4 ）固定侧上举：用宽带固定患侧肩部，动作与“侧上举法”相同（图13 一65 ）。

图13 一62 上举图13 一63 侧上举图13 ? 64 后上拉图13 一65 固定侧上举( 3 ）火棒锻炼：
l ）前后摆臂：患者直立，两足分开与肩同宽，两手持火棒自然下垂，两肩放松．然后左臂前摆至前下45 " ，同时右臂后摆至后45 " ，尽量使火棒与手臂成一直线。交替进行（图13 一66 ）。
2 ）前交叉侧摆：患者直立，两足分开与肩同宽，两手持火棒于体前交叉，两肩放松，然后两臂摆至侧平举，还原重复（图13 一67 ）。
3 ）后交叉侧摆：患者直立，两足分开与肩同宽，两手持火棒于体后交叉，两肩放松，然后两臂摆至侧平举，还原重复（图13 一68 ）。

颈肩腰腿痛应用诊疗学…

图13 一66 前后摆臂图13 一67 前交叉侧摆

4 ）绕环：患者直立，两足分开与肩同宽，两手持火棒自然下垂．两肩放松，然后健侧臂以肩为轴．手持火棒由体前经上、后到下绕环一周，绕环时应尽量使肘关节伸直．继而进行患臂绕环（图13 一69 ）。( 4 ）徒手锻炼：l ）翻云覆雨：患者直立，两足分开与肩同宽，两臂下垂。然后屈肘上提至胸前与肩平，两掌与小臂相平，掌心向下；稍停，两掌用刃

下按至两臂伸直为度。动作过程宜缓慢，上提时间用力，下按时沉肩、掌臂用力（区13 一70 ）。
2 ）四面出击：患者直立，两足分开与肩同宽，两手握拳夹于腰间，然后双拳交替向前及左侧或右侧用力冲拳并变掌。动作过程干脆利落，冲拳和收拳都要肩部用－（图13 一71 ）。

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图13 一68 后交叉侧摆

少／i 绕环

第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

图13 一70 翻云覆雨

图13 一71

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图13 一72 左右开弓

图13 一73 单环轮转

3 ）左右开弓：患者直立，两足分开与肩同宽，两掌放目前，掌心向外，手指稍屈，肘斜向前。然后两掌同时向左右缓慢用力分开并渐成虚拳，至两小臂与地面呈平行状，胸部尽量挺起，稍停，还原（图13 一72 ）。
4 ）单环轮转：患者直立，两足分开与肩同宽，两臂自然下垂，患臂以肩关节为轴，进行顺时针或逆时针方向的轮转绕环，速度由慢而快，幅度由小而大（图13 -

73 ）。
5 ）前后摆臂：患者两足分开略宽于肩，仁体前屈，头稍仰起，两臂自然下垂。然后右臂放松尽量向上摆，同时左臂放松尽量向后摆，交替进行，还原。两臂同时左右上摆，至最大限度时回摆于胸前交叉（图13 一74 ）。
6 ）屈肘摇肩：患者直立，两足分开与肩同宽，两臂屈肘，双手叠按胸前，然后患肩自前向后摇肩关节一周，随即自后向前摇肩关节一周（图13 一75 ）。

图13 一74 前后摆臂

图13 一75 屈肘摇肩

7 ）轮转辘护：患者直立，两足分开与肩同宽，健手叉腰，患手向患侧平伸举，肩部放松，缓慢地将患臂顺时针方向摇一圈，再逆时针方向摇一圈，还原（图13 一76 ）。8 ）夹臂展肩：患者直立，两足分开同肩宽，两臂屈曲，两手十字交叉于头后，然后两手扶头，两臂相对向内夹紧，两臂尽量外展，同时手扶头不动，挺胸，而后还原（图13 一77 ）。

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图13 一76 轮转辘护

图13 一77 夹臂展肩

9 ）翻掌托天：患者直立，两足分开，与肩同宽，两臂自然下垂。然后两臂侧平举并翻掌使掌心向上，继而两臂经前上而下在体前绕环一周半，在脸前方时两手相互交叉、掌心朝前，接着两臂屈曲上举并翻掌使掌心朝上，再尽量向L 伸直双臂，还原。动作过程中，可适当以健手帮助患侧手臂完成L 托动作（图13 一78 ）。
10 ）霸王举鼎：患者直立，两足分开，与肩同宽，两手握虚拳并屈肘使双掌在脆

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前与肩平，然后双屈拳放开呈掌心向上，两臂向上直举如托重物尽最大可能＿L 举限度，冶头挺胸，稍停后两手逐渐下降还原（图13 一79 ）。

图13 一78 翻掌托天

图13 一79 霸王举鼎

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

11 ）弯脓拔刀：患者直立，两足分开，与肩同宽，两臂下垂，健臂屈肘向上提起，掌心向前，提过头顶向患侧搭住颈项部，患臂同时屈肘使掌心向后，在体后上提起使手背贴于腰背部，稍停，还原；然后患臂屈肘向上提起，掌心向前，尽量提过头顶向健侧以搭住颈项部，健臂屈肘在体后上提以手背贴于腰背部，稍停，让患侧手掌经过头颈由前下垂而还原（图13 一80 ）。
12 ）单臂摘果：患者直立，两足分开，与肩同宽，两臂下垂，右臂屈肘向上提起，掌心向上，左臂同时屈肘，掌心向外，提过头顶，右掌横于顶＿匕掌心向上；左臂同时屈肘，掌心向后，自背后＿L 提，手背贴于后腰，稍停并尽量使右掌上托，抬头挺胸，左右交替进行（图13 一81 ）。

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图13 一80 弯肚拔刀

图，3 一81 单臂摘果

13 ）旋转乾坤：患者直立，两足分开，与肩同宽，两臂屈肘夹于腰际，两手握拳．拳眼向内相对，然后两臂外旋使拳眼朝外，稍停，还原（图13 一82 ）。

14 ）顶上摘从：患者直立，网足分汁，与肩回宽，两臂目然卜垂，然后患侧十冶体侧提起置于头部耳垂处，再继续向上移到头顶并经过头顶向健侧耳部移动，尽量争取触及健侧耳尖部（图13 一83 ）。

恳目洲圳。薰料川噢。

图13 一82 旋转乾坤

图13 一83 顶上摘瓜

巧）俯身划圈：患者直立，两足分开，与肩同宽，上身前屈，健臂放于体侧，患臂自然下垂，以患肩为轴心使患臂对着地面划圆圈，幅度由小到大（图13 一84 ）。16 ）体后拉手：患者直立，两足分开，与肩同宽，两手置于身体背后，以健手握住患手，由健手牵拉患侧手臂，至最大可能限度后回推，一拉一推均须带动患侧肩关节（图13 一85 ）。
17 ）挎篮摆臂：患者直立，两足分开，与肩同宽，健手自然下垂，患肘屈曲900 , 以肘部紧贴腰部，上臂紧靠胸廓，患手握虚拳，拳心向上，然后使患侧小臂向外摆出，稍停，还原（图13 一56 ）。

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图，3 一84 俯身划圈图，3 一85 体后拉手图13 一86 挎篮摆臂

外展

18 ）抱头摇肩：患者可取站立位，双手抱头，在颈后部交叉，肩关节尽量内收或（图13 一87 ）。
19 ）直立甩手：患者直立，两足分开，与肩同宽，两手自然下垂，然后患臂向前再向后伸，再还原向外展，向内收，还原。前后伸及内收、外展均要至最大程度才

59 盒

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还原（图13 一88 ）。

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图，3 一87 抱头摇肩

图13 一88 直立甩手

… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

防治肩周炎应特别注意以下几点：
( l ）早期防在先：疾病的初期，肩部开始有不适感或活动轻度受限时，就应积极进行治疗，鼓励患者多做肩关节活动，特别是多做大幅度的活动，以预防关节粘连和肩部软组织拘谨、挛缩，必要时可服用温经散寒类中药。尤其是近50 岁或50 岁以上者，尤应注意预防。
( 2 ）后期治宜缓：本症系慢性病，如果肩关节活动已经受限，进人发展期和冻结期，治疗宜缓不宜急，以敷药和适当的功能锻炼为主，内服药为辅。手法治疗应循序渐进，不可急于求成，禁忌使用任何粗暴的手法，即使是自行锻炼，也要适可而止，不可强行牵拉肩关节，因为关节已经粘连，强行牵拉会使粘连的组织撕裂、出血，给关节带来新的创伤，更增加粘连的机会。目前本病尚无速愈的治疗方法，只有循序渐进治疗才是稳妥可靠的方法，否则欲速则不达。
( 3 ）恢复功在练：肩关节恢复功能的关键在于练，在于关节本身的活动，即在动中求活，在动中“解冻”。这里所说的练，一是指患者的自我锻炼，另一是指手法的摇动，也是由医生帮助做被动的功能活动。活动和功能锻炼在早期可以预防关节的粘连和进一步发展，在进展期可以预防关节的“冻结”，在后期又可以解除“冻结”而使关节复活。所以练功在本症的治疗中占很重要的位置。
虽然肩周炎随着病程的发展有自愈的倾向，但是如果能配合以仁疗法，那么对肩周炎的治愈将是一个促进的作用，临床治疗效果的好坏，可以根据以下标准观察其疗效：( l ）临床痊愈：症状全部消失，肩关节活动范围恢复正常。
( 2 ）显效：症状缓解明显，肩关节活动范围改善明显。
( 3 ）有效：症状基本缓解，肩关节活动范围部分改善。
( 4 ）无效：和治疗前相比较，各方面均无改善。
【 预防及预后】
由于肩关节周围炎好发于50 岁以上的中、老年人，肩关节疼痛和功能障碍严重影响了患者的正常生活，危害着患者的身心健康。据有关资料显示，我国城市居民的肩关节周围炎的发病率高达8 % ，因此，积极地做好本病的预防是十分重要的。

( l ）保持止确的坐姿或工作体位，注意肩关节的活动，坚持工间操或肩保健操，消除肩部软组织的疲劳。
( 2 ）中老年起居应注意避风寒，不可久居寒湿之地，气候骤冷时注意肩部的保暖。夏季不可贪凉。
( 3 ）保持正确的睡眠姿势，宜仰卧。
( 4 ）由于本病与退行性变一致，故应注意体育锻炼和饮食营养。
( 5 ）注意劳逸适度，避免过度劳累和过度安逸。
( 6 ）对于肩部及L 肢的其他疾病如急性软组织扭挫伤、肩关节脱位、骨折应积极治疗，待痊愈后宜加强功能锻炼。
( 7 ）已出现早期症状的患者，应保持良好的精神状态，积极配合治疗，以防其进一步发展。
( 8 ）早期疼痛较重的患者应先卧床休息，积极采取措施来缓解疼痛。( 9 ）在治疗过程中应注意预防并发症的发生，所用治疗方法不宜过于粗暴和猛烈。本病的预后是良好的。虽然有自愈的可能，但经治疗可加速其痊愈。病愈后需注意功能锻炼，以预防其复发。

第三节脓二头肌长头肌键炎

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【 概述】
肪二头肌位于上臂的前面，肌腹为梭形，有长、短二头。肮二头肌长头腿起自盂上粗隆和盂唇后缘，在关节腔中向下外行，经胧骨头前方人结节间沟。在结节间沟前方有脓骨横韧带，防止肪二头肌长头键向外脱位（图13 一89 ）。因此，胧二头肌长头键分三部分，即关节内部分：由盂上粗隆至结节间沟上界；第二部分称管状部分：位于结节间沟内，为滑膜鞘包围；第三部为关节外部分：由结节间沟下界至键与肌腹的移行部。由于肩关节的滑液性关节囊延伸至肮二头肌腿，并包围肪二头肌长头腿，形成滑性纤维性鞘，所以当肩关节滑膜的任何炎症均能沿肌腿扩散，引起肪二头肌长头腿鞘炎；肩峰撞击综合征引起肩袖肌键炎时，常可伴有滑膜炎，继而引起肪二头肌长头腿鞘炎，并向下外扩展。所以肮二头肌长头腿鞘炎症有时是肩部撞击综合征的组成部分。脓骨头的前外有大、小两个结节，其间构成结节间沟，是脓二头肌长头腿的通道其解剖特点是结节间沟的内侧壁与沟底所形成角度变异较大，在15 “一900 之间，其中60 “一90 。者占70 ％左右，小于45 “者占25 % ，后者由于结节间沟的内侧壁与其沟底的角度较小，因而使结节间沟浅平，当臂强度外旋或已外旋的上臂突然猛力前屈时可引起长头键脱位；人到中年后，结节间沟可因骨质增生而变窄，这些都是引起肪二头肌长头键鞘炎的病理解剖学基础。
Hitchcook 发现有67 ％在结节间沟的内侧壁存在结节上峪，向上延伸至肪骨头的关节面，具有结节仁峙者，45 ％有骨刺，9 ％的结节上岭基底很宽，可延续到外侧壁，因而使结节间沟变浅：这些解剖变异容易使肪二头肌长头腿滑脱。具有结节上峭的人或结

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图13 一89 肚二头肌长、短头膛解剖

节间沟变浅者，肪二头肌长头键就会在上臂动作中重复磨损，必然导致退行性变。【病因及病理】
胧二头肌长头肌键炎，又称为脓二头肌长头肌腿损伤。此病是以肩前部疼痛为主要．症状的常见病，多与外伤有关，故属于中医的肩部“筋伤”范畴。本病大多数是由于… 讥腿长期遭受磨损而发生退行性变的结果，但也可因外伤或劳损后急性发病。主要有以萃下：种原因：叠川肌腿在脓骨结节间沟内遭受磨损。该肌健经结节问沟后进人肩关节，沟缘上肩有横韧带将肌健限制在沟内· 在工作和日常生活中，上臂常位于身体前侧并处于内旋絮位，使二头肌长头腿挤向结节间沟内侧壁，容易遭受磨损而发生退变。尤其是结节间沟震有先天性变异或因肪骨外科颈骨折，使沟底变浅，表面粗糙不平，甚至有骨刺形成者。馨( 2 ）继发于肩关节炎症· 脓二头肌长头键腿鞘与肩关节滑膜的延伸，任何肩关节厦的慢性炎症，都可以引起肌键健鞘充血水肿，细胞浸润，形成急性腿鞘炎，最后使其纤患维化，腿鞘增厚，粘连形成，使肌腿滑动功能发生障碍。
( 3 ）肌键长期遭受肩峰下间隙前部，当肩关节外展活动时，该部与咏肩弓之间可发生磨损、撞击，久之使肌键发生退行性改变。
另外有资料显示：过度运动经常会诱发肌键炎、腿鞘炎及肌腿部分撕裂，因此被认为是引起肌键、韧带损伤的重要因素之一。目前的研究主要对其肩袖疾病的影响方面。眩二头肌是强有力的前臂屈曲、旋后肌，儿乎参与肩关节的所有运动。在肩关节运动的时候，脓二头肌长头肌健固定，肪骨头在肌腿上滑动，两者之间产生一定的压力和剪切力。为了与之适应，肪二头肌长头肌腿和肪骨头突出的部位及其在结节间沟内靠近脓骨的一侧会产生纤维软骨样结构。一方面由于该部位血管分布贫乏，不利于组织修复，另一方面由于结节间沟的特殊结构，该区域常发生肌腿变性，胶原纤维排列紊乱，大量勃液样物质沉积，并常有一些微撕裂，是肌腿炎的好发部位。

【 临床表现】
（一）病史
有外伤史或慢性劳损史。
（二）症状和体征
本病多见于中年人，是肩痛的常见原因之一。年龄较大者常伴有肩部的其他疾患，如肩周炎、滑囊炎等。主要症状是肩部疼痛及肩关节功能活动受限。其疼痛部位多为肩前肪二头肌长头腿附近，并可向肮二头肌及肘前放射。也可牵涉至上臂前侧，三角肌附着处。夜间痛明显，结节间沟及其上方脓二头肌长头腿压痛是本病的主要特征。使脓二头肌长头腿紧张的主动或被动动作，均可使疼痛加剧。Yergason 征阳性是诊断本病主要依据，即抗阻力屈肘及前臂旋后时，在肪二头肌长头键处出现剧烈疼痛。有人对此征的诊断价值提出不同看法。认为韧带与肌键本身是无弹性、不能伸缩的。若胧骨头不动，收缩脓二头肌肌腹，只能改变长头腿的张力，而不能使其在结节间沟内滑动，因此以Yergasoll 征阳性作为诊断本病的主要体征不妥，检查时在结节间沟或肌键上有压痛，将肌腿向两侧推挤，亦出现疼痛。本病发作时，扩胸试验即肘关节伸直、肩外展后伸可引起疼痛；若以同等量的压力压迫两侧脑二头肌健沟即结节间沟处，其患侧引起疼痛，而健侧无痛，提示肚二头肌长头腿鞘炎；若肩关节内注射麻醉药，疼痛消失者，更证实为此病。急性发作者，常有外伤史，症状重，有时可有不同程度的肌痉挛。患者常用手托住患侧［肢于屈曲位，避免上臂旋转活动而加剧疼痛。慢性发作者病程长，症状较轻，疼痛常常能忍受，但过多活动患肢或在遭受轻微外伤后症状加剧。严重者可有肩关节活动受限。病程较久或合并有肩周炎，可出现肩关节僵硬及肌萎缩。
（三）X 线检查
X 线检查常无明显异常，疑为本病时应常规摄肮骨结节间沟切线位X 线片，部分患者可见结节间沟变窄、变浅，沟底或沟边有骨刺形成。肩关节造影对诊断肪二头肌长头腿鞘炎有一定帮助。由于健鞘炎阻塞肪二头肌腿鞘沟，阻止造影剂流人肪二头肌键鞋内，使其键鞘充盈不良或不充盈者，应考虑为舷二头肌长头腿鞘炎。
【 诊断及鉴别诊断1
（一）诊断
有急性用力不当外伤史或慢性劳损史，肩部肪二头肌结节间沟疼痛，Yergasoll 陡性。结合X 线无异常改变即可诊断。
（二）鉴别诊断
1 ．与肩关节外伤相鉴别进行X 线平片检查除外肩关节及肪骨骨折及其他疾病2 ．肌腿断裂与滑脱相鉴别
( l ）脸二头肌长头肌键滑脱：肪二头肌长头肌键由脓骨横韧带维持在结节间沟二当横韧带纤维过度牵拉或撕裂时，或结节间沟过浅，均可造成肌腿滑脱。检查时可用一手固定患手于屈肘90 。位，并作内外旋转；另一手在肪二头肌长头肌键最上端处扣．以明显感觉到肌键在键沟内滑动，并发出弹响声和局部疼痛。
( 2 ）肪二头肌肌键断裂：肪二头肌肌腿断裂多发生于年轻人，在缺少准备而强万收缩肪二头肌时发生，除可有肩部疼痛外，最明显的体征就是胧二头肌肌腹位置异常

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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