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第十三章肩部及上肢部疼痛疾患
二子裂位置不同可表现为肌腹下移至上臂下1 / 3 或肌腹向上回缩至上臂上1 / 3 ，肪二头．几殆软而肌张力较健侧低下。
【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
、1 ）治则：化淤止痛、滑利关节。
( 2 ）穴位及部位：肩骼、肩贞、肩骼、中府、天府、臂孺、糯会、肩井、曲池、＿角肌、肮二头肌。
( 3 ）手法：点揉、弹拨、捏揉、擦法、平推法。
( 4 ）方解：肩骼为手阳明大肠经瑜穴，又为手太阳、阳明、阳跷脉之会，点按肩雏不但可疏通手太阳、阳明经经气，而且可疏调一身之阳气，滑利肩部关节，是为主: ：肩贞、孺俞为小肠经愉穴，二穴相配可祛风通络，和血止痛，天府在上臂内侧面，扛二头肌挠侧缘，此穴位于病所之地，有舒经通络的作用，三穴相使为用，疏散风邪、兰调经脉以止痛，是为辅穴。攘、拿、揉三角肌上臂内外侧肌肉可缓解病变肌肉痉挛，轰血和血，是为佐。点按胆经之肩井，以舒筋通络，点按肺经之尺泽以行气活络，祛淤二痛，二穴共为使穴。诸穴共用，柔筋活络，散风除寒，祛淤止痛，共解胧二头肌腿症伏：
( 5 ）操作：
l ）患者坐位，施术者站其伤侧。先用一手握住伤肢腕部提起持定，用另一手着力，反复捏揉肩部（重点在肩前部）及局部穴位治疗，在肩井、肩骼、肩贞、肩骼、臂孺、月需会等穴处进行重点捏揉。再用拇指着力，反复点揉、弹拨肩骼穴，手法由轻逐渐加大用力。
2 ）术者托住患肢的肘部，并使肩关节处于外展位，用拇指指腹在压痛点处拨动，使用拨法时，应垂直于肚二头肌腿方向拨动，使该腿如同被动的琴弦一般，以舒筋通络。
3 ）用拇指平推法在肚二头肌键所在部位治疗，触及条索状物时按压在垂直于肌键走行方一向来回拨动以分筋理筋、松解粘连。
4 ）取适量介质行局部擦法，以温热且有深透感为宜，搓肩部上肢，抖上肢以活血化淤。
2 ．方法二
( l ）擦法：患者取坐位，医者站其后外侧，一手握住患侧上臂并使其旋外，一手用掌擦法于肿胀处，以温热且有深透感为佳。随后在局部给予热敷。
( 2 ）揉法：患者取坐位，患肢自然下垂，医者站其患侧，一足踩踏在患者的坐凳上，用膝部顶托患臂的腋下，并使患臂架托在医者大腿的前侧，此时患臂已处于外展位（外展角度应限制在患者无明显疼痛范围之内）。随后，医者一手用掌揉法施于肩前缘、天府、尺泽、曲池、肪二头肌长头肌腿附着处，另一手托握患臂肘部作肩关节的旋外活动。
( 3 ）拨法：用拇指指腹在压痛点拨动。使用拨法时，应垂直于肌键方向拨动二使
… ，…
该腿如同被动的琴弦一般。
( 4 ）搓法：患者取坐位，医者站其前外侧，分别按揉天府、曲池、肪二头肌长头肌腿附着处。
( 5 ）抖法：医者双手握住患侧腕关节，做幅度小而频率快的抖法，抖动幅度以传至肩部为佳。
3 ．方法三李墨林治疗手法。
( 1 ）准备手法：按压合谷、阳溪、阳谷、曲池、小海、天鼎、缺盆、中府穴。( 2 ）治疗手法：
l ）患者取坐位，术者先立于患者对侧，一手四指放于患者患侧肩上部，拇指用力抵住肪骨颈内缘，即肪二头肌长头肌腿处1 min 。然后术者立于患侧，将一手及前臂由患肩后侧插于患者腋下，使患侧肘关节屈曲，患侧前臂放于术者骼骨翼的外侧，即术者躯干离患者近的一侧顶住患者侧前臂。术者前臂在患肩腋下用力向上、向外提拉牵引，使患侧肪骨上端向上、向前突出。同时另一手拇指横放于患肩肚二头肌键前侧呈平行位，用力向后压迫脓二头肌长头肌键前侧，直至患者局部麻木。然后将拇指自结节间沟的内缘，向外、向上推攘、弹拨脓二头肌长头肌键，以剥离分开长头在结节间沟的粘连。用两手掌分别在患肩的前侧及后侧旋转按揉。
2 ）术者立于患侧，用一手握住患侧腕部，先做前后拔伸活动5 一6 次。在拔伸的同时，另一手四指放于患肩顶部，拇指放于患肩肪骨头后部，向前推送肪骨颈的后侧。继而将患侧上肢作前后大旋转活动，旋转4 一5 次（先顺时针转，再逆时针转）。4 ．方法四黄乐山治疗手法。
( l ）揉法：患者取坐位，术者立于患者前外侧，一手握住患者患侧腕部，使患侧上肢外展、略屈，另一手拇指按在患肩肪二头肌腿部位，余指放在患肩后侧，用捏揉法揉肮二头肌键。
( 2 ）弹法：术者双手食、中二指在患肩前痛点部，拇指在患肩后，反复横向弹拨肪二头肌腿。
( 3 ）疏法：术者弹筋后，用一手自患肩部沿肌肉走向，向肢端疏导，以使淤血消散，气血通畅。同时，可配合点曲池、合谷等穴位。
5 ．方法五张长江治疗手法。
( l ）揉法：患者取坐位，术者立于患者外侧，一手握患者肘部，使肩关节外展约40 " ，前展900 ，一手拇指按在患肩脓二头肌腿部位，其余四指放在肩后，捏揉患者肚二头肌腿处3 一5 mi : 1 。
( 2 ）攘法：术式同前，术者在患者肘内侧沿脓二头肌向上攘揉，至肩关节前侧．反复攘动3 一5 min 。
( 3 ）提弹法：术者拇指与食指、中指，捏拿肪二头肌腿，突然向上提拉，有时可听到响声。
( 4 ）前后屈伸法：术者一手扶患者肩关节，另一手握患肢腕部，使患臂肘关节被动地做前后屈伸，范围不断向上加大。
6 ．方法六李茂林治疗手法。
颈肩腰腿痛应用诊疗学
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… … … … … 第十三章
肩部及上肢部疼痛疾患
乙捏拿肩井法：患者取坐位。术者将双手分别置于双侧肩井部，以拇指与余四今指搜的合力施用提拿法。用力缓和而连贯。
2 揉拿三阴法：患者坐位。术者以一手握患侧腕背侧，另一手用拇指与余四指专友刃对合呈钳形着力于患臂内侧手三阴之经筋，自臂腋下循手三阴之经筋顺序揉拿至手失邻，往返数次，重复揉拿。
3 ）点按肩蠕、曲泽等穴。
4 ）顺指摇臂法：患者坐位。术者充分揉拿患者双上肢后立于患者的一侧，一手获寻肩，另一手握患者指端，依次顺序晃而摇转，带动患臂，使臂随之摇动。或顺时针丢，或逆时针摇，范围由小而大。以扶肩之手确定摇臂的范围、程度，并保护肩关节及贡挥摇臂、抖指时的固定、对抗作用。
( 5 ）点肌拨法：患者坐位。术者以力集中于指端，将着力的指端插人肪二头肌肌童缝隙之间或肚二头肌腿的起止点，由轻而重地点按，由慢而快地弹拨。点拨后可用指腹或大鱼际在点拨部位予以按摩，以缓解手法刺激引起的疼痛。
( 6 ）双臂叩抖法：患者坐位，放松平肩。术者与患者相对而立，双脚同肩宽，双手分别握住患者的双手三指（食指、中指、无名指），导引患者双臂，一上一下交替抖动，以幅度小，频率快，但不使患者头部晃动。双臂感到放松舒适为宜。( 7 ）揉抖法：患者坐位。术者以双手置于患者上肢的内外侧；快速而持续地自上而下对称揉抖。双手要用力均匀，交替一上一下地揉抖。
（二）物理治疗
在此介绍超激光照射疗法。它是通过采用600 一1 600 nm 的输出功率达1 800 mw 的超激光透射人体组织下方5 cm 的范围内对局部炎症组织进行照射治疗的一种方法。它可以改善局部血液循环，解除肌肉的痉挛、加快疼痛物质的代谢，从而易于炎症的吸收、减轻肿胀和疼痛。
( l ）定位：结节间沟及其上方的胧二头肌长头腿处或肩中、肩蠕、肩贞、云门等穴位处。
( 2 ）操作方法：用B 型探头（它的透射性最强，温灸感保留时间长）照射功率90 ％一100 % ，照射25 停止35 ，照射8 一10 min 。
( 3 ）疗程：每日1 次，10 次为l 个疗程。
（三）药物治疗
一般服用抗炎止痛类药物。常用的药物有解热镇痛药类如阿司匹林每次l 一2 片，每日2 次；非幽体类抗炎药如消炎痛25 一50 mg ，每日3 次，茶普生首次剂量500 mg , 而后每次250 mg ，每日2 一3 次，成人每日剂量不超过1250 mg ；曲马多每次50 mg ，每日2 一3 次或奇曼丁50 ? 100 mg ，每12h 服1 次。疼痛剧烈，严重影响生活质量时可选用美沙酮2 . 5 一5 . 0 mg ，每4 hl 次。
（四）针刀治疗
患者取仰卧位，选择痛点处进针。常规消毒，铺无菌巾，刀口线方向和肪二头肌纤维走向一致，先纵行剥离，注意勿损伤周围神经和血管，术后包扎伤口1 周。
（五）其他治疗
1 ．一般治疗避免肩部过度活动，疼痛剧烈者可使患臂屈肘用三角巾悬吊于脑前加以保护，适度肩部活动，以不加重疼痛为宜，局部注意保暖。
2 ．脓二头肌长头键及短头键阻滞疗法因肪二头肌长头键发生键鞘炎时多合并胧二头肌短头腿腿鞘炎，故二者可同时进行阻滞治疗。效果确切可靠，是首选的治疗方法。
( I ）肪二头肌长头腿阻滞：
l ）定位：于脓骨结节间沟肚二头肌肌腿走行处仔细触摸，一般多能触到滚动肿胀的键鞘。按压时会有明显的压痛时为穿刺点。
2 ）操作方法：常规局部消毒，对准压痛点或肿胀的腿鞘垂直进针，直刺至结节间沟的骨质，然后退出少许，回吸无血后，固定好针头，开始注药。此时患者往往感觉有药液向上臂流动，证明注人键鞘内。若遇狭窄较重时，开始注药有阻力，用力注人时，一旦注人患者能立即主诉有药液流向上臂的感觉。凡有以上的注人感觉，治疗效果较佳。如无上述药液流动的感觉，除非患者感觉不敏感，否则均为未真正将药液注人鞘管内。此时药液多注人鞘管的周围，虽也能缓解部分疼痛，但治疗效果欠佳。3 ）药物：1 ％利多卡因3 mL ＋地塞米松5 mg 。
4 ）疗程：注射后休息2 一3d 。每周治疗1 一2 次，一般2 一3 次，均能治愈。( 2 ）脓二头肌短头腿阻滞：
l ）定位：在锁骨外侧下缘可触摸到骨性的肩脚骨缘突，按压时患者可有疼痛。以此为穿刺点。
一尸2 ）操作方法：肪二头肌长短头键腿鞘炎注射部位
嚎突
较为简单，一般对准咏突部垂直刺人，进针1 一2 cm 即可触及咏突，回吸无血无气时即可注药。患者主诉咏突部有酸胀感或放射感，但少有药液流动感。此是因为肪二头肌短头腿是由于上臂斜向内上止于嚎突的，因此在针头触及咏突后可稍退针后，并将针头稍斜向外下方刺入，当再次触及咏突后注药即可出现药液向上臂流动的感觉，一般治疗效果较佳。注人药物及疗程同上（图13 一90 ）。
3 ．功能锻炼当局部疼痛缓解后，主动开始进行有规律地操练，以防止发生冻结肩。练功活动方法以主动活动为主，被动活动为辅。肩部运动包括外展、内收、前屈、后伸、旋外、旋内和环旋3600 等。可反复进行，每次3 一5 min 。具体方式如下：
( l ）卧位操练法：患者仰卧位，两手指交叉抱于颈后，然后使两肘触及床面。维持约20 min （图13 一91 ）二( 2 ）立位操练法：患者弯腰，患肢自然下垂，先做前后甩动，然后做环旋运动。活动范围逐步由小到大．
颈肩腰腿痛应用诊疗学…
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脓二头肌长头膝及短头膛阻滞
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图13 一91 臣卜位操练法
每次10 一15 min （图13 一92 ）。
被动运动是借助外力活动肩关节，多在患者不能做主动运动的情况下采用。动作要协调，循序渐进，逐步加大活动量，以牵伸挛缩的肌肉和韧带。活动应保持在无痛范围内进行，且应略加牵引力量。
（六）手术治疗
对病程较长，非手术治疗无效．局部可触及增厚的结节者可行手术治疗。将肩关节囊内肿大之肌键切除或切断，在原处将肪二头肌长头腿固定在肪骨上端，这对于非肩部撞击症患者，效果是满意的。对于因肩峰下撞击所致肪二
夭矶长头腿鞘炎，若将长头腿固定于结节间沟，则因丧失其对肪骨头上移的阻挡作用，更育峰下撞击更趋严重。正确的治疗方法是将长头键固定在结节间沟或移至咏突上同时于前肩峰成形术，以消除肩部撞击病因。
第十三章肩部及上肢部疼痛疾患
图13 一92 立位操练法
第四节肩脚上神经卡压综合征
肩脚上神经卡压综合征（suprascapular nerve syndrome ）为肩脚上神经通过肩脚上孔又育呷下孔的走行中受到卡压，引起支配的冈上肌、冈下肌疼痛、萎缩，同时伴有肩周下疼痛和运动受限的一种综合征。
【 病因病机l
（一）中医学认识
肩脚上神经的卡压属中医学“疹症”范畴。唐代蔺道人《 理伤续断方· 乌丸子》 最：“打仆伤损、骨碎筋断、淤血不散… … 筋疹力乏。左瘫右痪，手足缓弱。”指出手乏履痪与打仆损伤的关系。从本病的发病特点来看，其病因病机包括以下两方面。1 ．外伤劳损肩部超范围加力活动，使筋肉损伤，经络阻隔，气滞血淤，筋脉又养，遂痪废不用。
2 ．风寒侵袭因正气虚弱，揍理不密，卫外不固，风寒乘虚人络，气血阻滞，
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肌肤筋脉失于濡养，引起肩部乏力、麻木不仁等症状。
（二）西医学认识
1 ．解剖变异肩脚＿L 孔和肩脚下孔，多是天然的骨性孔道，因先天发育异常．以及切迹周围的骨质增生，新生物等可致切迹处变为狭窄，同时下孔处的神经走行要经过角度较小的折转，因此神经途经此处时，必然遭受摩擦、挤压、牵扯，而致发生神经水肿，导致神经功能障碍。临床＿L ，上肢活动过度，长期单一姿势劳动以及反复的过度下沉肩部、外旋、前伸肩关节及上肢越体交叉，都可使折转角度变小，神经张力增加．肩脚上神经冈下支紧贴冈盂切迹骨面穿过肩脚下孔，折转成角进人冈下窝时，与骨面厚擦而发生损伤。下关节支与冈下肌支共干或伴行穿过肩脚下孔后，分布于肩关节囊下部，故肩脚下孔内的神经卡压亦会导致肩痛。
2 ．慢性劳损肩脚骨过度负重，肩脚切迹处长期慢性牵扯，以及较剧烈的体育运动致使肩部拉伤时，都可致切迹处局部渗出，水肿以致增生。同时肩脚横韧带亦可发生韧带水肿，纤维增厚等病理改变。尤其是肩关节外旋时，冈下肌支被拉向内侧而牵扯，上肢过度外展，前伸或越体交叉都可导致肩脚骨外旋，肩脚下孔外移，使神经转护角度变为更小，使神经血管束与骨面发生摩擦，而导致神经卡压症状。3 ．外伤急性剧烈外伤时，发生波及切迹的肩脚骨骨折，以及骨折愈合后的骨痴都可对神经造成卡压。
4 ．风寒侵袭许多患者来就诊时，主诉因受风着凉而发病，此种情况多为已有不显性慢性劳损，在此基础上感受寒冷和潮湿，可致局部毛细血管收缩，血液循环减慢，产生炎性渗出，肌肉痉挛等，也可称为神经损伤的原因或诱因，亦可说外界的风寒、湿三种因素为导致本病发作的诱因。
、冈上肌支【 病理生理】
肩月甲七神经? ／肩月甲上横韧带
肩月甲上孔全＼，肩月甲下孔
神支上节脚关肩经
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碘
肩月甲下横韧带
冈下肌支
图13 一93 肩月甲上神经
肩脚上神经为感觉和运动的混合神经，起源于C , 6 神经组成的臂丛上干，该神经从上二分出后，沿斜方肌和肩脚舌骨肌深面向外侧走行，通过肩脚上横韧带和肩脚上切迹围成的骨纤维孔道进人冈上窝，发出冈上肌支和关节支。肩脚上神经并在肩脚上孔和冈上窝处分庄冈下肌支，此两支神经紧贴冈盂切迹（肩脚下切迹），并穿过该切迹和肩脚下横韧带围成主骨性纤维肩脚下孔，折转成角（约54 " ）人区下窝，分布于冈下肌和肩关节囊后下部。任何原因造成肩脚上孔和肩脚下孔的狭窄，压迫祥经，均可导致对肩脚上神经卡压，而引起一系列临床症状和体征（图13 一93 ）。
既往国内外学者对肩脚上神经卡压综合征的研究多集中于肩脚上孔处，而忽略肩笋上神经冈下肌支和下关节支，在分别进人冈下肌和肩关节囊前尚通过肩脚下孔。国内学者王震寰对冈下肌支和下关节支作了细致的解剖学观察，证实了神经在肩脚下孔受压及
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一！… 第十三章
肩部及上肢部疼痛疾患
一砚育脚上神经双卡压综合征出现的可能性。为临床诊疗神经卡压综合征提供了解剖学获括：
另外，神经在近端纤维孔道中受压后，神经纤维内的轴浆流运动受阻，流速减慢，笼量减少，使远端对卡压的易感性增加。因此神经上孔内受压后．将使其冈下肌支和下＿万支对卡压的易感性增加，并可能在下孔中再度受压。
【 临床表现】
本病男女均可发病，见于任何年龄，青壮年发病多与外伤有关．因病因不同，起病是式亦可不同，病程长短不一。
患者主诉为后肩脚部疼痛，呈钝痛，有时可呈痉挛性酸胀疼痛，坐卧不宁，劳累后芡硬间加重，影响睡眠或痛醒，部分病例疼痛可向颈部、肩部及上臂放射：冈上肌和冈二毛几可呈现不同程度的肌萎缩。由于冈上肌肌腹小且宽厚，被斜方肌覆盖，故冈上肌萎军轰现不明显。而以冈下肌萎缩显著。在冈下肌可找出比较局限的压痛点。一般多在肩万刃内中1 / 3 交界处下方1 一Zcm 处，按压可有明显的疼痛。部分患者主诉在此痛点按三或按摩可缓解疼痛。同时在冈上窝肩脚切迹处也有压痛，但压痛较深。早期肩关节活花接近正常，随着病情进展，可有肩关节外旋、外展无力，肩前屈和外旋时可诱发疼乌．举重物时疼痛加剧。皮肤感觉正常。可令患者上肢外展，前屈位做抗阻力试验时，万诱发肩部疼痛。有时个别患者可合并肪二头肌长头腿鞘炎或肩周炎。因此可兼有合并仁的相关疼痛症状。
［诊断及鉴别诊断］
（一）诊断
1 ．症状及体征肩脚部疼痛，夜间或劳累后加重，冈上肌及冈下肌不同程度萎绪，特别是冈下肌萎缩明显，肌力下降，但无感觉障碍。同时抗阻力试验阳性。肩关节补形正常，不能上举，作对抗力肩外展和上臂外旋时，不能触及冈上、下肌收缩即能做二
