图13 一31 点按愉穴

ro ）牵拉抖动患肩：患者取坐位，医者立于一侧，双手握住患侧腕部使之外展，患者以身体自重作固定，医者用力牵拉患侧上肢，并一松一拉，5 一7 次后，再抖动患侧上肢（图13 一32 ）。

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11 ）搓动上肢：患者取坐位，医者立于后外侧，两手分别以掌面夹住上肢近端，然后两手一前一后搓动上肢，并逐渐向远端移动（图13 一33 ) ，直至腕部，反复数次。

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图13 一32 牵拉抖动患肩

图13 一33 搓动上肢

12 ）叩击肩背部：患者取坐位，医者立于其后，两手合十，五指分开，然后叩击肩峰至颈部2 一3 min 。术毕，两手虚握，交替捶叩患侧肩背部（图13 一34 ) 2 一3 min 。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

图13 一34 叩击肩背部

( 2 ）慢性期：由于慢性期的临床特点是以肩关节功能活动受限为主，推拿治疗时应在前述有关手法的基础上，着重施以松解粘连，活动牵拉肩关节的手法为主，具体有：
l ）推扳肩周肌肉：患者取坐位，医者立于其后，先用双手将斜方肌拉向下方，再将肪二头肌腿和三角肌拉向下方，提拉胸大肌，最后将冈下肌、小圆肌、大圆肌向下推扳（图13 一35 ）。
2 ）扩胸：患者取坐位，两上肢屈肘上举，使两肩呈外展状态，医者立于其后，用双手托其两肘，腹部抵患者背部，托两肘向后做扩胸动作（图13 一36 ）。3 ）抱肩向前牵引肩关节：患者取坐位，双手臂紧抱双肩，医者立在其后，用腹部顶住患者背后，紧握患者双手腕，用力向后牵拉（图13 一37 ) ，以使肩关节向前牵引：4 ）挤压肩部肌肉：患者取坐位，医者蹲于患肩一侧，患者将患肢搭在医生肩上．医生双手四指交叉放于肩顶，以双手掌根一在肩前，一在肩后，抱住患肩，用力夹持挤压肩部肌肉，并向上滑行，与此同时，将患肢徐徐向上抬起（图13 一38 ）。5 ）环转肩部：患者取坐位，医者蹲于患肩一侧，患者将患肢放在医者肩上，医生580 降

瑙幽止礴81

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图13 一35 推扳肩周肌肉

图，3 一36 扩胸

第十三章

图13 一37 抱肩向前牵引肩关节

图13 一38 挤压肩部肌肉

肩部及上技部疼痛疾‘公

的双手前后环抱患肩，用力抱紧。此时术者用身躯带动患肢，以肩关节为轴心，作逆时针、顺时针的旋转（图13 一39 ）。如肩关节活动功能受限程度不很严重，医者可立在患侧稍后方，一手扶住患者，一手托住肘部，以肩关节为轴心做环转运动，幅度由小到大。然后医者一手托起前臂，使患者屈肘，患臂内收，患侧之手搭在健侧肩上，再由健肩绕过头顶到患肩。
6 ）牵拉后扳肩关节：患者取坐位，医者站在患者健肩稍后方，以一手扶住健肩，另一手握住患侧腕部，防止患者上身前屈，从背后将患肢向健侧牵拉，逐渐用力，加大范围；以患者能忍受为度（图13 一40 ）。

图13 一39 环转肩部

图13 一40 牵拉后扳肩关节

7 ）牵引肩关节：患者取坐位，医者立于患肩一侧，然后一手握于患肩肩峰上，另一只手则握住患肩腕部，协助肩部做前屈、后伸、内收、外展等活动（图13 一41 ）。8 ）提抖肩关节：患者取坐位，医者立在患肩外侧，用双手握住患肢腕部稍上方，将患肢提起，用提抖的方法向斜上牵拉，活动幅度逐渐加大，力量也由小而大（图13 一42 ）。

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图13 一4 ，牵引肩关节

图13 一42 提抖肩关节

9 ）搓动患肢：具体操作及图解见前。
（二）物理治疗
1 ．拔罐
( 1 ）火罐：取肩贞、肩前、天宗、阿是穴。根据不同部位肌肉的厚薄，选择大小合适的火罐，用镊子夹住点燃的酒精棉球，伸人罐内旋转两三圈，立即拿出，随即将罐扣住治疗部位，留罐5 一巧min ，隔日1 次，10 次为1 个疗程。
( 2 ）刺络拔罐：取肩骼、肩骼、肩井、天宗、肩贞。每次选2 一3 穴，以梅花针叩刺或以三棱针点刺所选输穴，然后火罐拔吸10 一巧min 。隔日l 次，10 次为l 个疗程：( 3 ）药罐：取阿是穴、肩骼、肩臀、肩贞、臂糯、肩前等穴。煮罐所用药物处方：白芷129 、威灵仙129 、桑枝99 、细辛99 、乳香69 、没药69 、千年健69 、透骨草99 、伸筋草99 。将上述药物煎煮至沸腾，然后投人大小不等的竹罐煮5 一8 min ，迅速夹出，使口朝下，甩净水珠，迅速投人另手持的毛巾中将水吸干，立即将干热的竹罐不在所选喻穴处，每次选5 一7 穴，留罐10 min ，每日l 次，10 次为1 个疗程。2 ．刮痞取天柱、颈夹脊、定喘、肩井、附分、魄户、膏育、天宗、肩贞、骼及阿是穴。患者取坐位，医者立于患肩后方，在上述穴位及连线涂以红花油，一手于住患肩，一手持刮疹板自天柱沿颈夹脊向下刮至定喘穴附近，再由定喘处刮至肩井十处，再从附分由上向下刮至膏育处，从膏育处再刮至天宗穴处，再刮拭肩前、肩后、二侧，重点在肩贞、肩骼、阿是穴处刮。均刮至皮肤变潮红为度，每周1 次，5 次为l 疗程。
3 ．经皮神经电刺激治疗近年来国外推崇TENS 疗法，李仲廉采用TEHNS 疗扭将电极置于最明显的痛点及配合同侧合谷穴，选用D 一D 波幅，进行电刺激，30r : 有明显的疗效，但常需反复治疗才能使效果持久。
4 ．超激光照射治疗超激光在肩周炎治疗上的经验介绍文章不少，多数治疗殆

颈肩腰腿痛应用诊疗学

582

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583

三勺青关节痛点照射十星状神经节照射，也有复合轮流照射肩中、肩俞、肩骼、肩贞、二戈等穴位的方法。有人报道了超激光与常规针灸疗法、局部痛点阻滞疗法的对照比一＿绝畏无明显差异，说明其治疗效果可达到针灸与痛点阻滞相同的效果。有人报道肩翅灸任照射前，肩关节向前、后方抬举的角度分别122 . 9 “、21 . 6 。；照射后为130 . 2 ”和玉5 二．向后抬举改善明显。照射10 次后平均VAS 评分降为O 一3 分。严相默在使用神绝里场疗法的同时，并用超激光照射疗法，他们采用隔l 天做1 次神经阻滞，并隔1 天盯起激光照射，简称SL + NB ，显著高于单纯使用神经阻滞（优良率为95 . 4 % ) ，两组：育欢率比较，SL + NB 组87 . 7 % , NB 组72 . 3 % ，有显著性差异（P < 0 . 05 ) ，认为超重七治疗并用神经阻滞治疗是提高治疗效果的良好方法。
（三）药物治疗
1 ．中药治疗总的原则为补气血，益肝肾，温经络，祛风湿，在临床实际中辨病结合辨证施治。
( l ）年老体弱、血亏较重者可用当归、鸡血藤汤加减。方剂组成：当归、熟地、粤血藤各巧g ，白芍、丹参各99 ，桂圆肉690
( 2 ）以疼痛症状为主、粘连较重者，可选用伸筋草加减。方剂组成：地龙5009 , 冬马钱子、红花各3509 ，汉防己、乳香、没药、骨碎补、五加皮各巧09 ，粉碎为末装· 、狡囊，每囊0 ．巧g ，每次5 粒，每日3 次，巧d 为1 个疗程。休息sd ，开始下1 个疗程。
( 3 ）更年期患肩周炎，可服调整内分泌处方。方剂组成：银花309 ，慧芭仁259 , 当归、炒白芍、党参、桔梗、白芷、厚朴、云荃、法半夏、干姜、桂枝、麻黄、苍术、识壳、陈皮、红花、大贝母、防风各109 ，川芍89 ，水煎服，1 日l 付，连用5 付。( 4 ）有中风后遗症半身不遂合并肩周炎者可酌用如下配方：熟地、川断、当归、寄生各609 ，胆星、乳香、没药、羌活、独活、赤芍、红花、血力、生姜、桅子、秦芫、姜黄、郁金香各309 ，人参、制马钱子各巧g ，小白花蛇3 条，共为细末作蜜丸。每次109 ，每日2 次，一料药为l 个疗程。
以上所列包括全部临床实际情况，应当根据实际灵活采用和加减，如果外感史明显，符合风寒湿痹可选“三痹汤”, “独活寄生汤”等。中成药如养血荣筋丸，补肾强身片，小活络丹、大活络丹等酌情选用。除了内服中药外，对急性疼痛可配合外敷中药的方法或外贴伤湿止痛膏、宝珍膏、祖师麻等。作者常用外敷处方组成：胡椒、红花各309 ，五加皮、干姜各609 ，共细末以陈醋拌为糊状，敷于患肩，每日2 次，每次Zh , 可较快缓解疼痛。
2 ．西药治疗疼痛较剧可给阿司匹林300 mg ，每日3 次；或炎痛喜康20 mg ，每日1 次；或强筋松0 . 29 ，每日3 次，消炎痛259 ，每日3 次；均饭后服用。亦可选用曲马多、奥沙新片。一般不主张使用麻醉性镇痛药。双氯灭痛为一种新型的强效消炎镇痛药，其作用为阿司匹林的26 一50 倍，药效强，不良反应少，长期应用无蓄积作用二口服双氯灭痛25 mg ，每日3 次。对肩周炎患者也可应用抗抑郁药，如阿米替林25 mg , 根据症状可傍晚服用，每日2 次服用。类固醇类药物具有较强的抗炎作用而缓解中度的疼痛，但对于有严重溃疡病、骨质疏松、感染、糖尿病、’肾功能不全的患者慎用二擦

遨曰日哪哪川胭曰可

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

剂、洗剂类药物可选用酸痛灵、扶他林软膏等。Grasland 报道了因HIV 病毒感染8 例患者发生了肩周炎，经应用HIV 蛋白酶抑制剂（indinnavir ）后，所有患者的肩部疼痛和运动受限均消失，还有待于进一步的临床观察。
（四）针灸治疗
针灸疗法是治疗肩关节周围炎最有效的方法之一，尤其对病程较短，临床表现以疼痛为主的早期患者，疗效更为显著。即便是病程较长者，若配合其他疗法，也能取得较好疗效。常用的方法有：
1 ．体针／尸一～人

( l ）毫针：取肩骼、天宗、肩骼、巨骨、肩前、肩贞、蠕俞、阿是穴、曲池、合谷、四犊、阳池（图13 一43 ）。令患者取坐位，上臂处于外展位，肩骼、肩骼可向极泉方向针刺2 一3 寸；巨骨、天宗须上臂内收，可针0 . 5 一0 . 8 寸；肩前、月需俞、肩贞亦须内收上臂，可直刺1 一1 . 2 寸；曲池需立拳屈肘，直束J0 . 8 寸左右，有针感下行；合谷直刺0 . 8 一l 寸；四犊、阳池针0 . 5 一0 . 8 寸。每次取3 一5 穴，留针30 min ，每日1 次，10 次为l 个疗程（图13 一44 ）。( 2 ）芒针：取肩骼、极泉、肩贞、条口（图13 一45 ）、承IJJ （图13 一45 ）、曲池、手三里。其中刺肩骼，令患者将

天柱

肩井、、曲垣巨骨、

大椎

定喘

附分

天宗

魄户膏盲

颈肩腰腿痛应用诊疗学

图13 一43 肩背部穴位图

肩上抬，针尖向极泉方向直刺2 一3 寸，刺极泉穴亦须患者上肢外展，然后针尖朝向肩贞方向透刺，深约2 一3 寸；条口透承山，患者须采取坐位，针由条口刺人，针尖朝演承山穴，深可3 一4 寸。针此二穴在捻针的同时，需嘱患者活动关节。曲池刺法同毫针．亦可平刺透向手三里穴，深2 一3 寸。透刺瑜穴每次取2 对，交替进行，留针巧min . 每日1 次，6 次为1 个疗程。
( 3 ）梅花针：取CS _ 7 、T , _ 4 的患侧，肩关节周围。肩部活动障碍者加肩脚冈上下．T , _ ．。的患侧，用梅花针以中度或重度叩刺位于上述区域的痛点或压痛点，以皮肤微生血为度，隔日1 次，5 次为1 个疗程。
( 4 ）皮内针：取阿是穴（痛点）。用1 . 5 寸毫针，在疼痛部位沿经络走行沿皮并排刺人3 针，轻轻按压下针体，用拇指抵住针柄顶端，用中指刮动针柄，以加强刺激，彗针30 min 。每日l 次，5 次为l 个疗程。
( 5 ）火针：取压痛点。令患者取坐位，将处于不同部位的压痛点取准并标记，常规消毒后，医者一手端燃着的酒精灯，一手持夹住大针头的持针钳，在酒精灯上烧红并迅速在每处压痛点点刺3 一5 下，隔日1 次，10 次为1 个疗程。
2 ．头皮针取顶颖前斜线（前顶穴至悬厘穴连线的中1 / 3 节段），单肩取对侧

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第十三章

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图13 一44 上肢穴位图

双肩取双侧。常规消毒后，医者用1 . 5 寸毫针，在顶颖前斜线进针约1 寸，疼痛在肩前则针尖向阴面，在肩后针尖向阳面。快速捻针，并留针lh ，隔20 min 行针l 次，隔日l 次，10 次为l 个疗程。3 ．腕躁针取患侧腕部2 、3 、4 、5 区（图13 一46 ) ，用1 . 5 寸毫针沿皮下平刺，并快速捻转，留针3Omin ，每日l 次，10 次为l 个疗程。
4 ．耳穴疗法取肩关节、肩、肾上腺（图13 一47 ）。用30 号0 . 5 寸毫针作针具，用左手食指和中指拖住耳背相应部位，以左手拇指把耳轮向外推开，然后右手持针刺人上述穴位0 . 2 - 0 . 3 寸，留针巧min ，每日1 次．ro 次为1 疗程。亦可在上述穴位埋

条口

图13 一45 下肢穴位图

针或压籽，每日按压3 一5 次，并不断活动患肩，每3 d 一换，5 次为1 个疗程。夏5 ．灸法囊( 1 ）艾条灸：取肩骼、肩骼、天宗、曲垣、肩馨承山贞、月需俞、肩前。每次选3 一5 穴，点燃艾条，以适蓬中距离悬灸于穴位上方，灸至皮肤潮红为度，每日1 患次，10 次为1 个疗程。
( 2 ）隔姜灸：取肩骼、肩臀、曲垣、天宗、臂蠕、肩井、曲池等穴，选取合适的体位，然后将姜洗净切成厚1 一2 mm 的薄片，并用针扎眼若干放置在穴位上，将艾烃制成如枣核大，置于姜片上点燃，燃尽再换另一个，每次施灸5 一ro 壮，每日或隔日l 次，

10 次为1 个疗程。
( 3 ）温针灸：取肩骼、肩贞、肩骼、臂蠕、曲池、天宗、养老。每次选取3 一5 穴，选好合适的体位，根据不同愉穴的不同针灸要求，将针刺人所选输穴，然后在针柄上插一块长约2 cm 的艾条段，点燃，燃尽后可再换1 次。亦可医者手持艾条，熏烤穴位，均以局部皮肤出现潮红为度，每日1 次，10 次为1 个疗程。
( 4 ）灯芯草灸：取穴同上。每次选2 一4 穴，并做好标记，然后，医生用长3 一4 Cm 的灯芯草蘸香油或麻油，点燃后快速按在穴位上，并迅速拿起。隔日1 次，5

肩肩关｝3

户腺上肾

图13 一46 腕躁针穴区

图13 一47 耳穴图

次为l 个疗程。
( 5 ）斑鹜灸：取阿是穴、肩骼、天宗、肩贞。将斑鳌研末，取0 . 5 寸左右见方的胶布，将中央剪一黄豆大小的圆孔，将小孔对准穴位把胶布贴牢，然后将斑蛰粉放在剪孔中，上面用胶布盖好，每次覆灸30 ? 60 min ，每周1 次，6 次为1 个疗程。局部起疤后注意预防感染。
（五）穴位注射
取肩贞、月需俞、天宗、阿是穴、肩前。令患者取坐位，除压痛点外，余穴每次取2 穴，穴位常规消毒后，用盛有药物（1 ％的普鲁卡因10 mL ＋强的松龙25 mg ）的（5 号针头）注射器刺人穴位，然后，轻提注射器，推人药物。每穴1 . 5 一2 mL ，每5 dl 次，10 次为1 个疗程。
（六）针刀治疗
它对于松解粘连，缓解肌肉痉挛，僵硬，可有立竿见影的效果，其治疗关键是寻找准确的剥离点。通常是寻找最敏感的压痛点，在压痛明显的滑囊、键鞘及肌肉紧张、肌筋膜粘连等处，进针刀，沿肌纤维走行纵行剥离粘连的组织并注意避开重要的血管与神经。如配合使用肩关节周围的神经阻滞疗法，可加速痊愈，小针刀疗法的缺点是只限于病灶局限的病例。
（七）其他治疗
1 ．枝川疗法枝川疗法是根据中医的经络、脏腑理论通过治疗表现于外的“肌硬结”而治疗隐藏于内的脏器功能损害的一种独特的方法。它对治疗肩周炎也有一定的疗效
( l ）定位：于肩关节周围压痛明显处或斜方肌横行部、肩脚下肌、冈上肌等处仔细触诊坚硬的“肌硬结”，并做好标记。
( 2 ）操作方法：皮肤常规消毒后，在上述定位点，用7 号针头反复地、多方向地将枝川液浸润性地注人“肌硬结”周围。
( 3 ）药物：生物盐水10 mL ＋地塞米松0 . 3 mgo
( 4 ）疗程：每周1 一2 次，3 一5 次为l 个疗程。

颈肩腰腿痛应用诊疗学…

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口日

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耀8 杨

… … 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

2 ．手法粘连松解术对于已发展至冻结期的患者，或经过治疗，疼痛已缓解，遗留有肩关节

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