下肌肌电出现正相位、纤颤电位及运动单位电位减少或消失。
5 ．局部痛点封闭于肩脚上切迹压痛点注射1 ％利多卡因，如果症状迅速缓解或消失，是有诊断价值的。
6 . cT 、B 超可排除软组织肿块压迫。
（二）鉴别诊断
1 ．肩周炎本症常误诊为肩周炎，但肩周炎以肩关节痛或活动受限为主，被动外展、后伸疼痛加重。
2 ．纤维织炎疼痛多在肩脚内缘及内上角和斜方肌。
3 ．冈上肌及冈下肌综合征两者区分较难，其压痛和运动受限均相似。但冈仁肌及冈下肌综合征无肌萎缩，肌电图无改变。
4 ．其他此病还应与肩袖损伤、肩部撞击综合征、臂丛神经炎、颈椎间盘疾病、孟肪关节炎、肩锁关节疾病等相鉴别。超声、CT 、MRI 有助于鉴别诊断。【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( 1 、治则：疏通经络，化淤止痛、养血和血。
( 2 ）取穴及部位：大椎、天骼、肩中俞、肩外俞、肩骼、天宗、肩井、曲垣、秉风、大杆、风门、膏育、曲池、合谷、肩脚骨内侧缘及冈上肌。
( 3 ）手法：攘法、点按法、按揉法、推揉法、分推法、拿揉法、搓法。( 4 ）方解：大椎属于督脉脯穴，督脉为阳脉之海，总督一身之阳气，又为手足三阳经与督脉交会穴，故有大椎为“诸阳之会”之说。大椎内可通行督脉，外可流走二阳，为调整全身机能要穴，可有振奋阳气，疏散风寒，解肌发汗，驱邪外出之功，对肩脚上神经卡压引起的病症起良好的治疗作用。天骼手少阳三焦经位于病变所在愉穴，有疏经通络止痛的作用，与大椎共为主穴，以缓解组织痉挛，化解病变引发的疼痛。天宗系手太阳小肠经肩脚部喻穴，具有散风祛湿、舒筋利节，活络止痛的功效，又因小肠经“出肩解、绕肩脚、交肩上”，故天宗是治疗肩臂部疼痛的要穴。肩中俞、肩外俞、滋垣、秉风、肩贞是手太阳小肠经位于肩脚部喻穴，有疏通小肠经淤滞经气，通经活络之效。大杆、风门、膏育为足太阳膀胧经位于肩脚部愉穴，点按可激发膀耽经经气，以疏通经脉，化淤止痛以上九穴共为辅穴，以解颈肩部筋脉痉挛疼痛促进萎缩肌肉的功能住复。肩骼为多气多血之阳明经瑜穴，肩井为胆经的瑜穴，有疏通气机之要穴，二穴共为使穴，调理经脉，通经止痛。点按曲池、合谷、肩脚骨内侧缘及冈上肌可促进病变部仁组织修复。诸穴共用舒经通络，化淤止痛，松解软组织粘连，解除对肩脚上神经的卡压，消除卡压对所支配组织的损伤，恢复所支配组织的功能。
( 5 ）操作：
l ）患者坐位或俯卧位，对患侧病变部位进行攘法治疗，重点对冈上肌、胸段棘突至肩脚骨内侧缘进行治疗。
2 ）点按大椎、天臀、肩中俞、肩外俞、肩骼、天宗、肩井、曲垣、秉风等诸穴．重点点按大椎、天骼、天宗、大抒、风门、膏育等穴位，以疏通阳经经脉气血的流通

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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汽11 嘴

… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

3 ）推揉患侧上胸段肌肉韧带，并分推诸粘连肌肉，以化淤止痛松解粘连，促进萎绪i - －肉的恢复。
4 ）拿揉上肢内外侧肌肉，以外侧为主，并点按曲池、合谷等穴。
5 ）搓上肢以疏理上肢淤阻之阴阳诸经脉，解除症状恢复上肢组织功能。2 ．方法二在疼痛部位进行抚摩、揉、掐、搓等手法，同时可配合应用经穴按健手法，取穴肩贞、肩俞、肩骼、天宗、秉风等穴位及肌肉压痛点．力量由轻到重，患着感到酸胀、舒适、微热而不疼痛为度。每日1 次，每次20 ? 30min ．每7 次为1 个疗毛：该手法按摩是一种良吐物理刺激，对神经效应是通过神经反射机制而获得的，通过万＿傲神经，使其功能活跃，轴浆流活动改善，使其支配的冈上肌、冈下肌的张力和弹性考强，从而能增强肌肉的收缩功能，使血流速度加快，加快新陈代谢，有助于渗出液的轰搜，减轻局部粘连，促进肌萎缩的恢复。
（二）物理治疗
1 ．超激光照射疗法超激光照射治疗仪是日本生产的一种直线偏光近红外线治厅‘之，其商品名为SuPer Lize : ( SL ）。利用激光发生器，光波过滤器，光导纤维，透镜戴等最新广电技术，在600 一1 600 nm 的波长范围内输出功率高达1 800 mw ，可投射人二组织5 Cm 以上，可起到抑制神经兴奋、松弛肌肉、扩张血管、增加血流量、促进组断活性物质的产生、加快致痛物质的代谢、促进胶原物质的再生及淋巴系统的循环、调万自主神经系统、增强机体内环境的稳定等作用，可对临床各种疼痛性疾患进行有效的无2lJ 治疗。
采用超激光治疗肩脚上神经卡压症时，可用B 型镜头，焦点直径10 mm ，照射部位神经体表投影部位及局部痛点照射，照射功率选取90 ％一100 % ，每点照射25 停35 , 笼射5 一7 min , 10 次为1 个疗程。如与神经阻滞相配合效果会更理想。
近年来，该种方法在国内已有近百家医院开展，使用范围较广，具有无痛苦、操作育便、治疗时间短、疗效高等特点，在疼痛治疗方面日益受到重视。
2 ．中药离子导人法中药离子导人治疗本病主要采用补益气血、舒筋活血的药勿．与直流电配合可促进损伤的神经及其所支配的肌肉功能的恢复。
方药配置及操作如下：
黄茂309 当归309 赤芍209 熟地309 红花209 伸筋草209 乌蛇209 上药加水1 500 mL ，浸泡Zh 后煮沸，文火煎30 min ，过滤浓缩药液500 mL 备用。芍序时阳极药物衬垫置于肩脚部损伤处，辅助电极衬垫置于同侧肩关节后部，固定好后名动电疗机，电流量5 一10 mA ，每日1 次，每次20 min ，一般连续治疗10d 为1 个疗性．每个疗程间隔3 一sd ，一般治疗3 一5 个疗程。
（三）药物治疗
1 ．中医治疗
l ）中药内治法：中药内治法可配合推拿、针灸等外治法，起到活血通络、驱除不、扶正固本的作用，以达到使受损的软组织尽快恢复的目的：
l ）外伤劳损型：
治则：活血化淤，益气通络。

方药：补阳还五汤加味。
黄蔑309 当归69 赤芍69 地龙39 川芍39 红花39 桃仁39 白芍99 熟地99
若疼痛加重者可加人全虫99 （研末冲服）、制乌草69 、桂枝99 。2 ）风寒侵袭型：
治则：祛风散寒，益气扶正。
方药：桂枝汤加味。
桂枝99 白芍99 甘草69 生姜3 片大枣4 枚黄茂309 荆芥99 防风69 白芷99
若寒邪偏胜者可加人制附子、肉桂、生姜各99 ；疼痛较甚者可加人地龙129 、三七粉39 （研末冲服）。
( 2 ）中药外治法：中药熏洗疗法对本病较适宜，常用洗剂有：
l ）化淤通络洗剂：
归尾129 桑枝99 续断129 桃仁129 红花99 川芍129 骨碎补129 誓桑寄生”g 威灵仙巧g 苏木129 伸筋草巧g
髓上述诸药水煎30min ，待温度适宜，熏洗患肩部。注意防止发生烫伤。每天2 一4 篮次，每日1 剂。
馨“）舒筋活血洗剂：
攀土牛膝’" g 伸筋草’59 透骨草129 归尾129 红花129 骨碎补129 秦

芫129 桑寄生159 五加皮129 木瓜129
共煎水，熏洗患肩，每日1 剂，每剂用2 一4 次。
3 ）骨科外洗2 方：
桂枝159 威灵仙159 五加皮159 防风159 细辛109 荆芥109 没药109
煎水熏洗，或将上药装人布袋煎水，以药袋热敷患肩。每日2 一4 次，每次30 min 2 ．西医治疗对肩脚上神经卡压症患者，可配合使用弥可保（Methycobal ）进行治疗，500 林g 肌注，隔日1 次，可促使受损神经尽快恢复。刘玉杰为观察弥可保对神经卡压的治疗效果，进行了对兔子坐骨神经的急性卡压试验，结果表明神经传导速度术后即刻治疗优于术后1 周治疗组和对照组，髓鞘数、髓鞘面积、髓鞘面积百分比和单个髓鞘的平均面积，术后即刻治疗组、术后1 周治疗组和对照组，但两个治疗组均大于对照组。结论认为，周围神经卡压伤后早期应用弥可保，对神经脱髓鞘改变有明显的治疗作用，对神经再生具有积极的促进作用。也可先行1 一2 周肌注治疗后，改为口服弥可保，以巩固治疗效果。
急性疼痛者应休息，悬吊患肢，服抗炎镇痛药物，如蔡普生0 . 39 ，每日3 次；或布洛芬0 . 39 ，每日3 次。用以止痛和消除水肿，便于缓解。
（四）针灸治疗
针灸治疗肩脚上神经卡压综合征，是中医学综合治疗中的常用治疗方法之一。如配合推拿治疗，则可收到满意疗效。

6l 八

凡13

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

不病的病变表现，多位十手太阳经循行部位，并与手太阳经和手阳明经有关。选穴刃．应以手太阳经穴为主，以手少阳经和手阳明经穴位为辅。
针灸治疗本病，当以养血活血、疏通经络为主法。
1 ．毫针
( l ）取穴：
主穴：天宗、秉风、肩骼、月需俞、后溪。
配穴：肩井、曲垣、合谷、外关。
( 2 ）方法：每次选2 一4 穴，每日针治1 次。
( 3 ）手法：用补法。其中天宗与蠕俞穴，均直刺0 . 5 一1 寸，曲垣和秉风均直刺0 . 3 一0 . 5 寸。
2 ，梅花针
( l ）取穴：天宗、秉风、月需俞、肩井。
( 2 ）药物：当归、丹参、红花、川芍等中药制剂、5 ％一10 ％葡萄糖注射液、维生素B ．、维生素B , 2 等西药注射剂。
( 3 ）方法：每次选2 一3 个穴，一般用疏波，如伴疼痛，用疏密波。调解电流应从小到大，每日治疗1 次，每次10 一巧min 。
（五）穴位注射
肩脚上切迹相当于肩脚冈中点的上方、嚎突内侧基部。自此进针触及肩脚骨上缘切迹处即可进针。用1 ％普鲁卡因5 mL 作浸润，亦可用泼尼松龙的混悬液。（六）其他治疗
采用利多卡因和激素制剂进行神经阻滞疗法，有时可获得“立竿见影”的效果，神经阻滞对于早期局部水肿、渗出等引起的神经卡压症具有明显的疗效。除非经治疗后症状不缓解或病程长，肌肉萎缩明显、症状较重者方可考虑手术治疗。
肩脚上神经有可能在两处骨纤维孔处受到卡压，因此对卡压部位的正确定位是决定治疗效果的关键，如神经在肩脚上孔处受压时，冈上肌和上关节支最易受累，表现为肩痛、肩外展乏力，而电生理检查证实冈下肌功能正常者，可以确定其卡压部位在肩脚上孔。对仅有肩痛的和肩外展乏力的，电生理检查冈上肌功能正常者，则可确定卡压部位在肩月甲下孔。
对于肩痛、肩外展、外旋乏力均存在，甚至有冈上肌、冈下肌萎缩者，可以肯定神经在上孔内受卡压，但不能排除下孔受压的可能性，应结合冈上肌、冈下肌肌电位和神经各段传导速度的检测结果综合判断肩脚下孔内是否也存在卡压。
1 ．肩月甲上神经阻滞术
( l ）定位：患者取坐位，手臂靠在椅子扶手上或上臂下垂亦可。摸清肩脚骨，从肩脚骨的内缘到肩峰的顶端，在冈上缘划一道线，并将肩脚骨下角的分角线延长与冈上线交叉，此两线形成的外上角作两等份，在此分角线上1 . 5 cm 处做标志，此点相当于肩脚切迹处，或者将冈上线两等份，再将上外角作两等份，在此分角线上1 . 5 Cm 处做标志也可（图13 一94 ）。
( 2 ）操作方法：常规消毒后，在标志处做局麻皮丘，用10 cm 长的7 号腰穿针，垂

口口口口口．

扫

直刺入皮肤，然后取向下向前略向内的方向刺人，直至触到咏突根部，表明针尖已达切迹外侧。将橡皮标记放在距皮肤0 . 5 cm 处，将针拔至皮下，再向内侧0 . 5 cm 的方向刺人，直至有异感发生，表示针尖已经触到肩脚上神经，或者橡皮标记已经与皮肤接触，表明针尖已经通过切迹。回抽无血无气时方可注药。一般注射1 ％利多卡因或0 . 375 ％布比卡因5 mL 加地塞米松5 mg ，或曲安奈德（triamcin - olone acetonide ) 10 一20 mg 及维生素

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歼．1 , ' , ，洲

BI : 500 一1 000 mg 一并注人。每周l 次，5 次为

图13 一94 肩脚上神经阻滞定位1 个疗程，一般经1 一2 个疗程即可治

愈。肌萎缩多在2 个疗程后开始恢复

（图13 一95 ）。
阻滞肩脚上神经与皮肤感觉无关，因此阻滞成功后，不出现皮肤感觉麻痹现象，所以判断阻滞效果要靠肩部的疼痛消失。一般患者阻滞及注药时主诉往肩部及上臂有串感，且逐渐感觉肩臂发热、疼痛症状减轻后消失，肩关节活动度较注射前加大。
( 3 ）合并症：气胸为常见的并发

颈肩腰腿痛应用诊疗学

肩月甲下神经

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肩月甲上切迹

耀

扩

图13 一95 肩脚上神经及冈切迹

症，多为进针过深，损伤筋膜和肺尖有关，应强调进针不要过深，也不要必须寻找异感，只要达到切迹附近即可。2 ．冈孟切迹阻滞术冈盂切迹是肩脚冈与关节盂之间形成的横置U 字形切迹，其中有肩脚上神经冈下肌支及下关节支和血管通过。
( l ）定位：从肩脚冈内侧缘到肩峰顶端，分成三等份，取其外中1 / 3 交界肩脚冈下缘处为穿刺点。( 2 ）操作方法：常规消毒后，在穿刺点先行局麻皮丘，取7 Cm 长7 号腰穿

针，自穿刺点垂直刺人皮肤后，将针头紧贴肩脚冈底部，针向内下进针，遇骨质阻力时停止，并将针尖退出少许，回吸无血后即可注药，药物同肩脚上神经用药。3 ．冈下肌压痛点阻滞术在肩脚冈内中1 / 3 交界处下方1 一2 Cm 处，一般按压时可有明显压痛，于此处消毒后，以7 号5 cm 穿刺、针垂直刺人，并寻找针感和患者

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嗬三感觉．若出现时即可注药2 mL ，一直刺到肩脚骨骨面，然后边退针边注药3 mL 左灭啥穿刺针后应在穿刺部位按摩片刻。该痛点阻滞除能缓解疼痛外，尚能缓解冈下趾冬拿，扩张血管，改善局部血液循环，促进肌萎缩早日恢复。药物同肩脚上神经用示上三种阻滞方法的选用，应视病情的需要而定，如临床诊断为单纯上孔卡压时，选月育呷上神经阻滞即可。对单纯下孔卡压时可选用冈盂切迹处阻滞，对上下孔双卡一刃丢者则两种阻滞可同时应用。上述患者治疗时如合并冈上肌、冈下肌压痛及有肌萎循看均可合并使用痛点阻滞。对以上合并阻滞患者施行治疗时，应注意激素的使用量不普二士．一般总量宜限制在地塞米松一次用量在5 一10 mg ，整个过程的剂量不要超过一：一，mg ，曲安奈德每次10 ? 20 mg ，整个疗程的剂量不要超过100 mg ，也可利用利毛还心l 一2 mg 加0 . 5 ％利多卡因5 mL 进行卡压处神经阻滞，因其为乳糜剂型，其特一刃缓释，故血药浓度可维持2 周以上，且副作用较小。最近王秀丽等对SD 大鼠慢性三骨神经卡压损伤后的治疗各项观测指标（趾展宽度指标、运动神经传导速度、动作愁二潜伏期、轴突图像分析及神经单丝观察）恢复与地塞米松、泼尼松有显著差异，刃利美达松对慢性神经卡压损伤后神经结构和功能恢复有明显促进作用，并且优于地墓长松和泼尼松。但应用时也应注意其整个治疗过程中的剂量不宜超过20 一24 mg 。

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

第五节肩肿背神经卡压综合征

肩脚背神经是一来自CS 神经根和胸长神经合干的神经。肩脚背神经卡压综合征lorsal nerve 。f Scapula Syndrome ）表现为颈、肩、背、腋、侧胸壁的酸痛不适。Kevin 1993 ）报道颈部肩脚背神经阻滞可治疗颈肩痛。
【 病理解剖及发病机制】
（一）肩脾背神经卡压的解剖学基础
肩脚背神经卡压产生的原因可能有两方面：一是颈神经根，特别是CS 神经根受压而累及作为分支的肩脚背神经；另一原因是肩脚背神经在其行径中因解剖因素而受压，如穿过中斜角肌的键性起始纤维。因而该神经卡压大部分存在于椎孔外颈神经卡压综合征中，亦可单独存在。另外，肩脚背神经在起始部常与胸长神经的起始段合干，并有细小分支发向肩部和腋下软组织内，这就是患者肩背部不适合并侧胸壁不适的解剖学原因。
（二）肩脾背神经卡压的发病机制
肩脚背神经的起始部在中斜角肌内行走，在人中斜角肌处周围为腿性或腿肌性组织。由于颈椎关节频繁的伸屈、旋转等活动，可使走行于中斜角肌内的肩脚背神经受到长期的慢性刺激，导致该神经产生慢性水肿、纤维化及华勒变性等病理改变，并通过轴浆流的改变引起末梢效应器和中枢神经元的病理损伤。同时，颈部肌群的持续痉挛以及患者为缓解疼痛而被迫长期采取强迫体位，晚期常常出现颈椎及其周围支持组织的退行性变。因此，慢性肩脚背神经卡压综合征也可合并由颈丛、臂丛神经的卡压以及颈椎

病。

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