活动受限的患者，可先在神经阻滞后，疼痛消失时，进行抗重力锻炼，．恢复盂肪关节的活动，只要坚持锻炼，一般关节功能可以恢复；对冻结严重、已影响二作和生活者，或经多种治疗无效者可在肌间沟臂丛神经功能阻滞麻醉下，用手法将肩一：芍周围软组织的粘连松解，有即刻恢复肩关节功能的效果：理想的手法应该使肪二头砚键和纤维关节囊下部充分松开，并最大限度地减少其他组织的损伤，从而达到减轻疼荟和恢复关节活动的目的。
方法一：手法松解时术者一手放于肩部，对肪骨头施加向下的压力，另一手将患臂三矢状面上由体侧向上抬起至过伸位。操作应缓慢，肪骨内裸始终面向前方，不要旋转，也不要多次反复操作。在上举时，可听到发自腋窝的轻微撕裂声，表示下关节囊从扛骨颈部撕开，随后按住肩部的手可以体会到肪骨头突然松解。
方法二：一手按住肩部，另一手握住上臂，先使胧骨头内外旋转，然后缓慢外展肩砚节，整个过程中可感到肩关节粘连的撕裂声，手法由轻到重，反复几次，直至肩关节还到正常活动范围。
方法三：肌间沟臂丛神经阻滞后，分三步松解粘连。
第一步：患者平卧，术者站于患侧，一手持患肢肘关节，一手持患肢肩关节，将患伎逐渐上举直至与身体在同一水平线。
第二步：用同样的方法将患肢缓慢外展至120 “。
第三步：患者坐位，手自然下垂，术者一手握住肩关节，一手持住肘关节将手臂缓曼向后上拉，屈肘后在背后与屈臂后伸的健侧手指相碰，在胸部可将手搭至健侧肩上。上述三步可重复3 一5 次。阮立云等人报道经1 一3 次治疗后，此方法的总治愈率为94 ％。
进行手法松解术时，麻醉必须保证满意（无痛和肌肉松弛），操作手法要轻柔，切弓暴力，否则易致肚骨颈骨折或脱位，以及肮二头肌键断裂。手法完毕后，根据情况也可进行关节腔内穿刺，吸出积血，注人适量麻药和激素，术后三角巾悬吊上肢。第二天可开始轻度肩部活动练习，以防再次粘连，以后可在医生的指导下进行有规律的功能锻东，预后一般效果较好。
3 ．神经阻滞疗法肩关节主要受肩脚上神经和腋神经支配，管理肩部的感觉和诬动，所以阻滞该神经可以达到完善的止痛和改善局部微循环的目的。同时在肩关节周国布满了丰富的自主神经纤维，因此，容易引起反射性的血运障碍，形成所谓的疼痛一孔肉缺血一疼痛的恶性循环，神经阻滞可以促进组织新陈代谢，缓解纤维结缔组织的粘连，消除炎症反应。早期阻断病理恶性循环，从而收到明显的效果。在临床治疗中，常常有针对性地单独或复合采用以下几种阻滞方法：
( 1 ）肩脾上神经阻滞法：它是治疗肩周炎主要的阻滞方法，尤其适合于肩部广泛疼痛的病例。
l ）定位：患者取坐位，手臂靠在椅子扶手上或上臂下垂亦可。摸清肩脚骨，从肩钾骨的内缘到肩峰的顶端，在冈上缘划一线，并将肩脚骨下角的分角线延长与冈上线交又．此两线形成的外＿L 角作两等份，在此分角线上1 . 5 cm 处做标志，此点相当于肩脚
切迹处，或者将冈上线两等份，再将外上角作两等份，在此分角线上1 . 5 处做标志也可（图13 一48 ）。
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图13 一48 肩脚上神经阻滞定位
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履2 ）操作方法：常规消毒后，在标志处做局麻皮丘，用10 。m 长的7 号腰穿针，垂鬓直刺人皮肤，然后取向下向前略向内的方向刺人，直至触到嚎突根部，表明针尖已达切普迹外侧。将橡皮标记放在距皮肤0 . 5 。m 朴＿将针柑荃洽下百向由橱．n 、。m 、、。、鹭人，直至有异威发牛．夫示针尘尸接触到启脚卜袖。前奢牌。坛。。、＊、、。击主打，勺且土侧井；邵仄二，状习、Tl 大‘玫麒土甲目月甲土下甲江，联有保反怀不已口勺度肤传肥，表学二、，、。、二、一，～、、、、～、，、．、一、、一一一一一＿＿。＿．、＿‘、
不示针尖已通过切迹。该种治疗在注药前一定要回吸无气时方可注药，以防气胸的发生。13 ）药物：1 ％利多卡因8 mL ＋维生素B12 500 林g ，对急性病例可加人地塞米松{ smg ，同时在局麻药制剂中可酌情加人山蓖若碱5 mg ，其目的为更有效的改善局部的血｝液循环。
… 4 ）疗效：注药数分钟后即见显效，肩部及上臂出现温暖感，肩部疼痛明显减轻，｝肩关节活动范围增大。
… 5 ）疗程：每周治疗2 次，5 次为l 个疗程，一般需要连续治疗1 一2 个疗程。症状一轻者1 个疗程即可治愈。
( 2 ）腋神经阻滞术：该种治疗对肩部疼痛，尤其是三角肌有明显胀痛的患者效果明显。
l ）定位：患者取坐位，患肩外展45 " ，肩峰的背侧下方4 . 0 Cm 处为穿刺点。2 ）操作方法：用手指按压定位点，常可引发局部胀痛感，并可摸到一凹陷，相当于三角肌后缘、冈下肌、小圆肌下缘及脓三头肌外侧缘之间。皮肤常规消毒，先于定位点处做一皮丘，然后取6 一8 cm 长的针头向咏突方向刺人4 一5 。m 即可达到四边孔附近。如遇骨质（即为触及肪骨外科颈）则退针少许。经反复回吸无血无气后即可注药（图13 一49 ）。
3 ）药物：1 ％的利多卡因6 mL ＋维生素B . 2 500 林g ，适量加人少量的糖皮质激素制剂。
4 ）每周2 次，5 次为1 个疗程。
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图13 一49 腋神经阻滞
5 ）并发症：① 血肿：因穿刺时误伤旋肪后动脉所致。② 局麻药中毒反应。药液误注人血管所致。③ 气胸或肺损伤。穿刺点及进针的方向不正确，回吸时未注意有无气泡出现。6 ）注意事项：
A ．注药前应反复回吸，确定无血无气后方可注药。B ．进针方向应对准咏突，而不可偏于内侧，以免损伤胸壁和刺破胸膜。
( 3 ）肪二头肌长、短头键鞘阻滞术：眩二头肌长头键鞘炎及短头腿鞘炎在肩周炎患者中出现率较高，尤其患者内旋、外旋时疼痛加剧，伴有梳头、后伸摸背等功能障碍：行长、短头阻滞后，症状多缓解：
l ）定位：于肪骨结节间沟胧二头肌肌键走行处仔细触摸，一般多能触到滚动肿胀的腿鞘。按压时有明显的压痛时
恻四加
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第十三章肩部及上肢部疼痛疾患
为穿刺点。
2 ）操作方法：常规局部消毒，对准压痛点或肿胀的腿鞘垂直进针，直刺至结节间沟的骨质，然后退出少许，回吸无血后，固定好针头，开始注药。此时患者往往感觉有药液向上臂流动，证明注人腿鞘内。若遇狭窄较重时，开始注药有阻力，用力注射时，一旦注人患者能立即主诉有药液流向上臂的感觉。凡有以上的注人感觉，治疗效果较佳。如无上述药液流动的感觉，除非患者感觉不敏感，否则均为未真正将药液注人腿鞘内。此时药液多注人在鞘管的周围，虽也能缓解部分疼痛，但治疗效果欠佳。3 ）药物：1 ％利多卡因3 mL ＋地塞米松5 mgo
4 ）疗程：注射后休息2 一3d ，每周治疗2 次，一般行2 一3 次治疗，均能痊愈。( 4 ）肩关节囊内阻滞术：肩关节囊内注人类固醇类药物，特别是在肩峰下关节囊内注人类固醇类药物可以有效地治疗顽固性的疼痛。类固醇类药物可以减轻毛细血管的扩张和降低其通透性，抑制渗出和结缔组织的形成，从而抑制炎症反应，防止再粘连。l ）定位：可有多个定位点，可以一点阻滞也可多点同时阻滞。
常用的定位点有：① 患侧肩峰下3 一4 Cm 处，肪骨结节间沟下方；② 肩峰下滑囊处：肩峰外下方1 Cm 处与肩的矢状轴平行进针1 一2 。m ；③ 结节间沟滑囊：患侧上肢下垂、外旋从脓骨大结节内侧2 。m 处进针2 一3 cm 。
2 ）操作方法：皮肤常规消毒后，用7 号腰麻穿刺针进行穿刺，进针3 一5 cm 后有一个落空感，回吸无物，注药无阻力，即认为已进人关节囊。
3 ）药物：2 ％利多卡因5 mL 、地塞米松5 mg 混合液。
4 ）疗程：每周l 次，3 一4 次为1 个疗程。
( 5 ）肩关节周围痛点阻滞术：寻找最明显的压痛点并准确的进行局部阻滞，是决定疗效优劣的关键，因此，在阻滞前应使患肢处于外展、旋内、旋后等多种不同的体位，反复仔细的寻找，尤其要重视肩峰下、三角肌止点处、大圆肌和小圆肌压痛点处、肩脚骨内侧缘等肌肉的附着处或两组不同方向肌肉的交汇处，使其直接注射至病变部位，充分发挥消炎止痛的作用。
l ）定位：痛点定位准确后，选择其中压痛点最明显的几个点或全部痛点（一般为4 一5 个点）为穿刺点。
2 ）操作方法：用7 号穿刺针头穿刺，准确刺出针感（胀痛感，向四周扩散）后，每点注人混合液1 一2 mL ，注药时患者针感越明显则效果越好。
3 ）疗程：早期患者每周治疗2 次，2 周为1 个疗程。
4 ）禁忌证：对有发热、穿刺部位有感染的病例，不宜进行痛点阻滞。( 6 ）斜角肌间沟臂丛神经阻滞术（图13 一50 ) ：斜角肌间沟臂丛神经因其阻滞平面可达肩及锁骨外侧端、颈部和上肢挠侧，故对肩关节疼痛剧烈者，斜角肌间沟臂丛神经阻滞止痛效果较佳。
l ）定位：患者仰卧，头偏向对侧略后仰，从环状软骨向外划一横线（相当于通过第6 颈椎横突），再让患者抬头时，可确认胸锁乳突肌的锁骨头肌腹，此肌腹后外面就是前斜角肌，继续向后摸可摸到中斜角肌，前中斜角肌交点为穿刺点。此点位于锁骨上1 . 5 一2 . 0 cm 。
2 ）操作方法：皮肤常规消毒后，用7 号短针头由皮肤垂直刺人，针头沿肌间沟向内、向后及下方缓慢进针，穿过筋膜可有突破感，在进针l 一2 cm 时，即可有异物感出现，通常是扩散至肩及上肢的放射感。固定针头，回吸无血，无气，无液体时，可注人药物。
颈肩腰腿痛应用诊疗学
C
颈外静脉
― 中斜角肌
一前斜角肌
锁骨下静脉
图13 一50 斜角肌间沟臂丛神经阻滞术
3 ）药物：一般治疗时采用较低浓度的0 . 5 ％利多卡因10 一20 mL , 0 . 2 ％一0 . 375 % 罗派卡因10 一20 . nL ，亦可适量加人类固醇制剂。
4 ）并发症：① 药物误人血液循环致局麻药毒性反应。② 月高神经阻滞致胸闷，气短。③ 喉返神经麻痹出现声音嘶哑，常为局麻药剂量过大所致。④ 最为严重的是误人稣网膜下隙导致全脊麻，此多为穿刺方向过于水平和偏向内侧，刺入深度过深所致。盆至
590
591
下神经节被阻滞而出现Horner 综合征时，不需特殊处理反而对肩关节疼痛有好处。一颈神经根阻滞术：因为肩周炎的疼痛传导要经过C4 、CS 、C6 脊髓节段。从该＿石经根处阻断痛觉的传导叮起到止痛的作用。另外，颈丛的阻滞可以缓解肌肉的痉犷张局部的血管，对颈源性肩周炎起到同时治疗的作用。
操作方法：用7 号针头在C4 _ 6 进行阻滞，每点注射0 . 25 ％布比卡因2 一3 mL ，也可仁：一点阻滞，注人0 . 25 ％布比卡因8 一10 mL 。
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二乳突0 ] L 二一尝、动脉＝伏软骨
颈上神经｝丁＼颈中神经｝5
星状神经｛了入左锁骨下动脉
左颈总动脉
图13 一51 星状神经节阻滞术（前侧入路穿刺法）
( 8 ）星状神经节阻滞术（图13 - 51 ) ：对于病情比较顽固或因外伤性颈部综合征引起的或因交感神经型颈椎病引起的肩关节周围炎施行星状神经节阻滞术，效果常很显著二早期施行该阻滞术，可以预防反射性交感神经营养不良的发生，从而能避免或减少发展成为肩周炎。
1 ）操作方法：有气管旁接近法和高位侧入穿刺法。
前侧人路穿刺法（气管旁接近法）：患者取仰卧位，肩下垫枕。常规皮肤消毒，铺刁，术者位于左狈lJ ，先用左手食指和中指习寄颈子总动脉和月、锁孚L 突）讥推向夕卜狈（。在食指旁… 和胸锁乳突肌后缘和胸锁乳突肌前缘、胸锁关节的上方约两横指处（环状软骨平面相萃当于C6 横突处）为穿刺点。用7 号针头与皮肤垂直进针（可以用术者的食指指尖触及鬓C 二横突，以引导进针）2 一3 cm ，即可触及骨质，此时针尖已达C7 横突的前外侧。退针肩少许（0 · 2 一0 . 4 cn , ) ，回吸无血即可注人局麻药，穿刺针触及星状神经节时常无异感，璧故无须刻意寻找异感。震高位侧人法：患者仰卧，头部转向一侧。皮肤常规消毒，铺巾，穿刺点定位于胸锁馨孚L 突肌后缘与颈外静脉交叉点处（相当于与C6 横突或环状软骨水平）o 用7 号穿刺针，龚与皮肤垂直进针，当针尖触及c6 横突时，停止进针，将针退出少许，然后将针尾向头患端倾斜45 " ，使针尖在第6 横突前侧通过并朝向C7 横突的方向进针约1 cnl ，回吸无血及脑脊液后即可注人局麻药。阻滞成功的标志为出现霍纳综合征，其特征为瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、鼻塞、眼结膜充血、面微红无汗、温暖感。
2 ）药物：1 ％利多卡因10 mL ，隔日l 次或每周2 次，连续5 次为l 个疗程。一般平均2 一3 个疗程即可达到显著的效果。
3 ）注意事项：
A ．注药前应仔细回吸，防止药物注入血管内出现局麻药的中毒反应；防止药液注人蛛网膜下隙，引起异常广泛的阻滞；防止引起气胸与血胸。
B ．严格无菌操作，防止穿刺部位的感染。
C ．不宜同时阻滞双侧的神经节，以防发生心肺的意外。
D ．不宜多次阻滞，以防损伤神经节。
E ．有出血倾向者不宜进行星状神经节阻滞术。
4 ．心理治疗因肩关节好发于更年期，50 岁左右正是从中年向老年过渡的时期，
性腺功能衰退，社会压力较大易患神经内分泌和自主神经的失调，极易产生心理一社会因素的疾病即身心疾病。在肩周炎的早期常无明显的器质性变化，而出现明显的肩周疼痛。身心医学理论认为心理上的障碍可以转化为躯体的疼痛。故而在治疗肩周炎时，应注意患者心理上的治疗，帮助患者进行自我心理调适，培养乐观向上的精神，促进良胜心理活动的形成。
5 ．运动疗法运动锻炼对肩关节周围炎的治疗是十分必要的，通过锻炼可恢复肌力，改善肌萎缩；防止关节粘连，使已发生粘连的肩关节得以逐步伸展。常用的运动锻炼方式有：
( l ）棍棒锻炼：
l ）持棒屈肘：患者直立，两足二别璐片＝＝二二初片二
分开与肩同宽，两手下垂，反握持棒，然后屈肘置于胸前，稍停，还原（图13 一52 ）。
2 ）持棒前上举：患者直立，两足分开与肩同宽，两手正握持棒于体前。然后两臂前平举，稍停，还原；再经胸前上举，同时抬头挺胸，以达到上举的最大可能高度，稍停，还原（图13 一53 ）。
颈肩腰腿痛应用诊疗学
3 ）持棒侧举：患者直立，两足图13 一52 持棒屈肘图，3 一53 持棒前上举分开与肩同宽，两手下垂持棒两端，
掌心相对，然后两臂左摆到左臂侧平举，右臂至体前，稍停，再将两臂回摆到右臂侧平举，左臂至体前，稍停；再将两臂摆向患侧，使患侧臂上举，健侧臂在体前平屈，稍停，还原（图13 一54 ）。
… … 噶592 笋
4 ）持棒后上提：患者直立，两足分开与肩同宽，两手下垂于体后靠拢正握棒，然后屈肘，尽量上提棍棒，稍停，还原（图13 一55 ）。5 ）持棒后举：患者直立，两足分开与肩同宽，两手下垂置于体后持棒．两手相距与肩同宽，然后尽力后举．同时稍挺胸，稍停，还原（图13 - 56 ）。
图13 一54 持棒侧举图，3 一55 持棒后上提6 ）持棒后伸：患者直立，两足分开与肩同宽，两手下垂置于体后持棒．两手相距略宽于肩宽，然后持棒尽量后伸，同时上体微前屈，稍停，还原（图13 一57 ）。7 ）持棒后斜提：患者直立，两足分开与肩同宽，健侧手臂屈曲于肩上方持棒，虎口朝上；然后健手持棒逐渐伸直手臂，使棍棒向上拉患者侧手，达到最大可能限度，稗
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图13 一56 持棒后举
图，3 一57 持棒后伸
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第十三章肩部及上肢部疼痛疾患
图，3 一58 持棒后斜提
图13 一59 持棒扭臂
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图13 一60 持棒绕环图13 一61 持棒颈后置
停，还原（图13 一58 ）。s ）持棒扭臂：患者直立，两足分开与肩同宽，两手正握棒置于体前，两手相距与肩同宽。然后两臂前平举，再使右臂向下扭至拳心向上，或左臂向上扭至拳心向上，让棍棒在体前垂直水平线稍停，还原至两臂前平举，再还原成两手下垂持棒状态（图13 一59 ）。
9 ）持棒绕环：患者直立，两足分开与肩同宽，两手下垂持棒于体前，然后两臂向左摆动约45 “、再向右摆动约45 " ；接着两臂从右侧上举向左绕环至体前，再左摆臂后从左侧上举向右绕环至体前，还原（图13 - 60 ）。
10 ）持棒颈后置：患者直立，两足分开与肩同宽，两手下垂持棒于体前，然后两臂经体前持棒上举，屈臂使棍棒置于颈后，同时稍挺胸，略停顿、两臂伸直上举经体前还原（图13 一61 ）。
( 2 ）滑轮过绳锻炼：l ）上举：患者直立，两足分开与肩同宽，健手握拉绳手柄前上举，患手握拉绳另一手柄前下举，然后健臂向下压至前下，使患臂随拉绳滑动向上渐至前上举，交替进行，同时保持肘关节伸直及上身正直不晃动（图13 一62 ）。
2 ）侧上举：患者直立，两足分开与肩同宽，健手握拉绳一手柄侧上举，患手握拉绳另一手柄侧下举，然
后健臂下压至侧下举，使患臂随拉绳滑动向上渐至侧上举，交替进行，同时保持肘关节伸直及上体正直不晃动（图13 一63 ）。
3 ）后上拉：患者直立，两足分开与肩同宽，健手在体前稍高于肩处握拉绳一手柄，患者于体后屈曲握拉绳的另一手柄，然后健臂下压，使患臂随拉绳滑动尽量屈曲上举，交替进行（图13
