节孟边缘模糊，不规则。出现率为50 ％左右。
6 ）关节囊造影可见关节囊萎缩，关节囊下部皱褶消失。

（二）鉴别诊断
1 ．颈椎病
( l ）颈椎病病变在颈椎，肩周炎病变在肩关节及其周围软组织。
( 2 ）颈椎病的疼痛与颈神经根的分布一致，而肩周炎的疼痛与神经的分布不一致。( 3 ）颈椎病颈椎活动受限，而肩周炎肩关节活动受限。
( 4 ）肪二头肌长头肌腿试验，屈肘90 “前臂旋前位，患者用力旋后结节间沟处疼痛为阳性。肩周炎为阳性，颈椎病为阴性。
( 5 ）肩周炎肩关节造影关节囊缩小。颈椎病（神经根型）关节囊无此变化。颈椎病X 线片显示滑膜关节和椎间隙变窄，颈椎生理前凸消失。受累的椎间隙变窄，相邻的两个椎体的前缘和后缘有唇样增生。CT 或MRI 显示椎管狭窄，椎间孔缩小或椎间盘退变、膨出或突出，压迫神经根。
2 ．脓二头肌长头腿鞘炎
( l ）肪二头肌长头键鞘炎肩部疼痛部位在前方，也可向三角肌或上臂放射，而肩周炎疼痛范围比较广泛。
著（2 ）肪二头肌长头键鞘炎，压痛点在结节间沟内的肌腿及键鞘处；而肩周炎压痛鉴比较广泛，如肩峰下、咏突下、结节间沟及肪骨大小结节等处。
要（3 ）脓二头肌长头腿鞘炎多数患者肩关节活动无受限，少数患者肩关节上举及旋霎转受限。
孽（4 ）肩周炎肩关节造影显示肩关节囊缩小，而肪二头肌长头健鞘炎肩关节囊无改｝变。
… 3 · 肩峰下滑囊炎
… （l ）有外伤史，多为青年人。
{ ( 2 ）肩部疼痛主要在肩峰部、肩峰下有压痛，当肩关节外展韶讨120 。时．滑囊稼｝至肩峰下，原压痛点消失。
一（3 ）肩关节前部明显肿胀，三角肌前缘处向外突出呈哑铃形。从三角肌后缘处加压时，三角肌前部膨出，反之亦然。
4 ．冈上肌腿炎
( l ）肩部疼痛在外侧，三角肌附着点和冈上肌止点处，可向肩部附近放射。. ( 2 ）仁臂外展600 ，肩部开始疼痛，当上臂外展上举至1200 以后疼痛消失，60 。一120 “为疼痛弧，上臂由外展上举放下时，在120 “一60 。又出现疼痛。一（3 ）当冈上肌键发生钙化时，肩部疼痛加重，冈上肌腿钙化，X 线片可见冈上肌… 键有钙化阴影，称钙化性冈上肌键炎。
{ 5 ．肩袖损伤
一川肩袖损伤多发生在肌键止点处，尤其是冈上肌止点处。
… （2 ）中、老年有轻微外伤史，青年人有明显外伤史。
{ ( 3 ）受伤时可听到肩部有响声，肩顶部剧痛，6 一12h 疼痛最剧烈。」（' ）上臂外展上举“0o 一’200 有疼痛弧，上臂由外展上举放下时，在’" 0o 一60 。又一出现疼痛。

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气5 ）肩关节被动活动不受限。
( 6 ）肩关节造影显示肩峰下滑囊与关节腔相通，诊断肩袖完全性损伤。
6 ．胸廓出口综合征因斜角肌肥大、颈肋、下颈椎横突过长、锁骨和第一肋骨l · 崎形而导致臂丛神经· 锁骨下动脉和静脉在胸廓出口和胸小肌咏突止点处受压而出现一：一系列的临床综合征。可出现上肢的疼痛，但多局限于一侧上肢：可出现一侧手指的｝岌神经分布区的感觉异常、肌肉萎缩。动静脉受压表现突出，动脉受压时，手部苍白、泳搏减弱、易疲劳；静脉受压时，出现上臂远端的水肿、发给、发凉等循环障碍。7 ．四边孔综合征也可出现肩部的疼痛，夜间加重，肩关节外展外旋时疼痛加一重，三角肌萎缩。动脉造影可见腋动脉在四边孔处受压：疼痛主要是因腋神经受压所一致：1 在四边孔处有明显的压痛，而肩周炎少有四边孔处压痛。
8 ．肩手综合征常发生于老年人，是反射性交感神经营养不良的一种常见病．因其常合并有脑卒中、心肌梗死等。肩和手可同时发病，也可先后发病。常呈急性发病，但病程进展缓慢，肩痛的范围较为广泛，但无局限性的压痛点，活动受限，同时手指肿胀疼痛，呈半屈曲状，常伴有皮肤颜色和温度的改变。但肘关节不受影响。可遗留上肢的肌肉萎缩，手掌及皮下组织的挛缩，手指强直变形，肩部活动功能减退等后遗症〕｝9 ．风湿病肩部肿痛，与天气的变化明显相关，血沉加快，抗“o ”及类风湿草因子检查阳性。零10 . Pancoast 瘤该病是肺尖部的肿瘤，此处病变常因压迫或侵犯周围组织产生肩肩背部疼痛。c ：、Tl 神经根受累所致的上肢尺神经分布区的疼痛或肌力减退、肌肉萎夏缩、交感神经受侵及所致Horner 综合征。X 线检查除肺尖部肿块阴影外，有时可伴有霞椎体或肋骨的破坏征象。多发于50 岁左右男性患者，以右肺尖多见鬓颈肩部疼痛是本病来诊时最重要的首发症状，疼痛剧烈，夜阳Jhl ．重。因此，临床上厦对于老年尤其是男性患者应引起足够的重视。如忽视胸部物理检查x 线检查极易误诊患为肩周炎等疾患，有报道误诊率可达80 ％。主要是因为本病少见，医生对该病认识不足和缺乏足够的警惕。早期胸部X 线检查发现肺尖部肿物是诊断的关键，对早期X 线平片可疑时，可行CT 或MRI 进一步明确诊断。
11 ．肩关节结核
( l ）常伴有肺结核。
( 2 ）常有低热、消瘦等全身症状。
( 3 ）多发于成年人，亦可发于任何年龄。
( 4 ）血沉快，可达50m 耐h 以上。
( 5 ) X 线可见骨质明显疏松、骨质破坏及死骨形成，甚者可出现肩关节半脱位。12 ．颈椎间盘突出症
( l ）急性发病。
( 2 ）以神经根性剧痛为主，即疼痛沿受累神经分布区放射至前臂及手部，并伴有感觉及肌力改变。

( 3 ）颈部活动受限而肩关节活动正常。
13 ．骨肿瘤
( l ）原发骨肿瘤多见于青少年，老年患者多转移癌，故全身症状明显。( 2 ）血象检查多为阳性。
( 3 ) X 线鉴别。
【 治疗1
肩关节周围炎的治疗，可分为非手术疗法和手术疗法两大类。其中非手术疗法是治疗本病的主要手段。治疗中常用且疗效比较显著的方法主要有以下几种：（一）手法治疗
1 ．方法一
( 1 ）治则：早期宜舒筋活血通络、活血止痛为主，强调适当制动；后期应以舒筋通络、滑利关节、主动被动锻炼相结合为主。
( 2 ）穴位及部位：肩骼、肩骼、大椎、肩前、曲池、肩贞、月甭俞、肩中俞、臂糯、巨骨、天宗、外关、外极泉、三角肌、冈上肌、上臂内外侧肌肉。
( 3 ）手法：攘法、拿揉法、点按法、推揉法、拿法、擦法。
( 4 ）方解：取手阳明经穴肩骼以疏通阳明经气，疏风散寒，利节止痛；手少阳经穴肩骼以疏通少阳经气，散风利湿，利节除痹；二穴共用以舒筋通络、化淤止痛。取经外奇穴肩前以疏通经络，散寒除湿止痛。取手阳明经合穴曲池以疏通经气，利节舒筋，调理气血；配督脉与手足三阳经会穴大椎以疏风散寒，通经活血；配手太阳经穴肩贞、隔俞、肩中俞以疏通太阳经气，解表散寒，通络止痛；配手阳明经穴臂糯，巨骨以疏通阳明经气，通络活血；配天宗以通络止痛；配手少阳经络穴外关，以祛邪通络，利节止痛；配经外奇穴外极泉以活血通络止痛；点揉三角肌、冈上肌、上臂内外侧肌肉缓解病变肌肉痉挛，化淤养血，促进病变组织的恢复。诸穴配伍，共奏祛风寒，除痹痛，利筋节之功效。
( 5 ）操作：患者取坐位或卧位。
l ）攘肩前结合肩关节外旋、外展被动运动。攘肩外缘，结合肩关节后伸、内旋活动。攘肩后缘，结合肩关节前上举、内收等活动。
2 ）揉肩井、天宗、曲垣、肩骼、肩贞、曲池等穴及用掌根按揉肩部肌肉；然后在肩前脓二头肌长短头、肩外三角肌、肩后冈上肌和冈上肌各痛点处施以揉肩拨络手法以剥离肩部粘连，松解肩部肌肉。
3 ）摇肩关节：如在急性期，摇的幅度要小，随着肩痛的缓解、功能的恢复而增加摇的幅度和力度。亦可合用后扳上提法。
4 ）搓肩关节：一手按住肩前部、另一手掌按于肩脚骨部，相对用力以掌根鱼际揉搓肩关节。此外还需搓揉三角肌、前臂及上臂。
5 ）抖上肢：依外展角度、功能活动程度而施行抖法。
2 ．方法二手法疗法是治疗肩关节周围炎的常规方法之一，经局部直接作用或经络系统及一些特定部位的刺激，有效地解除疼痛，恢复肩关节的功能。由于本病急性期主要以肩部疼痛为主，肩关节功能受限不严重，而慢性期则疼痛渐趋不明显，肩关节

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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二雏明显受限，故手法治疗亦应有所差异，具体操作如下：
( l ）急性期：
l ）按揉肩背部：患者取坐位，医者立于患者侧后，用手的掌根部自健侧起按揉颈二、肩背部，并逐渐过渡至患侧颈肩、肩背部（图13 一19 ) ，以使患者放松患侧的紧张或痉挛。
2 ）拿揉肩部及上肢：医者立于患侧，一手握住患侧上肢腕部，用另一只手的拇指和其余四指拿住颈肩交汇处的肌肉，然后施以拿揉手法，即拇指和其余四指均呈旋转伏．并逐渐向肩关节处移动，滑过肩关节后再依次向上肢的上臂、前臂移动（图13 - 二O ）。

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第十三章

图13 一19 按揉肩背部

图13 一20 拿揉肩部及上肢

3 ）攘动肩部：医者以一手背的尺侧附着于患肩的前缘、外缘及后缘，然后施以屈肩腕和前臂旋转动作，并逐渐攘动前进，在施行攘法的同时，以另手握住患侧的手腕或肘夏部，使患侧配合进行轻度的肩外展、内旋、外旋、后伸、上举（图，3 一21 ）等动作。鑫" ）指推理筋：医者立于患者患侧，一手扶住患者的肩峰处，用另一只手的大拇指馨着力于肩周肌肉或肌腿的起点，然后沿着这些肌肉或肌键的走向，均匀和缓地向前推动擅大拇指（图13 一22 ）。患

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图13 一21 攘动肩部

图13 一22 指推理筋

5 ）外展摇肩：医者立于患者患侧，一手扶住患肩上肢的腕部，牵引上肢外展，然后两手握住腕部，以肩关节为轴心，进行旋转划圈活动，幅度由小而大，反复多次，最后，一手握住患侧腕部，一手拿捏患肩及上肢肌肉（图13 一23 ）。

6 ）摩擦肩周：患者取坐位，医者立在其侧，以一手自患侧颈部沿肩峰与肩脚区反复摩擦5 一10 min ；再自患肩上部向肘部、腕部顺序向下摩擦，以皮肤微红为度（图13 一24 )

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图13 一23 外展摇臂

图13 一24 摩擦肩周

7 ）按揉压痛点：患者取坐位，医者立于一侧，根据压痛点的位置不同，操作手法也有不同：
A ．咏突处压痛点：一手握住患侧手部，使患肩外展、外旋，另一手以拇指从嚎突至上臂的内上方弹拨，并用拇指按揉（图13 一25 ）。
B ．肩后部压痛点：医者一手握患侧肘部将上臂内收，另一手拇指在肩后部从冈土窝至上臂后侧进行按揉（图13 一26 ）。

颈肩腰腿痛应用诊疗学：l

图13 一25 按揉嚎突处压痛点

图13 一26 按揉肩后部压痛点

C ．大结节压痛点：医者一手握住患侧腕部将其外展，另一手拇指从冈上窝至脸大结节进行拨筋，继而按揉（图13 一27 ）。
D ．结节间沟压痛点：医者一手握患侧腕部将患肩后伸，另一手拇指沿结节问月＿行拨筋，进而按揉（图13 一28 ）。
E ．肩脚骨内缘压痛点：医者握患侧前臂使患肩内收，另一手拇指沿肩脚骨内缘· 上到下进行拨筋，继而按揉（图13 一29 ）。
8 ）弹拨三角肌：患者取坐位，医者立于一侧，一手将患侧腕部或肘部握住．之外展，另一只手的拇指和其余四指对称捏住肩部的三角肌、肪二头肌肌腿进行井入（图13 一30 ) 3 一5 次。

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图13 一27 按揉大结节压痛点图13 一28 按揉结节间沟压痛点

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… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

图13 一29 按揉

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