第十三章肩部及上肤部瘩痛疾患

第一节前斜角肌综合征

… 第十三章

前斜角肌综合征是胸廓出口综合征的一种类型，是由于各种原因引起的前斜角肌的扭大、痉挛、张力过度或在第1 肋骨附着处有分叉畸形，造成斜角肌间隙变小，使从中穿行的臂丛神经、锁骨下动脉和锁骨下静脉受到压迫、刺激引起一侧肩与上肢尺侧放射注疼痛、手部发冷、变紫、感觉异常、麻木等为主要表现的症候群。多发生于中年人，

肩部及上肢部疼痛疾患

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女性多于男性（多见于30 岁以上瘦弱女性），右侧多于左侧，一般好发于下垂肩或育呷带肌肌肉不发达体形的人群及工作生活习惯之中头经常偏向患侧的人群。【病因l
（一）西医学认识
前斜角肌起于C3 _ 6 横突的前结节，止于第1 肋骨的上面内侧缘的斜角肌结节。其作用是：一侧收缩使头向同侧屈；双侧同时收缩使头向前屈；头部固定时，该肌收缩有上提第l 肋的作用（图13 一1 ）。( l ）本病的发生与儿童生长发育有密切的关系。随着儿童的成长，肩押带逐渐下垂，使斜角肌张力增大。当劳动或负重增加时，若伴颈肋畸形，极易压迫或挤压血管神经而发病。

中斜角肌＿_ _ 前斜角肌―

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图，3 一1 前、中斜角肌和第1 肋骨三角与臂丛、血管的解剖关系

( 2 ）生理性因素：人到中年，由于体重的增加，胸廓向下牵引，使前斜角肌紧张C 另外，也可因过度使用而使斜角肌发生生理性肌肉肥厚。
( 3 ）长期伏案工作，睡眠时枕头过高，或侧卧旋颈，颈部长期处于单一姿势，引起斜角肌过度疲劳，可使前斜角肌处于痉挛状态，压迫刺激臂丛神经、血管而发病。同时部分肌纤维发生断裂，随即自身修复。长此以往，则肌肉产生粘连变性，肥厚强直，

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( 4 ）习惯性落枕或因外力导致的颈部软组织损伤迁延失治，使颈部长期处于被动体位，引起斜角肌痉挛或肥厚，压迫挤压臂丛神经和血管而发病。
( 5 ）先天性结构畸形，臂丛神经位置偏后、高位胸骨、肩部下垂、高位第I 肋骨等，均可使第l 肋骨长期刺激臂丛神经，并使受臂丛神经支配的前斜角肌发生痉挛，再压迫臂丛神经。
( 6 ）急性损伤，头部突然扭转、后伸、侧屈等运动，使对侧前斜角肌受到过分牵拉、扭转而损伤，造成前斜角肌肿胀、痉挛，压迫神经根血管，臂丛神经受压反射性引起前斜角肌痉挛，长期痉挛使肌肉增生肥厚，进一步加重局部神经血管卡压症状而形成恶性循环。

图13 一2 陈旧性锁骨骨折引起胸出口综合征

有颈肋和C7 横突过长（图13 一2 ）的人容易催患此症。这种人如长时间上举上肢，可增加症状的出现：一旦出现症状，该肌肉的痉挛形成了疼痛恶性循环。如不进行有效的治疗则很难痊愈。
另外，本症候群也常在外伤性颈部症候群中出现，这是由于脊椎反射使斜角肌发生痉挛所致。
（二）中医学认识
本病属中医学“筋痹”范畴。《 素问· 长刺节论》 指出，筋痹的主要症候为“筋挛节痛”。《 灵枢· 经脉》 阐述“三焦和少阳之

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脉”所致的痹痛症状为“肩、月需、肘、臂外皆痛，小指、次指不用”。均类似于前斜角肌综合征的临床表现。隋代巢元方《诸病源候论》 认为：筋痹的病因是由于体虚，膝理疏松，风邪侵人筋脉所致。清代《医宗金鉴》 则认为筋痹与肝的脏腑功能有密切关系。
根据前斜角肌综合征的发病特点，现将其病因病机分析如下：
1 ．气血淤滞由于前斜角肌附着部先天肥大，三角间隙狭小，或由于外伤引起前斜角肌肿胀，导致局部筋脉、经络受压，气机郁滞，血行淤阻。气滞与血淤为病，互为因果，始由气滞导致血淤或血淤导致气滞，终因淤阻反碍气机，或气滞产生血淤，使疼痛加重
2 ．肝血亏虚本病久治不愈，或脾胃虚弱，化生气血功能减退，以致肝血虚，血虚则不能濡养筋脉，不能上荣头目，则眩晕、目花，血虚又易化燥生风，虚风内动，可见皮肤麻木不仁、筋挛拘急、痪疚等病理表现。
3 ．风邪浸筋《 诸病源候论· 风四肢拘挛不得屈伸候》 说：“此由体虚，揍理开．风邪在于筋故也。”《 素问· 太阴阳明论》 说：“故犯贼风虚邪者阳受之”, “伤于风者．上先受之”。说明机体虚弱，风邪首当犯之，且常伤及头颈部等阳位。风邪袭于肌腾．则麻木不仁，风袭经络则强直、痉挛等。

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止述病机当中，以气血淤滞为本病病机关键〔，肝血亏虚，风邪侵筋多为久病体虚迁经不愈的发病机制，临床辨证宜抓住其要。
t 病理生理1
豹斜角肌位于颈椎外侧的深部，起自C3 _ 6 横突，向前向下偏外侧走行，止于第1 肋普习缘的前斜角肌结节，此结节前后各有一沟，前沟有锁骨下静脉通过，后沟有锁骨下‘味及臂丛下干通过。中斜角肌在三块斜角肌之中最大最长，起自CZ _ 7 节颈椎横突，：万外走行，止于第1 肋骨的外侧端，在前、中斜角肌之间构成一个三角形问隙，其毛是形的底部为第1 肋骨，在三角形间隙内有锁骨下动脉、臂丛神经位于其中。在正常“吸吸气时，前斜角肌作为辅助呼吸肌，收缩时具有匕提肋骨的作用，故在吸气时，扣中斜角肌较易摸清楚。

由于前斜角肌是斜角肌三角的一个斜边，其落拿或肥大或因颈椎病使供养斜角肌的神经根受振万使肌肉纤维化。另外，也可因为另一个斜边“斜角肌的先天性的下端肥厚扩张使三角肌变形，犷骨上侈，整个斜角肌间隙变窄，造成臂丛和锁考下动脉受压。当臂丛受压时，它支配斜角肌的寸支易受到刺激，使斜角肌收缩，形成恶性循环，麦终前斜角肌痉挛，症状逐渐加重（图13 一3 ）。【 临床表现】
（一）症状
1 ．一般症状该症状多见于中年人，女性多于男性，右侧多于左侧，一般呈现下垂肩，肩乒部肌肉不发达。
2 ．症状因受压组织不同而异

增厚的前斜角肌

中斜角叭

受压的臂从

一梁十三章

受压的锁骨下动脉

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肩部及上技部疼痛疾鑫口

图13 一3 前斜角肌肥厚

' 1 ）锁骨下动脉受压：其疼痛具有血管性质，起病突然并有酸痛和不适开始为认颈部放射到手与手指，以麻木、刺痛为主，疼痛部位没有清楚界限。颈部活动，尤其须部伸直时可使疼痛加重；颈部屈曲，疼痛可以缓解。牵引患侧上肢使肩脚下降也可使侄状加重。在夜间加重，深吸气并将头向患侧旋转时，疼痛亦可加重。此外可有血管症执．如患肢发凉、发给或呈苍白色，以手部明显，尤其下垂时更加明显。患侧脉搏减弄．血压减低，可出现患肢水肿，严重者可有指端坏死，点状淤斑等。
( 2 ）臂丛神经受压迫：这种情况发生于长期病变。患肢有放射性疼痛，疼痛自颈韶可向锁骨上窝、上臂内侧、前臂尺侧、小指与环指放射。颈部和上肢的位置改变时，疼痛的程度也随之发生变化是其特征。当颈椎活动、深吸气或上肢外展、上举时可加剧疼痛，严重者可累及枕部和胸部。夜间常常疼痛加重，以致影响睡眠。疼痛放射区域常常竿有麻木、蚁行、刺痒等异常感觉。长时间后可出现受累区及手部小肌肉萎缩，如互、小鱼际肌，叫状肌及骨间肌等，肌力减退，握力减弱，持物困难，手部发胀及笨拙感二少数患者偶有交感神经刺激症状，表现为面部出汗、患处皮温下降。
( 3 ）锁骨下动脉与臂丛神经同时受压，与颈肋症状相同。

（二）体征
( l ）头用手支撑向患侧倾斜。
( 2 ）颈部压痛：明显者在锁骨上窝有胀满或增粗现象，可触及前斜角肌紧张压痛，颈部伸直疼痛加重，压迫肌肉不仅疼痛加重且有放射痛。
( 3 ）有时手部出现过敏与寒冷，但无感觉、运动障碍及反射消失。局部注射麻醉药可解除前斜角肌的痉挛，使症状缓解。
（三）特殊试验
1 . Adson 征阳性患者坐位，两手置膝上。首先记录两侧挠动脉搏动力量，进行对比，然后嘱患者深吸气，并屏气，尽力抬头，再将头部向健侧侧屈，同时又向患侧旋转，再比较两侧挠动脉搏量。阳性时，患者挠动脉脉动减弱或消失，血压降低。说明锁骨下动脉受到压迫，若在上述操作试验头颈向患侧旋转时，再做患肢外展，则阳性率更高（图13 一4 ）。

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锁骨下动脉

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2 ．上臂牵拉试验阳性使患手提重物，同时将肩向上向后推压时，短时间内又出现疼痛及脉搏减弱现象。
3 ．肋锁试验阳性患者两臂外展上举900 , 肘屈90 。，同时手指作快速伸屈活动数十次，立即出现皮肤苍白及疼痛，再继续上举两臂，将两手搁置头顶时，疼痛加剧，脉搏消失或变弱。4 . Wrisht 试验阳性即肩关节外展外旋试验。患者坐位，将患侧的上肢外展90 " ，而后再外旋90 " ，此时患侧挠动脉的搏动减弱或消失。

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颈肩腰腿痛应用诊疗学

" 5 . Eden 试验（直肘后伸）阳性患者坐位，图13 一4 Adson 试验双上肢的肘关节伸直，然后，将双上肢向后方伸展，此时出现患侧的挠动脉搏动减弱或消失。
6 . Morley 试验在锁骨中段，前斜角肌附着点处，用手指压迫该处，患者感到压痛并向肩臂部放射。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
通过仔细的询问病史和系统的神经系统检查，特别是尺神经支配区感觉、运动障碍，结合胸部、颈椎X 线摄片，肌电图测试和尺神经传导速度（UNCV ）的测定，一般可以明确诊断。
1 ．体格检查
( 1 ）视诊：患侧锁骨上窝饱满，并深吸气时尤为明显。
( 2 ）触诊：于胸锁乳突肌锁骨头后可清楚的触及条索状的前斜角肌，肌肉较紧张于胸锁乳突肌向内压迫时，能引发出上肢的放射痛；锁骨下动脉受压时，同时挠动脉搏动减弱。
( 3 ）听诊：于锁骨上窝可听到血管杂音。

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肩部及上肢部疼痛疾患

2 . X 线检查前斜角肌正常止于第1 肋骨的前斜角肌结节上，当此肌点外移时，二更斜角肌间隙狭窄，前斜角肌痉挛肥大，直接压迫裂隙中的臂丛下干、锁骨下动脉、秀泳二临床＿L 出现相应的神经、血管受压症状。X 线检查应拍摄颈椎下段、上胸段正侧二片，有助于确定有无颈肋、C7 横突过长、锁骨或第1 肋骨畸形。为确诊或排除颈椎厌．应加照颈椎左、右斜位片。
3 ．肌电图检查肌电图检查可以发现肌肉失去神经支配，神经传导减慢，以明碑神经功能障碍情况。当神经受压致所支配的肌肉部分或全部失去控制时，则肌电图出王正尖波、纤颤波，小力收缩出现单个运动电位，大力收缩出现单纯相。UNCV 正常值三穿胸廓出口部位为72 mV / s ，右肘部为55 mV / S ，在前臂为59 mV / S 。受压者其尺神经在胸廓出口部位的传导速度下降为犯一65 mV / s ，平均下降53 mV / s 。并认为UNCV 在60 mV / s 以下时建议手术治疗，术后效果优良者UNCV 可恢复至正常值。4 ．血管造影锁骨下动脉造影及锁骨下静脉造影虽然能显示血管是否受到卡压或发生栓塞，若血管受卡压或发生栓塞，血管造影能确定其部位，借以了解血管分支的青况并对治疗有指导意义。常于肋锁交界部见到动、静脉受压而管腔狭窄或闭锁，而在贡变远端可见扩张的影像。但不宜作为常规检查方法，仅在不能肯定有无动脉栓塞或动泳瘤时，方可考虑行锁骨下动脉造影；上肢有间断性或持久性水肿，或静脉怒张充盈显著，疑有静脉栓塞时，方可考虑行静脉造影。
5 ．血流图检查血管受卡压或发生栓塞时，血流童、血流速度的改变反映在血充图上则有波形改变，这可作为本病的辅助性诊断。但影响挠动脉搏动的因素较多，如晓动脉位置变异、呼吸、颈后伸及颈旋转等均可影响挠动脉的搏动和血流量，因而在评定波形时应该排除其干扰因素。
6 ．诊断性治疗可做斜角肌阻滞试验。前斜角肌肌腹的局部浸润阻滞可以对上述症状的病因有一定的鉴别作用。患者头偏向健侧，并向患侧肩部倾斜（即紧张患侧的颈肌），同时深吸气，在清楚的触及条索状的前斜角肌后，用中、食指固定该肌肉，并用7 号针头刺人前斜角肌的肌腹，注入1 ％的利多卡因10 mL 。结果：如5 min 内疼痛等症状可以完全缓解，则说明是前斜角肌本身的痉挛、肥厚、外伤等引起的肌炎；如症状只是有所缓解，而不能完全缓解说明是因下颈部的脊神经受到刺激，使其支配的肌肉发生了反射性的痉挛或挛缩；如症状无改善，应考虑颈肋或肋骨一锁骨综合征等其他原因。
（二）鉴别诊断
上肢神经痛等症状大致来自以下的三个部位：① 根性上肢神经痛：如颈椎病、颈椎间盘突出、颈膨大部脊髓肿瘤、粘连性蛛网膜炎、脊髓空洞症及颈胸神经根炎等。② 臂丛性上肢神经痛：如前斜角肌综合征、颈肋综合征、锁骨上窝肿物、变态反应性臂丛神经炎及由于各种原因所致的胸上口综合征。③ 神经干性上肢神经痛：如灼性神经痛、神经干神经鞘瘤、腕管综合征及神经干炎等。
前斜角肌综合征是属于臂丛性上肢神经痛及血管障碍的范畴，它尤其应该与其他原因所致的胸上口综合征及颈椎病等鉴别。
1 ．与颈椎病鉴别本症好发于中年，病变好发于下颈椎段：除引起上肢神经痛

及肩痛外，有时还可伴有脊髓压迫症状、下肢运动障碍及感觉异常，L 肢神经痛多沿患肢挠侧及拇指、食指或中指。将头部垂直下压时，可出现放射性根性神经痛，反之，若将头颈向上提起，或将手搁置在头顶时，疼痛立即减轻；其疼痛性质属根性神经痛，为闪电样放射，并与神经根分布一致。同时腹内压增加时，疼痛可加剧，用力呼气时，也有疼痛加剧。压痛点多位于患侧颈椎关节处。颈椎X 线照片示颈椎退行性变化及骨赘增生、椎间隙变窄。普鲁卡因封闭无效。这些都不符合前斜角肌综合征的临床表现。2 ．与急性颈椎间盘突出症鉴别本症多发生于青壮年，患者多有明显外伤史，临床表现与神经根性颈椎病患者相同，但往往发病较急、症状较重为其特征。X 线检查一般未发现明显的椎间盘退行性改变。压顶试验、屈颈试验、臂丛牵拉试验阳性。3 ．与胸上端疾患鉴别
( l ）胸上口综合征：本症包括肋锁综合征、前斜角肌综合征、颈肋综合征及胸小肌综合征等。临床表现为胸上部锁骨下血管和臂丛神经受挤压所产生的一系列血管神经症状，除颈肩、上肢及手指疼痛外，还伴有血管受压症状。引起压迫的原因很多，如锁骨与第1 肋骨间隙变窄、前斜角肌、颈肋、韧带纤维化、颈椎第7 横突过长、胸小肌、肿大的锁骨周围淋巴结、附近部位肿瘤，其他某些体位也可加重或形成压迫，如肩脚骨向后下下垂、上肢重力负重（如长期抱小孩、持重等）、上臂上举外展，如梳头、油漆天花板、打球及游泳等动作。
鉴别要点：
l ）多见于30 岁以上的女性患者。
2 ）临床上臂丛神经、锁骨下动脉、静脉三者多受到不同程度的影响。肋锁综合征以神经及静脉压迫症状最为突出，常见锁骨下静脉怒张、栓塞性静脉炎、肢体水肿、手指僵硬。疼痛可自颈后经肩臂直达手指。由于尺神经位于下方接近第1 肋骨，因此容易受压，而致第4 、5 手指麻痛及感觉异常，夜间尤其显著，有时还出现植物神经障碍．如肢端动脉痉挛性雷诺现象及营养性改变。动脉受压后，脉搏消失，皮肤苍自。3 ）肩臂体位改变可加剧临床症状，如肩脚向后向下下垂或上臂上举外旋位，即可出现症状。肋锁试验阳性，锁骨中部有时可听到杂音、静脉怒张，若将上肢下垂、肩转向前方，上述症状可立即改善。
4 ）腹内压增加时，疼痛并不加重。其皮肤感觉障碍并不与神经根分布一致，有贮呈片状分布。
5 ）前斜角肌综合征除上述疼痛外，还具有下列特点：主要为动脉受压，而静脉不受影响，因为锁骨下静脉位于前斜角肌前方；Adson 征阳性；患侧前斜角肌处有时可匡及杂音；改变颈肩体位后，症状消失。
6 ）胸小肌综合征除上述疼痛外，具有下列特点：使患肢做胸肌收缩，两臂做抗二力内收或使两臂强度外展，即可出现症状，脉搏消失；患侧肩脚咏突下有时可闻及于音；改变肩臂位置后，症状减轻。
( 2 ）锁骨下动脉逆流（亦称“偷窃”、“盗血”、“偷漏”）综合征：本综合征庄二锁骨下动脉于发出椎动脉的近端（或头臂动脉于发出椎动脉的近端），发生狭窄（如毛天性、肿瘤、手术后等），使锁骨下动脉远端的压力，低于同侧椎动脉内压力。脑基夏

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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功咏血液就经该侧椎动脉反流人锁骨下动脉内，因而供给脑部的一部分血液减少，好像玻该侧锁骨下动脉偷窃去了。由此而发生一系列症状，称为锁骨下动脉逆流综合征。其主要特点为：
l ）本症发生在左侧者3 倍于右侧，男与女之比为3 : 1 。
2 ）普鲁卡因封闭无效。
3 ）本症主要症状是由于缺血所致，如肩臂及手指疼痛，肌力减弱，握物无力，手指活动不灵活，常将手中持握物体掉下；感觉麻木。以上均为常见的症状。此外，还容易发生手指溃疡、血压下降等，其余为脑部症状，如头痛、头晕、晕倒、视力降低、双眼复视及耳鸣等。
4 ）患者经常脉搏减弱，血压至少低于健侧20 mmHg 。其血压脉搏的变化，与特定的肩臂位置变动无关。肋锁试验阴性。动脉狭窄处还可闻及杂音。
4 ．与腕管综合征的鉴别本病多见于中年妇女，患侧腕部、拇指、食指及中指森木、疼痛并压迫腕管时，正中神经或尺神经分布区的疼痛加重，偶有向肘部及肩部放射，尤以夜间或清晨为重。手部的正中神经支配区痛觉减退或消失，拇指外展力减弱，大鱼际萎缩。电生理检查尺神经的传导速度延迟。正常尺神经的传导速度为72 耐S , 55 而s 以下表示尺神经受压显著。腕管综合征时可见在腕部的尺神经传导速度延迟。屈腕试验阳性（患者双肘置于检查台上，双前臂与台面垂直，双腕自然下垂，持续1 min 即出现食指、中指麻痛或原有麻痛加重）。
5 ．与脊髓肿瘤鉴别患者的神经压迫症状进行性加重，奎肯试验显示椎管有不同程度的梗阻，脑脊液检查蛋白多在100 岁L ( 100m 扩mL ）以上，颈脊髓造影显示倒杯状影像。
6 ．与脊髓空洞症鉴别本病患者的患侧手部肌肉萎缩，对冷热分辨不清或痛觉、温觉消失而触觉良好，即说为感觉分离现象。患者常在20 一30 岁发病。
7 ．与雷诺病的鉴别本病常有家族史。其发病系与肢端受凉有关，发病时肤色出现苍白一发给一潮红，然后再恢复正常颜色，且主要见于手指，呈双侧对称发病。局部加温揉搓可停止发作，挠动脉搏动可正常。雷诺病无神经方面的损害，如感觉减退、肌肉萎缩等。
8 ．与创伤性尺神经炎的鉴别它可见病变处的尺神经变得粗大，易滑脱出尺神经沟。疼痛仅限于尺神经的分布区，常无颈肩部的疼痛。骨间肌萎缩，手成鹰爪状。（三）中医辨证
本病病位常在一侧上肢，双侧者较少见。临床表现一般多位于患侧的上臂内侧，前臂和手的尺侧及颈肩部钝痛或锐痛，持续性或放射性，并有蚁行感、麻木感，夜间加重。此外，可有患侧的血管症状，如上肢或手指发凉，发给或呈苍白，以手最明显，下垂时更明显。患侧脉搏减弱，血压降低。严重时可有指端坏死、点状淤斑等。长期患者，受累区及手部小肌肉萎缩，握力减弱。临床辨证时应与颈椎病、胸廓出口综合征等相鉴别。
1 ．气血淤滞型肢体疼痛发给，手指僵硬，动作不灵，肢冷无力。肢体远端浮肿，青筋暴露，舌质紫暗有淤斑．脉紧涩。

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第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

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2 ．肝血亏虚型肢体软弱无力，动则疲劳，肤色苍白无华，肌肉稍有萎缩，麻木不仁，时有疼痛，舌质淡，脉细弦。
3 ．风邪侵筋型上肢疼痛酸楚，恶风发热，疼痛游走不定，颈肩臂部如蚁行走，筋脉弛缓或痉挛，麻木不仁，舌苔薄白，脉弦紧。
【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：舒筋通络，活血散淤，消肿止痛。
( 2 ）取穴及部位：天鼎、缺盆、气舍、肩井、曲池、小海、外关、合谷穴，颈肩部及上肢部。
( 3 ）手法：攘法、按揉法、擦法、拿法。
( 4 ）方解：天鼎为手阳明大肠经位于颈侧的输穴，缺盆穴为足阳明胃经位于颈侧的输穴，阳明经为多气多血之经，且为病变局部穴位，推拿点按之，可促进阳明经气血通畅，祛淤活血、肌筋复原。气舍、曲池、小海、外关、合谷为辅穴，以疏通上肢部气血，通经活络，利节止痛。肩井为足少阳经输穴，肝与胆相表里，肝主筋，以肩井为使，疏通胆经以解斜方肌筋痹，疏调手足三阳经气血通畅，以缓解肌肉的紧张痉挛，减轻对血管神经的压迫，缓解交感神经受累所引起的症状。
( 5 ）操作：
l ）患者取坐位，医者用攘法、拇指指腹施按揉于患侧颈肩部3 一5 , nin ，以舒解颈肩部的肌肉，以疏通经络、舒筋解挛。
2 ）按揉患侧天鼎、缺盆部以酸胀为度，重点在前斜角肌起止点。有活血养筋作用。3 ）拿颈椎两侧及患侧胸锁乳突肌至缺盆，再拿极泉、曲池、小海、合谷穴以酸胀为度，以行气止痛，消散筋结。
4 ）拿揉患侧上肢，以疏通手三阳经经脉。
5 ）擦颈肩部，以透热为度。
2 ．方法二本病的治疗以舒筋通络，活血散淤，消肿止痛为原则，使气血通畅，肌肉放松，可纠正斜角肌解剖位置的异常而达到治疗目的。
( l ）松解手法：
l ）推按斜角肌：患者取坐位，医者立于其后，用一手扶住患者的健肩，一手的食、中、环、小指并拢，置于前斜角肌在体表的投影部位，向下稍用力按压，并上下来回推移，患者可出现同侧上肢放散感（图13 一5 ）。
2 ）指揉斜角肌：患者取坐位，医者立于其后，一手扶住患者头部，一手拇指沿胸锁乳突肌后缘上端向下按揉，而其余四指则扣住胸锁乳突肌前缘（图13 一6 ）。3 ）按压锁骨上窝：患者取坐位，医者立于其前方，一手扶住健肩，一手用拇指指腹放在患侧锁骨上窝处，向下、向后朝Tl 椎体的方向按压约1 min ，然后放松，使患者感到患侧上肢有发热感（图13 一7 ）。
4 ）弹拨斜角肌：患者取坐位，医者立于其后方，一手扶住患者健肩，一手的拇指放在斜角肌后方，向前弹拨斜角肌（图13 一8 ）。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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图13 一5 推按斜角肌

图13 一6 指揉斜角肌

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第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

图13 一7 按压锁骨上窝

图13 一8 弹拨斜角肌

图13 一9 拿捏斜角肌

图13 一1 。攘揉斜角肌

5 ）拿捏斜角肌：患者取坐位，医者立于其前方，一手扶住患者头颈，一手用食、中、环、小指四指放在锁骨上窝胸锁乳突肌锁骨支的后缘，拇指向前跨过斜角肌，五指一起用力，将斜角肌拿捏提起，并向上移动（图13 一9 ）。
6 ）攘揉斜角肌：患者取坐位，医者立于其前方，医者一手扶住患者头颈，使其向健侧侧屈，用另一手的小鱼际及掌尺背侧放在锁骨上窝胸锁乳突肌锁骨支的后缘，向上施以攘法（图13 一10 ）。

图13 一11 摇颈

7 ）摇颈：患者取坐位，医者立于其后，一手扶住患者头须，一手按压注铡骨左窟处，然后井头的一手旅余者头颈瓣动摇动，按压的一手也稍稍用力，并施以揉法（图13 一11 ）。( 2 ）辅助手法：本法常作为按压弹拨手法的辅助手法来施用，或可用于本病病情较轻者。
l ）患者取坐位，医者施攘法于患者患侧颈肩部3 一5 min 。2 ）按揉患侧天鼎、缺盆部以酸胀为度，重点在前斜角肌起止点。
3 ）拿颈椎两侧及患侧胸锁乳突肌至缺盆，再拿极泉、曲池、少海、合谷穴，以酸胀为度。

4 ）擦颈肩部以透热为度，根据症状可配合局部热敷。
( 3 ）注意事项：推拿治疗本病有较好的疗效，但需注意以下几点：l ）本病上述推拿治疗手法需每日或隔日治疗1 次，直至神经、血管压迫症状缓解或消除。
2 ）本病在急性期时，推拿后用三角巾悬吊患肢，以缓解痉挛和神经、血管的压迫。
3 ）可指导患者用健侧手对患侧前、中斜角肌处用按、摩、拿等手法自我按摩。（二）物理治疗
1 ．拔罐：
( l ）火罐：
l ）取穴：缺盆、颈夹脊、曲池、孔最。
2 ）方法：根据不同部位先取大小合适的玻璃罐，用闪火法迅速拔在上述穴位处，留罐巧min 。起罐后对上述喻穴稍加按揉，隔日1 次，10 次为1 个疗程。( 2 ）刺络拔罐：
l ）取穴：缺盆、颈夹脊、曲池、孔最、外关。
2 ）方法：穴位常规消毒后，缺盆、颈夹脊均用三棱针点刺，而余穴则用28 号0 . 5 寸毫针向四下斜刺，然后出针，迅速用闪火法将大小适中的玻璃罐拔于穴位上，留罐15 min ，可拔出紫血若干。每日或隔日1 次，10 次为1 个疗程。
2 ．中药离子导人疗法前斜角肌综合征在急性期疼痛较重时可采用中药离子导人疗法以镇痛解痉。本法对受压迫的神经、血管机能的恢复也很有好处。方药配制如下：
苏木129 红花129 稀签草309 透骨草309 伸筋草609
上药加水浸泡半小时后煮沸20 min ，滤出药液300 mL 。治疗时将绒布置药液中浸透，敷于铅板衬垫上置颈部疼痛处，连接电疗机正极；另一负极铅板衬垫置于同侧上肢疼痛、麻木部位或内关穴处。电流量10 ? 20 mA ，每日1 次，连续治疗10 ～巧次为1 个疗程，必要时休息sd 再做第2 个疗程。
（三）药物治疗
1 ．中医治疗

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。l ）中药内治法：本病症状严重，影响工作而非手术治疗无效者，必须经手术治‘但大多数患者经中药内治法治疗，症状可较发病时减轻：在非手术治疗中首选中药不笼首法。
l ）气血淤滞型：
治则：活血化淤，益气通痹。
方药：桃仁饮加味。
桃仁129 红花99 川芍129 归尾129 威灵仙159 川乌69 麻黄69 日芍129 桑枝159 桂枝99 黄蔑209 甘草69
若淤血严重，疼痛剧烈者去威灵仙，加草乌69 、地龙129 、三七粉39 （研细冲

毛泛）。… 2 ）肝血亏虚型：
治则：滋补肝肾，活络舒筋。｝方药：补肾壮筋汤加味。
熟地159 白芍129 当归159 山茱英129 获荃99 川断129 牛膝99 五加皮159 青皮99 红花99 鸡血藤209 丹参309 桑枝159 桂枝99 3 ）风邪侵筋型：
治则：祛风，通络，舒筋。
方药：防风汤。草防风99 当归129 赤获菩129 黄蔑99 秦芜129 葛根巧g 麻黄39 景肉桂129 生姜3 片甘草39 伸筋草巧g 忍冬藤巧g 肩若兼有湿邪者可去黄答、葛根，加惹茵仁209 、威灵仙159 。置( 2 ）中药外治法：本病症状多表现在一侧上肢或手部，但病位却在颈前一侧，故亥外用药使用必须药到病所，不能被症状所迷惑。一般外用药应在锁骨上窝处使用，或循重经穴外敷。迄1 ）敷法：粤A ．消肿散（经验方）:
制乳香609 制没药609 木瓜609 桅子309 大黄1509 蒲公英609 土元309
用法：研末混合，用适量凡士林调匀煮成膏，外敷患侧缺盆穴处。
功效：消肿逐淤止痛。
主治：气滞血淤型痹痛，手指发青，青筋暴露者。
B ．万录膏：
伸筋草309 透骨草309 丁香根309 当归309 血竭309 没药309 自然铜309 川芍249 赤芍609 红花309 川牛膝159 五加皮159 石葛蒲159 苍术159 木香99 秦芫99 蛇床子99 肉桂99 川附子99 半夏99 石解99 草薛99 鹿茸99 察香69
用法：除血竭、察香、没药三味研细末另包外，其余先将香油5 kg 微火偎，浸3d ，熬黑为度，去渣加黄丹2 . 5 kg 再熬，将至滴水成珠时离火，稍候药温，将血竭、没

药、房香下人，搅均取起，出火气。备用。
功效：温通经络，消淤散毒，止痛。
主治：损伤后颈肩上肢麻木不仁，寒湿疼痛。
2 ）热熨法：
A ．八仙逍遥散：
防风39 荆芥39 川芍39 甘草39 当归69 黄柏69 苍术99 丹皮99 川柏99 苦参159 ,
用法：共合一处，装袋内，扎口水熬热熨患处。
功效：祛风胜湿，活络舒筋。
主治：颈后肿硬疼痛，及感风湿，筋骨血肉酸痛诸症。
B ．热敷散：
刘寄奴129 独活29 防风129 秦芫129 红花99 艾叶99 桑枝309 赤芍巧g 花椒99 川芍99 草乌99 生姜309 桅子99 五加皮巧g 大葱3 根透骨草129
用食醋将药拌湿，用纱布包裹，蒸热后热熨患处，亦可煎汤外洗患处。中药外治法对前斜角肌综合征只起辅助治疗作用，但也需辨证施治。热熨药局部应用时应当没有红肿表现。急性期血淤血热者，非此法所宜。
（四）针灸治疗
针灸治疗前斜角肌综合征，可缓解肌肉痉挛，从而减轻对神经、血管的压迫，达到止痛目的。但因颈椎病所致的前斜角肌发生病理性变化，应配合其他治疗方法治疗原发病。
由于前斜角肌综合征的症候表现主要在颈肩部、上臂内侧、前臂和手尺侧，因此多与手足阳明经、手少阴经关系密切，并与手少阳经有关。选穴时，应以阳明经穴为主．辅以手少阴经喻穴。
针灸治疗本病，当以活血祛淤、舒筋通络为法。
1 ．针刺
( l ）毫针：
l ）取穴：扶突、颈夹脊、天鼎、曲池、少海、合谷、手三里、孔最、外关、支沟（图13 一12 ）。
2 ）方法：用中等刺激或强刺激。扶突向缺盆方向斜刺0 . 8 一1 . 2 寸，使局部有沉麻胀感，并向四周放散；颈夹脊直刺0 . 8 一1 . 2 寸；天鼎向缺盆方向斜刺0 . 8 一1 . 2 寸；占池直刺0 . 8 寸，使针感下行；少海直刺0 . 5 一1 寸，使局部酸胀麻感，并向前臂放射：合谷直刺0 . 5 寸；手三里直刺1 . 2 寸；孔最针尖向上，斜刺0 . 8 一1 . 2 寸；外关、支洽各直刺0 . 5 寸。每次选3 一5 穴，每日针治1 次，10 次为1 个疗程。
( 2 ）梅花针：
l ）取穴：扶突、颈夹脊、曲池、灵道、神门、阿是穴、天鼎、疼痛循经部位（区13 一12 ）。
2 ）方法：每次选3 一4 穴，常规消毒后，用梅花针在所选穴位处轻轻叩刺，以普

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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阳溪一合谷

肩部及上吱部疼痛疾患

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图13 一12 体穴图

墓支肤出现红晕为度。隔日1 次，ro 次为1 个疗程。( 3 ）耳针：
1 ）取穴：颈、颈椎、肩、上臂、前臂、腕、手（图{ 3 一13 ）。
2 ）方法：每次取3 一5 穴，穴位常规消毒后，用一手约拇指和食、中二指托住耳轮，一手持0 . 5 寸毫针快速刺气0 . 2 一0 . 3 cm ，用中强刺激捻转数秒后，留针30 min 。留针期间，每隔5 一10 min 捻转l 次，每日1 次，10 次为1 卜疗程。亦可选取上述穴位进行埋针或王不留行压籽，每日按揉3 一5 次，每3d 换1 次，5 次为1 个疗程。( 4 ）火针：

二指一版

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一手一前臂

一颈椎一颈

耳穴图

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l ）取穴：阿是穴、扶突、颈夹脊、曲池、外关、神门、孔最
2 ）方法：每次取3 一4 穴，令患者取坐位，患肢放在桌子上，医者立于患侧，一手持点燃的酒精灯，一手持夹有大头针的持针钳在酒精灯上燃烧，待针烧红，迅速持针可听选穴点3 一5 下，隔日1 次，10 次为1 个疗程。注意扶突穴点刺时应避免伤及颈动

脉。
( 5 ）芒针：
l ）取穴：扶突、缺盆、颈夹脊、曲池、手三里、外关、内关（图13 一12 ）。2 ）方法：其中扶突穴刺人后，针尖朝向缺盆穴平刺；颈夹脊则由第3 颈椎向下透刺至第7 颈椎夹脊；曲池进钊得气后，将针平卧，刺向手三里；外关穴则直刺透向内关；留针30 mi . 1 。隔［Il 次，10 次为l 个疗程。
( 6 ）电针：
l ）取穴：扶突、曲池、天泉、神门（图13 一12 ）。
2 ）方法：患者取仰卧位，将毫针按要求刺人上述穴位后，将电针治疗仪的输出线分别连接于上述喻穴，其中，扶突、曲池为一对，天泉、神门为一对扭开电源开关，用疏密波，以患者能耐受为度，留针30 min 每日l 次，10 次为l 个疗程。2 ．灸法
( 1 ）温针灸：
l ）取穴：扶突、颈夹脊、曲池、手三里、合谷、孔最（图13 一12 ）。2 ）方法：每次取3 一4 穴，将毫针一按要求刺人后，将约2 。m 长的艾条段挂在针柄土，点燃，燃尽后再换l 壮。每日！次，10 次为l 个疗程。
( 2 ）隔姜灸：
l ）取穴：阿是穴、颈夹脊、曲池、手下吸、合谷、孔最、缺盆（图13 一12 ）。2 ）方法：每次取3 一5 穴，将刺孔的薄姜片放在所选穴位L ，再将枣核大的艾炫放在姜片上点燃，燃尽后再换1 壮，每穴施灸5 一7 壮。每日l 次，10 次为l 个疗程。( 3 ）触按灸：
l ）取穴：阿是穴、颈夹脊、曲池、孔最、小海、神门、阳溪（图13 一12 ）。2 ）方法：点燃艾条4 一5 支，医者先取2 一3 支，用卫生纸将燃火的一端包住，迅速向穴位［触按，并迅速拿起，灸至局部皮肤发红为度，若艾条火灭，可再换备用艾条，继续施术每日l 次，10 次为l 个疗程。
（五）穴位注射
( l ）取穴：阿是穴、颈夹脊、天鼎。
( 2 ）药物：维生素BI 100 mg 、维生素B12 500 林g 、l ％普鲁卡因5 一10 rnL 。( 3 ）方法：常规消毒后，用5 号针一头的注射器刺入穴位，得气后轻提，按各药的不同用量准确注人穴位内，深度约为0 . 5 Cm 。每周1 次，5 次为1 个疗程。（六）其他治疗
1 ．神经阻滞疗法首选前斜角肌肌腹浸润阻滞。因为斜角肌的痉挛、强直是斜角肌肌腹浸润阻滞的绝对适应证一方面可以充分发挥局麻药合剂的解痉、止痛、消炎的作用，另一方面局部浸润阻滞可以切断“疼痛一痉挛一疼痛”的恶性循环，达到长期的治疗效果二
( l ）操作方法：患者头偏向健侧，并向患侧肩部倾斜（即紧张患侧的颈肌）。常规消毒患侧颈部皮肤后，深吸气，在胸锁乳突肌后缘摸清条索状的前斜角肌后，用食、比指固定该肌肉，用7 号针头刺人前斜角肌肌腹。

颈肩腰腿痛应用诊疗学564

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2 药物：0 . 5 ％一！％利多卡因或0 . 25 ％一0 . 5 ％布比卜因肌腹内注射3 疗效：5 min 内疼痛即可完全缓解。进行一次斜角肌肌腹浸润阻滞即可痊愈兰元艳嵘愈，但治疗效果超出药效的时间，即可断定该阻滞术具有治疗意义。可以重复任弃同样的阻滞。
二运动锻炼由于本病常导致颈部及仁肢活动不利．故适当的运动锻炼有助于t 病约恢复。常用的锻炼方式有：
l ）颈部屈伸：患者取站立位，两脚分开，与肩同宽，双手又腰．抬头看天，还于：低头看地，还原。反复数次（图13 一14 ）。
2 ）颈部左右侧屈：患者取站立位，两脚分开，，于肩同宽，双手又接．头颈部屈王侧，还原；头颈部屈向右侧，还原。反复数次（图13 一巧）

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颈部屈伸

图13 一15 颈部左右侧屈

( 3 ）颈部左右侧旋：患者取站立位，两脚分开，与肩同宽，双手叉腰，头颈右舌方尽力转，眼看右后卜方，还原；头颈向左后方尽力转，眼看左后上方，还原反复数弋（图13 一16 ）。
( 4 ）颈部环转：患者取站立位，两脚分开，与肩同宽，双手叉腰，颈部沿顺时针扣逆时针各一圈。
( 5 ）双举上肢：患者取站立位，两脚分开，与肩同宽，两卜肢自然下乖，然后两几肢外展向上，至两手掌朝天，再还原。
( 6 ）旋肘拗腕：患者取站立位，两脚分开，与肩同宽，左手叉腰，右卜肢屈肘1 几举，右手握拳，做前臂旋前动作，随后渐渐旋后，还原；然后改右手叉腰，左巨肢做同洋的动作，可反复数次。
( 7 ）抓空增力：患者取站立位，两脚分开，与肩同宽，微下蹲，两手臂向前平举．等手指尽量伸展张开，然后用力屈曲握拳，左右交替进行（图13 一17 ）。3 ．纠正不正确姿势大多数患者可因不正确的姿势而引发症状。如长期伏案卜作可导致呼吸效能降低，加重辅助呼吸肌如斜角肌、胸锁乳突肌等肌肉的负担，使其短缩、增生、纤维化以及第l 肋提高，加重臂丛神经压迫。通过改善坐姿，加用手垫、时垫等措施，使胸廓充分扩张，或进行腹式呼吸训练，以达到治疗目的。由于L 体前屈是导致胸廓出口综合征的重要原因，故有人主张使用矫形带，将矫形带经过胸肌呈“8 "

图13 一16 颈部左右侧旋图13 一17 抓空增力字形固定，可帮助患者保持上体正直，但容易使患者上体处于过伸状态而难以适应，故主张通过生理锻炼矫正姿势，恢复颈肩脚区的肌肉正常长度、活动范围和肌力，使其肌肉平衡，矫正上体前屈。
4 ．纠正肥胖、巨乳肥胖、巨乳可加重胸廓出口综合征的症状，应采取相应措施，予以纠正。
（七）手术治疗
约80 ％的患者采用非手术治疗可以减轻症状或痊愈。少数经非手术长期治疗无效者，严重影响工作生活者，必要时进行前斜角肌神经松解术、前斜角肌切断术或切除第1 肋骨。
1 ．前斜角肌切断术患者仰卧位，头转向健侧。采用局麻或全麻。由胸锁关节处沿胸锁乳突肌后缘切开皮肤。切口6 一8 Cm ，暴露胸锁乳突肌下部，并横段分离其锁骨头，切断肩脚舌骨肌。此时，应高度注意勿伤及颈横动脉、肩脚上动、静脉及隔神经。然后分离前斜角肌止点，小心地剪断该肌的止点，如前斜角肌肥大，则切除已分离的一部分肌肉2 一3 cm 。探察臂丛神经及锁骨下动、静脉，如无受压现象，可缝合胸锁乳突肌，关闭伤口。
文献报道，单纯的切断前斜角肌效果常不佳，应在术中探察是否还存在其他的压迫因素，否则容易复发。
2 ．第l 肋骨切除术此术适用重症的病例。
( l ）经锁骨上路：临床上以血管受压为主要表现者，最好于锁骨上人路施术。该人路可以在必要时一并切除锁骨以提高疗效。
( 2 ）经腋部人路：该种方法操作简便，损伤小。是经腋部第3 肋骨处做切口，暴露第1 肋骨后，做骨膜下切除。
【 预防】
( l ）长期伏案工作者，宜注意经常活动头颈部，或变换一下姿势，勿使肌肉长期处于痉挛状态。
( 2 ）睡眠时应注意体位，枕头要高低、软硬合适。
( 3 ）劳动强度大者宜注意休息，勿使过劳。

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4 ）手持重物不宜时间过长。
5 ）颈部宜注意保暖御寒。
6 ）平时进行颈肩部保健操锻炼，以增强颈肩部肌力：7 ）落枕及颈扭伤宜及早治疗，以免迁延失治，引发本病

第二节肩周炎

【 概述】
肩周炎即肩关节周围炎，指肩关节的关节囊及关节周围软组织发生的一种范围较广乏的慢性无菌炎症，主要引起肩关节的疼痛和功能障碍，是老年骨科常见病根据本病鱿活动障碍症状称作“冻肩”、“冻结肩”、“肩凝症”，根据发病年龄以50 岁多见，又称作“五十肩”、“老年肩”，根据本病起病诱因又称作“漏肩风”、“血痹”，但以“肩一周炎”为本病的通用病名。无论中医，西医，还是中西结合的文献记载较多，并且有较多的人进行本病的专题研究。
回顾肩关节周围炎的研究历史，大体可分成两个阶段，以1934 年美国著名肩关节补科学家Codlnan 发表其经典著作“The Shoul , ler ”为界限，在1934 年之前是一个旱期习探索阶段，而在1934 年之后则是较深人的研究阶段。1872 年DuPlay 首次提出“肩关节周围炎”的诊断。
1920 年Bera 及Me } ' el ’对肪二头肌长头键及其周围组织的解剖学研究及病理观察，肩发现脓二头肌长头键及其健鞘的磨损和炎症是肩周炎的主要原因。相继有许多学者均支鬓持仁述观点。对这种疼痛性僵硬性肩关节病命名为“冻结肩”( folzensll ( ) u lder ）。霞\ Ic . lau 洲in ( ' 95 ' ）的研究指出肩峰下滑囊炎和冈上肌健病变是“肩周炎”的主要原馨因· “种man " ( ' 943 ）强调冻结肩是肪二头肌长头腿粘连性键鞘炎所致。疆Nevia * r 等对肩周炎孟肪关节病理变化进行了观察，并对引起粘连的原因进行探患讨。1960 年Deseze 首先报道用关节造影方法对肩周炎进行观察。Mclaughlin 发现肩周炎患者患臂外旋受限是肩脚下肌的痉挛和挛缩所致，最后导致了咏服韧带的短缩。冻结肩早期关节腔内有纤维素样渗出，晚期出现关节腔粘连、容量缩小。本病为具有自愈倾向的自限性疾病。经过数月乃至数年时间，炎症逐渐消退，症状得到缓解。
［病因及病理］
（一）西医认识
肩周炎的病理变化是肩关节囊内渗出，关节周围软组织发生广泛慢性无菌性炎症，引起软组织的广泛粘连，甚至有细胞坏死、增生、结疤。就其病因目前虽尚无统一认识，但可以总结为如下几个方面：
1 ．解剖因素肩周炎之所以发生在肩周，而机体的其他关节很少发生，类似病变与肩关节的特殊的解剖构造是分不开的。
肩关节是全身最灵活的关节，可做屈、伸、收、展、旋内以及环转运动关节类型属于球窝关节，关节孟小，仅及关节头的1 / 4 一l / 3 ，关节盂浅，活动时关节头又尤深口口口口，
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，石二罗－－高藏苏霖二与亩口口．. . . . .

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欲阻伯日钟民市IJ ，这祥肩天竹阴稳走性王妥依罪天节周围肌肉、肌腿、韧帝的互相协调的收缩力例如：一个举重运动员常可举起数倍于自身体重的杠铃，这在肩关节的受力主要是肌肉的收缩力，其次是肌键韧带和各软组织的参与，因此，肩周围的软组织易发生劳损此外，肩关节周围的肌肉肌键间有诸如肩脚下肌滑液囊、肩峰下滑囊、三角肌下滑卖等，分泌滑液以利于肌健和肌肉的运动。’与这些滑液囊发生炎症病变时，肌肉肌健得不到滑润，易产生粘连性改变。尤其是老年人，滑膜萎缩变薄，代谢功能减弱，使肩周的肌肉、肌腿得不到滑液的滋润，若产生冈上肌键、冈下肌腿、脓二头肌键等的炎症，而使肩周软组织广泛粘连而发病。
2 ．退变因素随着年龄的增长，骨骼、肌腿、键鞘等一系列的机体组织，都有一个自然退变过程，但同一个体各组织的退变程度是不同步的，各个组织器官的退变在个体之间义有着较大的差异，就肩关节而言，目前已知的脓二头肌键鞘炎，冈上肌键炎，肩峰下滑囊炎，二角肌下滑囊炎等病变与退变因素有关，而这些疾病如治疗不及时，均可逐渐引起肩周炎的发生。因此，可以认为：肩周炎与肩部肌腿滑液囊的退变有直接关系，由于个体之间的差异和各个组织器官之间退变程度的差异加上其他因素的影誓响，这就决定了发病可有年龄的差异，表现可有轻重的差别。
裳3 ．外力损伤因素肩部肌肉、肌腿、韧带在肩关节的各种活动中，作用是多种厦多样的，同一块肌肉或肌健可受到不同方式作用力的叠加，肌力变换频繁，这是软组织霭损伤的条件· 外力损伤可分为超强度损伤、无备过载损伤和慢性疲劳损伤三种情况· 孽川超强度损伤：指在瞬ltiJ ，肩关节周围软组织的受力超载了患肩能承受的最大｛负荷，引起韧带，肌腿和肌纤维的部分断裂或全断裂，如冈上肌和脓二头肌的肌健断裂｝就不少见，老年人运动协调能力差，局部损伤更为多见，更易引起牵拉损伤或对关节部｝的挤压损伤。
} ( 2 ）无备过载损伤：系指在无精神准备的情况下，肌键受到突发力的作用引起肛一肉或肌健或韧带的损伤· 因机体是有生命相互协调配合的一个整体，神经系统可协调每！一个动作，人体在有精神准备的情况下比毫无准备时对某一作用力的承受能力可相差几一倍乃至几十倍，尤其是老年人，动作迟缓，神经系统协调差，灵敏反应能力较青年时车．下降，肩关节的这种损伤也是比较常见的。
{ ( 3 ) ’馒性疲劳损伤：是在某一单调动作，长期周而复始运动，虽然受力一般，… 在肩关节周围软组织的强度以内，但可使肩部某一组肌肉或肌健出现慢性疲劳，抵扛几一力降低，尤其是老年人如进行某一单调的负荷工作，更易出现这种疲劳损伤· ｝在肩关节周围软组织发生损伤后，对肩关节保持各功能形态的平衡能力就会出几… 弱环节，影响肩关节的平衡稳定，因此某一方面的损伤都有继续增大损伤的可能，一… 损伤因素，肩关节周围的肌肉、肌腿、韧带等便会出现充血、水肿、渗出，形成无茵‘- ｝症的组织学改变，引起疼痛· 功能障碍· 肩的制动便会引起肌肉的痉挛、萎缩、粘之一导致肩周炎的发病。
一4 ．环境因素人体在外界环境都有一个最大适应能力，如风、寒、湿、热革一然气候，又如噪声、光、电等，当外界这些环境超出了人的适应力，就会引起机体三病。肩周炎的发病也有环境因素的影响，主要是风、寒、湿超人体适应力侵袭，尤草＿568

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老年）、．组织退变，适应能力下降，反应迟钝，风寒湿之邪浸袭肩部软组织可造成局部二液流速变慢，湿度升高，可使毛细血管的渗出增多，这样可引起和加重肩关节周围软一组织的无菌性炎症改变，使肩部承受外力的功能下降，引起和加重肩周炎的发病二再者‘、门已知的风湿性疾病与外感因索密切相关，风湿病浸犯肩关节，亦可引起肩周围软组织的无菌炎症，引起肩周炎！、勺发病。因此，不可忽视环境因素讨肩周炎的影啊5 ．内分泌失调学说根据本病的发病年龄多在50 岁左石，传统的文献报道以女性多见，推测50 岁左右的女性正值更年期，内分泌系统处于生育期（如月经、引卜卵、托娠、泌乳）向自然绝育期（如闭经、无排卵、无妊娠泌乳等功能）过渡．内分泌系‘统处于一种紊乱状态，临床L 可出现更年期综合征。当内分泌系统完全过渡到老年期亏，新的平衡建立，肩周炎也会不治自愈。但从专门肩周炎学术研讨会的资料来看．发有年龄最大有80 岁以l 几，最小仅17 岁，男、女比例似乎无明显的差异。因此，内分泌紊乱只能说是肩周炎的一个发病因素，而不能把肩周炎的病因全部归于内分泌紊乱6 ．颈椎因素主要指颈椎神经根受压引起肩臂部的疼痛，肌肉痉挛，肩关节活动受限。初期肩关节的被动活动可不受限，但由于疼痛时间久，上肢长期固定于体旁，尤其是老年人由于固定时间久，引起局部血运障碍，产生炎症渗出，肩关节周围软组织’泛粘连而形成关节僵硬、冻结而发病。作者曾观察80 例颈椎患者，20 ％有肩痛症状，l 。％符合肩）司炎白勺诊断，说［妇肩，Ild 炎白勺发病与颈椎病有一定白勺内在联系。｝7 ．蛋白多糖代谢变化学说蛋白多糖是结缔组织的基质及滑液的主要成分，具草有润滑、保护、抗粘连等作用。蛋白多糖的含量及其组成成分比值的改变均会引起组织鬓学的变化，如组织脱水、纤维化、关节僵硬及各种结缔组织病变等。蛋白多糖的代谢变肩化与年龄关系密切。肩周炎好发于50 岁左右，而生化研究证明蛋自多糖各组织成分比璧值的改变在40 一50 岁为最明显，而60 岁以后，蛋白多糖的量及比值又会处于一种新的震平衡状态。由此可以推测，当蛋自多糖随年龄递增而其量及比值发生改变时，可以引起馨须椎骨质增生，肩关节囊，滑液囊产生无菌性炎症，肩关节周围韧带、肌健、筋膜纤维擅变性、粘连、瘫痕化，产生疼痛并影响关节活动，从而导致肩周炎的发生。患8 ．无菌性炎症学说DePalma 对42 例肩周炎患者的手术证明，所有病例肩周各种组织均有无菌比炎症波及，关节囊本身也有炎症波及，随着病变的进展，炎症的关节囊不是附着于脓骨头而是形成粘连带导致关节囊挛缩，使关节运动受限肩关节周围有许多滑囊，这些滑囊的炎症多半是单纯性炎症，是山损伤、劳损及外感风寒湿造成的。有实验表明，风寒湿损伤机体可使局部发生以白细胞渗出为主的炎症反应。也有人将外伤或肢体废用等原因引起的肩周炎称为继发性肩周炎；将炎症始发于关节囊滑膜层的肩周炎称为原发性肩周炎二原发性肩周炎的病理特点是炎症反应由关节滑膜层逐渐向周围软组织扩大浸润。在炎症发展到一定范围内，关节囊萎缩粘连到仪为健侧的l / 3 一1 / 2 时，疼痛即开始发作。原发性肩周炎以病程较长，症状较重，治疗见效慢为其临床特点。
9 ．冠心病由于冠状动脉供血不足，造成心肌缺血或缺氧，从而引起心绞痛。虽然心绞痛的疼痛部位主要位于胸骨后，但常放射至肩、L 肢或背部，左肩及上肢尤为多见，使肩关节运动受限而诱发关节周围炎。

10 ．其他如肩部脓骨外科颈骨折，肩关节脱位，上肢骨折等，使肩关节的长期固定而又缺乏肩关节功能锻炼，引发肩周炎。还有老年人脑血管病病变后，半身不遂，肩关节失用，久之产生粘连疼痛，各方活动受限，发生肩周炎。也有人报道了8 例因人类免疫缺陷病毒感染而发生了肩周炎。
（二）中医认识
对于以肩关节疼痛为主的肩关节周围炎，中医学早有认识。在初期，多将其归于痹证的范围，至明清时已有“漏肩风”、“锁肩风”的称谓。对其病因病机的认识，主要有如下几方面：
! ．外邪侵袭由于营卫失调，揍理空疏，正气虚弱，风寒湿热之邪侵人人体，造成人体经络阻滞，气血运行不畅，从而使肌肉、筋骨关节发生疼痛、屈伸不利。2 ．劳逸过度过度的劳累，可造成筋骨劳损，气血耗伤，而气血运行不畅，可导致筋脉、肌肉失养而发病；或过度安逸，运动过少而导致气滞血凝，痹阻筋脉而发病。
3 ．外伤多因劳动过程中，姿势不当，用力过猛，肢体受到挫、闪、扭、挨等外力，造成局部筋脉受伤，日久血淤不通，局部失养而发病；或直接因外力撞击、打击，而致局部筋脉受伤，脉络阻滞，淤塞不通而发病。
4 ．内伤七情由于情志异常变化，导致脏腑气机紊乱，使气血不能正常运行而致筋脉失养，发生本病。
5 ．肝肾两亏由于房劳或其他因素，耗伤肝肾精血，导致肝肾精血不足，使筋失所养，骨失所充，筋失所养则挛缩不用，骨失所养则骨质不坚；或本属察赋不足，又夜寐露肩当风，致寒凝筋膜而发病。
6 ．气血虚衰年老之人，脾胃虚弱，气血生化功能减退。气血生化不足，传输功能失调，外不能濡养筋骨肌肉，内不能充分灌溉脏腑，日久出现肌肉萎缩、关节僵硬而发病。
【 临床表现】
肩周炎的临床特点是发病缓慢逐渐出现肩关节疼痛与关节的活动限制。表现为一种特殊的临床过程，即病情进展到一定程度即不再发展，继而逐渐减轻乃至消失，关节活动也逐渐恢复。整个病程较长，常需数月或数年之久，但也有少数病例不经治疗则不能自愈
（一）年龄性别与发病率
50 ? 60 岁发病率最高，40 岁以下很少见。男女之比1 : 3 ，左侧较右侧多，也有不少双侧同时患病，但在同一侧肩关节很少重复两次发病。临床观察发现：患有全身代谢性疾病、营养不良、心脏病、肺结核、肺肿瘤或精神病者，较正常人易患肩周炎。（二）症状
发病缓慢．大多无外伤。肩周炎的表现为一种特殊的临床过程，即：病情进展到一定程度后即不再发展，继而疼痛逐渐减轻乃至消失，关节活动也逐渐恢复，整个病程较长，常需数月至数年之久。最初的症状是疼痛、肌肉无力、活动障碍。疼痛为最突出的症状，夜单加乖，常因此影响睡眠或从梦中痛醒。此种疼痛可以引起持续性的肌痉挛

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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肩部及上肢部疼痛疾患

：清和叽痉挛可以局限在肩部，也可以向上放射至枕部，向下达腕部及手指；也有的以薯之节为中心向后放射至肩脚区，向前到胸部；也有的放射到三角肌、胧二头肌、肚三告砚．直达前臂的挠侧。
慢哇肌痉挛引起的肌肉疼痛、压痛可以混淆诊断，如胸大叭痉挛可疑似心脏病；斜几＿、三角肌、前臂伸肌痉挛可被认为颈椎病；背阔肌疼痛又可误作胸部或腋部疾患。哥三意区分根性神经痛和肌肉的慢性痉挛性疼痛；前者呈刺痛，符合根性分布区域；后云模糊，不明确，没有特定分布范围，深腿反射亢进而非抑制
（三）分期
根据本病的临床表现及病理变化，其发展过程可分为：急性期、粘连期和缓解期。! ．急性期病期l 一3 个月。患者的主要临床表现是疼痛其关节活动受限，是一于疼痛引起的肌肉痉挛，韧带、关节囊挛缩所致，故肩关节尚能有相当范围的活动2 ．粘连期病期2 一3 个月。本期患者疼痛已明显减轻。临床表现为肩关节活动亚重受限。肩关节因肩周软组织广泛粘连，活动范围极小，做外展及前屈运动时．肩呷骨随之摆动而出现耸肩现象。
3 ．缓解期为本症的恢复期或治愈过程。本期患者随疼痛的消减，肩关节的挛缩，粘连逐渐消除而恢复较多的活动，但也有个别患者肩肪关节完全强直。患者常因害怕损伤患处将臂垂于体侧，令其作肩关节活动时，只能缓慢地逐渐进；了二可有肌肉痉挛，尤其是斜方肌。病程长者冈上肌、冈下肌及三角肌可出现明显的肌萎缩。胧二头肌间沟大多有明显的压痛，用拇指推动二头肌可加重疼痛，说明其是疼痛的主要来源。若将二头肌置于张力位，例如将上臂外展、外旋肩关节后伸、肩关节外旋时关节伸直位、肩关节前屈内收、肘关节伸直位并对抗阻力时均可使疼痛加重。一检查盂肪关节活动时一定要固定肩脚骨。如果感到肩脚

骨随之向外转动，说明肩关节已有粘连。在早期疼痛还可忍受时孟肪关节的活动可以不受限制，但也可有一些内外旋受限，如举臂至头顶困难，梳头、穿脱衣服、系腰带等动作受限，但以外展、外旋、后伸障碍最显著；如当肩关节外展时，出现典型的“扛肩”现象（图13 一18 ）。在粘连期盂肪关节的活动减少甚至完全丧失肩脚肪节

图13 一18 肩关节周围炎的律，上肢呈悬垂内旋位，任何活动都会引起肩部疼痛。在疼“拉肩现象”痛严重、肌痉挛明显者，可以出现血管痉挛。此时手轻度苍日、浮肿、腕及手指关节僵硬，有的出现反射性营养障碍。
（四）体征
1 ．压痛点患者肩关节可有多处压痛点为主要特征。压痛点被认为是有触发机制的肌筋膜症。该症的压痛点分布有一定的规律性，多集中在肩峰下、结节间沟、嚎突、大圆肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌、三角肌止点，在上述部位肌肤可触及硬结或条索状肌肉痉挛。
2 ．肩部活动严重受限尤其是患肢需要外展、外旋时，患者常以耸肩协助完成，

触诊时可感觉到肩脚骨随之向上运动，说明粘连已存在。检查肩关节活动时可用摸口及摸背两个常用动作判定。
( l ）摸「l 试验（mouth 一wrap 一around test ) ：正常手在肩外展上举时，中指尖可触至对侧口角。根据受限可分为：轻度，仅触及对侧耳翼；中度，仅触到顶枕部；重度，达不到顶枕部。
( 2 ）摸背试验（hand 一t （卜shoulder blade test ）或摸肩脚试验：为肩内收、lAJ 旋动作，正常时，中指尖可经背后触及对侧肩脚下角。轻度受限者可屈900 ，中指能过背中线；中度受限者达不到背中线；重者仅能过同侧腋后线。
3 ．肩周炎功能评定方案为统一认识，比较治疗效果，便于总结经验，应有公认的标准，颈椎病性脊髓病已有成熟的功能评分法，但目前肩关节方面尚属欠缺。杨树首曾提出肩周炎评定方案，后又作了较大更改，使之更为准确合理，此方案在实践中需进一步完善。现介绍如下：
( l ）肩部活动功能评定指标：测以下4 项指标，测量器械为卷尺和旋转测量角度盘，盘为双向360 。刻度，金属针永远垂直向上。① 内旋：肩外展900 ，达不到90 。者采最大外展，肘屈90 。，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部，记录肩内旋角度。注意测量时患肩易向体前耸起，应予防止，可将肪骨头向下压住再测。② 外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋度数。③ 摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端到C7 棘突之距离，以厘米计。④ 摸（口耳）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头颈摸对侧耳，记录中指尖端触及处（表13 一1 ）。
表13 一1 肩关节活动评分
分数内旋（" ）外旋（" ）反手摸背（Cm ）左手摸耳0 0 057 左头外侧10 10 10 52 左耳20 20 20 47 左耳上方30 30 30 42 左顶部40 40 40 37 头顶中线50 50 50 32 右顶部60 60 60 27 右耳上方70 70 70 22 右耳上1 / 3 8 ( ) 80 80 17 右耳中l / 3 90 90 90 12 右耳下1 / 3 ( 2 ）肩部功能评分法：将以上4 项指标测定结果按评分标准换算，每项满分“分，4 项评分相加总分，满分360 分，依总分之多少，按6 级标准定功能等级（表13 一2 ）。

颈肩腰腿痛应用诊疗学…

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第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

表13 一2 肩关节功能分级
功能级别功能情况4 项指标总分0 极度受限0 一60 l 严重受限60 一120 2 显著受限121 一180 3 中度受限181 一240 4 轻度受限241 一300 5 正常301 一360 4 ．肌肉萎缩病程较长者，可出现患侧冈上肌、冈下肌和三角肌的肌肉萎缩，常以三角肌萎缩最明显，同时可有背阔肌等肩背部肌肉痉挛。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
结合病史和典型的肩关节疼痛、僵硬、主动及被动活动受限等特征，诊断该病并无习准，必要时还需要结合X 线检查，并与其他病症相鉴别。西医诊断标准主要有：( l ）本病多见于50 岁左右的患者，非体力劳动者好发。
( 2 ）肩部可有外伤、劳损，可有代谢障碍，内分泌紊乱或感受风寒湿邪的病史。( 3 ）疼痛开始呈阵发性钝痛，以后逐渐呈持续性酸痛或刺痛，昼轻夜重，睡眠时常被痛醒；病程较长，疼痛可向颈、耳、前臂和手放射。
( 4 ）压痛点常见于嚎突、肩峰下、结知司沟、肩后部、肩脚内侧缘等。( 5 ）肩部功能受限以外旋、外展高举及背手的动作最为困难。
( 6 ）肌萎缩常见于三角肌，冈上肌、冈下肌等，腋窝的前后臂，胸大肌筋膜、背阔肌筋膜均呈痉挛僵硬状态。
( 7 ) X 线摄片检查，肩关节多为阴性，一般可无明显的骨质改变，少数病例可见如下表现：
l ）肩峰下脂肪线增粗、模糊或消失，阳性率为10 ％一巧％。肩峰下脂肪线是三角叽筋膜上的一层很薄的脂肪层在X 线上的影像。它位于肩峰下滑囊和冈上肌键的周围，呈一个三角形的透亮区，逐渐向下移行为一细线状的透亮影（宽度＜1 mm ）在肩关节过度内旋位作X 线摄片，由于肩部肌肉滑囊的炎症水肿，可使脂肪线变模糊或消失。它往往于病程的早期出现。
2 ）肩部软组织内可有钙化斑其阳性率为4 铸可位于关节囊、滑囊、冈上肌健、眩二头肌长头腿、肩峰处。
3 ）脓骨头关节面骨皮质坏死，骨质疏松，假性囊肿形成。出现率为32 ％。4 ）脓骨大结节骨皮质局限性密度增高（48 % ) ，松质骨密度减低（30 % ) ，骨赘形成。
5 ）关节孟边缘模糊，不规则。出现率为50 ％左右。
6 ）关节囊造影可见关节囊萎缩，关节囊下部皱褶消失。

（二）鉴别诊断
1 ．颈椎病
( l ）颈椎病病变在颈椎，肩周炎病变在肩关节及其周围软组织。
( 2 ）颈椎病的疼痛与颈神经根的分布一致，而肩周炎的疼痛与神经的分布不一致。( 3 ）颈椎病颈椎活动受限，而肩周炎肩关节活动受限。
( 4 ）肪二头肌长头肌腿试验，屈肘90 “前臂旋前位，患者用力旋后结节间沟处疼痛为阳性。肩周炎为阳性，颈椎病为阴性。
( 5 ）肩周炎肩关节造影关节囊缩小。颈椎病（神经根型）关节囊无此变化。颈椎病X 线片显示滑膜关节和椎间隙变窄，颈椎生理前凸消失。受累的椎间隙变窄，相邻的两个椎体的前缘和后缘有唇样增生。CT 或MRI 显示椎管狭窄，椎间孔缩小或椎间盘退变、膨出或突出，压迫神经根。
2 ．脓二头肌长头腿鞘炎
( l ）肪二头肌长头键鞘炎肩部疼痛部位在前方，也可向三角肌或上臂放射，而肩周炎疼痛范围比较广泛。
著（2 ）肪二头肌长头键鞘炎，压痛点在结节间沟内的肌腿及键鞘处；而肩周炎压痛鉴比较广泛，如肩峰下、咏突下、结节间沟及肪骨大小结节等处。
要（3 ）脓二头肌长头腿鞘炎多数患者肩关节活动无受限，少数患者肩关节上举及旋霎转受限。
孽（4 ）肩周炎肩关节造影显示肩关节囊缩小，而肪二头肌长头健鞘炎肩关节囊无改｝变。
… 3 · 肩峰下滑囊炎
… （l ）有外伤史，多为青年人。
{ ( 2 ）肩部疼痛主要在肩峰部、肩峰下有压痛，当肩关节外展韶讨120 。时．滑囊稼｝至肩峰下，原压痛点消失。
一（3 ）肩关节前部明显肿胀，三角肌前缘处向外突出呈哑铃形。从三角肌后缘处加压时，三角肌前部膨出，反之亦然。
4 ．冈上肌腿炎
( l ）肩部疼痛在外侧，三角肌附着点和冈上肌止点处，可向肩部附近放射。. ( 2 ）仁臂外展600 ，肩部开始疼痛，当上臂外展上举至1200 以后疼痛消失，60 。一120 “为疼痛弧，上臂由外展上举放下时，在120 “一60 。又出现疼痛。一（3 ）当冈上肌键发生钙化时，肩部疼痛加重，冈上肌腿钙化，X 线片可见冈上肌… 键有钙化阴影，称钙化性冈上肌键炎。
{ 5 ．肩袖损伤
一川肩袖损伤多发生在肌键止点处，尤其是冈上肌止点处。
… （2 ）中、老年有轻微外伤史，青年人有明显外伤史。
{ ( 3 ）受伤时可听到肩部有响声，肩顶部剧痛，6 一12h 疼痛最剧烈。」（' ）上臂外展上举“0o 一’200 有疼痛弧，上臂由外展上举放下时，在’" 0o 一60 。又一出现疼痛。

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气5 ）肩关节被动活动不受限。
( 6 ）肩关节造影显示肩峰下滑囊与关节腔相通，诊断肩袖完全性损伤。
6 ．胸廓出口综合征因斜角肌肥大、颈肋、下颈椎横突过长、锁骨和第一肋骨l · 崎形而导致臂丛神经· 锁骨下动脉和静脉在胸廓出口和胸小肌咏突止点处受压而出现一：一系列的临床综合征。可出现上肢的疼痛，但多局限于一侧上肢：可出现一侧手指的｝岌神经分布区的感觉异常、肌肉萎缩。动静脉受压表现突出，动脉受压时，手部苍白、泳搏减弱、易疲劳；静脉受压时，出现上臂远端的水肿、发给、发凉等循环障碍。7 ．四边孔综合征也可出现肩部的疼痛，夜间加重，肩关节外展外旋时疼痛加一重，三角肌萎缩。动脉造影可见腋动脉在四边孔处受压：疼痛主要是因腋神经受压所一致：1 在四边孔处有明显的压痛，而肩周炎少有四边孔处压痛。
8 ．肩手综合征常发生于老年人，是反射性交感神经营养不良的一种常见病．因其常合并有脑卒中、心肌梗死等。肩和手可同时发病，也可先后发病。常呈急性发病，但病程进展缓慢，肩痛的范围较为广泛，但无局限性的压痛点，活动受限，同时手指肿胀疼痛，呈半屈曲状，常伴有皮肤颜色和温度的改变。但肘关节不受影响。可遗留上肢的肌肉萎缩，手掌及皮下组织的挛缩，手指强直变形，肩部活动功能减退等后遗症〕｝9 ．风湿病肩部肿痛，与天气的变化明显相关，血沉加快，抗“o ”及类风湿草因子检查阳性。零10 . Pancoast 瘤该病是肺尖部的肿瘤，此处病变常因压迫或侵犯周围组织产生肩肩背部疼痛。c ：、Tl 神经根受累所致的上肢尺神经分布区的疼痛或肌力减退、肌肉萎夏缩、交感神经受侵及所致Horner 综合征。X 线检查除肺尖部肿块阴影外，有时可伴有霞椎体或肋骨的破坏征象。多发于50 岁左右男性患者，以右肺尖多见鬓颈肩部疼痛是本病来诊时最重要的首发症状，疼痛剧烈，夜阳Jhl ．重。因此，临床上厦对于老年尤其是男性患者应引起足够的重视。如忽视胸部物理检查x 线检查极易误诊患为肩周炎等疾患，有报道误诊率可达80 ％。主要是因为本病少见，医生对该病认识不足和缺乏足够的警惕。早期胸部X 线检查发现肺尖部肿物是诊断的关键，对早期X 线平片可疑时，可行CT 或MRI 进一步明确诊断。
11 ．肩关节结核
( l ）常伴有肺结核。
( 2 ）常有低热、消瘦等全身症状。
( 3 ）多发于成年人，亦可发于任何年龄。
( 4 ）血沉快，可达50m 耐h 以上。
( 5 ) X 线可见骨质明显疏松、骨质破坏及死骨形成，甚者可出现肩关节半脱位。12 ．颈椎间盘突出症
( l ）急性发病。
( 2 ）以神经根性剧痛为主，即疼痛沿受累神经分布区放射至前臂及手部，并伴有感觉及肌力改变。

( 3 ）颈部活动受限而肩关节活动正常。
13 ．骨肿瘤
( l ）原发骨肿瘤多见于青少年，老年患者多转移癌，故全身症状明显。( 2 ）血象检查多为阳性。
( 3 ) X 线鉴别。
【 治疗1
肩关节周围炎的治疗，可分为非手术疗法和手术疗法两大类。其中非手术疗法是治疗本病的主要手段。治疗中常用且疗效比较显著的方法主要有以下几种：（一）手法治疗
1 ．方法一
( 1 ）治则：早期宜舒筋活血通络、活血止痛为主，强调适当制动；后期应以舒筋通络、滑利关节、主动被动锻炼相结合为主。
( 2 ）穴位及部位：肩骼、肩骼、大椎、肩前、曲池、肩贞、月甭俞、肩中俞、臂糯、巨骨、天宗、外关、外极泉、三角肌、冈上肌、上臂内外侧肌肉。
( 3 ）手法：攘法、拿揉法、点按法、推揉法、拿法、擦法。
( 4 ）方解：取手阳明经穴肩骼以疏通阳明经气，疏风散寒，利节止痛；手少阳经穴肩骼以疏通少阳经气，散风利湿，利节除痹；二穴共用以舒筋通络、化淤止痛。取经外奇穴肩前以疏通经络，散寒除湿止痛。取手阳明经合穴曲池以疏通经气，利节舒筋，调理气血；配督脉与手足三阳经会穴大椎以疏风散寒，通经活血；配手太阳经穴肩贞、隔俞、肩中俞以疏通太阳经气，解表散寒，通络止痛；配手阳明经穴臂糯，巨骨以疏通阳明经气，通络活血；配天宗以通络止痛；配手少阳经络穴外关，以祛邪通络，利节止痛；配经外奇穴外极泉以活血通络止痛；点揉三角肌、冈上肌、上臂内外侧肌肉缓解病变肌肉痉挛，化淤养血，促进病变组织的恢复。诸穴配伍，共奏祛风寒，除痹痛，利筋节之功效。
( 5 ）操作：患者取坐位或卧位。
l ）攘肩前结合肩关节外旋、外展被动运动。攘肩外缘，结合肩关节后伸、内旋活动。攘肩后缘，结合肩关节前上举、内收等活动。
2 ）揉肩井、天宗、曲垣、肩骼、肩贞、曲池等穴及用掌根按揉肩部肌肉；然后在肩前脓二头肌长短头、肩外三角肌、肩后冈上肌和冈上肌各痛点处施以揉肩拨络手法以剥离肩部粘连，松解肩部肌肉。
3 ）摇肩关节：如在急性期，摇的幅度要小，随着肩痛的缓解、功能的恢复而增加摇的幅度和力度。亦可合用后扳上提法。
4 ）搓肩关节：一手按住肩前部、另一手掌按于肩脚骨部，相对用力以掌根鱼际揉搓肩关节。此外还需搓揉三角肌、前臂及上臂。
5 ）抖上肢：依外展角度、功能活动程度而施行抖法。
2 ．方法二手法疗法是治疗肩关节周围炎的常规方法之一，经局部直接作用或经络系统及一些特定部位的刺激，有效地解除疼痛，恢复肩关节的功能。由于本病急性期主要以肩部疼痛为主，肩关节功能受限不严重，而慢性期则疼痛渐趋不明显，肩关节

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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二雏明显受限，故手法治疗亦应有所差异，具体操作如下：
( l ）急性期：
l ）按揉肩背部：患者取坐位，医者立于患者侧后，用手的掌根部自健侧起按揉颈二、肩背部，并逐渐过渡至患侧颈肩、肩背部（图13 一19 ) ，以使患者放松患侧的紧张或痉挛。
2 ）拿揉肩部及上肢：医者立于患侧，一手握住患侧上肢腕部，用另一只手的拇指和其余四指拿住颈肩交汇处的肌肉，然后施以拿揉手法，即拇指和其余四指均呈旋转伏．并逐渐向肩关节处移动，滑过肩关节后再依次向上肢的上臂、前臂移动（图13 - 二O ）。

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第十三章

图13 一19 按揉肩背部

图13 一20 拿揉肩部及上肢

3 ）攘动肩部：医者以一手背的尺侧附着于患肩的前缘、外缘及后缘，然后施以屈肩腕和前臂旋转动作，并逐渐攘动前进，在施行攘法的同时，以另手握住患侧的手腕或肘夏部，使患侧配合进行轻度的肩外展、内旋、外旋、后伸、上举（图，3 一21 ）等动作。鑫" ）指推理筋：医者立于患者患侧，一手扶住患者的肩峰处，用另一只手的大拇指馨着力于肩周肌肉或肌腿的起点，然后沿着这些肌肉或肌键的走向，均匀和缓地向前推动擅大拇指（图13 一22 ）。患

气产

愈

梦

图13 一21 攘动肩部

图13 一22 指推理筋

5 ）外展摇肩：医者立于患者患侧，一手扶住患肩上肢的腕部，牵引上肢外展，然后两手握住腕部，以肩关节为轴心，进行旋转划圈活动，幅度由小而大，反复多次，最后，一手握住患侧腕部，一手拿捏患肩及上肢肌肉（图13 一23 ）。

6 ）摩擦肩周：患者取坐位，医者立在其侧，以一手自患侧颈部沿肩峰与肩脚区反复摩擦5 一10 min ；再自患肩上部向肘部、腕部顺序向下摩擦，以皮肤微红为度（图13 一24 )

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图13 一23 外展摇臂

图13 一24 摩擦肩周

7 ）按揉压痛点：患者取坐位，医者立于一侧，根据压痛点的位置不同，操作手法也有不同：
A ．咏突处压痛点：一手握住患侧手部，使患肩外展、外旋，另一手以拇指从嚎突至上臂的内上方弹拨，并用拇指按揉（图13 一25 ）。
B ．肩后部压痛点：医者一手握患侧肘部将上臂内收，另一手拇指在肩后部从冈土窝至上臂后侧进行按揉（图13 一26 ）。

颈肩腰腿痛应用诊疗学：l

图13 一25 按揉嚎突处压痛点

图13 一26 按揉肩后部压痛点

C ．大结节压痛点：医者一手握住患侧腕部将其外展，另一手拇指从冈上窝至脸大结节进行拨筋，继而按揉（图13 一27 ）。
D ．结节间沟压痛点：医者一手握患侧腕部将患肩后伸，另一手拇指沿结节问月＿行拨筋，进而按揉（图13 一28 ）。
E ．肩脚骨内缘压痛点：医者握患侧前臂使患肩内收，另一手拇指沿肩脚骨内缘· 上到下进行拨筋，继而按揉（图13 一29 ）。
8 ）弹拨三角肌：患者取坐位，医者立于一侧，一手将患侧腕部或肘部握住．之外展，另一只手的拇指和其余四指对称捏住肩部的三角肌、肪二头肌肌腿进行井入（图13 一30 ) 3 一5 次。

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图13 一27 按揉大结节压痛点图13 一28 按揉结节间沟压痛点

梦

… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

图13 一29 按揉肩脚骨内缘压痛点图13 一30 弹拨三角肌9 ）点按脑穴：患者取坐位，医者立于一侧，一手握患侧前臂使之内收，另一手以拇指点按肩贞、糯俞、天宗、曲垣；然后将上臂外展，点按肩骼；曲肘点按曲池、手三里、养老等穴（图13 一31 ）。

图13 一31 点按愉穴

ro ）牵拉抖动患肩：患者取坐位，医者立于一侧，双手握住患侧腕部使之外展，患者以身体自重作固定，医者用力牵拉患侧上肢，并一松一拉，5 一7 次后，再抖动患侧上肢（图13 一32 ）。

广口＼

11 ）搓动上肢：患者取坐位，医者立于后外侧，两手分别以掌面夹住上肢近端，然后两手一前一后搓动上肢，并逐渐向远端移动（图13 一33 ) ，直至腕部，反复数次。

裔片吕J

图13 一32 牵拉抖动患肩

图13 一33 搓动上肢

12 ）叩击肩背部：患者取坐位，医者立于其后，两手合十，五指分开，然后叩击肩峰至颈部2 一3 min 。术毕，两手虚握，交替捶叩患侧肩背部（图13 一34 ) 2 一3 min 。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

图13 一34 叩击肩背部

( 2 ）慢性期：由于慢性期的临床特点是以肩关节功能活动受限为主，推拿治疗时应在前述有关手法的基础上，着重施以松解粘连，活动牵拉肩关节的手法为主，具体有：
l ）推扳肩周肌肉：患者取坐位，医者立于其后，先用双手将斜方肌拉向下方，再将肪二头肌腿和三角肌拉向下方，提拉胸大肌，最后将冈下肌、小圆肌、大圆肌向下推扳（图13 一35 ）。
2 ）扩胸：患者取坐位，两上肢屈肘上举，使两肩呈外展状态，医者立于其后，用双手托其两肘，腹部抵患者背部，托两肘向后做扩胸动作（图13 一36 ）。3 ）抱肩向前牵引肩关节：患者取坐位，双手臂紧抱双肩，医者立在其后，用腹部顶住患者背后，紧握患者双手腕，用力向后牵拉（图13 一37 ) ，以使肩关节向前牵引：4 ）挤压肩部肌肉：患者取坐位，医者蹲于患肩一侧，患者将患肢搭在医生肩上．医生双手四指交叉放于肩顶，以双手掌根一在肩前，一在肩后，抱住患肩，用力夹持挤压肩部肌肉，并向上滑行，与此同时，将患肢徐徐向上抬起（图13 一38 ）。5 ）环转肩部：患者取坐位，医者蹲于患肩一侧，患者将患肢放在医者肩上，医生580 降

瑙幽止礴81

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图13 一35 推扳肩周肌肉

图，3 一36 扩胸

第十三章

图13 一37 抱肩向前牵引肩关节

图13 一38 挤压肩部肌肉

肩部及上技部疼痛疾‘公

的双手前后环抱患肩，用力抱紧。此时术者用身躯带动患肢，以肩关节为轴心，作逆时针、顺时针的旋转（图13 一39 ）。如肩关节活动功能受限程度不很严重，医者可立在患侧稍后方，一手扶住患者，一手托住肘部，以肩关节为轴心做环转运动，幅度由小到大。然后医者一手托起前臂，使患者屈肘，患臂内收，患侧之手搭在健侧肩上，再由健肩绕过头顶到患肩。
6 ）牵拉后扳肩关节：患者取坐位，医者站在患者健肩稍后方，以一手扶住健肩，另一手握住患侧腕部，防止患者上身前屈，从背后将患肢向健侧牵拉，逐渐用力，加大范围；以患者能忍受为度（图13 一40 ）。

图13 一39 环转肩部

图13 一40 牵拉后扳肩关节

7 ）牵引肩关节：患者取坐位，医者立于患肩一侧，然后一手握于患肩肩峰上，另一只手则握住患肩腕部，协助肩部做前屈、后伸、内收、外展等活动（图13 一41 ）。8 ）提抖肩关节：患者取坐位，医者立在患肩外侧，用双手握住患肢腕部稍上方，将患肢提起，用提抖的方法向斜上牵拉，活动幅度逐渐加大，力量也由小而大（图13 一42 ）。

勺声吕J

图13 一4 ，牵引肩关节

图13 一42 提抖肩关节

9 ）搓动患肢：具体操作及图解见前。
（二）物理治疗
1 ．拔罐
( 1 ）火罐：取肩贞、肩前、天宗、阿是穴。根据不同部位肌肉的厚薄，选择大小合适的火罐，用镊子夹住点燃的酒精棉球，伸人罐内旋转两三圈，立即拿出，随即将罐扣住治疗部位，留罐5 一巧min ，隔日1 次，10 次为1 个疗程。
( 2 ）刺络拔罐：取肩骼、肩骼、肩井、天宗、肩贞。每次选2 一3 穴，以梅花针叩刺或以三棱针点刺所选输穴，然后火罐拔吸10 一巧min 。隔日l 次，10 次为l 个疗程：( 3 ）药罐：取阿是穴、肩骼、肩臀、肩贞、臂糯、肩前等穴。煮罐所用药物处方：白芷129 、威灵仙129 、桑枝99 、细辛99 、乳香69 、没药69 、千年健69 、透骨草99 、伸筋草99 。将上述药物煎煮至沸腾，然后投人大小不等的竹罐煮5 一8 min ，迅速夹出，使口朝下，甩净水珠，迅速投人另手持的毛巾中将水吸干，立即将干热的竹罐不在所选喻穴处，每次选5 一7 穴，留罐10 min ，每日l 次，10 次为1 个疗程。2 ．刮痞取天柱、颈夹脊、定喘、肩井、附分、魄户、膏育、天宗、肩贞、骼及阿是穴。患者取坐位，医者立于患肩后方，在上述穴位及连线涂以红花油，一手于住患肩，一手持刮疹板自天柱沿颈夹脊向下刮至定喘穴附近，再由定喘处刮至肩井十处，再从附分由上向下刮至膏育处，从膏育处再刮至天宗穴处，再刮拭肩前、肩后、二侧，重点在肩贞、肩骼、阿是穴处刮。均刮至皮肤变潮红为度，每周1 次，5 次为l 疗程。
3 ．经皮神经电刺激治疗近年来国外推崇TENS 疗法，李仲廉采用TEHNS 疗扭将电极置于最明显的痛点及配合同侧合谷穴，选用D 一D 波幅，进行电刺激，30r : 有明显的疗效，但常需反复治疗才能使效果持久。
4 ．超激光照射治疗超激光在肩周炎治疗上的经验介绍文章不少，多数治疗殆

颈肩腰腿痛应用诊疗学

582

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583

三勺青关节痛点照射十星状神经节照射，也有复合轮流照射肩中、肩俞、肩骼、肩贞、二戈等穴位的方法。有人报道了超激光与常规针灸疗法、局部痛点阻滞疗法的对照比一＿绝畏无明显差异，说明其治疗效果可达到针灸与痛点阻滞相同的效果。有人报道肩翅灸任照射前，肩关节向前、后方抬举的角度分别122 . 9 “、21 . 6 。；照射后为130 . 2 ”和玉5 二．向后抬举改善明显。照射10 次后平均VAS 评分降为O 一3 分。严相默在使用神绝里场疗法的同时，并用超激光照射疗法，他们采用隔l 天做1 次神经阻滞，并隔1 天盯起激光照射，简称SL + NB ，显著高于单纯使用神经阻滞（优良率为95 . 4 % ) ，两组：育欢率比较，SL + NB 组87 . 7 % , NB 组72 . 3 % ，有显著性差异（P < 0 . 05 ) ，认为超重七治疗并用神经阻滞治疗是提高治疗效果的良好方法。
（三）药物治疗
1 ．中药治疗总的原则为补气血，益肝肾，温经络，祛风湿，在临床实际中辨病结合辨证施治。
( l ）年老体弱、血亏较重者可用当归、鸡血藤汤加减。方剂组成：当归、熟地、粤血藤各巧g ，白芍、丹参各99 ，桂圆肉690
( 2 ）以疼痛症状为主、粘连较重者，可选用伸筋草加减。方剂组成：地龙5009 , 冬马钱子、红花各3509 ，汉防己、乳香、没药、骨碎补、五加皮各巧09 ，粉碎为末装· 、狡囊，每囊0 ．巧g ，每次5 粒，每日3 次，巧d 为1 个疗程。休息sd ，开始下1 个疗程。
( 3 ）更年期患肩周炎，可服调整内分泌处方。方剂组成：银花309 ，慧芭仁259 , 当归、炒白芍、党参、桔梗、白芷、厚朴、云荃、法半夏、干姜、桂枝、麻黄、苍术、识壳、陈皮、红花、大贝母、防风各109 ，川芍89 ，水煎服，1 日l 付，连用5 付。( 4 ）有中风后遗症半身不遂合并肩周炎者可酌用如下配方：熟地、川断、当归、寄生各609 ，胆星、乳香、没药、羌活、独活、赤芍、红花、血力、生姜、桅子、秦芫、姜黄、郁金香各309 ，人参、制马钱子各巧g ，小白花蛇3 条，共为细末作蜜丸。每次109 ，每日2 次，一料药为l 个疗程。
以上所列包括全部临床实际情况，应当根据实际灵活采用和加减，如果外感史明显，符合风寒湿痹可选“三痹汤”, “独活寄生汤”等。中成药如养血荣筋丸，补肾强身片，小活络丹、大活络丹等酌情选用。除了内服中药外，对急性疼痛可配合外敷中药的方法或外贴伤湿止痛膏、宝珍膏、祖师麻等。作者常用外敷处方组成：胡椒、红花各309 ，五加皮、干姜各609 ，共细末以陈醋拌为糊状，敷于患肩，每日2 次，每次Zh , 可较快缓解疼痛。
2 ．西药治疗疼痛较剧可给阿司匹林300 mg ，每日3 次；或炎痛喜康20 mg ，每日1 次；或强筋松0 . 29 ，每日3 次，消炎痛259 ，每日3 次；均饭后服用。亦可选用曲马多、奥沙新片。一般不主张使用麻醉性镇痛药。双氯灭痛为一种新型的强效消炎镇痛药，其作用为阿司匹林的26 一50 倍，药效强，不良反应少，长期应用无蓄积作用二口服双氯灭痛25 mg ，每日3 次。对肩周炎患者也可应用抗抑郁药，如阿米替林25 mg , 根据症状可傍晚服用，每日2 次服用。类固醇类药物具有较强的抗炎作用而缓解中度的疼痛，但对于有严重溃疡病、骨质疏松、感染、糖尿病、’肾功能不全的患者慎用二擦

遨曰日哪哪川胭曰可

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

剂、洗剂类药物可选用酸痛灵、扶他林软膏等。Grasland 报道了因HIV 病毒感染8 例患者发生了肩周炎，经应用HIV 蛋白酶抑制剂（indinnavir ）后，所有患者的肩部疼痛和运动受限均消失，还有待于进一步的临床观察。
（四）针灸治疗
针灸疗法是治疗肩关节周围炎最有效的方法之一，尤其对病程较短，临床表现以疼痛为主的早期患者，疗效更为显著。即便是病程较长者，若配合其他疗法，也能取得较好疗效。常用的方法有：
1 ．体针／尸一～人

( l ）毫针：取肩骼、天宗、肩骼、巨骨、肩前、肩贞、蠕俞、阿是穴、曲池、合谷、四犊、阳池（图13 一43 ）。令患者取坐位，上臂处于外展位，肩骼、肩骼可向极泉方向针刺2 一3 寸；巨骨、天宗须上臂内收，可针0 . 5 一0 . 8 寸；肩前、月需俞、肩贞亦须内收上臂，可直刺1 一1 . 2 寸；曲池需立拳屈肘，直束J0 . 8 寸左右，有针感下行；合谷直刺0 . 8 一l 寸；四犊、阳池针0 . 5 一0 . 8 寸。每次取3 一5 穴，留针30 min ，每日1 次，10 次为l 个疗程（图13 一44 ）。( 2 ）芒针：取肩骼、极泉、肩贞、条口（图13 一45 ）、承IJJ （图13 一45 ）、曲池、手三里。其中刺肩骼，令患者将

天柱

肩井、、曲垣巨骨、

大椎

定喘

附分

天宗

魄户膏盲

颈肩腰腿痛应用诊疗学

图13 一43 肩背部穴位图

肩上抬，针尖向极泉方向直刺2 一3 寸，刺极泉穴亦须患者上肢外展，然后针尖朝向肩贞方向透刺，深约2 一3 寸；条口透承山，患者须采取坐位，针由条口刺人，针尖朝演承山穴，深可3 一4 寸。针此二穴在捻针的同时，需嘱患者活动关节。曲池刺法同毫针．亦可平刺透向手三里穴，深2 一3 寸。透刺瑜穴每次取2 对，交替进行，留针巧min . 每日1 次，6 次为1 个疗程。
( 3 ）梅花针：取CS _ 7 、T , _ 4 的患侧，肩关节周围。肩部活动障碍者加肩脚冈上下．T , _ ．。的患侧，用梅花针以中度或重度叩刺位于上述区域的痛点或压痛点，以皮肤微生血为度，隔日1 次，5 次为1 个疗程。
( 4 ）皮内针：取阿是穴（痛点）。用1 . 5 寸毫针，在疼痛部位沿经络走行沿皮并排刺人3 针，轻轻按压下针体，用拇指抵住针柄顶端，用中指刮动针柄，以加强刺激，彗针30 min 。每日l 次，5 次为l 个疗程。
( 5 ）火针：取压痛点。令患者取坐位，将处于不同部位的压痛点取准并标记，常规消毒后，医者一手端燃着的酒精灯，一手持夹住大针头的持针钳，在酒精灯上烧红并迅速在每处压痛点点刺3 一5 下，隔日1 次，10 次为1 个疗程。
2 ．头皮针取顶颖前斜线（前顶穴至悬厘穴连线的中1 / 3 节段），单肩取对侧

臀啼

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阳池一合谷

第十三章

( 3 )

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图13 一44 上肢穴位图

双肩取双侧。常规消毒后，医者用1 . 5 寸毫针，在顶颖前斜线进针约1 寸，疼痛在肩前则针尖向阴面，在肩后针尖向阳面。快速捻针，并留针lh ，隔20 min 行针l 次，隔日l 次，10 次为l 个疗程。3 ．腕躁针取患侧腕部2 、3 、4 、5 区（图13 一46 ) ，用1 . 5 寸毫针沿皮下平刺，并快速捻转，留针3Omin ，每日l 次，10 次为l 个疗程。
4 ．耳穴疗法取肩关节、肩、肾上腺（图13 一47 ）。用30 号0 . 5 寸毫针作针具，用左手食指和中指拖住耳背相应部位，以左手拇指把耳轮向外推开，然后右手持针刺人上述穴位0 . 2 - 0 . 3 寸，留针巧min ，每日1 次．ro 次为1 疗程。亦可在上述穴位埋

条口

图13 一45 下肢穴位图

针或压籽，每日按压3 一5 次，并不断活动患肩，每3 d 一换，5 次为1 个疗程。夏5 ．灸法囊( 1 ）艾条灸：取肩骼、肩骼、天宗、曲垣、肩馨承山贞、月需俞、肩前。每次选3 一5 穴，点燃艾条，以适蓬中距离悬灸于穴位上方，灸至皮肤潮红为度，每日1 患次，10 次为1 个疗程。
( 2 ）隔姜灸：取肩骼、肩臀、曲垣、天宗、臂蠕、肩井、曲池等穴，选取合适的体位，然后将姜洗净切成厚1 一2 mm 的薄片，并用针扎眼若干放置在穴位上，将艾烃制成如枣核大，置于姜片上点燃，燃尽再换另一个，每次施灸5 一ro 壮，每日或隔日l 次，

10 次为1 个疗程。
( 3 ）温针灸：取肩骼、肩贞、肩骼、臂蠕、曲池、天宗、养老。每次选取3 一5 穴，选好合适的体位，根据不同愉穴的不同针灸要求，将针刺人所选输穴，然后在针柄上插一块长约2 cm 的艾条段，点燃，燃尽后可再换1 次。亦可医者手持艾条，熏烤穴位，均以局部皮肤出现潮红为度，每日1 次，10 次为1 个疗程。
( 4 ）灯芯草灸：取穴同上。每次选2 一4 穴，并做好标记，然后，医生用长3 一4 Cm 的灯芯草蘸香油或麻油，点燃后快速按在穴位上，并迅速拿起。隔日1 次，5

肩肩关｝3

户腺上肾

图13 一46 腕躁针穴区

图13 一47 耳穴图

次为l 个疗程。
( 5 ）斑鹜灸：取阿是穴、肩骼、天宗、肩贞。将斑鳌研末，取0 . 5 寸左右见方的胶布，将中央剪一黄豆大小的圆孔，将小孔对准穴位把胶布贴牢，然后将斑蛰粉放在剪孔中，上面用胶布盖好，每次覆灸30 ? 60 min ，每周1 次，6 次为1 个疗程。局部起疤后注意预防感染。
（五）穴位注射
取肩贞、月需俞、天宗、阿是穴、肩前。令患者取坐位，除压痛点外，余穴每次取2 穴，穴位常规消毒后，用盛有药物（1 ％的普鲁卡因10 mL ＋强的松龙25 mg ）的（5 号针头）注射器刺人穴位，然后，轻提注射器，推人药物。每穴1 . 5 一2 mL ，每5 dl 次，10 次为1 个疗程。
（六）针刀治疗
它对于松解粘连，缓解肌肉痉挛，僵硬，可有立竿见影的效果，其治疗关键是寻找准确的剥离点。通常是寻找最敏感的压痛点，在压痛明显的滑囊、键鞘及肌肉紧张、肌筋膜粘连等处，进针刀，沿肌纤维走行纵行剥离粘连的组织并注意避开重要的血管与神经。如配合使用肩关节周围的神经阻滞疗法，可加速痊愈，小针刀疗法的缺点是只限于病灶局限的病例。
（七）其他治疗
1 ．枝川疗法枝川疗法是根据中医的经络、脏腑理论通过治疗表现于外的“肌硬结”而治疗隐藏于内的脏器功能损害的一种独特的方法。它对治疗肩周炎也有一定的疗效
( l ）定位：于肩关节周围压痛明显处或斜方肌横行部、肩脚下肌、冈上肌等处仔细触诊坚硬的“肌硬结”，并做好标记。
( 2 ）操作方法：皮肤常规消毒后，在上述定位点，用7 号针头反复地、多方向地将枝川液浸润性地注人“肌硬结”周围。
( 3 ）药物：生物盐水10 mL ＋地塞米松0 . 3 mgo
( 4 ）疗程：每周1 一2 次，3 一5 次为l 个疗程。

颈肩腰腿痛应用诊疗学…

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耀8 杨

… … 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

2 ．手法粘连松解术对于已发展至冻结期的患者，或经过治疗，疼痛已缓解，遗留有肩关节活动受限的患者，可先在神经阻滞后，疼痛消失时，进行抗重力锻炼，．恢复盂肪关节的活动，只要坚持锻炼，一般关节功能可以恢复；对冻结严重、已影响二作和生活者，或经多种治疗无效者可在肌间沟臂丛神经功能阻滞麻醉下，用手法将肩一：芍周围软组织的粘连松解，有即刻恢复肩关节功能的效果：理想的手法应该使肪二头砚键和纤维关节囊下部充分松开，并最大限度地减少其他组织的损伤，从而达到减轻疼荟和恢复关节活动的目的。
方法一：手法松解时术者一手放于肩部，对肪骨头施加向下的压力，另一手将患臂三矢状面上由体侧向上抬起至过伸位。操作应缓慢，肪骨内裸始终面向前方，不要旋转，也不要多次反复操作。在上举时，可听到发自腋窝的轻微撕裂声，表示下关节囊从扛骨颈部撕开，随后按住肩部的手可以体会到肪骨头突然松解。
方法二：一手按住肩部，另一手握住上臂，先使胧骨头内外旋转，然后缓慢外展肩砚节，整个过程中可感到肩关节粘连的撕裂声，手法由轻到重，反复几次，直至肩关节还到正常活动范围。
方法三：肌间沟臂丛神经阻滞后，分三步松解粘连。
第一步：患者平卧，术者站于患侧，一手持患肢肘关节，一手持患肢肩关节，将患伎逐渐上举直至与身体在同一水平线。
第二步：用同样的方法将患肢缓慢外展至120 “。
第三步：患者坐位，手自然下垂，术者一手握住肩关节，一手持住肘关节将手臂缓曼向后上拉，屈肘后在背后与屈臂后伸的健侧手指相碰，在胸部可将手搭至健侧肩上。上述三步可重复3 一5 次。阮立云等人报道经1 一3 次治疗后，此方法的总治愈率为94 ％。
进行手法松解术时，麻醉必须保证满意（无痛和肌肉松弛），操作手法要轻柔，切弓暴力，否则易致肚骨颈骨折或脱位，以及肮二头肌键断裂。手法完毕后，根据情况也可进行关节腔内穿刺，吸出积血，注人适量麻药和激素，术后三角巾悬吊上肢。第二天可开始轻度肩部活动练习，以防再次粘连，以后可在医生的指导下进行有规律的功能锻东，预后一般效果较好。
3 ．神经阻滞疗法肩关节主要受肩脚上神经和腋神经支配，管理肩部的感觉和诬动，所以阻滞该神经可以达到完善的止痛和改善局部微循环的目的。同时在肩关节周国布满了丰富的自主神经纤维，因此，容易引起反射性的血运障碍，形成所谓的疼痛一孔肉缺血一疼痛的恶性循环，神经阻滞可以促进组织新陈代谢，缓解纤维结缔组织的粘连，消除炎症反应。早期阻断病理恶性循环，从而收到明显的效果。在临床治疗中，常常有针对性地单独或复合采用以下几种阻滞方法：
( 1 ）肩脾上神经阻滞法：它是治疗肩周炎主要的阻滞方法，尤其适合于肩部广泛疼痛的病例。
l ）定位：患者取坐位，手臂靠在椅子扶手上或上臂下垂亦可。摸清肩脚骨，从肩钾骨的内缘到肩峰的顶端，在冈上缘划一线，并将肩脚骨下角的分角线延长与冈上线交又．此两线形成的外＿L 角作两等份，在此分角线上1 . 5 cm 处做标志，此点相当于肩脚

切迹处，或者将冈上线两等份，再将外上角作两等份，在此分角线上1 . 5 处做标志也可（图13 一48 ）。

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图13 一48 肩脚上神经阻滞定位

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履2 ）操作方法：常规消毒后，在标志处做局麻皮丘，用10 。m 长的7 号腰穿针，垂鬓直刺人皮肤，然后取向下向前略向内的方向刺人，直至触到嚎突根部，表明针尖已达切普迹外侧。将橡皮标记放在距皮肤0 . 5 。m 朴＿将针柑荃洽下百向由橱．n 、。m 、、。、鹭人，直至有异威发牛．夫示针尘尸接触到启脚卜袖。前奢牌。坛。。、＊、、。击主打，勺且土侧井；邵仄二，状习、Tl 大‘玫麒土甲目月甲土下甲江，联有保反怀不已口勺度肤传肥，表学二、，、。、二、一，～、、、、～、，、．、一、、一一一一一＿＿。＿．、＿‘、
不示针尖已通过切迹。该种治疗在注药前一定要回吸无气时方可注药，以防气胸的发生。13 ）药物：1 ％利多卡因8 mL ＋维生素B12 500 林g ，对急性病例可加人地塞米松{ smg ，同时在局麻药制剂中可酌情加人山蓖若碱5 mg ，其目的为更有效的改善局部的血｝液循环。
… 4 ）疗效：注药数分钟后即见显效，肩部及上臂出现温暖感，肩部疼痛明显减轻，｝肩关节活动范围增大。
… 5 ）疗程：每周治疗2 次，5 次为l 个疗程，一般需要连续治疗1 一2 个疗程。症状一轻者1 个疗程即可治愈。
( 2 ）腋神经阻滞术：该种治疗对肩部疼痛，尤其是三角肌有明显胀痛的患者效果明显。
l ）定位：患者取坐位，患肩外展45 " ，肩峰的背侧下方4 . 0 Cm 处为穿刺点。2 ）操作方法：用手指按压定位点，常可引发局部胀痛感，并可摸到一凹陷，相当于三角肌后缘、冈下肌、小圆肌下缘及脓三头肌外侧缘之间。皮肤常规消毒，先于定位点处做一皮丘，然后取6 一8 cm 长的针头向咏突方向刺人4 一5 。m 即可达到四边孔附近。如遇骨质（即为触及肪骨外科颈）则退针少许。经反复回吸无血无气后即可注药（图13 一49 ）。
3 ）药物：1 ％的利多卡因6 mL ＋维生素B . 2 500 林g ，适量加人少量的糖皮质激素制剂。
4 ）每周2 次，5 次为1 个疗程。

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图13 一49 腋神经阻滞

5 ）并发症：① 血肿：因穿刺时误伤旋肪后动脉所致。② 局麻药中毒反应。药液误注人血管所致。③ 气胸或肺损伤。穿刺点及进针的方向不正确，回吸时未注意有无气泡出现。6 ）注意事项：
A ．注药前应反复回吸，确定无血无气后方可注药。B ．进针方向应对准咏突，而不可偏于内侧，以免损伤胸壁和刺破胸膜。
( 3 ）肪二头肌长、短头键鞘阻滞术：眩二头肌长头键鞘炎及短头腿鞘炎在肩周炎患者中出现率较高，尤其患者内旋、外旋时疼痛加剧，伴有梳头、后伸摸背等功能障碍：行长、短头阻滞后，症状多缓解：
l ）定位：于肪骨结节间沟胧二头肌肌键走行处仔细触摸，一般多能触到滚动肿胀的腿鞘。按压时有明显的压痛时

恻四加
、』 ．/

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

为穿刺点。
2 ）操作方法：常规局部消毒，对准压痛点或肿胀的腿鞘垂直进针，直刺至结节间沟的骨质，然后退出少许，回吸无血后，固定好针头，开始注药。此时患者往往感觉有药液向上臂流动，证明注人腿鞘内。若遇狭窄较重时，开始注药有阻力，用力注射时，一旦注人患者能立即主诉有药液流向上臂的感觉。凡有以上的注人感觉，治疗效果较佳。如无上述药液流动的感觉，除非患者感觉不敏感，否则均为未真正将药液注人腿鞘内。此时药液多注人在鞘管的周围，虽也能缓解部分疼痛，但治疗效果欠佳。3 ）药物：1 ％利多卡因3 mL ＋地塞米松5 mgo
4 ）疗程：注射后休息2 一3d ，每周治疗2 次，一般行2 一3 次治疗，均能痊愈。( 4 ）肩关节囊内阻滞术：肩关节囊内注人类固醇类药物，特别是在肩峰下关节囊内注人类固醇类药物可以有效地治疗顽固性的疼痛。类固醇类药物可以减轻毛细血管的扩张和降低其通透性，抑制渗出和结缔组织的形成，从而抑制炎症反应，防止再粘连。l ）定位：可有多个定位点，可以一点阻滞也可多点同时阻滞。
常用的定位点有：① 患侧肩峰下3 一4 Cm 处，肪骨结节间沟下方；② 肩峰下滑囊处：肩峰外下方1 Cm 处与肩的矢状轴平行进针1 一2 。m ；③ 结节间沟滑囊：患侧上肢下垂、外旋从脓骨大结节内侧2 。m 处进针2 一3 cm 。
2 ）操作方法：皮肤常规消毒后，用7 号腰麻穿刺针进行穿刺，进针3 一5 cm 后有一个落空感，回吸无物，注药无阻力，即认为已进人关节囊。
3 ）药物：2 ％利多卡因5 mL 、地塞米松5 mg 混合液。
4 ）疗程：每周l 次，3 一4 次为1 个疗程。
( 5 ）肩关节周围痛点阻滞术：寻找最明显的压痛点并准确的进行局部阻滞，是决定疗效优劣的关键，因此，在阻滞前应使患肢处于外展、旋内、旋后等多种不同的体位，反复仔细的寻找，尤其要重视肩峰下、三角肌止点处、大圆肌和小圆肌压痛点处、肩脚骨内侧缘等肌肉的附着处或两组不同方向肌肉的交汇处，使其直接注射至病变部位，充分发挥消炎止痛的作用。

l ）定位：痛点定位准确后，选择其中压痛点最明显的几个点或全部痛点（一般为4 一5 个点）为穿刺点。
2 ）操作方法：用7 号穿刺针头穿刺，准确刺出针感（胀痛感，向四周扩散）后，每点注人混合液1 一2 mL ，注药时患者针感越明显则效果越好。
3 ）疗程：早期患者每周治疗2 次，2 周为1 个疗程。
4 ）禁忌证：对有发热、穿刺部位有感染的病例，不宜进行痛点阻滞。( 6 ）斜角肌间沟臂丛神经阻滞术（图13 一50 ) ：斜角肌间沟臂丛神经因其阻滞平面可达肩及锁骨外侧端、颈部和上肢挠侧，故对肩关节疼痛剧烈者，斜角肌间沟臂丛神经阻滞止痛效果较佳。
l ）定位：患者仰卧，头偏向对侧略后仰，从环状软骨向外划一横线（相当于通过第6 颈椎横突），再让患者抬头时，可确认胸锁乳突肌的锁骨头肌腹，此肌腹后外面就是前斜角肌，继续向后摸可摸到中斜角肌，前中斜角肌交点为穿刺点。此点位于锁骨上1 . 5 一2 . 0 cm 。
2 ）操作方法：皮肤常规消毒后，用7 号短针头由皮肤垂直刺人，针头沿肌间沟向内、向后及下方缓慢进针，穿过筋膜可有突破感，在进针l 一2 cm 时，即可有异物感出现，通常是扩散至肩及上肢的放射感。固定针头，回吸无血，无气，无液体时，可注人药物。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

C

颈外静脉

― 中斜角肌

一前斜角肌

锁骨下静脉

图13 一50 斜角肌间沟臂丛神经阻滞术

3 ）药物：一般治疗时采用较低浓度的0 . 5 ％利多卡因10 一20 mL , 0 . 2 ％一0 . 375 % 罗派卡因10 一20 . nL ，亦可适量加人类固醇制剂。
4 ）并发症：① 药物误人血液循环致局麻药毒性反应。② 月高神经阻滞致胸闷，气短。③ 喉返神经麻痹出现声音嘶哑，常为局麻药剂量过大所致。④ 最为严重的是误人稣网膜下隙导致全脊麻，此多为穿刺方向过于水平和偏向内侧，刺入深度过深所致。盆至

590

591

下神经节被阻滞而出现Horner 综合征时，不需特殊处理反而对肩关节疼痛有好处。一颈神经根阻滞术：因为肩周炎的疼痛传导要经过C4 、CS 、C6 脊髓节段。从该＿石经根处阻断痛觉的传导叮起到止痛的作用。另外，颈丛的阻滞可以缓解肌肉的痉犷张局部的血管，对颈源性肩周炎起到同时治疗的作用。
操作方法：用7 号针头在C4 _ 6 进行阻滞，每点注射0 . 25 ％布比卡因2 一3 mL ，也可仁：一点阻滞，注人0 . 25 ％布比卡因8 一10 mL 。

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二乳突0 ] L 二一尝、动脉＝伏软骨

颈上神经｝丁＼颈中神经｝5

星状神经｛了入左锁骨下动脉

左颈总动脉

图13 一51 星状神经节阻滞术（前侧入路穿刺法）

( 8 ）星状神经节阻滞术（图13 - 51 ) ：对于病情比较顽固或因外伤性颈部综合征引起的或因交感神经型颈椎病引起的肩关节周围炎施行星状神经节阻滞术，效果常很显著二早期施行该阻滞术，可以预防反射性交感神经营养不良的发生，从而能避免或减少发展成为肩周炎。

1 ）操作方法：有气管旁接近法和高位侧入穿刺法。
前侧人路穿刺法（气管旁接近法）：患者取仰卧位，肩下垫枕。常规皮肤消毒，铺刁，术者位于左狈lJ ，先用左手食指和中指习寄颈子总动脉和月、锁孚L 突）讥推向夕卜狈（。在食指旁… 和胸锁乳突肌后缘和胸锁乳突肌前缘、胸锁关节的上方约两横指处（环状软骨平面相萃当于C6 横突处）为穿刺点。用7 号针头与皮肤垂直进针（可以用术者的食指指尖触及鬓C 二横突，以引导进针）2 一3 cm ，即可触及骨质，此时针尖已达C7 横突的前外侧。退针肩少许（0 · 2 一0 . 4 cn , ) ，回吸无血即可注人局麻药，穿刺针触及星状神经节时常无异感，璧故无须刻意寻找异感。震高位侧人法：患者仰卧，头部转向一侧。皮肤常规消毒，铺巾，穿刺点定位于胸锁馨孚L 突肌后缘与颈外静脉交叉点处（相当于与C6 横突或环状软骨水平）o 用7 号穿刺针，龚与皮肤垂直进针，当针尖触及c6 横突时，停止进针，将针退出少许，然后将针尾向头患端倾斜45 " ，使针尖在第6 横突前侧通过并朝向C7 横突的方向进针约1 cnl ，回吸无血及脑脊液后即可注人局麻药。阻滞成功的标志为出现霍纳综合征，其特征为瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、鼻塞、眼结膜充血、面微红无汗、温暖感。
2 ）药物：1 ％利多卡因10 mL ，隔日l 次或每周2 次，连续5 次为l 个疗程。一般平均2 一3 个疗程即可达到显著的效果。
3 ）注意事项：
A ．注药前应仔细回吸，防止药物注入血管内出现局麻药的中毒反应；防止药液注人蛛网膜下隙，引起异常广泛的阻滞；防止引起气胸与血胸。
B ．严格无菌操作，防止穿刺部位的感染。
C ．不宜同时阻滞双侧的神经节，以防发生心肺的意外。
D ．不宜多次阻滞，以防损伤神经节。
E ．有出血倾向者不宜进行星状神经节阻滞术。
4 ．心理治疗因肩关节好发于更年期，50 岁左右正是从中年向老年过渡的时期，

性腺功能衰退，社会压力较大易患神经内分泌和自主神经的失调，极易产生心理一社会因素的疾病即身心疾病。在肩周炎的早期常无明显的器质性变化，而出现明显的肩周疼痛。身心医学理论认为心理上的障碍可以转化为躯体的疼痛。故而在治疗肩周炎时，应注意患者心理上的治疗，帮助患者进行自我心理调适，培养乐观向上的精神，促进良胜心理活动的形成。
5 ．运动疗法运动锻炼对肩关节周围炎的治疗是十分必要的，通过锻炼可恢复肌力，改善肌萎缩；防止关节粘连，使已发生粘连的肩关节得以逐步伸展。常用的运动锻炼方式有：
( l ）棍棒锻炼：
l ）持棒屈肘：患者直立，两足二别璐片＝＝二二初片二

分开与肩同宽，两手下垂，反握持棒，然后屈肘置于胸前，稍停，还原（图13 一52 ）。
2 ）持棒前上举：患者直立，两足分开与肩同宽，两手正握持棒于体前。然后两臂前平举，稍停，还原；再经胸前上举，同时抬头挺胸，以达到上举的最大可能高度，稍停，还原（图13 一53 ）。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

3 ）持棒侧举：患者直立，两足图13 一52 持棒屈肘图，3 一53 持棒前上举分开与肩同宽，两手下垂持棒两端，
掌心相对，然后两臂左摆到左臂侧平举，右臂至体前，稍停，再将两臂回摆到右臂侧平举，左臂至体前，稍停；再将两臂摆向患侧，使患侧臂上举，健侧臂在体前平屈，稍停，还原（图13 一54 ）。

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4 ）持棒后上提：患者直立，两足分开与肩同宽，两手下垂于体后靠拢正握棒，然后屈肘，尽量上提棍棒，稍停，还原（图13 一55 ）。5 ）持棒后举：患者直立，两足分开与肩同宽，两手下垂置于体后持棒．两手相距与肩同宽，然后尽力后举．同时稍挺胸，稍停，还原（图13 - 56 ）。

图13 一54 持棒侧举图，3 一55 持棒后上提6 ）持棒后伸：患者直立，两足分开与肩同宽，两手下垂置于体后持棒．两手相距略宽于肩宽，然后持棒尽量后伸，同时上体微前屈，稍停，还原（图13 一57 ）。7 ）持棒后斜提：患者直立，两足分开与肩同宽，健侧手臂屈曲于肩上方持棒，虎口朝上；然后健手持棒逐渐伸直手臂，使棍棒向上拉患者侧手，达到最大可能限度，稗

徽肠．. . . . . ? ? ～一～一－一一口口

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图13 一56 持棒后举

图，3 一57 持棒后伸

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第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

图，3 一58 持棒后斜提

图13 一59 持棒扭臂

臼

图13 一60 持棒绕环图13 一61 持棒颈后置

停，还原（图13 一58 ）。s ）持棒扭臂：患者直立，两足分开与肩同宽，两手正握棒置于体前，两手相距与肩同宽。然后两臂前平举，再使右臂向下扭至拳心向上，或左臂向上扭至拳心向上，让棍棒在体前垂直水平线稍停，还原至两臂前平举，再还原成两手下垂持棒状态（图13 一59 ）。
9 ）持棒绕环：患者直立，两足分开与肩同宽，两手下垂持棒于体前，然后两臂向左摆动约45 “、再向右摆动约45 " ；接着两臂从右侧上举向左绕环至体前，再左摆臂后从左侧上举向右绕环至体前，还原（图13 - 60 ）。
10 ）持棒颈后置：患者直立，两足分开与肩同宽，两手下垂持棒于体前，然后两臂经体前持棒上举，屈臂使棍棒置于颈后，同时稍挺胸，略停顿、两臂伸直上举经体前还原（图13 一61 ）。
( 2 ）滑轮过绳锻炼：l ）上举：患者直立，两足分开与肩同宽，健手握拉绳手柄前上举，患手握拉绳另一手柄前下举，然后健臂向下压至前下，使患臂随拉绳滑动向上渐至前上举，交替进行，同时保持肘关节伸直及上身正直不晃动（图13 一62 ）。
2 ）侧上举：患者直立，两足分开与肩同宽，健手握拉绳一手柄侧上举，患手握拉绳另一手柄侧下举，然

后健臂下压至侧下举，使患臂随拉绳滑动向上渐至侧上举，交替进行，同时保持肘关节伸直及上体正直不晃动（图13 一63 ）。
3 ）后上拉：患者直立，两足分开与肩同宽，健手在体前稍高于肩处握拉绳一手柄，患者于体后屈曲握拉绳的另一手柄，然后健臂下压，使患臂随拉绳滑动尽量屈曲上举，交替进行（图13 一64 ）。

4 ）固定侧上举：用宽带固定患侧肩部，动作与“侧上举法”相同（图13 一65 ）。

图13 一62 上举图13 一63 侧上举图13 ? 64 后上拉图13 一65 固定侧上举( 3 ）火棒锻炼：
l ）前后摆臂：患者直立，两足分开与肩同宽，两手持火棒自然下垂，两肩放松．然后左臂前摆至前下45 " ，同时右臂后摆至后45 " ，尽量使火棒与手臂成一直线。交替进行（图13 一66 ）。
2 ）前交叉侧摆：患者直立，两足分开与肩同宽，两手持火棒于体前交叉，两肩放松，然后两臂摆至侧平举，还原重复（图13 一67 ）。
3 ）后交叉侧摆：患者直立，两足分开与肩同宽，两手持火棒于体后交叉，两肩放松，然后两臂摆至侧平举，还原重复（图13 一68 ）。

颈肩腰腿痛应用诊疗学…

图13 一66 前后摆臂图13 一67 前交叉侧摆

4 ）绕环：患者直立，两足分开与肩同宽，两手持火棒自然下垂．两肩放松，然后健侧臂以肩为轴．手持火棒由体前经上、后到下绕环一周，绕环时应尽量使肘关节伸直．继而进行患臂绕环（图13 一69 ）。( 4 ）徒手锻炼：l ）翻云覆雨：患者直立，两足分开与肩同宽，两臂下垂。然后屈肘上提至胸前与肩平，两掌与小臂相平，掌心向下；稍停，两掌用刃

下按至两臂伸直为度。动作过程宜缓慢，上提时间用力，下按时沉肩、掌臂用力（区13 一70 ）。
2 ）四面出击：患者直立，两足分开与肩同宽，两手握拳夹于腰间，然后双拳交替向前及左侧或右侧用力冲拳并变掌。动作过程干脆利落，冲拳和收拳都要肩部用－（图13 一71 ）。

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图13 一68 后交叉侧摆

少／i 绕环

第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

图13 一70 翻云覆雨

图13 一71

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图13 一72 左右开弓

图13 一73 单环轮转

3 ）左右开弓：患者直立，两足分开与肩同宽，两掌放目前，掌心向外，手指稍屈，肘斜向前。然后两掌同时向左右缓慢用力分开并渐成虚拳，至两小臂与地面呈平行状，胸部尽量挺起，稍停，还原（图13 一72 ）。
4 ）单环轮转：患者直立，两足分开与肩同宽，两臂自然下垂，患臂以肩关节为轴，进行顺时针或逆时针方向的轮转绕环，速度由慢而快，幅度由小而大（图13 -

73 ）。
5 ）前后摆臂：患者两足分开略宽于肩，仁体前屈，头稍仰起，两臂自然下垂。然后右臂放松尽量向上摆，同时左臂放松尽量向后摆，交替进行，还原。两臂同时左右上摆，至最大限度时回摆于胸前交叉（图13 一74 ）。
6 ）屈肘摇肩：患者直立，两足分开与肩同宽，两臂屈肘，双手叠按胸前，然后患肩自前向后摇肩关节一周，随即自后向前摇肩关节一周（图13 一75 ）。

图13 一74 前后摆臂

图13 一75 屈肘摇肩

7 ）轮转辘护：患者直立，两足分开与肩同宽，健手叉腰，患手向患侧平伸举，肩部放松，缓慢地将患臂顺时针方向摇一圈，再逆时针方向摇一圈，还原（图13 一76 ）。8 ）夹臂展肩：患者直立，两足分开同肩宽，两臂屈曲，两手十字交叉于头后，然后两手扶头，两臂相对向内夹紧，两臂尽量外展，同时手扶头不动，挺胸，而后还原（图13 一77 ）。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

图13 一76 轮转辘护

图13 一77 夹臂展肩

9 ）翻掌托天：患者直立，两足分开，与肩同宽，两臂自然下垂。然后两臂侧平举并翻掌使掌心向上，继而两臂经前上而下在体前绕环一周半，在脸前方时两手相互交叉、掌心朝前，接着两臂屈曲上举并翻掌使掌心朝上，再尽量向L 伸直双臂，还原。动作过程中，可适当以健手帮助患侧手臂完成L 托动作（图13 一78 ）。
10 ）霸王举鼎：患者直立，两足分开，与肩同宽，两手握虚拳并屈肘使双掌在脆

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前与肩平，然后双屈拳放开呈掌心向上，两臂向上直举如托重物尽最大可能＿L 举限度，冶头挺胸，稍停后两手逐渐下降还原（图13 一79 ）。

图13 一78 翻掌托天

图13 一79 霸王举鼎

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

11 ）弯脓拔刀：患者直立，两足分开，与肩同宽，两臂下垂，健臂屈肘向上提起，掌心向前，提过头顶向患侧搭住颈项部，患臂同时屈肘使掌心向后，在体后上提起使手背贴于腰背部，稍停，还原；然后患臂屈肘向上提起，掌心向前，尽量提过头顶向健侧以搭住颈项部，健臂屈肘在体后上提以手背贴于腰背部，稍停，让患侧手掌经过头颈由前下垂而还原（图13 一80 ）。
12 ）单臂摘果：患者直立，两足分开，与肩同宽，两臂下垂，右臂屈肘向上提起，掌心向上，左臂同时屈肘，掌心向外，提过头顶，右掌横于顶＿匕掌心向上；左臂同时屈肘，掌心向后，自背后＿L 提，手背贴于后腰，稍停并尽量使右掌上托，抬头挺胸，左右交替进行（图13 一81 ）。

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图13 一80 弯肚拔刀

图，3 一81 单臂摘果

13 ）旋转乾坤：患者直立，两足分开，与肩同宽，两臂屈肘夹于腰际，两手握拳．拳眼向内相对，然后两臂外旋使拳眼朝外，稍停，还原（图13 一82 ）。

14 ）顶上摘从：患者直立，网足分汁，与肩回宽，两臂目然卜垂，然后患侧十冶体侧提起置于头部耳垂处，再继续向上移到头顶并经过头顶向健侧耳部移动，尽量争取触及健侧耳尖部（图13 一83 ）。

恳目洲圳。薰料川噢。

图13 一82 旋转乾坤

图13 一83 顶上摘瓜

巧）俯身划圈：患者直立，两足分开，与肩同宽，上身前屈，健臂放于体侧，患臂自然下垂，以患肩为轴心使患臂对着地面划圆圈，幅度由小到大（图13 一84 ）。16 ）体后拉手：患者直立，两足分开，与肩同宽，两手置于身体背后，以健手握住患手，由健手牵拉患侧手臂，至最大可能限度后回推，一拉一推均须带动患侧肩关节（图13 一85 ）。
17 ）挎篮摆臂：患者直立，两足分开，与肩同宽，健手自然下垂，患肘屈曲900 , 以肘部紧贴腰部，上臂紧靠胸廓，患手握虚拳，拳心向上，然后使患侧小臂向外摆出，稍停，还原（图13 一56 ）。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

图，3 一84 俯身划圈图，3 一85 体后拉手图13 一86 挎篮摆臂

外展

18 ）抱头摇肩：患者可取站立位，双手抱头，在颈后部交叉，肩关节尽量内收或（图13 一87 ）。
19 ）直立甩手：患者直立，两足分开，与肩同宽，两手自然下垂，然后患臂向前再向后伸，再还原向外展，向内收，还原。前后伸及内收、外展均要至最大程度才

59 盒

599

还原（图13 一88 ）。

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图，3 一87 抱头摇肩

图13 一88 直立甩手

… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

防治肩周炎应特别注意以下几点：
( l ）早期防在先：疾病的初期，肩部开始有不适感或活动轻度受限时，就应积极进行治疗，鼓励患者多做肩关节活动，特别是多做大幅度的活动，以预防关节粘连和肩部软组织拘谨、挛缩，必要时可服用温经散寒类中药。尤其是近50 岁或50 岁以上者，尤应注意预防。
( 2 ）后期治宜缓：本症系慢性病，如果肩关节活动已经受限，进人发展期和冻结期，治疗宜缓不宜急，以敷药和适当的功能锻炼为主，内服药为辅。手法治疗应循序渐进，不可急于求成，禁忌使用任何粗暴的手法，即使是自行锻炼，也要适可而止，不可强行牵拉肩关节，因为关节已经粘连，强行牵拉会使粘连的组织撕裂、出血，给关节带来新的创伤，更增加粘连的机会。目前本病尚无速愈的治疗方法，只有循序渐进治疗才是稳妥可靠的方法，否则欲速则不达。
( 3 ）恢复功在练：肩关节恢复功能的关键在于练，在于关节本身的活动，即在动中求活，在动中“解冻”。这里所说的练，一是指患者的自我锻炼，另一是指手法的摇动，也是由医生帮助做被动的功能活动。活动和功能锻炼在早期可以预防关节的粘连和进一步发展，在进展期可以预防关节的“冻结”，在后期又可以解除“冻结”而使关节复活。所以练功在本症的治疗中占很重要的位置。
虽然肩周炎随着病程的发展有自愈的倾向，但是如果能配合以仁疗法，那么对肩周炎的治愈将是一个促进的作用，临床治疗效果的好坏，可以根据以下标准观察其疗效：( l ）临床痊愈：症状全部消失，肩关节活动范围恢复正常。
( 2 ）显效：症状缓解明显，肩关节活动范围改善明显。
( 3 ）有效：症状基本缓解，肩关节活动范围部分改善。
( 4 ）无效：和治疗前相比较，各方面均无改善。
【 预防及预后】
由于肩关节周围炎好发于50 岁以上的中、老年人，肩关节疼痛和功能障碍严重影响了患者的正常生活，危害着患者的身心健康。据有关资料显示，我国城市居民的肩关节周围炎的发病率高达8 % ，因此，积极地做好本病的预防是十分重要的。

( l ）保持止确的坐姿或工作体位，注意肩关节的活动，坚持工间操或肩保健操，消除肩部软组织的疲劳。
( 2 ）中老年起居应注意避风寒，不可久居寒湿之地，气候骤冷时注意肩部的保暖。夏季不可贪凉。
( 3 ）保持正确的睡眠姿势，宜仰卧。
( 4 ）由于本病与退行性变一致，故应注意体育锻炼和饮食营养。
( 5 ）注意劳逸适度，避免过度劳累和过度安逸。
( 6 ）对于肩部及L 肢的其他疾病如急性软组织扭挫伤、肩关节脱位、骨折应积极治疗，待痊愈后宜加强功能锻炼。
( 7 ）已出现早期症状的患者，应保持良好的精神状态，积极配合治疗，以防其进一步发展。
( 8 ）早期疼痛较重的患者应先卧床休息，积极采取措施来缓解疼痛。( 9 ）在治疗过程中应注意预防并发症的发生，所用治疗方法不宜过于粗暴和猛烈。本病的预后是良好的。虽然有自愈的可能，但经治疗可加速其痊愈。病愈后需注意功能锻炼，以预防其复发。

第三节脓二头肌长头肌键炎

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【 概述】
肪二头肌位于上臂的前面，肌腹为梭形，有长、短二头。肮二头肌长头腿起自盂上粗隆和盂唇后缘，在关节腔中向下外行，经胧骨头前方人结节间沟。在结节间沟前方有脓骨横韧带，防止肪二头肌长头键向外脱位（图13 一89 ）。因此，胧二头肌长头键分三部分，即关节内部分：由盂上粗隆至结节间沟上界；第二部分称管状部分：位于结节间沟内，为滑膜鞘包围；第三部为关节外部分：由结节间沟下界至键与肌腹的移行部。由于肩关节的滑液性关节囊延伸至肮二头肌腿，并包围肪二头肌长头腿，形成滑性纤维性鞘，所以当肩关节滑膜的任何炎症均能沿肌腿扩散，引起肪二头肌长头腿鞘炎；肩峰撞击综合征引起肩袖肌键炎时，常可伴有滑膜炎，继而引起肪二头肌长头腿鞘炎，并向下外扩展。所以肮二头肌长头腿鞘炎症有时是肩部撞击综合征的组成部分。脓骨头的前外有大、小两个结节，其间构成结节间沟，是脓二头肌长头腿的通道其解剖特点是结节间沟的内侧壁与沟底所形成角度变异较大，在15 “一900 之间，其中60 “一90 。者占70 ％左右，小于45 “者占25 % ，后者由于结节间沟的内侧壁与其沟底的角度较小，因而使结节间沟浅平，当臂强度外旋或已外旋的上臂突然猛力前屈时可引起长头键脱位；人到中年后，结节间沟可因骨质增生而变窄，这些都是引起肪二头肌长头键鞘炎的病理解剖学基础。
Hitchcook 发现有67 ％在结节间沟的内侧壁存在结节上峪，向上延伸至肪骨头的关节面，具有结节仁峙者，45 ％有骨刺，9 ％的结节上岭基底很宽，可延续到外侧壁，因而使结节间沟变浅：这些解剖变异容易使肪二头肌长头腿滑脱。具有结节上峭的人或结

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图13 一89 肚二头肌长、短头膛解剖

节间沟变浅者，肪二头肌长头键就会在上臂动作中重复磨损，必然导致退行性变。【病因及病理】
胧二头肌长头肌键炎，又称为脓二头肌长头肌腿损伤。此病是以肩前部疼痛为主要．症状的常见病，多与外伤有关，故属于中医的肩部“筋伤”范畴。本病大多数是由于… 讥腿长期遭受磨损而发生退行性变的结果，但也可因外伤或劳损后急性发病。主要有以萃下：种原因：叠川肌腿在脓骨结节间沟内遭受磨损。该肌健经结节问沟后进人肩关节，沟缘上肩有横韧带将肌健限制在沟内· 在工作和日常生活中，上臂常位于身体前侧并处于内旋絮位，使二头肌长头腿挤向结节间沟内侧壁，容易遭受磨损而发生退变。尤其是结节间沟震有先天性变异或因肪骨外科颈骨折，使沟底变浅，表面粗糙不平，甚至有骨刺形成者。馨( 2 ）继发于肩关节炎症· 脓二头肌长头键腿鞘与肩关节滑膜的延伸，任何肩关节厦的慢性炎症，都可以引起肌键健鞘充血水肿，细胞浸润，形成急性腿鞘炎，最后使其纤患维化，腿鞘增厚，粘连形成，使肌腿滑动功能发生障碍。
( 3 ）肌键长期遭受肩峰下间隙前部，当肩关节外展活动时，该部与咏肩弓之间可发生磨损、撞击，久之使肌键发生退行性改变。
另外有资料显示：过度运动经常会诱发肌键炎、腿鞘炎及肌腿部分撕裂，因此被认为是引起肌键、韧带损伤的重要因素之一。目前的研究主要对其肩袖疾病的影响方面。眩二头肌是强有力的前臂屈曲、旋后肌，儿乎参与肩关节的所有运动。在肩关节运动的时候，脓二头肌长头肌健固定，肪骨头在肌腿上滑动，两者之间产生一定的压力和剪切力。为了与之适应，肪二头肌长头肌腿和肪骨头突出的部位及其在结节间沟内靠近脓骨的一侧会产生纤维软骨样结构。一方面由于该部位血管分布贫乏，不利于组织修复，另一方面由于结节间沟的特殊结构，该区域常发生肌腿变性，胶原纤维排列紊乱，大量勃液样物质沉积，并常有一些微撕裂，是肌腿炎的好发部位。

【 临床表现】
（一）病史
有外伤史或慢性劳损史。
（二）症状和体征
本病多见于中年人，是肩痛的常见原因之一。年龄较大者常伴有肩部的其他疾患，如肩周炎、滑囊炎等。主要症状是肩部疼痛及肩关节功能活动受限。其疼痛部位多为肩前肪二头肌长头腿附近，并可向肮二头肌及肘前放射。也可牵涉至上臂前侧，三角肌附着处。夜间痛明显，结节间沟及其上方脓二头肌长头腿压痛是本病的主要特征。使脓二头肌长头腿紧张的主动或被动动作，均可使疼痛加剧。Yergason 征阳性是诊断本病主要依据，即抗阻力屈肘及前臂旋后时，在肪二头肌长头键处出现剧烈疼痛。有人对此征的诊断价值提出不同看法。认为韧带与肌键本身是无弹性、不能伸缩的。若胧骨头不动，收缩脓二头肌肌腹，只能改变长头腿的张力，而不能使其在结节间沟内滑动，因此以Yergasoll 征阳性作为诊断本病的主要体征不妥，检查时在结节间沟或肌键上有压痛，将肌腿向两侧推挤，亦出现疼痛。本病发作时，扩胸试验即肘关节伸直、肩外展后伸可引起疼痛；若以同等量的压力压迫两侧脑二头肌健沟即结节间沟处，其患侧引起疼痛，而健侧无痛，提示肚二头肌长头腿鞘炎；若肩关节内注射麻醉药，疼痛消失者，更证实为此病。急性发作者，常有外伤史，症状重，有时可有不同程度的肌痉挛。患者常用手托住患侧［肢于屈曲位，避免上臂旋转活动而加剧疼痛。慢性发作者病程长，症状较轻，疼痛常常能忍受，但过多活动患肢或在遭受轻微外伤后症状加剧。严重者可有肩关节活动受限。病程较久或合并有肩周炎，可出现肩关节僵硬及肌萎缩。
（三）X 线检查
X 线检查常无明显异常，疑为本病时应常规摄肮骨结节间沟切线位X 线片，部分患者可见结节间沟变窄、变浅，沟底或沟边有骨刺形成。肩关节造影对诊断肪二头肌长头腿鞘炎有一定帮助。由于健鞘炎阻塞肪二头肌腿鞘沟，阻止造影剂流人肪二头肌键鞋内，使其键鞘充盈不良或不充盈者，应考虑为舷二头肌长头腿鞘炎。
【 诊断及鉴别诊断1
（一）诊断
有急性用力不当外伤史或慢性劳损史，肩部肪二头肌结节间沟疼痛，Yergasoll 陡性。结合X 线无异常改变即可诊断。
（二）鉴别诊断
1 ．与肩关节外伤相鉴别进行X 线平片检查除外肩关节及肪骨骨折及其他疾病2 ．肌腿断裂与滑脱相鉴别
( l ）脸二头肌长头肌键滑脱：肪二头肌长头肌键由脓骨横韧带维持在结节间沟二当横韧带纤维过度牵拉或撕裂时，或结节间沟过浅，均可造成肌腿滑脱。检查时可用一手固定患手于屈肘90 。位，并作内外旋转；另一手在肪二头肌长头肌键最上端处扣．以明显感觉到肌键在键沟内滑动，并发出弹响声和局部疼痛。
( 2 ）肪二头肌肌键断裂：肪二头肌肌腿断裂多发生于年轻人，在缺少准备而强万收缩肪二头肌时发生，除可有肩部疼痛外，最明显的体征就是胧二头肌肌腹位置异常

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

二子裂位置不同可表现为肌腹下移至上臂下1 / 3 或肌腹向上回缩至上臂上1 / 3 ，肪二头．几殆软而肌张力较健侧低下。
【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
、1 ）治则：化淤止痛、滑利关节。
( 2 ）穴位及部位：肩骼、肩贞、肩骼、中府、天府、臂孺、糯会、肩井、曲池、＿角肌、肮二头肌。
( 3 ）手法：点揉、弹拨、捏揉、擦法、平推法。
( 4 ）方解：肩骼为手阳明大肠经瑜穴，又为手太阳、阳明、阳跷脉之会，点按肩雏不但可疏通手太阳、阳明经经气，而且可疏调一身之阳气，滑利肩部关节，是为主: ：肩贞、孺俞为小肠经愉穴，二穴相配可祛风通络，和血止痛，天府在上臂内侧面，扛二头肌挠侧缘，此穴位于病所之地，有舒经通络的作用，三穴相使为用，疏散风邪、兰调经脉以止痛，是为辅穴。攘、拿、揉三角肌上臂内外侧肌肉可缓解病变肌肉痉挛，轰血和血，是为佐。点按胆经之肩井，以舒筋通络，点按肺经之尺泽以行气活络，祛淤二痛，二穴共为使穴。诸穴共用，柔筋活络，散风除寒，祛淤止痛，共解胧二头肌腿症伏：
( 5 ）操作：
l ）患者坐位，施术者站其伤侧。先用一手握住伤肢腕部提起持定，用另一手着力，反复捏揉肩部（重点在肩前部）及局部穴位治疗，在肩井、肩骼、肩贞、肩骼、臂孺、月需会等穴处进行重点捏揉。再用拇指着力，反复点揉、弹拨肩骼穴，手法由轻逐渐加大用力。
2 ）术者托住患肢的肘部，并使肩关节处于外展位，用拇指指腹在压痛点处拨动，使用拨法时，应垂直于肚二头肌腿方向拨动，使该腿如同被动的琴弦一般，以舒筋通络。
3 ）用拇指平推法在肚二头肌键所在部位治疗，触及条索状物时按压在垂直于肌键走行方一向来回拨动以分筋理筋、松解粘连。
4 ）取适量介质行局部擦法，以温热且有深透感为宜，搓肩部上肢，抖上肢以活血化淤。
2 ．方法二
( l ）擦法：患者取坐位，医者站其后外侧，一手握住患侧上臂并使其旋外，一手用掌擦法于肿胀处，以温热且有深透感为佳。随后在局部给予热敷。
( 2 ）揉法：患者取坐位，患肢自然下垂，医者站其患侧，一足踩踏在患者的坐凳上，用膝部顶托患臂的腋下，并使患臂架托在医者大腿的前侧，此时患臂已处于外展位（外展角度应限制在患者无明显疼痛范围之内）。随后，医者一手用掌揉法施于肩前缘、天府、尺泽、曲池、肪二头肌长头肌腿附着处，另一手托握患臂肘部作肩关节的旋外活动。
( 3 ）拨法：用拇指指腹在压痛点拨动。使用拨法时，应垂直于肌键方向拨动二使

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该腿如同被动的琴弦一般。
( 4 ）搓法：患者取坐位，医者站其前外侧，分别按揉天府、曲池、肪二头肌长头肌腿附着处。
( 5 ）抖法：医者双手握住患侧腕关节，做幅度小而频率快的抖法，抖动幅度以传至肩部为佳。
3 ．方法三李墨林治疗手法。
( 1 ）准备手法：按压合谷、阳溪、阳谷、曲池、小海、天鼎、缺盆、中府穴。( 2 ）治疗手法：
l ）患者取坐位，术者先立于患者对侧，一手四指放于患者患侧肩上部，拇指用力抵住肪骨颈内缘，即肪二头肌长头肌腿处1 min 。然后术者立于患侧，将一手及前臂由患肩后侧插于患者腋下，使患侧肘关节屈曲，患侧前臂放于术者骼骨翼的外侧，即术者躯干离患者近的一侧顶住患者侧前臂。术者前臂在患肩腋下用力向上、向外提拉牵引，使患侧肪骨上端向上、向前突出。同时另一手拇指横放于患肩肚二头肌键前侧呈平行位，用力向后压迫脓二头肌长头肌键前侧，直至患者局部麻木。然后将拇指自结节间沟的内缘，向外、向上推攘、弹拨脓二头肌长头肌键，以剥离分开长头在结节间沟的粘连。用两手掌分别在患肩的前侧及后侧旋转按揉。
2 ）术者立于患侧，用一手握住患侧腕部，先做前后拔伸活动5 一6 次。在拔伸的同时，另一手四指放于患肩顶部，拇指放于患肩肪骨头后部，向前推送肪骨颈的后侧。继而将患侧上肢作前后大旋转活动，旋转4 一5 次（先顺时针转，再逆时针转）。4 ．方法四黄乐山治疗手法。
( l ）揉法：患者取坐位，术者立于患者前外侧，一手握住患者患侧腕部，使患侧上肢外展、略屈，另一手拇指按在患肩肪二头肌腿部位，余指放在患肩后侧，用捏揉法揉肮二头肌键。
( 2 ）弹法：术者双手食、中二指在患肩前痛点部，拇指在患肩后，反复横向弹拨肪二头肌腿。
( 3 ）疏法：术者弹筋后，用一手自患肩部沿肌肉走向，向肢端疏导，以使淤血消散，气血通畅。同时，可配合点曲池、合谷等穴位。
5 ．方法五张长江治疗手法。
( l ）揉法：患者取坐位，术者立于患者外侧，一手握患者肘部，使肩关节外展约40 " ，前展900 ，一手拇指按在患肩脓二头肌腿部位，其余四指放在肩后，捏揉患者肚二头肌腿处3 一5 mi : 1 。
( 2 ）攘法：术式同前，术者在患者肘内侧沿脓二头肌向上攘揉，至肩关节前侧．反复攘动3 一5 min 。
( 3 ）提弹法：术者拇指与食指、中指，捏拿肪二头肌腿，突然向上提拉，有时可听到响声。
( 4 ）前后屈伸法：术者一手扶患者肩关节，另一手握患肢腕部，使患臂肘关节被动地做前后屈伸，范围不断向上加大。
6 ．方法六李茂林治疗手法。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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… … … … … 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

乙捏拿肩井法：患者取坐位。术者将双手分别置于双侧肩井部，以拇指与余四今指搜的合力施用提拿法。用力缓和而连贯。
2 揉拿三阴法：患者坐位。术者以一手握患侧腕背侧，另一手用拇指与余四指专友刃对合呈钳形着力于患臂内侧手三阴之经筋，自臂腋下循手三阴之经筋顺序揉拿至手失邻，往返数次，重复揉拿。
3 ）点按肩蠕、曲泽等穴。
4 ）顺指摇臂法：患者坐位。术者充分揉拿患者双上肢后立于患者的一侧，一手获寻肩，另一手握患者指端，依次顺序晃而摇转，带动患臂，使臂随之摇动。或顺时针丢，或逆时针摇，范围由小而大。以扶肩之手确定摇臂的范围、程度，并保护肩关节及贡挥摇臂、抖指时的固定、对抗作用。
( 5 ）点肌拨法：患者坐位。术者以力集中于指端，将着力的指端插人肪二头肌肌童缝隙之间或肚二头肌腿的起止点，由轻而重地点按，由慢而快地弹拨。点拨后可用指腹或大鱼际在点拨部位予以按摩，以缓解手法刺激引起的疼痛。
( 6 ）双臂叩抖法：患者坐位，放松平肩。术者与患者相对而立，双脚同肩宽，双手分别握住患者的双手三指（食指、中指、无名指），导引患者双臂，一上一下交替抖动，以幅度小，频率快，但不使患者头部晃动。双臂感到放松舒适为宜。( 7 ）揉抖法：患者坐位。术者以双手置于患者上肢的内外侧；快速而持续地自上而下对称揉抖。双手要用力均匀，交替一上一下地揉抖。
（二）物理治疗
在此介绍超激光照射疗法。它是通过采用600 一1 600 nm 的输出功率达1 800 mw 的超激光透射人体组织下方5 cm 的范围内对局部炎症组织进行照射治疗的一种方法。它可以改善局部血液循环，解除肌肉的痉挛、加快疼痛物质的代谢，从而易于炎症的吸收、减轻肿胀和疼痛。
( l ）定位：结节间沟及其上方的胧二头肌长头腿处或肩中、肩蠕、肩贞、云门等穴位处。
( 2 ）操作方法：用B 型探头（它的透射性最强，温灸感保留时间长）照射功率90 ％一100 % ，照射25 停止35 ，照射8 一10 min 。
( 3 ）疗程：每日1 次，10 次为l 个疗程。
（三）药物治疗
一般服用抗炎止痛类药物。常用的药物有解热镇痛药类如阿司匹林每次l 一2 片，每日2 次；非幽体类抗炎药如消炎痛25 一50 mg ，每日3 次，茶普生首次剂量500 mg , 而后每次250 mg ，每日2 一3 次，成人每日剂量不超过1250 mg ；曲马多每次50 mg ，每日2 一3 次或奇曼丁50 ? 100 mg ，每12h 服1 次。疼痛剧烈，严重影响生活质量时可选用美沙酮2 . 5 一5 . 0 mg ，每4 hl 次。
（四）针刀治疗
患者取仰卧位，选择痛点处进针。常规消毒，铺无菌巾，刀口线方向和肪二头肌纤维走向一致，先纵行剥离，注意勿损伤周围神经和血管，术后包扎伤口1 周。

（五）其他治疗
1 ．一般治疗避免肩部过度活动，疼痛剧烈者可使患臂屈肘用三角巾悬吊于脑前加以保护，适度肩部活动，以不加重疼痛为宜，局部注意保暖。
2 ．脓二头肌长头键及短头键阻滞疗法因肪二头肌长头键发生键鞘炎时多合并胧二头肌短头腿腿鞘炎，故二者可同时进行阻滞治疗。效果确切可靠，是首选的治疗方法。
( I ）肪二头肌长头腿阻滞：
l ）定位：于脓骨结节间沟肚二头肌肌腿走行处仔细触摸，一般多能触到滚动肿胀的键鞘。按压时会有明显的压痛时为穿刺点。
2 ）操作方法：常规局部消毒，对准压痛点或肿胀的腿鞘垂直进针，直刺至结节间沟的骨质，然后退出少许，回吸无血后，固定好针头，开始注药。此时患者往往感觉有药液向上臂流动，证明注人键鞘内。若遇狭窄较重时，开始注药有阻力，用力注人时，一旦注人患者能立即主诉有药液流向上臂的感觉。凡有以上的注人感觉，治疗效果较佳。如无上述药液流动的感觉，除非患者感觉不敏感，否则均为未真正将药液注人鞘管内。此时药液多注人鞘管的周围，虽也能缓解部分疼痛，但治疗效果欠佳。3 ）药物：1 ％利多卡因3 mL ＋地塞米松5 mg 。
4 ）疗程：注射后休息2 一3d 。每周治疗1 一2 次，一般2 一3 次，均能治愈。( 2 ）脓二头肌短头腿阻滞：
l ）定位：在锁骨外侧下缘可触摸到骨性的肩脚骨缘突，按压时患者可有疼痛。以此为穿刺点。
一尸2 ）操作方法：肪二头肌长短头键腿鞘炎注射部位

嚎突

较为简单，一般对准咏突部垂直刺人，进针1 一2 cm 即可触及咏突，回吸无血无气时即可注药。患者主诉咏突部有酸胀感或放射感，但少有药液流动感。此是因为肪二头肌短头腿是由于上臂斜向内上止于嚎突的，因此在针头触及咏突后可稍退针后，并将针头稍斜向外下方刺入，当再次触及咏突后注药即可出现药液向上臂流动的感觉，一般治疗效果较佳。注人药物及疗程同上（图13 一90 ）。
3 ．功能锻炼当局部疼痛缓解后，主动开始进行有规律地操练，以防止发生冻结肩。练功活动方法以主动活动为主，被动活动为辅。肩部运动包括外展、内收、前屈、后伸、旋外、旋内和环旋3600 等。可反复进行，每次3 一5 min 。具体方式如下：
( l ）卧位操练法：患者仰卧位，两手指交叉抱于颈后，然后使两肘触及床面。维持约20 min （图13 一91 ）二( 2 ）立位操练法：患者弯腰，患肢自然下垂，先做前后甩动，然后做环旋运动。活动范围逐步由小到大．

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图13 一91 臣卜位操练法

每次10 一15 min （图13 一92 ）。
被动运动是借助外力活动肩关节，多在患者不能做主动运动的情况下采用。动作要协调，循序渐进，逐步加大活动量，以牵伸挛缩的肌肉和韧带。活动应保持在无痛范围内进行，且应略加牵引力量。
（六）手术治疗
对病程较长，非手术治疗无效．局部可触及增厚的结节者可行手术治疗。将肩关节囊内肿大之肌键切除或切断，在原处将肪二头肌长头腿固定在肪骨上端，这对于非肩部撞击症患者，效果是满意的。对于因肩峰下撞击所致肪二

夭矶长头腿鞘炎，若将长头腿固定于结节间沟，则因丧失其对肪骨头上移的阻挡作用，更育峰下撞击更趋严重。正确的治疗方法是将长头键固定在结节间沟或移至咏突上同时于前肩峰成形术，以消除肩部撞击病因。

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

图13 一92 立位操练法

第四节肩脚上神经卡压综合征

肩脚上神经卡压综合征（suprascapular nerve syndrome ）为肩脚上神经通过肩脚上孔又育呷下孔的走行中受到卡压，引起支配的冈上肌、冈下肌疼痛、萎缩，同时伴有肩周下疼痛和运动受限的一种综合征。
【 病因病机l
（一）中医学认识
肩脚上神经的卡压属中医学“疹症”范畴。唐代蔺道人《 理伤续断方· 乌丸子》 最：“打仆伤损、骨碎筋断、淤血不散… … 筋疹力乏。左瘫右痪，手足缓弱。”指出手乏履痪与打仆损伤的关系。从本病的发病特点来看，其病因病机包括以下两方面。1 ．外伤劳损肩部超范围加力活动，使筋肉损伤，经络阻隔，气滞血淤，筋脉又养，遂痪废不用。
2 ．风寒侵袭因正气虚弱，揍理不密，卫外不固，风寒乘虚人络，气血阻滞，

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肌肤筋脉失于濡养，引起肩部乏力、麻木不仁等症状。
（二）西医学认识
1 ．解剖变异肩脚＿L 孔和肩脚下孔，多是天然的骨性孔道，因先天发育异常．以及切迹周围的骨质增生，新生物等可致切迹处变为狭窄，同时下孔处的神经走行要经过角度较小的折转，因此神经途经此处时，必然遭受摩擦、挤压、牵扯，而致发生神经水肿，导致神经功能障碍。临床＿L ，上肢活动过度，长期单一姿势劳动以及反复的过度下沉肩部、外旋、前伸肩关节及上肢越体交叉，都可使折转角度变小，神经张力增加．肩脚上神经冈下支紧贴冈盂切迹骨面穿过肩脚下孔，折转成角进人冈下窝时，与骨面厚擦而发生损伤。下关节支与冈下肌支共干或伴行穿过肩脚下孔后，分布于肩关节囊下部，故肩脚下孔内的神经卡压亦会导致肩痛。
2 ．慢性劳损肩脚骨过度负重，肩脚切迹处长期慢性牵扯，以及较剧烈的体育运动致使肩部拉伤时，都可致切迹处局部渗出，水肿以致增生。同时肩脚横韧带亦可发生韧带水肿，纤维增厚等病理改变。尤其是肩关节外旋时，冈下肌支被拉向内侧而牵扯，上肢过度外展，前伸或越体交叉都可导致肩脚骨外旋，肩脚下孔外移，使神经转护角度变为更小，使神经血管束与骨面发生摩擦，而导致神经卡压症状。3 ．外伤急性剧烈外伤时，发生波及切迹的肩脚骨骨折，以及骨折愈合后的骨痴都可对神经造成卡压。
4 ．风寒侵袭许多患者来就诊时，主诉因受风着凉而发病，此种情况多为已有不显性慢性劳损，在此基础上感受寒冷和潮湿，可致局部毛细血管收缩，血液循环减慢，产生炎性渗出，肌肉痉挛等，也可称为神经损伤的原因或诱因，亦可说外界的风寒、湿三种因素为导致本病发作的诱因。
、冈上肌支【 病理生理】

肩月甲七神经? ／肩月甲上横韧带

肩月甲上孔全＼，肩月甲下孔

神支上节脚关肩经

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碘

肩月甲下横韧带

冈下肌支

图13 一93 肩月甲上神经

肩脚上神经为感觉和运动的混合神经，起源于C , 6 神经组成的臂丛上干，该神经从上二分出后，沿斜方肌和肩脚舌骨肌深面向外侧走行，通过肩脚上横韧带和肩脚上切迹围成的骨纤维孔道进人冈上窝，发出冈上肌支和关节支。肩脚上神经并在肩脚上孔和冈上窝处分庄冈下肌支，此两支神经紧贴冈盂切迹（肩脚下切迹），并穿过该切迹和肩脚下横韧带围成主骨性纤维肩脚下孔，折转成角（约54 " ）人区下窝，分布于冈下肌和肩关节囊后下部。任何原因造成肩脚上孔和肩脚下孔的狭窄，压迫祥经，均可导致对肩脚上神经卡压，而引起一系列临床症状和体征（图13 一93 ）。

既往国内外学者对肩脚上神经卡压综合征的研究多集中于肩脚上孔处，而忽略肩笋上神经冈下肌支和下关节支，在分别进人冈下肌和肩关节囊前尚通过肩脚下孔。国内学者王震寰对冈下肌支和下关节支作了细致的解剖学观察，证实了神经在肩脚下孔受压及

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肩部及上肢部疼痛疾患

一砚育脚上神经双卡压综合征出现的可能性。为临床诊疗神经卡压综合征提供了解剖学获括：
另外，神经在近端纤维孔道中受压后，神经纤维内的轴浆流运动受阻，流速减慢，笼量减少，使远端对卡压的易感性增加。因此神经上孔内受压后．将使其冈下肌支和下＿万支对卡压的易感性增加，并可能在下孔中再度受压。
【 临床表现】
本病男女均可发病，见于任何年龄，青壮年发病多与外伤有关．因病因不同，起病是式亦可不同，病程长短不一。
患者主诉为后肩脚部疼痛，呈钝痛，有时可呈痉挛性酸胀疼痛，坐卧不宁，劳累后芡硬间加重，影响睡眠或痛醒，部分病例疼痛可向颈部、肩部及上臂放射：冈上肌和冈二毛几可呈现不同程度的肌萎缩。由于冈上肌肌腹小且宽厚，被斜方肌覆盖，故冈上肌萎军轰现不明显。而以冈下肌萎缩显著。在冈下肌可找出比较局限的压痛点。一般多在肩万刃内中1 / 3 交界处下方1 一Zcm 处，按压可有明显的疼痛。部分患者主诉在此痛点按三或按摩可缓解疼痛。同时在冈上窝肩脚切迹处也有压痛，但压痛较深。早期肩关节活花接近正常，随着病情进展，可有肩关节外旋、外展无力，肩前屈和外旋时可诱发疼乌．举重物时疼痛加剧。皮肤感觉正常。可令患者上肢外展，前屈位做抗阻力试验时，万诱发肩部疼痛。有时个别患者可合并肪二头肌长头腿鞘炎或肩周炎。因此可兼有合并仁的相关疼痛症状。
［诊断及鉴别诊断］
（一）诊断
1 ．症状及体征肩脚部疼痛，夜间或劳累后加重，冈上肌及冈下肌不同程度萎绪，特别是冈下肌萎缩明显，肌力下降，但无感觉障碍。同时抗阻力试验阳性。肩关节补形正常，不能上举，作对抗力肩外展和上臂外旋时，不能触及冈上、下肌收缩即能做二诊断。
辨证：本病的发生常有明显的肩部牵拉史，尤其是球类运动和产伤。肩脚背部肌肉萎缩不对称，肩部活动无力、麻木等。
( l ）外伤劳损型：患者关节活动乏力，疼痛较甚；肌肉萎缩、张力减弱，舌质紫谙或有淤斑，脉涩。
( 2 ）风寒侵袭型：患肩疼痛，活动受限，上举乏力，肌张力减弱，同时伴有畏寒无汗、头痛身痛，舌淡白、脉浮紧。
2 . X 线检查肩脚骨前后位X 线片，其球管向尾侧倾斜巧“一300 ，以检查肩脚兰切迹的形态或观察肩脚骨是否有肩脚上神经行径线路上的陈旧性骨折，可帮助了解肩甲骨上神经慢性磨损性损伤的可能性。
3 . MRI 检查对腿鞘囊肿引起的肩脚上神经卡压诊断非常准确，显示边界清楚，丁加权像是低信号，TZ 加权像为高信号。MRI 也能检查肩脚上神经受到损伤后冈上肌、司下肌的急性、亚急性失神经变化，在MRI 上反映为TZ 加权像上的脂肪浸润、神经水· 二；在慢性损伤中，Tl 加权像上有肌肉体积的萎缩及广泛的信号增强区域。4 ．肌电检查可出现肩脚上神经损伤电位、诱发电位潜伏期延长，冈上肌、冈

下肌肌电出现正相位、纤颤电位及运动单位电位减少或消失。
5 ．局部痛点封闭于肩脚上切迹压痛点注射1 ％利多卡因，如果症状迅速缓解或消失，是有诊断价值的。
6 . cT 、B 超可排除软组织肿块压迫。
（二）鉴别诊断
1 ．肩周炎本症常误诊为肩周炎，但肩周炎以肩关节痛或活动受限为主，被动外展、后伸疼痛加重。
2 ．纤维织炎疼痛多在肩脚内缘及内上角和斜方肌。
3 ．冈上肌及冈下肌综合征两者区分较难，其压痛和运动受限均相似。但冈仁肌及冈下肌综合征无肌萎缩，肌电图无改变。
4 ．其他此病还应与肩袖损伤、肩部撞击综合征、臂丛神经炎、颈椎间盘疾病、孟肪关节炎、肩锁关节疾病等相鉴别。超声、CT 、MRI 有助于鉴别诊断。【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( 1 、治则：疏通经络，化淤止痛、养血和血。
( 2 ）取穴及部位：大椎、天骼、肩中俞、肩外俞、肩骼、天宗、肩井、曲垣、秉风、大杆、风门、膏育、曲池、合谷、肩脚骨内侧缘及冈上肌。
( 3 ）手法：攘法、点按法、按揉法、推揉法、分推法、拿揉法、搓法。( 4 ）方解：大椎属于督脉脯穴，督脉为阳脉之海，总督一身之阳气，又为手足三阳经与督脉交会穴，故有大椎为“诸阳之会”之说。大椎内可通行督脉，外可流走二阳，为调整全身机能要穴，可有振奋阳气，疏散风寒，解肌发汗，驱邪外出之功，对肩脚上神经卡压引起的病症起良好的治疗作用。天骼手少阳三焦经位于病变所在愉穴，有疏经通络止痛的作用，与大椎共为主穴，以缓解组织痉挛，化解病变引发的疼痛。天宗系手太阳小肠经肩脚部喻穴，具有散风祛湿、舒筋利节，活络止痛的功效，又因小肠经“出肩解、绕肩脚、交肩上”，故天宗是治疗肩臂部疼痛的要穴。肩中俞、肩外俞、滋垣、秉风、肩贞是手太阳小肠经位于肩脚部喻穴，有疏通小肠经淤滞经气，通经活络之效。大杆、风门、膏育为足太阳膀胧经位于肩脚部愉穴，点按可激发膀耽经经气，以疏通经脉，化淤止痛以上九穴共为辅穴，以解颈肩部筋脉痉挛疼痛促进萎缩肌肉的功能住复。肩骼为多气多血之阳明经瑜穴，肩井为胆经的瑜穴，有疏通气机之要穴，二穴共为使穴，调理经脉，通经止痛。点按曲池、合谷、肩脚骨内侧缘及冈上肌可促进病变部仁组织修复。诸穴共用舒经通络，化淤止痛，松解软组织粘连，解除对肩脚上神经的卡压，消除卡压对所支配组织的损伤，恢复所支配组织的功能。
( 5 ）操作：
l ）患者坐位或俯卧位，对患侧病变部位进行攘法治疗，重点对冈上肌、胸段棘突至肩脚骨内侧缘进行治疗。
2 ）点按大椎、天臀、肩中俞、肩外俞、肩骼、天宗、肩井、曲垣、秉风等诸穴．重点点按大椎、天骼、天宗、大抒、风门、膏育等穴位，以疏通阳经经脉气血的流通

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

3 ）推揉患侧上胸段肌肉韧带，并分推诸粘连肌肉，以化淤止痛松解粘连，促进萎绪i - －肉的恢复。
4 ）拿揉上肢内外侧肌肉，以外侧为主，并点按曲池、合谷等穴。
5 ）搓上肢以疏理上肢淤阻之阴阳诸经脉，解除症状恢复上肢组织功能。2 ．方法二在疼痛部位进行抚摩、揉、掐、搓等手法，同时可配合应用经穴按健手法，取穴肩贞、肩俞、肩骼、天宗、秉风等穴位及肌肉压痛点．力量由轻到重，患着感到酸胀、舒适、微热而不疼痛为度。每日1 次，每次20 ? 30min ．每7 次为1 个疗毛：该手法按摩是一种良吐物理刺激，对神经效应是通过神经反射机制而获得的，通过万＿傲神经，使其功能活跃，轴浆流活动改善，使其支配的冈上肌、冈下肌的张力和弹性考强，从而能增强肌肉的收缩功能，使血流速度加快，加快新陈代谢，有助于渗出液的轰搜，减轻局部粘连，促进肌萎缩的恢复。
（二）物理治疗
1 ．超激光照射疗法超激光照射治疗仪是日本生产的一种直线偏光近红外线治厅‘之，其商品名为SuPer Lize : ( SL ）。利用激光发生器，光波过滤器，光导纤维，透镜戴等最新广电技术，在600 一1 600 nm 的波长范围内输出功率高达1 800 mw ，可投射人二组织5 Cm 以上，可起到抑制神经兴奋、松弛肌肉、扩张血管、增加血流量、促进组断活性物质的产生、加快致痛物质的代谢、促进胶原物质的再生及淋巴系统的循环、调万自主神经系统、增强机体内环境的稳定等作用，可对临床各种疼痛性疾患进行有效的无2lJ 治疗。
采用超激光治疗肩脚上神经卡压症时，可用B 型镜头，焦点直径10 mm ，照射部位神经体表投影部位及局部痛点照射，照射功率选取90 ％一100 % ，每点照射25 停35 , 笼射5 一7 min , 10 次为1 个疗程。如与神经阻滞相配合效果会更理想。
近年来，该种方法在国内已有近百家医院开展，使用范围较广，具有无痛苦、操作育便、治疗时间短、疗效高等特点，在疼痛治疗方面日益受到重视。
2 ．中药离子导人法中药离子导人治疗本病主要采用补益气血、舒筋活血的药勿．与直流电配合可促进损伤的神经及其所支配的肌肉功能的恢复。
方药配置及操作如下：
黄茂309 当归309 赤芍209 熟地309 红花209 伸筋草209 乌蛇209 上药加水1 500 mL ，浸泡Zh 后煮沸，文火煎30 min ，过滤浓缩药液500 mL 备用。芍序时阳极药物衬垫置于肩脚部损伤处，辅助电极衬垫置于同侧肩关节后部，固定好后名动电疗机，电流量5 一10 mA ，每日1 次，每次20 min ，一般连续治疗10d 为1 个疗性．每个疗程间隔3 一sd ，一般治疗3 一5 个疗程。
（三）药物治疗
1 ．中医治疗
l ）中药内治法：中药内治法可配合推拿、针灸等外治法，起到活血通络、驱除不、扶正固本的作用，以达到使受损的软组织尽快恢复的目的：
l ）外伤劳损型：
治则：活血化淤，益气通络。

方药：补阳还五汤加味。
黄蔑309 当归69 赤芍69 地龙39 川芍39 红花39 桃仁39 白芍99 熟地99
若疼痛加重者可加人全虫99 （研末冲服）、制乌草69 、桂枝99 。2 ）风寒侵袭型：
治则：祛风散寒，益气扶正。
方药：桂枝汤加味。
桂枝99 白芍99 甘草69 生姜3 片大枣4 枚黄茂309 荆芥99 防风69 白芷99
若寒邪偏胜者可加人制附子、肉桂、生姜各99 ；疼痛较甚者可加人地龙129 、三七粉39 （研末冲服）。
( 2 ）中药外治法：中药熏洗疗法对本病较适宜，常用洗剂有：
l ）化淤通络洗剂：
归尾129 桑枝99 续断129 桃仁129 红花99 川芍129 骨碎补129 誓桑寄生”g 威灵仙巧g 苏木129 伸筋草巧g
髓上述诸药水煎30min ，待温度适宜，熏洗患肩部。注意防止发生烫伤。每天2 一4 篮次，每日1 剂。
馨“）舒筋活血洗剂：
攀土牛膝’" g 伸筋草’59 透骨草129 归尾129 红花129 骨碎补129 秦

芫129 桑寄生159 五加皮129 木瓜129
共煎水，熏洗患肩，每日1 剂，每剂用2 一4 次。
3 ）骨科外洗2 方：
桂枝159 威灵仙159 五加皮159 防风159 细辛109 荆芥109 没药109
煎水熏洗，或将上药装人布袋煎水，以药袋热敷患肩。每日2 一4 次，每次30 min 2 ．西医治疗对肩脚上神经卡压症患者，可配合使用弥可保（Methycobal ）进行治疗，500 林g 肌注，隔日1 次，可促使受损神经尽快恢复。刘玉杰为观察弥可保对神经卡压的治疗效果，进行了对兔子坐骨神经的急性卡压试验，结果表明神经传导速度术后即刻治疗优于术后1 周治疗组和对照组，髓鞘数、髓鞘面积、髓鞘面积百分比和单个髓鞘的平均面积，术后即刻治疗组、术后1 周治疗组和对照组，但两个治疗组均大于对照组。结论认为，周围神经卡压伤后早期应用弥可保，对神经脱髓鞘改变有明显的治疗作用，对神经再生具有积极的促进作用。也可先行1 一2 周肌注治疗后，改为口服弥可保，以巩固治疗效果。
急性疼痛者应休息，悬吊患肢，服抗炎镇痛药物，如蔡普生0 . 39 ，每日3 次；或布洛芬0 . 39 ，每日3 次。用以止痛和消除水肿，便于缓解。
（四）针灸治疗
针灸治疗肩脚上神经卡压综合征，是中医学综合治疗中的常用治疗方法之一。如配合推拿治疗，则可收到满意疗效。

6l 八

凡13

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

不病的病变表现，多位十手太阳经循行部位，并与手太阳经和手阳明经有关。选穴刃．应以手太阳经穴为主，以手少阳经和手阳明经穴位为辅。
针灸治疗本病，当以养血活血、疏通经络为主法。
1 ．毫针
( l ）取穴：
主穴：天宗、秉风、肩骼、月需俞、后溪。
配穴：肩井、曲垣、合谷、外关。
( 2 ）方法：每次选2 一4 穴，每日针治1 次。
( 3 ）手法：用补法。其中天宗与蠕俞穴，均直刺0 . 5 一1 寸，曲垣和秉风均直刺0 . 3 一0 . 5 寸。
2 ，梅花针
( l ）取穴：天宗、秉风、月需俞、肩井。
( 2 ）药物：当归、丹参、红花、川芍等中药制剂、5 ％一10 ％葡萄糖注射液、维生素B ．、维生素B , 2 等西药注射剂。
( 3 ）方法：每次选2 一3 个穴，一般用疏波，如伴疼痛，用疏密波。调解电流应从小到大，每日治疗1 次，每次10 一巧min 。
（五）穴位注射
肩脚上切迹相当于肩脚冈中点的上方、嚎突内侧基部。自此进针触及肩脚骨上缘切迹处即可进针。用1 ％普鲁卡因5 mL 作浸润，亦可用泼尼松龙的混悬液。（六）其他治疗
采用利多卡因和激素制剂进行神经阻滞疗法，有时可获得“立竿见影”的效果，神经阻滞对于早期局部水肿、渗出等引起的神经卡压症具有明显的疗效。除非经治疗后症状不缓解或病程长，肌肉萎缩明显、症状较重者方可考虑手术治疗。
肩脚上神经有可能在两处骨纤维孔处受到卡压，因此对卡压部位的正确定位是决定治疗效果的关键，如神经在肩脚上孔处受压时，冈上肌和上关节支最易受累，表现为肩痛、肩外展乏力，而电生理检查证实冈下肌功能正常者，可以确定其卡压部位在肩脚上孔。对仅有肩痛的和肩外展乏力的，电生理检查冈上肌功能正常者，则可确定卡压部位在肩月甲下孔。
对于肩痛、肩外展、外旋乏力均存在，甚至有冈上肌、冈下肌萎缩者，可以肯定神经在上孔内受卡压，但不能排除下孔受压的可能性，应结合冈上肌、冈下肌肌电位和神经各段传导速度的检测结果综合判断肩脚下孔内是否也存在卡压。
1 ．肩月甲上神经阻滞术
( l ）定位：患者取坐位，手臂靠在椅子扶手上或上臂下垂亦可。摸清肩脚骨，从肩脚骨的内缘到肩峰的顶端，在冈上缘划一道线，并将肩脚骨下角的分角线延长与冈上线交叉，此两线形成的外上角作两等份，在此分角线上1 . 5 cm 处做标志，此点相当于肩脚切迹处，或者将冈上线两等份，再将上外角作两等份，在此分角线上1 . 5 Cm 处做标志也可（图13 一94 ）。
( 2 ）操作方法：常规消毒后，在标志处做局麻皮丘，用10 cm 长的7 号腰穿针，垂

口口口口口．

扫

直刺入皮肤，然后取向下向前略向内的方向刺人，直至触到咏突根部，表明针尖已达切迹外侧。将橡皮标记放在距皮肤0 . 5 cm 处，将针拔至皮下，再向内侧0 . 5 cm 的方向刺人，直至有异感发生，表示针尖已经触到肩脚上神经，或者橡皮标记已经与皮肤接触，表明针尖已经通过切迹。回抽无血无气时方可注药。一般注射1 ％利多卡因或0 . 375 ％布比卡因5 mL 加地塞米松5 mg ，或曲安奈德（triamcin - olone acetonide ) 10 一20 mg 及维生素

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BI : 500 一1 000 mg 一并注人。每周l 次，5 次为

图13 一94 肩脚上神经阻滞定位1 个疗程，一般经1 一2 个疗程即可治

愈。肌萎缩多在2 个疗程后开始恢复

（图13 一95 ）。
阻滞肩脚上神经与皮肤感觉无关，因此阻滞成功后，不出现皮肤感觉麻痹现象，所以判断阻滞效果要靠肩部的疼痛消失。一般患者阻滞及注药时主诉往肩部及上臂有串感，且逐渐感觉肩臂发热、疼痛症状减轻后消失，肩关节活动度较注射前加大。
( 3 ）合并症：气胸为常见的并发

颈肩腰腿痛应用诊疗学

肩月甲下神经

建

肩月甲上切迹

耀

扩

图13 一95 肩脚上神经及冈切迹

症，多为进针过深，损伤筋膜和肺尖有关，应强调进针不要过深，也不要必须寻找异感，只要达到切迹附近即可。2 ．冈孟切迹阻滞术冈盂切迹是肩脚冈与关节盂之间形成的横置U 字形切迹，其中有肩脚上神经冈下肌支及下关节支和血管通过。
( l ）定位：从肩脚冈内侧缘到肩峰顶端，分成三等份，取其外中1 / 3 交界肩脚冈下缘处为穿刺点。( 2 ）操作方法：常规消毒后，在穿刺点先行局麻皮丘，取7 Cm 长7 号腰穿

针，自穿刺点垂直刺人皮肤后，将针头紧贴肩脚冈底部，针向内下进针，遇骨质阻力时停止，并将针尖退出少许，回吸无血后即可注药，药物同肩脚上神经用药。3 ．冈下肌压痛点阻滞术在肩脚冈内中1 / 3 交界处下方1 一2 Cm 处，一般按压时可有明显压痛，于此处消毒后，以7 号5 cm 穿刺、针垂直刺人，并寻找针感和患者

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嗬三感觉．若出现时即可注药2 mL ，一直刺到肩脚骨骨面，然后边退针边注药3 mL 左灭啥穿刺针后应在穿刺部位按摩片刻。该痛点阻滞除能缓解疼痛外，尚能缓解冈下趾冬拿，扩张血管，改善局部血液循环，促进肌萎缩早日恢复。药物同肩脚上神经用示上三种阻滞方法的选用，应视病情的需要而定，如临床诊断为单纯上孔卡压时，选月育呷上神经阻滞即可。对单纯下孔卡压时可选用冈盂切迹处阻滞，对上下孔双卡一刃丢者则两种阻滞可同时应用。上述患者治疗时如合并冈上肌、冈下肌压痛及有肌萎循看均可合并使用痛点阻滞。对以上合并阻滞患者施行治疗时，应注意激素的使用量不普二士．一般总量宜限制在地塞米松一次用量在5 一10 mg ，整个过程的剂量不要超过一：一，mg ，曲安奈德每次10 ? 20 mg ，整个疗程的剂量不要超过100 mg ，也可利用利毛还心l 一2 mg 加0 . 5 ％利多卡因5 mL 进行卡压处神经阻滞，因其为乳糜剂型，其特一刃缓释，故血药浓度可维持2 周以上，且副作用较小。最近王秀丽等对SD 大鼠慢性三骨神经卡压损伤后的治疗各项观测指标（趾展宽度指标、运动神经传导速度、动作愁二潜伏期、轴突图像分析及神经单丝观察）恢复与地塞米松、泼尼松有显著差异，刃利美达松对慢性神经卡压损伤后神经结构和功能恢复有明显促进作用，并且优于地墓长松和泼尼松。但应用时也应注意其整个治疗过程中的剂量不宜超过20 一24 mg 。

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

第五节肩肿背神经卡压综合征

肩脚背神经是一来自CS 神经根和胸长神经合干的神经。肩脚背神经卡压综合征lorsal nerve 。f Scapula Syndrome ）表现为颈、肩、背、腋、侧胸壁的酸痛不适。Kevin 1993 ）报道颈部肩脚背神经阻滞可治疗颈肩痛。
【 病理解剖及发病机制】
（一）肩脾背神经卡压的解剖学基础
肩脚背神经卡压产生的原因可能有两方面：一是颈神经根，特别是CS 神经根受压而累及作为分支的肩脚背神经；另一原因是肩脚背神经在其行径中因解剖因素而受压，如穿过中斜角肌的键性起始纤维。因而该神经卡压大部分存在于椎孔外颈神经卡压综合征中，亦可单独存在。另外，肩脚背神经在起始部常与胸长神经的起始段合干，并有细小分支发向肩部和腋下软组织内，这就是患者肩背部不适合并侧胸壁不适的解剖学原因。
（二）肩脾背神经卡压的发病机制
肩脚背神经的起始部在中斜角肌内行走，在人中斜角肌处周围为腿性或腿肌性组织。由于颈椎关节频繁的伸屈、旋转等活动，可使走行于中斜角肌内的肩脚背神经受到长期的慢性刺激，导致该神经产生慢性水肿、纤维化及华勒变性等病理改变，并通过轴浆流的改变引起末梢效应器和中枢神经元的病理损伤。同时，颈部肌群的持续痉挛以及患者为缓解疼痛而被迫长期采取强迫体位，晚期常常出现颈椎及其周围支持组织的退行性变。因此，慢性肩脚背神经卡压综合征也可合并由颈丛、臂丛神经的卡压以及颈椎

病。
【 临床表现】
（一）症状
( 1 ）见于中青年女性，全部患者均以颈肩背部不适、酸痛为主要症状。颈部不适与天气有关，阴雨天、冬天加重，劳累后也可加重。上臂后伸、上举时颈部有牵拉感。颈肩背部酸痛常不能人睡，自觉患肢怎么放也不舒服，但又不能明确指出疼痛部位。( 2 ）可有肩部无力，偶有手麻，多数病例为前臂及手挠侧半发麻，少数也可有前臂内侧或手掌尺侧感觉减退。
（二）体征及检查
( l ）部分患者可有前臂感觉减退。
( 2 ）疼痛范围：胸锁乳突肌后缘中点及T3 、4 棘突旁3cm 有明显压痛点（图13 一％、

压痛点

颈外静脉

压痛点

颈肩腰腿痛应用诊疗学

胸锁乳突肌

图13 一96 压痛点

图13 一97 压痛点

( 3 ）运动：少数患者上肢肌力，特别是肩外展肌力下降。
( 4 ）颈部压痛点：在胸锁乳突肌后缘中点向颈椎方向按压，酸痛感可放射至同侧前臂挠侧及手挠侧半。
( 5 ）特殊试验：单纯肩脚背神经卡压综合征叩顶试验呈阴性，Wrisht 试验（肩外展外旋，深吸气时挠动脉搏动消失或减弱）阴性，键反射正常，Hoffman 征均呈阴性。( 6 ）肌电图检查：肩脚提肌及菱形肌可有纤颤电位和正相尖波出现，部分患者运动电位时限延迟，也可无明显异常，并非特征性。
( 7 ）影像学检查：颈椎X 线检查，椎体可有明显骨质增生，部分患者C7 棘突过长．可有颈肋或颈椎生理弧度消失或变直。颈椎MRI 检查，可伴有颈椎间盘轻度膨出。颈椎CT 检查，可伴有颈椎退行性变或无明显差异。
【 诊断及鉴别诊断】
肩脚背神经卡压很容易误诊为其他疾病，如斜方肌劳损、颈椎病、心理障碍、肩周炎等。

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‘一）诊断
l ）颈肩部疼痛、不适。
2 ）沿肩脚背神经行径有压痛。
3 ）特别是按压T3 、4 棘突旁，可诱发同侧上肢麻痛。
勺键反射正常，Hoffman 征均呈阴性。
5 ) X 线平片或CT 、MRI 检查均无阳性发现，或者枕项部感觉改变与影像学检查二‘
一二人：
6 ）确定性的诊断方法是痛点阻滞。用利美达松1 mg 十0 . 5 铸布比卡因2 mL 的混一砚．对准痛点（肩脚背神经易受压的穿越中斜角肌处及肩脚骨内上角内侧缘处）进获达骨性组织后回吸无血时缓慢推人药物，若能够完全或部分解除颈肩部疼痛即可饭通诊断。
（二）鉴别诊断
l ）斜方肌劳损：压痛点不仅局限于一点，还存在背部、腋部和侧胸部的不适，二育考损史。
2 ）神经根型颈椎病：好发于C4 、5 和CS 、6 组成的椎间孔，上肢的不适常表现在挠行叩顶实验与颈肩牵拉试验为阳性。颈椎X 线摄片CT 和MRI 等显示，均可作为鉴；断依据。应该注意的是，即使临床上确诊为颈椎病，也可能同时存在着肩脚背神经

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

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3 ）心理障碍：颈部无局限而固定的压痛点可以鉴别。心理障碍的压痛点常广泛：团定，但要确诊为心理障碍常需十分谨慎。应与神经内科医生共同讨论。：治疗】
讨肩押背神经卡压患者采取休息、按摩、推拿、牵引或激光照射等传统疗法，解除刃崖挛，减轻肩脚背神经在腿性交叉纤维处的水肿及炎性刺激，大部分患者症状可得乏解：因此，应首先行非手术治疗，如果失败，则可采用侵人性方法治疗。（一）手法治疗
! ．治则疏通经络，化淤止痛，消除卡压。
二．取穴及部位大椎、天窗、颈百劳、肩中俞、肩外俞、曲垣、肩井、曲池、一肩脚骨内侧缘及冈上肌。
3 ．手法攘法、点按法、按揉法、推揉法、分推法、拿揉法、搓法。二．方解天窗手阳明大肠经位于病变所在输穴，有疏经通络解除神经卡压的作戈椎与天窗共为主穴，以缓解组织痉挛，化解病变引发的疼痛。颈百劳为颈项部经’戈，对颈部疾病有独特疗效，有温通经脉、行血散淤的功能。肩中俞、肩外俞、曲万手太阳小肠经位于肩脚部瑜穴，有散风祛湿、舒筋利节，活络止痛，有疏通小肠经寻经气之效。四穴共用散风祛湿、温通经脉，化淤止痛，以解颈背部筋脉痉挛疼痛，＿三病变肌肉的功能恢复，是为辅穴。肩井为足少阳经穴，位于缺盆，具有疏调诸阳经一之功，曲池、合谷为多气多血之阳明大肠经上瑜穴，可调理经脉，通经止痛，三穴二万佐使；诸穴共用舒经通络，化淤止痛，松解软组织粘连，解除对肩脚背神经的卡消除卡压对所支配组织的损伤，恢复所支配组织的功能。

5 ．操作
( 1 ）患者坐位或俯卧位，对患侧病变部位进行攘法治疗，重点对患侧颈段肌肉、上胸段肌肉、肩脚骨内上角及其内侧缘进行治疗。
( 2 ）患者坐位或俯卧位，点按大椎、天窗、颈百劳、肩中俞、肩外俞、曲垣、肩井等诸穴，以疏通阳经经脉气血的流通。
( 3 ）患者俯卧位，推揉患侧上胸段肌肉韧带，并分推诸粘连肌肉，以化淤止痛松解粘连，促进萎缩肌肉的恢复。
( 4 ）患者坐位，拿揉上肢内外侧肌肉，以外侧为主，并点按曲池、合谷等穴。( 5 ）患者坐位，搓上肢以疏理上肢淤阻之阴阳诸经脉，解除症状恢复上肢组织功育旨。
（二）物理治疗
( l ）在项部压痛明显的地方及背部T3 、4 棘突旁肌肉行远红外线或激光照射，每日1 . 5 一Zh ，连续2 一3 周。
( 2 ) TEHNS 治疗：极板分别置于胸锁乳突肌后缘中点及肩脚骨内上角内缘。电流以患者能耐受舒适为度，温度调至38 ? 40 ℃ ，刺激20 min ，每日1 次，ro 次为1 个疗程，常能收到明显的疗效。
（三）药物治疗
给予神经营养药物，如维生素Bl 10 mg 、维生素B 。ro mg 、地巴哇10 mg 、弥可保500 此口服，每日3 次。
（四）针灸治疗
宣蛰人观察12 000 例严重的顽固性软组织痛的患者，经银质针针刺疗法收到“几竿见影”的效果，治疗显效率达90 ％。
（五）牵引治疗
牵引重量为1 一2 kg ，以患者感到舒适为宜。每日30 min ，连续1 个月。（六）其他治疗
常用局部痛点阻滞。阻滞点为肩脚背神经易受压的穿中斜角肌处及肩脚骨内上角不侧缘处，此处也正是临床压痛最为明显处，用利美达松1 mg + 0 . 5 ％布比卡因2 mL 王混合液，对准痛点进针，抵达骨性组织后回抽无血时缓缓推人药物，可达到减轻卡压厦围部位的肌肉痉挛消除受卡压部位的神经水肿阻断疼痛的恶性循环的目的，因此能缓合－或消除卡压的症状。注射时应注意患者的神志变化。
非手术治疗近期效果较好，但易复发，3 一6 次颈部痛点阻滞后复发率仍有50 弓可间隔2 一3 个月后再进行一个疗程的局部痛点阻滞治疗。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

第六节肩峰下滑囊炎

肩峰下滑囊炎（Subacrominalb 盯sitis ）又名三角肌下滑囊炎，是以肩外侧面疼匡上臂外展外旋时痛甚为主症的一种滑囊水肿增厚的无菌性炎症。急性发作时，肩部匕及

徽瘫

619

… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

三疼痛及运动受限，活动时局部疼痛加重，严重者可影响睡眠。慢性发病时，自觉疼奋多不明显，疼痛部位往往不在肩关节而放射到三角肌止点，对肩活动有一定影响，检苍才可发现肩峰外局部压痛明显，但当肩外展时，肪骨大结节隐人肩峰下，压痛即不能”二：是局限性的肩痛疾患中发生频率最高者，也是引起肩关节周围炎的重要原因之一。［解剖生理］
肩峰下滑囊位于三角肌下面与冈上肌上面，顶部和肩脚骨肩峰、咏突紧密相连，底三与短小旋转肌及肪骨大结节连接。其主要功能在于保证肮骨大结节顺利通过肩峰进行二、展活动。一旦肩部遭受直接或间接外力撞击，即可致急性肩峰下滑囊炎，此外，也可绝发于慢性冈上肌肌键炎。从而导致肩峰下肿痛、外展受限。从中医学角度分析，多因‘、伤或劳损所致。肩关节周围炎包括由肩脚骨、锁骨和肮骨通过多个韧带、关节囊和肌花相互连接而形成的肩肪、肩锁、胸锁、肩脚胸壁等关节中任何部位的炎症，痛点出现三肩周的任何部位，功能障碍可能表现为外展、内收、前屈、后伸、内外旋转困难。临' ：上应注意鉴别。
［病因及病理］
局部的慢性刺激是引起肩峰下滑囊炎的主要原因之一，如长期的肩部机械性压迫，司围组织退行性病变的波及，偶尔也由于急性感染，外伤而发生。长期的慢性刺激导致滑膜壁产生充血、水肿、炎性渗出和滑囊积液；进人慢性期后，滑囊壁肥厚粘连，终至纤维化等一系列的无菌性炎症反应的过程。
【 临床表现］
从事肩部经常负重职业的人容易催患，而且右侧比左侧发病多2 倍。多见于30 - 40 岁的男性。
主要症状为肩部疼痛、肌肉僵直和肩关节活动受限。根据发病和病程之急缓，临床可分为三期（型）。
（一）急性期
以突然疼痛起病，疼痛的特点往往是不可忍受的剧痛。因疼痛而不能入睡，为了解涂疼痛，患者有时必需服（使）用麻醉性药物。疼痛的部位以肩峰部最剧烈，并向上臂及拇指侧或颈部和肩脚方向放射。肩关节前后活动尚可，但外展和旋转时可明显受限，并引发剧痛。激烈疼痛一般持续10 ? 14d 。
（二）亚急性期
发病较缓慢，症状也稍轻是其特点，在此期的滑囊炎，其归宿有可能经几个月而自然治愈，或移行为冻结肩。
（三）慢性期
症状较轻，偶有疼痛。几乎无肌僵硬和运动受限，常常经过数年症状自然消失。在该期间如患者由于肩部过度活动或外伤等原因可突然使症状转为急性期。【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
( l ）患者多为青年，曾有肩部外伤史。
( 2 ）在急性期时由于滑囊膨胀，使上肢外展及旋转动作受限。有时肉眼也可看到

肩关节前部明显肿胀，三角肌前后缘处向外突出呈哑铃形，压其一侧时另一侧膨大突出，而且局部疼痛剧烈，压痛敏感。睡眠时患肩不能受压，且疼痛向颈部及上臂放射。对慢性期患者，临床上往往难与肩关节周围炎区别，可根据发病的急缓和病程进行诊断与鉴别。
( 3 ) x 线检查：有时平片可在肩关节冈上肌键部发现钙沉着之X 线显影物，此征对慢性滑囊炎有一定诊断价值。
（二）鉴别诊断
( l ）结核性滑囊炎：可原发于滑膜，亦可继发于骨结核。起病缓慢，局部疼痛，抽出脓液或干酪样的物质。结核菌培养和动物接种试验阳性。部分患者X 线检查可见令仔近有骨质破坏。
( 2 ）类风湿性关节炎：伴有其他关节的类风湿性关节炎。
( 3 ）肩关节周围炎：慢性肩峰下滑囊炎与肩关节周围炎鉴别起来较困难。可根据有无肌肉僵硬和关节运动受限，受限的程度和病程的进展进行鉴别。
【 治疗】
肩峰下滑囊炎病例，多数能自然治愈，故面对该症的治疗，主要目的在于解除疼痛和预防肩关节的功能运动障碍。神经阻滞疗法有很大的使用价值，也可并用于物理疗法和体育疗法。
（一）手法治疗
1 ．治则
( l ）急性期：通经活络，活血止痛。
( 2 ）慢性期：化淤止痛、滑利关节。
2 ．穴位及部位肩骼、肩骼、天骼、曲垣、秉风、臂孺、手五里、曲池、合谷、三角肌、冈上肌、上臂内外侧肌肉。
3 ．手法攘法、按揉法、拿法、点揉法。
4 ．方解肩骼为手阳明大肠经脑穴，又为手太阳、阳明、阳跷脉之会，点按肩骼不但可疏通手太阳、阳明经经气，而且可疏调一身之阳气，滑利肩部关节，而是为主穴。肩贞、蠕俞为小肠经瑜穴，二穴相配可祛风通络，和血止痛的作用。肩骼、天骼、曲垣、秉风位居肩部，可疏通肩部阻滞之经气。臂孺穴在上臂三角肌下端与肪三头肌之间，是手阳明大肠经之输穴具有疏风散寒、通经活络的功能。且臂孺为手阳明、手足太阳经、阳维等四脉之会，可通调阳气，化解淤滞。七穴共用通肩部痹阻之气，畅肩部淤滞之血，得以经通络活，关节滑利，是为辅穴。按揉多气多血之阳明经瑜穴曲池、手五里、合谷可起屡通痹，促进气血通畅，萎缩的肌肉恢复原有功能，是为使穴。攘揉三集肌、冈上肌、上臂内外侧肌肉可缓解病变肌肉痉挛，化淤和血，是为佐。诸穴共用除病源、消病痛、复功能，使肩峰下滑囊炎所引发的诸症状得以消除。
5 ．操作
( l ）患者取坐位，术者立于患者患侧。先施攘法、按揉法、拿法于以肩峰、三焦肌为中心的肩关节周围治疗数遍。
( 2 ）然后置上臂于内收外旋位，术者一手扶定肩关节，一手拇指反复点揉肩骼

颈肩腰腿痛应用诊疗学

620

藐1

… 第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

胃爵、臂孺、孺会、蠕俞、曲池、小海穴，开始手法宜轻，逐渐酌情加大用力。并作肩只各方向的被动运动，松解粘连，逐渐加大肩关节活动范围。
( 3 ）急性期局部疼痛较甚者，予缓慢的揉按舒筋手法．对慢性病者则施以轻揉的遥拨手法，再用攘法从肩峰至三角肌止点处进行治疗。
( 4 ）最后一手握住患肩，一手持腕部，被动内收上臂作牵伸、旋转、抖动等手法。（二）针灸治疗
1 ．浮针疗法浮针针具是一种自制套管针（直径1 . 5 mm ，长度为3 . 2 Cm ）。主妥由软套管和不锈钢针芯组成。其具体操作方法是：患者取坐位，先找准痛点或痛处，距离该点下方7 一10 cm 处确定进针点。常规消毒，然后针尖直向痛点，水平进针，针沐在皮下疏松结缔组织中穿行，皮肤表面可见微微隆起，当针尖距离痛点1 一2 cm 时停止进针，这样整个针体浅置于皮下。进针完毕，抽出不锈钢针芯，将塑料软套管仍留置支下，胶布固定露出皮外与软套管紧密连接的管柄。留置ld 后将软套管拔出（吩咐患者起针前不要洗澡）。留置于体内的软套管柔软，不影响患者作息，留针期间患者可照常活动。拔出软套管后行推拿手法，先用拿法，拿捏肩脚冈上部、肩部、上臂部，然后以三角肌及肩部为重点揉摩，最后医生左手扶住肩部，右手托住肘部，将肩部摇转并外展。如疼痛未消失，休息ld 后再行第2 次治疗。
2 ．传统针灸疗法患者取侧卧位，患肩在上，取患侧肩骼、阿是穴、臂孺、合谷穴，针刺用平补平泻法，在肩骼、臂蠕两穴之间接电疗仪（G6805 一1 型），留针20 min 。起针后采用推拿手法如浮针疗法，隔日1 次。
3 ．透刺法
( l ）主穴：巨骨透肩骼，“肩峰下”（约0 . 3 寸处的痛点）透巨骨。
( 2 ）配穴：臂蠕、肩井、曲池。
( 3 ）操作：患者取侧坐位，将患肢置于桌面，尽可能呈外展位。常规消毒以后，以30 号2 . 5 寸毫针沿皮透刺，进针约2 寸，前者针感向三角肌止端传导，后者向冈上肌传导，留针20 min 。局部配合艾灸。肩痛向三角肌止点放射者，向上斜刺臂蠕；继发于冈上肌键炎者，以80 “角向后斜刺肩井至冈上肌；少数患者疼痛放射至肘部，直刺曲池。每周治疗3 次，10 次为1 个疗程，周日休息，疗程间不休息。
本治法针对该病变发生的具体解剖结构选穴透刺。巨骨，位于锁骨肩峰端与肩脚冈之间；肩骼、“肩峰下”、臂孺均位于该滑囊之上；针刺时采用的特殊体位，可使针感更直接“气至病所”，加上局部温灸，使水肿尽快消除，以免日久造成粘连。该法对于急性肩峰下滑囊炎见效快、治愈率高。若日久已发生粘连者，可在沿皮透刺留针时，手托患肢酌情做外展活动，以利于粘连局部的松解。
肩峰下滑囊炎，虽然可影响其附近的很多组织，但从临床上看，则以冈上肌受累为主，尤以冈上肌的下段肌腹和位于肩袖内的冈上肌键影响最为严重，常表现为肌肉萎缩、与周边组织粘连等。其原因就在于因疼痛而缺少活动、加之炎性渗出液波及所致。而透刺法最大限度地透过了病变的周边部位，促使炎性渗出液吸收，加速炎症恢复；可以对冈上肌产生强烈的刺激作用，使冈上肌在肩袖内发生最大限度的滑动，防止粘连的产生。

（三）针刀治疗
少数不能自愈的慢性病例，或钙沉着明显、运动障碍严重时，可采用小针刀治疗且疗效明显：
（四）其他治疗
1 ．穿刺冲洗法在急性期可用粗针行局部穿刺以生理盐水冲洗滑囊。如滑囊内有钙质沉积物时，早期为乳汁状流状物可能被吸出或冲洗出来。急性期的局部疼痛，多因滑囊内压力过大（过度紧张），经穿刺抽吸、冲洗后、囊内张力解除，而使疼痛立即减轻。穿刺抽吸后注人氟美松5 一10 mg 则效果会更好。但有部分患者，采用该方法待局部麻醉药的作用消失后，疼痛反而更加严重。出现这种情况时，如鉴别不是继发感染，则不需特殊处理，数小时后即可消失。
2 ．神经阻滞疗法有局部浸润、肩脚上神经阻滞、臂丛神经阻滞、椎旁阻滞、椎间孔阻滞和颈、胸部交感神经阻滞等。这些阻滞方法可以根据病情、疼痛范围而单独活配合进行。对于疼痛剧烈治疗的病例可每日施行1 次。
( l ）肩脚上神经阻滞：为首选的阻滞方法。该阻滞对肩部作用广泛，可完全解除疼痛。可选用长效局部麻醉药物，如0 . 25 ％一0 . 37 ％的丁呱卡因（布匹卡因）10 mL . 加人维生素B12 500 林g 或氟美松5 mg 。
( 2 ）颈、胸部交感神经节阻滞：星状神经节阻滞对治疗急性期病例效果显著。常常阻滞2 一3 次即可奏效。交感神经（节）阻滞可促进局部血液循环，切断病理性反射，对肩关节周围炎的疾患，尤其是对该症有明显的治疗作用。即使是阻滞肩脚上神经后，也可同时施行交感神经阻滞，能发挥更完善的效果。
( 3 ）臂丛神经阻滞：椎旁阻滞和椎间孔阻滞，仅仅是在肩脚上神经范围不够，疼痛范围较广泛，治疗效果不佳的情况下使用。
( 4 ）局部浸润注射：适用于疼痛局限的患者，常在局部注射的同时，回吸抽出滑囊液体，达到囊内减压或排出滑囊内钙质沉积物。
该症于急性期后滑囊很快即形成粘连。为避免滑囊粘连，应鼓励患者早期活动，以促进滑囊内的液体的吸收。

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第七节冈上肌健炎

因劳损、外伤或感受风寒湿邪而致冈上肌肌腿发炎，当肩关节活动在一定范围内产生疼痛者称为冈上肌肌键炎。冈上肌腿炎又名“冈上肌腿综合征”、“外展综合征”。是指劳损和轻微外伤后逐渐引起的肌键退行性改变。好发于中年以上体力劳动者、妇女私青年运动员。
冈上肌被斜方肌和三角肌覆盖，其肌腿与冈下肌、肩脚下肌、小圆肌共同组成肩袖。冈上肌起于肩脚骨冈上窝，肌键在咏肩韧带及肩峰下滑液囊之下，肩关节囊之上通过，止于肪骨大结节。其形状如马蹄形，其作用为固定肪骨于肩脚盂中，并与三角肌协同动作使上肢外展。其位于肩袖的顶部，附着处呈弯曲状，血液供应较差。肩关节外

令22

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毛旋外时，冈上肌腿经常受到肩峰和咏肩韧带的挤压摩擦。肩关节在静止状态时，冈叹登则随上肢重力的牵拉。冈上肌肌腿上方于肩峰下滑液囊紧密相连，病变时可互相三又（图13 一98 ）。

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图13 一98 冈上肌

… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

【 病因病机】
（一）解剖学上的因素
冈上肌是肩关节旋转肌群（包括冈下肌、小圆肌和肩脚下肌）中主要肌肉之一。交转肌群起于肩脚骨的各部位，但终止点合在一起，这个结合点称为肩袖。冈卜肌腿又是附着在肩关节各方向力量的交叉点，因此容易遭受来自各方向力量的牵扯引起劳损与损伤。尤其是该腿自狭窄的肩峰与肩脚孟及肪骨头之间穿过，在活动时容易受到挤压、挛擦，日久导致肌键慢性创伤性炎性反应。久之，局部缺血缺氧，而使肌腿部变性，纤维软骨化，最后引起钙盐沉着。
（二）损伤
因跌仆、闪挫、过度用力、高举上臂、提重物或支撑等均可引起肩袖的急性扭伤，若损伤失治则可以转为慢性创伤性炎症反应，日久肌腿发生退行性改变而产生肌腿钙化，甚至断裂等变化。
（三）退行性变
40 岁以上的中老年人，筋骨逐渐退行性改变，肌肉、韧带弹性减弱、变硬、挛缩、增粗，加上长期活动的磨损积压，进一步促进肌腿的变性退化，使局部出现渗出、粘连、钙化等变化。
（四）风寒湿邪侵袭
肩关节过度负重劳动，在肌肉肌腿劳损的基础上，复感风寒湿邪，侵袭皮肤滕理，流注经络关节，引起关节疼痛，活动受限等。
【 临床表现1
（一）症状及体征
本病多发于中年人，一般起病缓慢，常有轻微的外伤史或受凉史。肩部外侧疼痛，有时在三角肌附着点附近亦感觉反射性疼痛。
本病主要表现为疼痛、活动受限和压痛。
1 ．疼痛肪骨大结节处有剧烈的疼痛。肩部活动、用力、受寒时疼痛更甚，可放射至颈部、肩部，并向下至肘部前臂和手指。
2 ．活动受限肩部外展300 内和外展600 一120 “范围活动受限，当小于或大于这

训川尸于

一范围及肩关节其他活动不受限制（图13 一99 ）。3 ．压痛冈上肌腿的止点，即肪骨大结节处和肩峰下滑囊区、三角肌的上端有压痛。单纯的冈上肌肌腿炎时，并没有肌力丧失现象，轻者仅上臂外展受限，但被动外展不受限制；重者肩部疼痛不能活动，肌肉萎缩。
以上症状在临床上有急性发作、亚急性发作和长性发作三种情况。其中亚急性发作最为常见。( 1 ）急性发作：在扭伤、过度劳动后突然引起肩部疼痛，活动尤甚。也有无外伤史，于睡眠时骤然发生疼痛，这样的患者多原有冈上肌肌腿炎。疼痛剧烈者影响睡眠和食欲。局部红肿、压痛，肌痉挛，温度增高。肩关节活动严重受限制，能持续数周。
( 2 ）亚急性发作：发病较缓慢，肩外旋、内旋时疼痛，外展60 “一120 “疼痛加剧十分典型，大

图13 一99 肩关节外展活动时的疼痛弧

肩峰下疼痛弧（或称肩痛弧）600 一1200 肩锁疼痛弧1200 一1800

结节处明显压痛，外展、内、外旋抗阻力阳性，
久之可见三角肌萎缩。
( 3 ）慢性发作：高举外展时偶有轻度刺痛，无痉挛现象，此时患者因无明显功能活动的影响，很少来诊治。
（二）X 线表现
偶见冈上肌肌健钙化，骨质疏松，为肌腿纤维组织变性后的一种晚期变化。【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
( l ）多发于50 ? 60 岁中老年人，体力劳动者多于脑力劳动者。
( 2 ）多有劳损或外伤或感受风寒湿邪病史。
( 3 ）肩外侧疼痛，肪骨大结节处或肩峰下压痛。
( 4 ）肩关节各方面活动除外展外，其余多不受限制。肩关节外展60 “一120 ”时可弓起疼痛，上举疼痛缓解，因而对60 。一120 。这个范围称为疼痛弧，这是本病的主要特点。
( 5 ) X 线片一般无异常改变，个别有冈上肌钙化阴影。
（二）鉴别诊断
1 ．肩关节周围炎肩关节疼痛以夜间疼痛明显，肩关节主动、被动活动均受滚疼痛感从患侧上肢外展开始持续整个关节运动过程。
2 ．粘连性肩关节滑囊炎活动开始时不痛，外展70 “以上出现疼痛，超外展则疼痛明显加重。
3 ．肩袖断裂多因投掷运动等外伤所致，肩前方疼痛伴大结节近侧或肩峰下三域压痛，主动外展困难，将患肢被动地外展上举到水平位后，不能自动地维持此七资

颈肩腰腿痛应用诊疗学… ·

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二或外展60 ”一120 “阳性疼痛弧征。
4 ．冈上肌肌腿断裂可触及断裂部位凹陷状，肩外展肌力明显减弱或消失，无万和外展上臂，如果帮助患肢外展至60 ”以上，就能自动抬举上臂。
5 ．肩袖损伤多因投掷运动所致，反弓痛为本病的特点。局部压痛放射至三角砚止点。
6 ．肩锁关节错缝肩锁关节处隐痛不适，患侧上肢外展大于90 “时出现疼痛，继续上举疼痛加重，最明显的疼痛是外展120 ”一180 “时。
【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：舒筋通络、活血止痛。
( 2 ）取穴及部位：肩中俞、肩外俞、秉风、曲垣、巨骨、肩骼、肩井、冈上肌及患肩周围肌肉。

( 3 ）手法：攘法、按揉法、拿法、捏拿、弹拨法、搓揉法、擦法。
( 4 ）方解：秉风为手太阳小肠经经穴，又是手太阳经、手阳明经、手少阳经与足少阳经交会穴，点按秉风穴不但疏解手三阳经经气，而且还疏通胆经经气，胆与肝经相表里，肝主筋，对冈上肌肌腿之筋伤则有良好的治疗作用，此穴是为主穴。肩中俞、肩外俞、曲垣、巨骨分别为手三阳经经穴，则“经脉所过，主治所及”，四穴则为辅穴。苹肩骼、肩井分别为阳明经和胆经之穴，二穴相使为用，则散风邪，和气血，利关节，通荤经络，是为使穴。拿揉冈上肌则化淤滞，通经气。诸穴共佐为用，以奏滑利关节、化淤肩和血之功。璧( 5 ）操作：患者端坐，术者立于其后外。以右侧为例。震, ）在患肩周围、上臂施攘、按揉、捏拿等手法，以冈上肌处为重点，并弹拨冈上霆肌数遍，以活血化淤· 疏通筋络、剥离粘连· 解痉止痛。袭2 ）患肢屈肘900 ，肩被动外展500 ，置患侧肘部与上臂于术者的大腿上，使肩部肌患肉充分放松。此时术者左下肢屈膝，足置于患者坐的凳边，一手扶患肩，另一手拇指在肩峰下肪骨大结节顶部，用弹拨、舒顺、攘法治疗，擦法使局部透热。
3 ）用双手拇指分别点按患侧肩井、肩中俞、肩外俞、秉风、曲垣、巨骨、肩骼等处，进行重点捏揉，手法由轻逐渐酌情加大用力以起镇痛解痉作用。
4 ）放下患肢，在肩峰前后做相对搓揉手法治疗数遍，以活血理气舒经活络。2 ．方法二主要作用是活血散淤，疏通筋络，理顺筋结。根据急、慢性不同病期，病情轻重，选其所宜，随证施治。急性用以轻手法为主，慢性期宜稍重。( l ）拿法：先用拿法拿捏颈项部、肩部、上臂部，自上而下，疏松筋结。然后以颈及肩部为重点，自上而下揉摩，以舒筋活络。
( 2 ）摇肩：患者取坐位，术者立于患侧，握住腕关节由前。上一后一下反正划大圈，范围均由小变大，适量。大摇摆过程中，外展尽量在900 一1200 ，轻度上举。( 3 ）牵抖法：患者取坐位，术者双手握腕关节两侧，松臂，在向下牵引动作同时以臂用力均匀颤动3 一5 次。

3 ．方法三王云凯手法。急性期宜活血化淤、止痛；非急性期宜舒筋通络。( l ）按揉、拿法：患者取端坐位，医者站于患者患侧，用拇指按揉患肩缺盆、天宗等穴及冈上肌的止点，按揉3 一5 min 后再用拿法捏拿冈上肌、肩部、上臂部，自上而下，疏松筋结。
( 2 ）摇肩法：患者取坐位，医者站于患侧，握住腕部作肩关节的环转摇动，范围由小变大。
( 3 ）半量旋肩与牵抖法：患者取坐位，医者双手鱼际部扣住患者腕关节两侧，松臂，在向下牵引动作同时，以臂用力均匀颤动3 一5 次。
4 ．方法四李茂林手法。
( l ）揉拿三阳手法：患者坐位。术者以一手握患侧腕的掌侧，另一手以拇指与余四指或与食、中二指的对合旋转的连续动作着力于患侧上肢外侧手三阳之经筋，自肩外侧循手三阳经筋顺序揉拿至腕部。往返数次，重复揉拿。
( 2 ）点按肩井、肩骼、曲池、肩骼穴。
( 3 ）双臂对叩法：患者坐位。术者立于患者对面，双手分别握住患者双手（食指、中指、无名指）三指，使其手心朝内下。先以轻力导引患者双臂抖动，边抖动边导引内旋，待患臂确实放松后，再施用寸劲巧力同时内叩而抖之，连续3 次，并施力向外下伸。( 4 ）双翅叩按法：患者坐位，双臂交叉，双手分别搭于对侧肩上。术者立于患者背后，双手分别着力于患者两侧肘部，叩而按之。持续用力，在正常生理活动范围内向前向内叩按。
( 5 ）对手揉球法：患者坐位。术者立于其患侧，一手置于患肩前侧，另一手置于患肩后侧。双手略屈，一前一后，将患肩夹捧于两掌之中，两手对合，一上一下地交替旋转揉动，如球在手内，和缓揉动。然后双手与肩峰贴紧揉动三角肌，最后以两手大鱼际置前后肩窝处施力挤合而收式。
（三）药物治疗
1 ．内服药
( l ）淤滞证：肩部疼痛肿胀，以夜间为甚，痛处固定，拒按，肩部活动时可闻及摩擦音。舌质暗红，或有淤斑，苔白或薄黄，脉弦或细涩。治宜活血化淤，通络止痛．方用舒筋活血汤、活血舒筋汤。
( 2 ）虚寒证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，遇寒痛剧，得温痛减。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。寒甚者宜温经散寒，可取大、小活络丹；体弱血虚者宜补气补血，方用当归鸡血藤汤加减。
2 ．外用药局部疼痛肿胀者，外用消淤止痛药膏；局部疼痛畏寒者，可用温经通络膏，或温通散。亦可熏洗或用腾药热熨患处。
（四）针灸治疗
取穴如天宗、肩骼、曲池等。用泻法，以疏风通络，温经散寒。用提插捻转，以肩臂酸胀麻为主。留针20 min ，可加艾灸。
（五）封闭治疗
当归注射液或复方丹参注射液；每次2 一4 mL ；或用强的松龙12 . 5 一25 mg 加2 价

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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（六）综合疗法
1 ．浮针一配合推拿疗法浮针进入皮下后，可轻轻地拨动针芯，待患者感觉疼痛咸轻或消失后，拔出针芯，然后留置软套管于皮下，l 一Zd 拔出（嘱咐患者起针前不要洗澡，以免感染）。留置于体内的软套管柔软，一般不影响患者作息，但留针期间患者要注意避免做剧烈运动，避免针体折弯在体内或过度刺激局部拔出软套管后行推拿手法，拿捏冈上部、肩部、上臂部，然后用攘法以冈卜肌及肩部为重点进行揉攘，最后以抖法或摇法作为结束手法。如疼痛未消失，休息Id 后再按上述方法行第2 次治疗。此外还可配合功能锻炼、红外线照射理疗、拔火罐等方法，以及内服筋骨康等活血通络三勺药物。
2 ．三联疗法
（叼针灸：取患肩之天宗、肩骼、臂孺等手二flI 经穴为主穴，辅以秉风、曲垣、曲池、阿是穴。取穴方法参照国家技术监督局发布的户户华人民共和国标准经学定位》。针刺得气后用泻法，接电脉冲治疗仪连续治疗，' mP 照射，留针30 rllill 每日l 次，7d 为1 个疗程。气滞血淤者加拔罐，寒阴经络者加灸法。
( 2 ）推拿：患者取俯卧位，手下点按天宗、肩井、曲坦、肩骼等穴，每穴1 mi 了1 . 然后用小鱼际由冈＿仁肌至肩部反复揉、按、攘数次，再令患者取坐位，五指成钳状．二云冈上肌上段至上臂反复拿捏数次，最后用摇法，使肩关节作被动外展、后伸、划圈的动二作，反复操作数次。力量由轻到重，范围从小到大。急性期以轻手法为主，慢性期手法聋可稍重。急性期疼痛剧烈者需制动5 一10 ( 1
( 3 ）小针刀：患者取俯卧位，暴露患肩，治疗点选冈上窝压痛点或同胜结节处，于常规消毒。针体垂直于进针处刺人，患者有酸胀感伴针刀紧缩感时开始剥离，呈扇形．二遇到结节时作通透切剥，有粘连者则横行剥离选点不易多，下刀用力宜轻柔术后保几护创口，嘱患者勿沾水。苦【康复及预防】
急性期宜避免做外展外旋等动作。疼痛缓解后应加强功能锻炼。
( 1 ）前后左右甩手（[ % l 13 一100 ）。

图13 一100 前后左右甩手

( 2 ）选L 下通臂、弯服拔刀、展旋动作进行锻炼、

第八节冈下肌腿炎

冈下肌损伤是七肢突然过度外展内旋，使冈下肌起始部或抵止端发生急性损伤。局部疼痛剧烈，一般治疗难以止痛。属于中医学中的肩背痛范畴二
冈下肌位于肩脚冈下的冈下窝内，该肌的外侧部分被二角肌覆盖，内上有部分被斜方肌覆盖。该肌起自冈下窝及冈下筋膜内面，肌束向外上方走行，移行为短而扁平的肌腿，经关节囊的后方，并附着于关节囊，参与肩袖的构成，最后止于脓骨大结节的中部（图13 一101 ）。受臂丛神经的肩脚上神经支配。此肌对脓骨头起稳定作用，也是肩关节／心教的一块外旋肌。

l 刁仁肛L

冈下肌

小圆叭／、S 之大圆肌－脸三头肌长头腿

渤

三角月几（切断）

小几头肌外侧头（切开）

图13 一101 肩背部部分肌肉

【 病因及病理】
病因目前还不十分清楚，但主要有以下几种观点。
( l ）冈下肌直接牵拉伤：当上肢突然过度外展、内旋时可引起冈下肌纤维被拉伤．起始部的损伤多于抵止端的损伤，前者损仁初期，在冈下窝，多有电击样疼痛连及肩堆的前方。若止端损伤，则痛点在脓骨大结节( 2 ）肩脚冈下窝的隆凸部摩擦损伤冈下肌：肩脚骨背侧肩脚冈中点下方3 一4 cm 处．相当于天宗穴处，此点即病变位置，恰在隆凸形肩脚骨的隆凸处。此处肌与骨面之间呈有疏松的结缔组织，但无滑液囊，肩关节涪动时，冈下肌纤维的收缩与隆凸的骨面产兰

颈肩腰腿痛应用诊疗学…

较大的摩擦，足以引起损伤或慢性损伤，也是发病的原因。
( 3 ）肩脚L 神经牵拉、摩擦伤：冈下肌受肩脚上神经支配。肩脚上神经从冈上窝至冈下窝的行程中，经冈孟切迹。冈盂切迹是肩脚骨坚硬骨质构成的结构，肩脚上神梦经过该处时，形成一个角的转折点。肩部运动时，肩脚骨也常伴随运动，肩朋l 上神经衣冈孟切迹处作牵拉性滑动摩擦，并不断反复刺激，导致肩脚仁神经损伤，使其支配能己．肉产生损伤、疼痛。
中医学认为，本病为肩部外伤，气血淤滞，不通则痛。
【 临床表现］
在损伤初期，在冈下窝及JJE 骨大结节处有明显胀痛，可牵涉到拇指，为酸胀痛．乒性质亦可为麻痛，肩部活动受限，上臂上举不完全，手后仲摸背困难；损伤日久，在卜· 下窝处有痛感和麻木感，但无感觉障碍。在冈下窝相当于天宗穴处有激痛点，并可社反块状或条索状物，压痛明显，可向患肢尺侧放射。

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【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
根据疼痛部位、性质及体征，结合有外伤史，便可作出明确诊断。
（二）鉴别诊断
1 ．肩关节周围炎好发于50 岁左右的人。一般无外伤史，肩关节及其周围肌肉疼痛，疼痛一般以夜间为重，影响睡眠。压痛广泛，肩部活动逐步受限。包括主动活动与被动活动，尤以上臂外展、上举及过度内旋，手背触腰时明显。病程久者，可有肌肉萎缩。
2 ．肩峰下滑囊炎常有肩部劳损或局部外伤史。肩峰下连续性钝痛；活动时加重，以肩外展时最明显。肩部外形较膨隆，在肩峰外端有压痛点，肩关节主动或被动的外展时肩峰下疼痛加重。X 线摄片，一般无异常改变，有时见肩峰下密度增高之圆形阴影，为肿胀的滑囊。
【 治疗】
（一）手法治疗方法一
! ．治则活血通络，舒筋止痛。
2 ．取穴及部位天宗、肩骼、孺俞、肩贞、外关、冈下窝部位。
3 ．手法按揉法、点按法、弹拨法、擦法。
4 ．方解天宗系手太阳小肠经肩脚部喻穴，具有散风祛湿、舒筋利节，活络止痛的功效，是治疗肩臂部疼痛的要穴，为主穴。肩骼为手阳明大肠经喻穴，又为手太阳、阳明、阳跷脉之会，点按肩骼可疏调一身之阳气，祛风通络，和血止痛。肩贞、月需俞都为小肠经位居病患部的喻穴，可疏通患部淤滞的经气以和血止痛，三穴共用可通调经脉、疏散风邪、养血和血，是为辅穴点按手少阳二焦经之络穴外关，有调｝了表‘只阴阳两经的作用，可促使冈上肌肌健炎消除，是为使穴。诸穴共奏为用，散风祛湿、舒筋利节、养血和血以止痛，消除肩脚部疼痛，恢复冈上肌运动功能。
5 ．操作
( l ）患者取坐位，术者在患侧肩背部用手掌大鱼际或掌根按揉数十次。( 2 ）患者取坐位，术者在肩脚冈下找到压病点按揉数十次，接着用拇指指腹沿肌纤维方向来回弹拨该肌数遍，并点按天宗、蠕俞、肩贞、外关等穴。
( 3 ）患者取坐位，术者在患侧冈下窝顺冈下肌走向施以大鱼际擦法，以透热力度。（二）手法治疗方法二
1 ．治则活血通络，舒筋止痛。
2 ．基本治法
( l ）主要手法：攘法、揉法、点按法、四指推法、弹拨法、摇法、抖法。( 2 ）常用穴位及部位：天宗、月需俞、肩贞、外关、冈下窝部位。
3 ．操作程序
( l ）患者取坐位。医者在肩背部作攘法或柔和的四指推法5 一10 min ，以放松局部肌肉。
( 2 ）继L ，在肩脚冈下找到压痛点。然后在该处用手掌大鱼际或掌根按揉3 而，1 .

d 旧旧门肠旧俨

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

动作要轻柔，指力适中，切忌过重。接着用拇指指腹沿肌纤维方向来回弹拨该肌数遍，并点按天宗、孺俞、肩贞、外关等穴。
( 3 ）继仁，医者站在患者后面，一手扶住患者胸部，另一手托住患肢肘部，摇肩关节，动作幅度由小逐渐增大。最后，医者双手握住患肢腕部作抖法，动作幅度要小，频率宜快，以促使上肢肌肉放松。
( 4 ）在患侧冈下窝顺冈下肌走向施以大鱼际擦法，以透热力度，继而双手掌面相合，五指分开，自然伸直，以小指、无名指的尺侧指端着力，在冈下窝施以击法1 min 4 ．预后本病治疗及时，方法得当，预后良好；若失治、误治，则可迁延，稍遇劳累或感受寒凉则又复发。
（三）附注
( I ）本病为软组织损伤，肩背部攘法、四指推及压痛点的按揉、弹拨意在放松紧张痉挛的肌肉，点按天宗、肩贞、外关、合谷穴以舒筋通络，肩关节摇法、上肢抖法、冈下肌大负际擦法、指击法以活血止痛。
( 2 ）本病的推拿治疗以越早越好，迁延日久者收效较慢，但早期要注意手法不宜过重，刺激量不宜太大，治疗时间不宜太长，否则往往欲则不达，局部刺激过度反会充J 爪水肿而加重症状。
( 3 ）急性期慎用热敷，可配合活血化淤类中药口服或外敷。

第九节肩袖损伤

颈肩腰腿痛应用诊疗学

肩部有内外两层肌肉，外层为三角肌；内层为冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩脚下肌的肌键所组成的肩袖，附着于脓骨大结节和解音U 颈的边缘。肩袖可使服骨头与肩脚盂紧密接触，稳定关节；当三角肌收缩时有拮抗三角肌不使脓骨头拉向肩峰，并起到杠杆的固定作用，协助肩关节外展及旋转的功能其中冈1 飞肌能外展及轻度旋转脓骨头；冈下肌和小圆肌使其外旋；肩脚下肌则为内旋功能，故肩袖又称肩脚旋转袖，肩袖随着年龄的增长及肩部的劳损，逐渐发生退行性变化，故肩袖损伤多见于40 岁以「的中年j 、：有严重外伤引起者，多为青壮年人，但较少见。
【 病因病机】
肩袖损伤的病因概括起来有退变、外伤和撞击两大学说肩袖退变是全身各部位退变的一部分，尸体解剖发现随着年龄的增长肩袖的撕裂的发病率逐渐增多，老年人冈！_ 肌键在脓骨头附近附着点的肌腿纤维发生严重变性，细胞排列紊乱，肌键纤维断裂二特别是从事体力劳动者和优势手一侧易发生肩袖撕裂，说明过度磨损是造成肩袖损伤的一个主要因素。冈上肌是起始于肩脚骨冈L 窝，通过肩峰下经肩孟上方及脓骨头卜面附着于脓竹大结节L 压迹。冈上肌是肩袖的重要组成部分，在上臂外展、上举运动及稳定孟肪关节方面均起重要作川。以脓骨头中心点作为上臂外展运动的旋转轴心，在上臂外畏卜举运动中冈上肌参与三角肌收缩的协同作用，并使脓骨头l 司定于肩孟卜，保持孟肚关节的稳定性。冈上肌的力臂较短，在完成L 升外展L 举运动中必须作出巨大的功效。又

630

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有冈上叭键收缩过程及因之而发生的上臂外展上举运动中，该肌健在肩峰一嚎突形成的碌肩弓卜滑动，容易受到咏肩弓的摩擦、挤压以及在大结节和味肩弓问的撞击和夹挤，因此冈l 几肌腿是肩袖肌群中退变发生最旱，肌纤维断裂发生率址高的肌肉有人做血竹造影发现离冈L 肌键止点约l 以u 处有一明显的乏血管区，这些乏血．管区是导致肩袖退变和撕裂的内在因素之一。也是受到应力作用影响最大的组织，冈匕肌键断裂通常发生于该“危险区域。”

图13 一102 肩峰分型

Al 卿扁平形B . n 型曲线形Cm 型钩形

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

撞击学说是由Neer 于1972 年提出，白Nee ：命名20 多年以来，使本症得到了公认。一般把它分为三期：第一期肩袖出血水肿，病变能逆转；第二期已有肌健炎及纤维化，病变不能逆转；第三期明显的肌健退变，并有破裂他认为95 铸的肩袖断裂是由于肩峰下撞。！于所致。Bixli 川11 对71 具尸体140 个肩关节进行解音」‘赞研究，将肩峰分为三型：I 型扁平形

图13 一，03 冈上肌腔断裂（A ）、移位（B )

( 17 % ) , 11 型曲线形（43 % ) , 111 型钩形（40 % ) （图13 一102 ）。l / 3 的完全型肩袖损伤的标本中73 ％的是钩形，24 ％为曲线形，3 ％为扁平形。200 例肩关节X 线检查也支持这一结果，他认为肩关节撞击征与肩峰的形态密切相关。肪骨大结节、肩锁关节增生肥大，骨赘形成、低位肩峰和肩峰前下方钩状畸形、肩袖肌腿的肥大以及异常的咏肩弓是发生撞击征的主要病理因素当肩关节外展上举时，肩袖受到肩峰和l 家肩弓反复的、微小的撞击和拉伸，肩峰前下力、骨赘形成，使肩袖撞击发生允血水肿、变」胜乃至冈上肌腿断裂（图13 一103 ）。但Ozaki 等通过尸体解剖研究认为肩袖在退变的从础上因外伤而发生撕裂，撕裂后导致了肩峰下骨性改变，而不是由于肩峰下骨胜退变引起肩袖的破裂。亦有作者研究发现肩袖撕裂随年龄的增长而增多，而肩峰下骨性改变则’J 年龄无关，从而认为撞击综合征并不是引起肩袖损伤的主要原囚。肩袖撕裂是肩袖退变和外伤J 红同作用的结果。
. . . . ．哎二石乙二二二二二二二．. .

［病理病机］
冈上肌键断裂可部分或完全断裂，部分断裂可发生在肌腿的中央、下面或上面，关节腔与肩峰下滑囊不通；完全断裂者则其连续性中断，关节腔与滑膜囊相通连。冈上肌断裂后由于肌肉向四周牵拉移位，导致形成较大的裂口。几乎所有的旋转袖撕裂伤，均可发生在旋转袖的前侧部分和其边缘中央撕裂成线形，发生在结节下和肌肉、肌腿的交界点，或沿着二头肌沟呈纵形撕裂，从程度上讲，可以是部分损伤，也可以是完全性损伤不完全撕裂时，滑膜侧旋转袖受累，而上层即滑膜侧未受损伤，很难察觉，也不易确定病损范围。须经关节造影才能证实。完全性撕裂指旋转袖全层撕裂，关节前腔与肩峰下滑囊相通。多见于40 岁以上有旋转袖损伤退行性变者。全层撕裂的长度不一，小者仅1 Cm ，大者肩袖与肮骨头有大片分离，轻微外力即引起撕裂者，提示原来有明显的变性，故病变反较为严重。
其可分为横行、垂直形、撕裂伴回缩、巨大撕裂以及涉及二头肌区的前份撕裂等五型。
( l ）单纯横行撕裂：不多见。一般发生于止点近侧，很少回缩，裂口可不规则或呈环状，有的从前缘起有不同长度的纵形延伸，缺损大者呈三角形或新月形，此型一般功能障碍不太严重，可以自愈
( 2 ）单纯纵形撕裂：暴力较大，多见于年轻人，常伴有肪骨头骨折脱位。裂口常与咏肪韧带平行，其边缘可因旋转作用而分离。撕裂处可扩展。肩脚下肌常将肪骨头牵向前下。
( 3 ）撕裂伴回缩：缺损呈三角形或新月形，一般认为分离的力作用于横行裂口，造成纵形扩展。
( 4 ）巨大撕裂伤：常累及大部分旋转袖，即冈上、冈下、小圆肌键，发生纵裂．最多见于冈上肌和肩脚下肌腿之间，也可在冈下肌键中，有时在肩孟和脓骨头间。以老年人为主，常伴有肩关节前脱位。
( 5 ）累及二头肌腿的前份旋转袖撕裂：既有旋转袖断裂，又有二头肌受累。多为向后跌倒引起，暴力作用于关节囊前部，冈下肌收缩使肩袖裂口加大。
旋转袖破裂部位按发生频率次序排列，先后为：单纯冈上肌键、冈上肌加冈下肌、冈上肌与肩脚下肌之间、冈上、冈下和小圆肌腿完全性撕裂。裂口以L 形最常见，横向裂口通过冈上肌键，垂直裂口前方在冈上肌与肩脚下肌腿之间，后方则在冈L 、冈下肌j 泊l 。
【 临床表现及诊断】
多发生于40 岁以上男性，随着年龄增长而发病率增高，年轻者常为严重损伤引起．以体力劳动者多见，男女之比约10 : l 。一般都有外伤史。但变性严重时，外伤可甚轻微，以致忽视了旋转袖撕裂的可能性。
主要症状是肩顶部突然剧痛，不少患者有撕裂或折断感。数小时内疼痛缓解，此后6 一12h 内作强度活动时又觉疼痛。数天内痛仍较重，以后逐渐减轻。由于将上臂外展过肩会产生剧痛，患者往往将上臂垂于体侧。夜间疼痛加重，不能卧向患侧，急性症状消退后（一般4 一7d ）疼痛扩展至三角肌止点，短期缓解后又可加重。疼痛期肌肉痉

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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月匕口
口

‘》

入、之

享明显。疼痛与肌痉挛引起功能障碍。
旋转袖撕裂的局部体征有：
( l ）触痛：急性期破裂处总有触痛，急性期过’玉痛在大结节顶部。冈下肌受累，压痛点在大结节－二前移，容易摸到。裂口影响二头肌健时，触痛即在二．痛在前下方。叹( 2 ）弹响：患者在上举及旋转上臂时可感到有啊声。将

鉴及旋转能感觉到弹响，有的柔和，有的粗糙。被动活动时弹又龚炎时也可发生弹响。
( 3 ）肌萎缩：急性期2 一3 周后即可出现冈L 、冈下肌萎缩．

受＼

对间越长程度越重，长久者小圆肌和斜方肌也可明显萎缩。三角肌因菱鸯～‘二甲劝如冈下、冈上肌显著。
( 4 ）隆起及凹陷：破裂大时常有隆起或沟状凹陷。隆起者是大结节亏一＿- 分肌健止点连着。凹陷则是旋转袖破裂后留下的缺损。伸直位时隆起在六跨派二三外展时上述隆起或凹陷通过咏肩，乡l 仲JI 起弹响。
( 5 ）肩脓节律异常：破裂大11 寸患行不能外展L 臂，而有耸肩来代替，这是三于二＿转袖不能稳定肪骨头，因此三角｝J ) L 收缩时，) Jk 骨沿其垂直轴向仁，迫使肩脚骨在驹奎抬起并旋转，导致肩脓关节节律破坏。并非所有旋转袖破裂都出现这一征象，但如兰砚必表明抗阻力外展力量减弱。
有些损伤轻微者，外展上臂时撕裂部分挤入咏肩韧带下方而致疼痛，即所谓肩痛弧综合征阳性：患者在立位接受检查，固定肩脚下角令外展患肢，正常时可无疼痛地自0o 上举至1600 ，肩峰下有病变时，外展至45 “出现痛楚，800 一120 “疼痛最重，此时大结节与肩峰距离最近，超过1200 后痛渐减退，160 。时无痛。脓骨放下时，同样于该范围出现疼痛（图13 一99 ）。除旋转袖撕裂外，冈仁肌键钙化、炎症、肩峰下滑囊炎等，也可出现肩痛弧综合征。
封闭实验对鉴别撕裂程度有价值。于痛点注射1 ％利多卜因10 mlJ , L 臂可无痛外展1500 一1600 并能维持此姿势者，可能撕裂不大，非手术治疗可望有效。如果疼痛、叭痉挛虽然消失，但仍不能外展，或只能抗阻力外展，说明撕裂较大，需要手术治疗。旋转袖断裂后最明显的体征就是抬臂力量减弱，虽然患者可以自由外展上臂，但只要外加轻微阻力，外展或前屈就有困难。病程长久者，臂部旋转或上抬活动减退甚至消失，如不能将手放在头部或背后，将严重影响日常生活。
X 线检查病期长者，大结节顶部可有骨刺形成，皮质面不规则，整个大结竹有散在囊性区和小块坏死，皮质下骨侵蚀，甚至有解剖颈形成沟状影。Weil1el ’和Maallab ( 1970 ）测童肩峰下面至肚骨头距离正常为7 一14 川nl ，旋转袖完全破裂时为5 mm 以下旋转袖和肩峰下滑囊可出现钙化物沉积，但并不常见，骨刺偶见于肩锁关节：上述表现并非特异性，可见于其他变性疾病。
肩关节造影对诊断肩关节破裂具有肯定意义。肩袖损伤可分为挫伤、不完全断裂和完全断裂三种。对完全断裂者，碘水造影示关节腔可与肩峰下滑囊（包括三角肌下滑

襄）+ [ ］迪，划鉴好lJ 你结肩与润稠饭装有确走依据。
肩关竹镜检查，对肩关节不全断裂、挫伤等，可从关节腔向上看肩袖情况，或从肩峰卜月于尖向下观察肩袖外！酥隋况。
肩袖破裂应与冈卜肌键钙化鉴别，后者X 线片可显示钙化影，应与凝肩鉴别，因破裂亦．1 丁针致肩部粘连，不能活动。
【 鉴别诊断】
（一）脑二头肌长头肌腿断裂
断裂多位于脓骨结节间沟中的肌腿处。急性外伤性断裂时肩部剧痛，向上臂前侧放射至肘，局部出现隆凸和fll ］陷畸形，不能主动屈肘，肌力减弱，肌腹松软。慢性断裂者屈肘力量逐渐减弱。
（二）肩关节周围炎
起病缓慢，肩周钝痛或刀割样痛，夜由J 加重，甚至痛醒，可放射至前臂或手部、颈部、背部；肩部广泛压痛，活动以外展、旋外、后伸障碍最明显；肩关节造影有助于鉴别诊断：
誓（三）冈上肌腿炎
覆临床表现与肩袖损伤极为相似，可用，％的普鲁卡因封闭压痛点· 若封闭后疼痛消澳失，冈卜肌腿功能恢复，即表示为炎症；若功能仍不能恢复，则可能为断裂。暑【治疗】
擎治疗方法分为：① 一般性非手术治疗；② 肩关节零度（Zero ）位牵引治疗；③ 手术1 治疗。手术与非手术治疗的选择取决于撕裂是完全性还是部分性、疼痛严重程度、病程｝长短，以及封闭实验的反应等当压痛点给予封闭后，患者可自动将［肢上举到160 ｝并保持不动，则表明为部分破裂或未破裂，应采用非手术治疗。若封闭后仍不能自动外！展或不能维持被动外展的位置，则表示破裂严重或完全破裂，即应手术治疗。Mclaug } 1 - · hn 认为在急性期，不可能对肩部进行全面彻底的检查，故无法明确诊断。另外，手术… 治疗也不必都争取早期施行，因在肩袖炎之退行性变中，纤维已有破坏，相当于陈旧性一破裂，即时修补与晚期修补之结果相同。且在伤后3 周，裂口边缘纤维化，有利于缝一合。故除严重的或较大的完全破裂应早期手术外，一般应给予非手术治疗3 周。此时若l 肌力与外展范围均不满意时，可选择手术治疗为宜。此外，对完全破裂的高龄患者可不｝必手术治疗。
（一）手法治疗
1 ．方法一
· （l ）治则：舒筋通络、活血止痛。
一（2 ）取穴及部位：肩骼、肩贞、肩骼、臂孺、阿是穴、肩中俞、肩外俞、秉风一曲坦、巨骨、肩井及患肩周围肌肉。
( 3 ）手法：按揉法、捏拿法、点按法、弹拨法、搓揉法。
一（4 ）方解：手阳明经愉穴肩骼以疏通阳明经气，散风寒，利节止痛；手少阳经脑！穴肩耀以疏通少阳经气，散风利湿，利节除痹；手太阳小肠经喻穴肩贞以疏通太限护气，解表散寒，通络止痛，三穴共）1JF 可宣通三阳经气，疏风散寒疏筋，化淤止痛，是戈

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634

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一一第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

不是穴是风寒湿邪之所在，直接作用于患病部位．可“邪去正自安”，以有温通行血散淤、通经活络之效，促进患部气血正常运行，经络通畅而痛止。曲垣、秉乌甲俞、肩外俞为手太阳小肠经经穴，巨骨、臂糯为手阳明大肠经榆穴，因“经一二．主治所及”，可疏通经脉、化淤止痛、散风除邪．滑利关节，上穴共用疏解手: ．手太阳阳经经气，消肿止痛，利节除痹则痛止，是为辅穴：肩井为足少阳经穴，于缺盆，具有疏调诸阳经经脉之功，是为佐使；诸穴共用．柔筋活络，祛淤止痛，滑袱天节，消解肩臂病症。
( 5 ）操作：
l ）患者取坐位，术者在患肩周围、上臂施以按揉、捏拿等手法，以三角肌、冈上叹为重点。
2 ）患者取坐位，术者用双手拇指分别点按患侧肩骼、肩贞、肩骼、臂糯、阿是二、肩中俞、肩外俞、秉风、曲垣、巨骨、肩井等处，进行重点捏揉，手法由轻逐渐酌清加大用力。
3 ）患者取坐位，术者在患肩周围条索用弹拨法治疗。
4 ）患者端坐，术者放下患肢，在肩峰前后作相对搓揉手法治疗数遍，以活血理气三经活络。
2 ．方法二适用于肩袖挫伤或不完全破裂，肩关节造影结果为阴性者。包括用二角巾悬吊上肢，制动休息2 一3 周，同时施行物理治疗、局部封闭。疼痛减轻后练习自动与被动活动。开始练习被动前屈上举，随后练习侧方外展上举。在肩活动能达到最大上举位而无疼痛时，即进行增强肌力的训练。3 个月以内避免提举重物及攀登或做引体向上的动作。一般3 个月后可恢复正常工作。
（二）Zero 位牵引治疗（上举位牵引治疗）
肩关节零度位（zeor position ）或称上举位，1961 年，印度医师Saha 提出肩关节零位一说，因本体位易与中立位之0o 混淆，有人提出用＿L 举位称之。即肩上举150 “一155 " ，巨臂与冠状面呈30 。一45 “。在该位置，肮骨的机械运动轴与解剖轴趋于一致，而且与肩脚冈的轴线在同一直线上。此时，肩袖诸肌处于松弛状态，脓骨头正对肩脚孟，脓骨头的滑动与旋转活动最小，相对来说最为稳定。在处理肚骨外科颈骨折及肩关节脱位等，整复后固定于该位置最佳，有一利于纠正重叠移位及维持整复后的位置。至康复期易恢复功能，不至于发生外展困难。
零度位牵引适用于裂口较小，病程在！周以内者。一般是持续牵引3 周，同时作床旁物理治疗。去除牵引后，进行功能运动训练。零度位牵引有利于损伤的肌腿在低张力下修复和愈合。固定期问可早期开始局部物理治疗和肌肉舒缩锻炼。解除固定后又能充分利用肢体本身重量由外展上举位下降到躯于侧方，容易完成肩关节功能的恢复。（三）手术治疗
手术治疗的目的为缓解疼痛，恢复主动活动范围。

第十节肩手综合征

肩手综合征是属于反射性交感神经营养不良（reflex sympathetic dystrophy , RSD ) 的一种常见疾病，系指由于意外的、医源性的，但不涉及主要神经干的肢体损伤或全身性疾患而引发的上肢自主神经功能异常而致的肩手疼痛综合征。反射性交感神经营养不良，包括肩手综合征，轻度灼痛，外伤后骨质疏松症，外伤后放散性神经痛等疾病，从表面上看好像反射性交感神经营养不良与这些疾病毫无关系，但从其病理、症状、体征和对治疗的反应却都相似，通常有剧烈的、长时间的疼痛，血管舒缩功能和发汗功能紊乱，若治疗不当会出现营养不良的改变，有时临床容易延误诊断和治疗。交感神经阻滞对该症的有效率接近80 % ，早期、及时、连续的交感神经阻滞，可以完全解除疼痛，并可消除其他症状。本症的实际发病率比临床确诊的要多，最早在美国南北战争时期由Mitcllen 及其同事报道，多数轻症患者往往被临床医生所忽略，重者可出现明显骨质破坏以致残疾。
【 病因病机l
（一）西医认识
1 ．损伤损伤是最常见的原因，占50 ％以上的患者因此发病，如挫伤、手足等部位的骨折、微小的切割伤、烧伤等任何轻度外伤，甚至伤口癖痕，以及打字，电脑等职业病引起的轻微损伤等。发病和外伤的时期、程度或与原因无相关性，越是轻微外伤反而越容易引起该症，但一般多系发生在神经末梢丰富的部位的轻微损伤之后。2 ．医源性损伤许多病例是继发于医源性损伤以后，包括手指外伤后截肢、腿鞘囊肿切除、脊髓造影、注射引起坐骨神经损伤甚至使用某些药物后发病，比如巴比妥类、环饱素和异烟麟等，某种特殊性格也被认为是本病的诱发因素。
3 ．继发于其他疾病许多疾病也可成为该症的致病因素，如心肌梗死、盆腔或胸腔内疾患及中枢和末梢神经疾患易引发反射性交感神经营养不良，尤以心肌梗死、脑卒中、胸腔疾患引发该症较多，此时可在上肢出现反射性交感神经营养不良。肩手综合征是随着心肌梗死而发生的，据统计22 ％的心肌梗死患者发生肩手综合征。本综合征的病因除中枢性因素外，瘫痪上肢未注意保暖和锻炼活动不够亦是重要的原因。4 ．特发性因素有一些无明显原因而发病者，被称为“特发性”，其实可能曾有过轻微外伤或疾病史已被患者忘记。这种情况也被认为是本病的诱发因素，约为22 ％二（二）中医认识
中医认为肩手综合征属于“痹证”范畴。中医认为本病或为气虚血淤，筋脉失养而痛；或为肝肾不足，肝阳上亢，阴阳不得相济，经络失养而痛；或为久病人络，不通而痛；或为风寒之邪乘虚而人，阻滞经络而痛。亦有病程日久，气血周流不畅，“血停为淤，湿凝为痰”，痰淤互结阻闭经络，深入骨骸，而致根深难以隧除，寻其经脉之为病。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

l 病理生理］
其发病机制目前尚不十分清楚，可能与外伤后反射弧的形成有关，有人认为该症的毛缺是从病灶局部发出的传人性冲动到达脊髓后，引起联络池（i nternuncial P ( ) ol ）兴奋砚孚之能紊乱，使相同节段脊髓的前、外侧角细胞神经元冲动的活性增强，从而出现该纽鉴节段所支配区域的血管、汗腺和肌肉功能异常，其结果是招致该支配区域的血液循一履乌、肌肉萎缩、代谢紊乱、局部组织代谢产物聚集，使疼痛增强，并进而由局部的手受器将扩大了的冲动再次传送至脊髓，新的传导结果不仅在同一水平节段，而且使脊益万近的上下节段增强冲动使支配区域甚至对侧也产生广泛的疼痛，如此周而复始，形于性循环。疼痛反应说明了损伤的轴突对肾上腺素和其他与局部交感神经相关的物质: ＿或感性增高。这种增高了的敏感性能被静脉输注抗交感神经药物阻滞。据最近的研究是．大多数学者承认该疾病的病生理涉及外周和中枢神经系统，但反射性交感神经不＿丁二各种形式的疼痛、痛觉过敏、躯体运动和交感神经活动的不正常，其中枢神经系统礼荀围神经系统的变化是极其复杂的。目前对其机制的了解还很有限，有待于进一步的，· 、研究。
【 临床表现］
（一）症状及体征
肩手综合征90 ％以上的病例是在50 岁以后发病，女性略多于男性。发病可从肩或二千始，也可肩手同时发病，常呈急性起病，但病程进展缓慢，开始表现为患侧肩部或扛手部的自发性的且不沿神经走行放散的疼痛，其疼痛性质不定，可呈搏动性，灼热性或难以描述的疼痛，夜间加重，抬高患肢可减轻疼痛，部分患者可呈现机械性痛觉过蕊．表现为轻微的触觉即可引起疼痛。肩关节活动受限，但无局限性压痛。手指肿胀、毛硬、多汗、光亮，常伴有皮肤颜色和温度的改变，指端发红，但回血反应差，发冷，育对有感觉过敏。肘关节不受影响。经数月后手指肿胀消退，疼痛减轻，但肩关节和手交三动功能无法恢复，手指僵硬、挛缩，并逐渐出现肌无力、肌萎缩。在发病数周或数：舌摄片，可见手部有片状骨质疏松。根据病程的不同又可分为三期：
I 期（急性期）：外伤后数小时或数周逐渐出现肢体远端持续性烧灼样疼痛，局部二，，肌肉紧张等，持续2 一3 周治愈或延续发展成11 期。
且期（营养不良期）：疼痛逐渐转为钝痛，压痛和浮肿广泛，以关节周围较明显，丹至关节僵硬，肌肉挛缩。皮肤发冷、发缉和僵硬。X 线平片开始出现骨质疏松。此期万待续3 一6 个月。
皿期（萎缩期）：皮肤及肌肉等因长期营养障碍而萎缩。皮肤表现为鳞屑、脱皮、汽毛、指甲角化不良及正常皱纹消失等。皮下脂肪消失，肌肉萎缩，肌键及关节囊挛' ．运动障碍。X 线显示明显的斑块状骨质疏松。
RSD 患者双侧受累占50 ％左右，用三相骨闪烁扫描分析全部显示双侧都有异常，匀｝苗床多见一侧症状。
（二）辅助检查
1 ．皮肤温度测量局部温度变化是血管运动障碍的一个特征性表现，红外线温夏测量是目前较可靠的方法，可测定病侧和健侧皮肤的温差，并用于交感神经阻滞前后

- ? ～二』 －气．. . . . . ．明口．. . ,

友温阴比牧，作刀洲‘估父感神纷阻撇效呆的宁段之一。
2 . X 线检查本病起病几个月后X 线检查显示68 ％的患者有骨质疏松，以关节周围明显但无特异性。
3 ．同位素检查三相同位素99 川得骨骼扫描60 ％患者可有特征性改变，表现病侧显影延迟，同位素吸收弥漫性增加，经有效治疗后同位素扫描可恢复正常。因此，可作为诊断疗效的客观指标之一。
4 ．诊断性交感神经阻滞它也可作为施行交感神经切除术的预测性阻滞，作为诊断性检查、阻滞一定要完善，范围要足够，肩手综合征可采用星状神经节阻滞。判断阻滞效果的标准：阻滞侧指温大于或等于35 ℃ ，HorneS 征出现，暂时性疼痛减轻。
5 ．肌乙陡试验阳性结果为：① 注射后感觉病变部位短暂的烧灼痛和痛觉异常；② 开放止血带袖带后自发性疼痛和感觉异常消失。
6 ．酚妥拉明试验近年来已成为诊断本病的方法之一。用酚妥拉明5 一巧mg 溶于100 mL 生理盐水中静脉滴注，巧一20 min 输完，VAS 评估法测量自发性疼痛的减轻情况，但应用时注意监测血压变化。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
( l ）病史：有近期或比较久的意外损伤或疾病的既往史。
( 2 ）疼痛：持续性的肩部和（或）手部的自发性疼痛，有时为搏动性或烧灼痛且有深部组织的疼痛，且呈弥漫性分布超出单一神经干的支配区域。
( 3 ）伴有血管舒缩和排汗异常。
( 4 ）皮肤、指甲、肌肉、骨关节营养障碍。
( 5 ）经交感神经阻滞以后疼痛减轻、体征发生改变。
第（4 ）项是重要标准，典型病例诊断并不困难，但对轻症患者或症状不典型或同时合并其他疾病者，诊断比较困难，在这种情况下需凭借询问病史，彻底的体格检查．交感神经试验，以及运用温度学等进行详细检查。自主神经试验可提供早期诊断的线索，主要包括：静态出汗量、静态皮温和量化的催汗轴突反射试验。
（二）鉴别诊断
1 ．雷诺病，好发于年轻女性，双手受累，呈对称性，在受到寒冷刺激时发病，肢端皮肤在发作时有间歇性颜色变化，晚期指端潜在溃疡或坏死，多伴有家族史。2 ．慢性血管性疾患肢端畏寒发凉、间歇性跋行、局部有营养不良性改变，剧烈疼痛和静息性疼痛。多普勒或血管造影可明确诊断。
3 ．肩周炎
肩关节周围炎仅肩部活动受限和疼痛，不会引起腕部、手指活动受限和疼痛，也不会引起手部肿胀和皮色、皮温改变，更不会引起明显的手肌萎缩。
【 治疗】
肩手综合征目前尚无特异疗法，至晚期多形成残疾，要注意预防和早期治疗，一压发病后，要尽快消除水肿，减轻疼痛和防止患肢强直，本症的治疗关键是早诊断、早斯

颈肩腰腿痛应用诊疗学… l

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第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

甘疗以下疗法均在临床上取得较好治疗效果。
（一）手法治疗
1 ．治则舒筋活络，温通血脉。
2 ．取穴及部位大椎、肩外俞、肩骼、肩骼、肩贞、肩井、曲池、手三里、外关、大陵、合谷。
3 ．手法按揉法、拿法、点揉法、弹拨法、拿揉法、抖法。
4 ．方解大椎属于督脉输穴，督脉为阳脉之海，总督一身之阳气，又为手足三阳经与督脉交会穴，故有大椎为“诸阳之会”之说。大椎内可通行督脉，外可流走三泪．为调整全身机能要穴，可有振奋阳气，疏散风寒，解肌发汗，驱邪外出之功，肩骼为手阳明大肠经愉穴，又为手太阳、阳明、阳跷脉之会，点按肩骼不但可疏通手太阳、阳明经经气，而且可疏调一身之阳气，滑利肩部关节，二穴共用是为主穴。手阳明经喻穴肩骼以疏通阳明经气，散风寒，利节止痛；手少阳经输穴肩骼以疏通少阳经气，散风利湿，利节除痹；手太阳小肠经偷穴肩贞以疏通太阳经气，解表散寒，通络止痛，三穴可宣通三阳经气，疏风散寒舒筋，化淤止痛。曲池、手三里、合谷为多气多血之阳明经喻穴，可通经活络，益气生血，化解疼痛。外关为手少阳三焦经络穴，可疏通表里两经经脉，以止痛。大陵为手厥阴心包经原穴，可疏通上肢内侧痹阻经气，消解腕手经气淤阻引起的诸症状。上九穴共用，疏风散寒、益气养血，调节神经异常支配，恢复肩手正常功能，是为辅穴。肩井为足少阳经穴，位于缺盆，具有疏调诸阳经经脉之功，是为佐使；诸穴共用振奋肩手部经脉气血，化淤止痛，减轻交感神经异常引起的诸症状。5 ．操作
( l ）患者坐位，术者立于患者后侧，先按揉颈背部，再按揉法、拿法于以肩峰、三角肌为中心的肩关节周围治疗数遍。
( 2 ）患者坐位，术者置患上臂于内收外旋位，术者反复点揉大椎、肩外俞、肩骼、肩骼、臂糯、月需会、曲池、手三里、外关、大陵、合谷等穴，开始手法宜轻，逐渐酌情, 加大用力。并作肩部各方向的被动运动，松解粘连，逐渐加大肩关省活动范围。( 3 ）患者坐位，术者施以轻揉的弹拨法、拿揉法沿肩部至上肢内外侧进行治疗。( 4 ）最后一手握住患肩，一手持腕部，被动内收上臂作牵伸、旋转、抖动等手法结束治疗。
（二）药物治疗
本病应从整体病机辨证论治、选方用药。还需针对可疑的病因进行治疗。《 金匿要略》 所谓“但臂不遂者此为痹”，治宜疏散活络法，用防风汤。痛剧而有拘挛现象者用透经解挛汤，桂枝汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，该方以桂枝为主药，辅以芍药、大枣、甘草、生姜等组成。原用于太阳中风表虚之证，具有发汗解表，调和营且，通阳化气，温经活血等作用，笔者临床常用来治疗脑卒中后偏瘫并发的肩手综合征，收到了较好的疗效。全身应用糖皮质激素，一般采用短程治疗，如泼尼松10 mg ，每日3 次，在2 一3 周内逐渐减量。亦可应用消炎痛、布洛芬、阿司匹林及强的松等药物。患肩手综合征的患者应避免在患肢静脉输液。

住刁券旨疗法
1 ．针刺加中药治疗取患侧的肩骼、曲池、手三里、外关、合谷为主穴；肩手痛者配关冲；病久配大椎、肩外俞；肘部拘挛配曲泽；腕部拘事配大鹰。何时措早蕙者康复训练每日2 一3 次，每次20 ? 30 min ，每2 周为I 个疗程，连续观察3 个疗程。治疗的同时给以桂枝汤加减：若气虚血淤者加党参、黄蔑、鸡血藤、三棱、获术：局部畏寒恶风者加防风、芜活、当归、／/ ／亨；局部种溅疼痛戳烈者加才翻、细辛、泄龙；手指拘挛明显者加川木瓜、葛根、玄参、制首乌：痛剧影响睡眠者加姜半夏、珍珠母、酸枣仁、夜交藤等每日】剂，水煎早晚2 次分服2 周为1 个疗程，连续观察3 个疗程。
2 ．捆绑疗法加针灸治疗患侧肩骼、肩骼、肩贞、肩井、曲池、合谷、液门．配用阿是穴。采用华佗牌直径0 . 3 mm 的1 . 5 寸毫针，以直刺为主，平补平泻，留针30 mil 飞。以卜治疗每日1 次，10 次为l 个疗程，连续治疗2 个疗程。治疗组在每次针灸

治疗后即行患肢捆绑疗法。利用医用胶带缠绑患肢手指及手掌直至腕关节，保留55 松绑，按照循序渐进的原则，逐渐加大捆绑力度和捆绑范围，每日治疗重复10 次，

污幽汪，

霄意手指交替轮流捆绑· 在治疗过程中，随时观察患者患肢指尖皮肤温度及颜色，防止过髓度缺血导致组织坏死·
澳（四）其他治疗
粤’· 神经阻滞疗法
攀（' ）星状神经节阻滞术：肩手综合征与交感神经功能异常有密切的关系，故实’: ｝星状神经节阻滞是目前治疗此病的最佳力一法。
一l ）关于穿刺人路的选择：目前星状神经节的穿刺人路可分为二种，即前人路乞} （气管旁人路）及前外侧方人路。其中前方人路法操作简单、安全有效，故现今都用之｝法。此法还分为经C6 给药及经C ：给药两种方法。经C7 给药又分为经C ：垂直刺人给药和经C 。皮肤刺人至C7 横突给药两种方法。右侧阻滞时术者应立于患者右侧，左侧阻清，时术者应立于患者头侧，这样操作较为方便
至于C 。与C7 人路穿刺点的选择，可结合对治疗的要求而定，C6 入路给药的优二是对头面部发挥作用较快，用药量少，穿刺部位标志清楚；操作容易；不易刺伤椎二，脉、较少发生胸膜和臂丛神经阻滞缺点是上肢和胸部效果不如C7 人法，而且大量乡药易发生喉返神经阻滞C ：入路给药的优点是对上肢的交感神经阻滞效果满意，唯返一神经阻滞发生率低，但C7 人路缺点是穿刺指标不明显，出现气胸的概率较大。因史一般多用C 。法，但遇卜肢、卜胸部疼痛治疗时宜采用C ，人路。
一2 ）关于阻滞用药：星状神经节阻滞用药量一般是l ％利多卡因10 mL 或2 ％利多二」因5 mL ，二者相比，在药量相等时后者发挥作用快，持续时间长。此外针尖斜面二｝药速度、接受阻滞治疗次数、操作技术熟练程度皆与药物扩散范围有关。郑方对首次几」受星状神经节阻滞的患者，于C6 水平，使用2 ％利多卡因以！m 灯S 速度注药，针天－｛面朝向尾侧用造影剂观察，扩散范围是C3 一T3 ，而于15 次阻滞后同样方法给药则于－… 范围减至c ，一T , ，故经多次治疗者可适当增加药量，对治疗肩手综合征的上肢疼、二需酌情增加药量，有人主张1 ％利多卡因增至巧一20 ：二L

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… … … 第十三章

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肩部及上肢部疼痛疾患

由于交感神经节内和脑脊髓一样，都有阿片受体，故有人采用芬太尼治疗肩手综合压，50 一100 此加生理盐水5 mL 行星状神经节阻滞，每周1 次，其中间可间断的应用利多卡因阻滞卜2 次。也可用舒芬太尼（sufentanyl ) 5 畔加生理盐水10 mL 行星状神经节阻滞，效果比芬太尼要好，因为舒芬太尼的脂溶性是芬太尼的2 倍，故经软组织吸收发挥作用快，另外，舒芬太尼的镇痛作用是芬太尼的ro 倍，虽然其半衰期较芬太尼短，但由于与阿片受体的亲和力较芬太尼高，故作用持续时间也更长：
3 ）疗程：星状神经节阻滞次数因疼痛种类、病情轻重有所不同。为了改善自主神经系统、内分泌系统及免疫功能，需要进行客观指标检查来判断治疗效果，判定星状神经节阻滞疗效应是30 次，一般每日1 次或隔日l 次，10 次为l 个疗程。肩手综合征常需数周至数月反复进行治疗。
( 2 ）化学性交感神经节损毁术：经一般的星状神经节阻滞效果不理想，主要是经前人路阻滞，虽出现Horne ，征，但未出现其他卜肢交感神经被阻滞的体征，治疗效果欠佳。另外，如欲行化学性星状神经节损毁术时，经前路注射，如剂量稍大则有蔓延到喉返神经、隔神经或臂丛神经的危险，并且经前方人路完全破坏了神经组织，必然遗留持久的Hol ' ne ：征。因此选择上肢的化学性交感神经切除术患者，宜采用胸部交感神经阻滞方法，同时多需要借助X 线机在透视下定位穿刺。
操作方法：患者取健侧卧位，颈部前屈，常规消毒后，取TZ 和T3 棘突间隙旁3 - 4 cm 处为穿刺点，取7 号10 cm 长短斜面穿刺针自皮肤垂直刺人，进针2 一4 cm 时，可触及横突，此时将针体上事先插放的标志物推移到距皮肤2 一3 Cm 处，然后略退针，将针尾略向外侧倾斜约20 ”角，针尖向内侧紧贴横突上缘缓慢进针，进针至预先深度时，一般可触及椎体，沿椎体侧面继续进针1 Cm 稍退出，使针尖离开椎体骨面，即在交感神经节附近二
另外，也可于针尖穿刺到位后，先注人造影剂，检查其扩散情况，核实进针位置正确及造影剂分布在交感神经节处后，仔细回吸无血、无气、无脑脊液时，即可先注人局麻药5 mL ，几分钟后出现交感神经麻痹，如相应区域皮温增高，浅表血管打一张或原有疼痛缓解即告阻滞成功。此时可注射乙醇或6 ％酚甘油制剂0 . 3 一0 . 5 ：。L 行持久性交感神经阻滞。一次注药后可缓解症状数月之久。
( 3 ）经静脉局部交感神经阻滞：1974 年Hallnington 一Kiff 介绍了应用肌乙陡阻滞肢体交感神经节后纤维终末，即从远心端来阻滞交感神经的力一法，应用加压袖带暂时阻断肢体血运后，经静脉注人肌乙咙，通过影响交感神经末梢介质来达到交感神经阻滞的作用。
l ）作用原理：肌乙陡经静脉注入后，选择性的被去甲肾上腺素神经末梢摄取，肌乙陡进人交感神经末梢后的第一个作用是促使节后纤维终端释放去甲肾上腺素。交感神经系统正常功能的维持有赖于其活性介质― 去甲肾上腺素经由突触裂的再摄取。而肌乙陡的第二个作用就是抑制去甲肾L 腺素的再摄取。因此肌乙陡的作用是双相的，先释放去甲肾L 腺素，然后通过消耗去甲肾曰泉素引起交感神经阻滞，但完全阻滞作用的发生需要一定时间，而且为剂量依赖型，长时间足够浓度肌乙陡可以对交感神经元对去甲肾上腺素的再摄取泵造成永久性损害。另外大剂量使用肌乙陡还有酶阻滞作用，如通过

乙酞水杨酸赖氨酸乙酞化，破坏肢体中存在的前列腺素合成酶，后者可能参与疼痛的发生，肌乙陡和去甲肾上腺素能神经末梢有高度亲和力，这可使肌乙陡在交感神经细胞内逐渐蓄积并且排除缓慢，因此可维持其阻滞作用数日数周乃至更长时间。肌乙陡对反射性交感神经营养不良的肢体肌肉僵直，尤其是对手部小肌肉的症状有一定的缓解作用，有证据表明肌乙咙阻滞可解除过度的交感张力对肌梭的作用。2 ）操作方法：阻滞前为预防和缓解袖带加压的不适和疼痛可适量给予安定5 - 10 mg 、吗啡3 一5 mg ，或在肌乙陡中加人20 一30 mg 布比卡因。
肌乙陡用量可依据患者肢体大小，一般上肢阻滞用10 一20 mg ，溶于25 mL 生理盐水中，重复阻滞时肌乙陡用量可加大至30 mg 。
抬高患肢1 min 引流排空静脉血，然后上止血带，加压到超过收缩压6 . 7 kPa ，将肌乙咙匀速注人手背静脉内，维持20 min 后放松袖带，患者卧床观察Zh 。治疗中易出现低血压应加强监护。
注人肌乙陡后，早期因交感神经末梢释放去甲肾上腺素使肢体动脉收缩，患肢迅速出现斑块状苍白区，同时局部可有烧灼样疼痛，由于肌乙陡注人后首发作用是释放去甲肾上腺素，因此血管扩张作用出现较晚，有时数小时后才出现，肢体变暖的最大效应要在阻滞后数日才能完全表现出来。
由于肌乙陡对交感神经末梢的特殊亲和力，治疗作用可维持20d 以上，有些患者可一次治愈，重复治疗间隔3 周，多数患者需要2 一3 次治疗。
肌乙陡选择性作用于交感神经，对躯体神经无明显作用，因此不会发生应用局麻药物阻滞时的Horner 征等躯体神经受累情况，本法只适用于四肢疾患，对头颈部躯干疾病不能应用，对内脏痛也无治疗效果。
( 4 ）颈部硬膜外腔阻滞：颈部硬膜外阻滞采用连续法较好，兼有体神经和交感神经的阻滞作用，其不仅仅是单纯止痛，而且有使患肢血运良好，消除肿胀促进治愈的作用。
( 5 ）交感神经和体神经联合阻滞：在支配创伤部位的神经干或末梢施以局麻剂阻滞，常能收到满意的止痛效果，如臂丛神经阻滞和星状神经节阻滞并用时，对治疗和预防肩手综合征有卓效。此是因为正常情况下，支配上肢的交感神经纤维在进人臂丛神经之前，先经过星状神经节，但有少部分人的交感神经则完全绕过星状神经节及上胸廓而直接进人臂丛神经。在临床上可出现在进行星状神经节阻滞后，上肢的疼痛不能缓解．治疗效果不佳。此时若改为进行臂丛神经阻滞，可获得良好的治疗效果，甚至可维持级长时间的镇痛。故而提倡臂丛神经阻滞联合星状神经节阻滞治疗肩手综合征，并在治疗中取得了较为满意的效果。
2 ．心理疗法患有本症的患者多伴有不同程度的精神、心理障碍，积极的心理治疗和心理支持对治疗本病也卜分有意义。
此外，物理、手法治疗、针刺疗法、循环促进治疗可辅助提高疗效，也可应用颈玉牵引疗法。
【 预防］
对创伤肢体避免过长制动，及早进行功能锻炼；对心梗后或瘫痪患者应行手法玲

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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第十三章

肩部及上吱部疼痛疾患

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摩、被动活动四肢关节，鼓励患者主动运动，以及使用肢体循环促进仪等，可能预防肩手综合征的发生。常见的可行方法有以下几种：
( 1 ）健肢位的摆放：要求在任何体位时都应避免腕关节的屈曲，保证腕关节尽可能处于背伸位。例如：在仰卧位时患侧上肢适当外展外旋，避免卜肢受压，患侧在下卧位时，使患侧上肢前伸，掌心向上，腕关节轻度背伸，健侧卧位时，胸前放一个软枕，患侧丘肢放在上面，注意垫起手腕部，保持腕关节的背伸。坐位时无论是坐在床上或坐在轮椅上都始终保持患侧上肢置于前面的桌子＿匕可以在臂下放置一个软枕，防止腕关节屈曲，绝不能让患侧上肢悬垂于轮椅外。
( 2 ）避免过度牵拉：被动活动关节应因人而异，患手过度被动活动可能导致关节及其周围结构的损伤。
( 3 ）肩吊带的应用：早期应适当应用肩吊带，以防止肩关节脱位，并应防止肩关节的过度牵拉。
( 4 ）运动疗法：患手做主动和被动运动，治疗师对关节做被动活动，或者患者自己利用健手握住患手做患侧上肢的上牵运动及手指腕关节的屈曲背伸运动可防止出现关节活动受限，有利于患肢的血液回流。

第十一节肩部撞击症

肩部撞击症（collision injury of Shouder ）又称肩峰下疼痛弧综合征，是肩关节在外

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展至一定范围时，肩峰下间隙内结构与缘肩弓之间反复摩擦、碰撞而产生的一种慢性肩部疼痛综合征，是中年以上者的常见病。其疼痛和活动受限，主要发生于肩外展60 “一120 。，在此幅度以外活动时则无疼痛，故也称此症为疼痛弧综合征。本病包括肩峰下滑囊炎、冈上肌键炎、冈上肌键钙化、肩袖断裂、肪二头肌长头腿鞘炎、肪二头肌长头键断裂（图13 一104 ）。其共同临床特征是肩关节主动外展活动时有一疼痛弧（图13 - 99 ) ，而被动活动时疼痛明显减轻或者完全不痛。【 病因及病理】
肩关节是全身活动范围最大的关节，肩部活动不仅发生在肩脓关节，也发生在肩峰和肪骨头之间，Kessel 称其为第二关节或肩峰下关节。肩峰下有一宽l 一l . SCm 前窄后宽的间隙，有肩袖和肪二头肌长头键玉过。间隙底部为脓骨头，顶部为咏突、肩峰及连接两者的嚎肩韧带构成的咏肩弯（图13 一105 ) ，从后、上、

图，3 一旧4 肩部撞击病因冈卜肌断裂2 ．冈卜JJ ) L 时炎“l 月卜肌键钙化4 肩峰下浴火炎5 月么骨大结节什折

前三面保护肩袖和脓骨头免遭直接损伤。但是，正由于这种解剖结构关系．在肩关竹外畏活动时，使夹在嚎肩弓与肪骨头之间的组织容易遭受磨损和撞击在正常情况下，肩

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袖胧二头肌长头腿与咏肩弯之间有一肩峰下滑囊相隔，起到润滑和缓冲撞击的作用。但在病理情况下，如过多的肩关节外展活动或长期积累性的损伤，使间隙内组织遭受磨损。而反复摩擦必然加剧组织炎症反应，使间隙内压力增高，加重撞击，最终导致肩部撞击症。由于肩峰下间隙前窄后宽，而人在正常生活及工作中，大多上肢功能的完成为手位于肩关节前面，而不是外侧（图13 一106 ）。当上臂外展时冈上肌通过肩峰前部，而不是外侧。Neer 通过解剖学研究及手术观察发现撞击主要发生在肩峰前l / 3 、缘肩韧带及肩锁关节前下部，而不在肩峰外侧。Lauman 将肩峰下间隙分为前、中、后三部（图13 一107 ）。前部位于咏突和缘肩韧带前2 / 3 下面，含脓二头肌长头腿关节内部分，咏肪韧带，肩脚下肌和嚎突下滑囊。中部位于肩峰前半，肩锁关节及咏肩

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图13 一105 肩峰下关节嚎突2 ．肩峰3 ．嚎肩韧带4 ．肩峰下间隙5 ．舷骨头

韧带后1 / 3 下面，含冈上肌止点及肩峰下滑囊。后部位于肩峰后半下面，含冈下肌上获和部分肩峰下滑囊。由于肩峰下间隙前窄后宽，病变主要发生在前及中部。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

图13 一106 肩部撞击位于肩峰前，/ 3 ，味肩韧带及肩锁关节前下部

图13 一107 肩峰下间隙分为前、中、后三傲

肩部撞击症是一种慢性损害过程，其病理改变可分为三期：
( l ）水肿出血期：这是肩部撞击症的最早损害期，多见于25 岁以下患者二三丁关节过多外展活动，使肩峰下组织遭受连续撞击和磨损。肩峰下滑囊和肩袖组织寸：二出血，通常不发生肩袖的明显撕裂。保守治疗效果好，可望完全恢复肩关节功能( 2 ）纤维变性及肌键滑膜炎期：早期病变后，由于撞击症损害的积累，育“呈下滑囊及肩袖组织呈纤维变性并增厚，此时患者症状越来越明显，患者年龄多在万40 岁。如保守治疗无效，应考虑手术治疗。手术切除增生变性的肩峰下滑囊．获一除或切断咏肩韧带，切除肩峰下部增生的骨突。由于患者年龄多在40 岁以下，一乒做肩峰成形术。

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歉鹜

… … 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

( 3 ）肪二头肌长头键断裂和骨性改变期：随着进一步的撞击磨损，肩袖和肪二头孔长头腿退行性变加剧，导致肩袖部分或大部撕裂，严重者可发生冈上肌腿或肪二头肌几键病理性断裂。通常冈上肌键断裂发生在肪二头肌长头腿断裂之前，其比例为7 : 1 。习于肩袖组织遭受损害，肩袖对肪骨头的稳定作用减弱，当肩关节外展活动时，肪骨头可上移使肩峰下间隙变小，肪骨头与肩峰撞击更加剧，久之使骨结构发生改变。肩峰前下部、肮骨大结节发生硬化，增生或囊性变，肮骨颈上可出现切迹：该期患者年龄多在40 岁以上，保守治疗欠佳，常需手术治疗，作前肩峰成形术，扩大肩峰下间隙，消除撞击因素。
【 临床表现】
（一）前方疼痛
肩部撞击症患者均有肩前方疼痛。在初期呈间歇性，多于劳累后或夜间加重，休息后明显减轻。如有慢性肩峰下滑囊炎存在，则疼痛呈持续性和顽固性。
（二）肩部活动减弱
主动活动下降，以外展、前屈明显。随着病程的延长，冈上肌、冈下肌、三角肌相继出现肌肉萎缩，肌力减弱，并有臂坠落感。
（三）疼痛弧征阳性
即患臂上举60 “一120 ”范围内出现疼痛或疼痛加重，但疼痛弧征并非所有患者都存在。
（四）撞击试验
检查者用手向下压迫患侧肩脚骨，并使患臂上举，由于脓骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛即为撞击试验阳性。其阳性率的最高活动范围为肩外展60 “一】 20 。。通过肩关节正位X 线片观察，当肩关节外展30 “时，大结节未进人肩峰下，肩峰不与大结节发生撞击，只有当肩关节外展600 时，大结节才开始与肩峰接触，在90 。一120 。范围内大结节一直与肩峰接触；当外展超过120 。或上臂在牵引过程中作外展活动时，大结节与肩峰分离而不接触。所以，撞击试验多发生在肩关节外展600 一120 。，尤其是肩关节外展60 “一120 。阻抗时，大结节与肩峰不仅紧密相撞，其间隙内压力也相应增高，因而诱发肩峰下疼痛。
（五）大结节处压痛
其阳性率较高，95 ％以上患者都有大结节压痛。一方面是大结节在肩关节活动过程中，与肩峰反复撞击，使其局部骨质硬化发生创伤性炎症，另一方面大结节的上压迹是冈上肌腿的附丽点，冈上肌腿因反复撞击而呈现慢性肌腿炎，所以大结节压痛较为常见。
（六）砾轧音
检查者用手触摸肩峰处，令患者上臂作内、外旋活动及前屈、后伸运动，此时患者扶肩之手即可扣及到砾轧音，若用听诊器更易闻及，明显的砾轧音多见于撞击症111 期，即肩袖完全断裂者。

【 诊断】
（一）根据临床表现
临床表现是诊断肩部撞击症的基本依据，详细询问病史和全面细致的物理检查，一般都能作出初步诊断。
( l ）追溯有无外伤史，尤其是手部或肘部撑地，传达暴力造成的肩峰下冲撞性损伤，或肩部直接撞伤是明显的致伤因素。
( 2 ）肩部疼痛，尤其是肩前方钝痛、大结节近端或肩峰下间隙压痛以及疼痛弧征和撞击试验阳性，是比较有价值的临床表现。
（二）X 线平片
( l ）肩关节前后位及患臂最大上举位的前后位像应作为常规检查，必要时加摄健侧前后位像进行比较。X 线片一般能发现肪骨大结节脱钙、侵蚀和吸收或致密骨质硬化，大结节皮质下囊性变、大结节骨赘形成；肮骨大结节圆钝化、肪骨头关节面与大结节之间界线消失，肪骨头变形；大结节骨庆形成，是由于大结节与肩峰反复冲撞所致，一般发生于冈上肌止点岭部；肩峰形态异常，如肩峰过长、低位弯曲、钩状肩峰、肩峰下表面不规则致密变或前下方骨赘形成；肩峰下间隙钙化；盂肪关节炎、肩锁关节骨性关节炎，由于关节退变增生，形成向下突起的骨刺，致使冈上肌腿出口狭窄。( 2 ）冈L 肌健出口部X 线片，测量肩峰与肪骨头间距，对了解出口部结构性狭窄是非常重要的。其方法为：患臂向下牵引，使肩脚冈成水平位，X 线球管从健侧往患侧向下倾斜10 " ，指向患肩肩峰下间隙投照（图13 一108 ）。可显示肩峰一脓骨头间距明显缩小；正常间距为l 一1 . 5 cm ，若＜1 . ocm 为狭窄，蕊0 . 5clll 提示存在广泛性肩袖撕裂。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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图13 一108 冈上肌出口部投照法

（三）肩关节造影
肩关节造影是诊断肩袖损伤的经典方法，始于20 世纪30 年代。对完全性肩袖破裂的诊断较为可靠，当造影剂注人盂肪关节腔内，若发现造影剂从盂脸关节溢人肩峰下滑囊或三角肌下滑囊．即可诊断为肩袖完全破裂。通过观察肚二头肌形态及脑鞘的充盈度，可以判蛋出肪二头肌长头腿是否断裂。其准确率为90 ％一100 ％。由于本法是侵人性诊考

方法，故应掌握适应证，Neer 认为肩关节造影的指征包括：① 40 岁以上经非手术治叮12 周无效的撞击征患者；② 突然损伤有明显的肩关节无力者；③ 脓二头肌长头键破裂伴有肩关节症状者；④ 盂肪关节不稳定，或40 岁以上患者，在肩关节脱位后有症状老（四）关节镜检查
能发现肌腿断裂的范围、大小、形态，能对冈仁肌腿关节面侧的部分断裂及肚二－肌长头腿的病变作出诊断，还能从肩峰下滑囊内观察滑囊病变及冈l 几肌腿滑囊面的爹裂。亦属有微创检查，只有用其他方法仍难以确诊，或已经决定手术的病例，在关节常

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下手术的同时‘明确诊断，起到辅助诊断的作用。单纯用作诊断是不可取的。
（五）超声检查
这是一种简便易行的无创检查方法，具有可重复性，且可以动态跟踪观察。此法虽一然不能直接诊断撞击症的原因，但对观察撞击症引起的软组织病理变化是有帮助的。能｝发现肩袖损伤及脓二头肌长头腿疾患。但诊断的准确率差异较大，从50 ％一100 ％不等，在有经验的医师检查时，其准确率较高，如Van Holsbeeck 等报道其准确率可达98 % ，而Peavolanen 报道其准确率仅为70 ％。这说明此种检查的可靠性与检查者对此类疾病病理解剖的认识，诊断标准的掌握和操作技术的差异有很大关系提高技术、统一诊断标准后，此种诊断方法是有实用价值的。
（六）MRI 检查
肩峰下撞击征在MRI 上可观察到肩部许多结构的改变，主要包括肩袖肌健的外形及信号改变，肩峰、咏肩弓病变，肩峰下滑囊等变化：
1 ．肩袖病变正常肩袖肌腿在Tl 加权像、TZ 加权像及脂肪抑制图像上：均呈低信… 号。当其肌腿退行性变时，由于疲痕、纤维化、私液样变，使其在TI 加权像和质子密度加权像上均呈中等或稍高信号。肩袖部分撕裂时，在T ，加权像、质子密度加权像和TZ 加权像上病变信号相对较高。当肩袖完全撕裂时，在T ．加权像和质子密度加权像上呈中等信号，但在TZ 加权像上呈高信号。
2 ．肩峰下滑囊炎正常情况下，滑膜囊在MRI 上是不显影或表现为肩峰前端下方苹薄层脂肪信号。但滑膜囊炎时使滑膜囊增厚，在Tl 加权像七呈低信号或滑膜周围的脂鬓肪消失；因炎症渗出和滑膜增生，在TZ 加权像上呈高信号，或薄层脂肪信号增宽。若肩肩峰下滑膜囊增厚，而在T ．加权像或TZ 加权像：均呈低信号，提示为慢性滑囊炎的增夏生性改变。如滑囊内有大量积液应仔细观察有无肩袖撕裂或其他原因引起的滑膜炎（如走感染性滑膜炎）。馨3 ．骨结构改变肩峰下撞击征的骨质改变，主要为肩峰退行性病变。肩峰骨刺从袋肩峰的前下方向内、向下生长，该骨刺在斜向矢状面上显示最好。骨刺的骨皮质在MRI 患上呈低信号，而内部的骨髓呈高信号；肩峰前1 乃下表面可发生慢性骨质硬化，使其表面不平；脓骨大结节骨质硬化。在脓骨内旋时，正常咏突与脓骨小结节的间距，在其横断面匕应大于1 1 mm ，而肩峰下撞击症时，其间距小于11 mm 。
【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：舒筋活络、滑利关节。
( 2 ）取穴及部位：肩骼、肩贞、肩臀、巨骨、臂糯、曲池、肩井、患肩部及仁臂部。
( 3 ）手法：揉法、点按法、弹拨法、擦法。
( 4 ）方解：取手阳明经穴肩骼以疏通阳明经气，祛风散寒，利节止痛；取手少阳经穴肩骼以疏通少阳经气，散风利湿，利节除痹；取手太阳小肠经穴肩贞以疏通太阳经气，解表散寒，通络止痛，三穴共用以宣通三阳经气，疏风散寒疏筋，化淤止痛，是为

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第十二节肘部滑囊炎

一、尺骨鹰嘴滑囊炎鹰嘴部有两个滑囊，胶挠滑囊

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图13 一109 肘部滑囊

一个位于鹰嘴突与皮肤之间；另一个位于眩三头肌健与鹰嘴上端的骨面之间。鹰嘴滑囊炎（olecranoll hur * itis ）多发生于前者。发病原因以创伤为多见，常因撞伤或经常摩擦而致。新中国成立前，煤矿工人在矿井中运煤时用肘支撑着甸甸爬行，长期碰撞、挤压和摩擦鹰嘴滑囊而导致发炎者甚多，故亦称“矿工肘”。主要表现为鹰嘴部皮下囊性肿物，直径为2 一4cm ，可有轻微压痛，一般无疼痛及功能障碍：囊内穿刺抽液并注射醋酸氢化可的松可治愈。严重病例可行滑囊切除（图13 一109 ）。

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【 病因及病理】
因急、慢性损伤，鹰嘴部的滑囊出现损伤反应，呈出血、水肿、渗出，渗液积聚使滑囊膨胀隆起。渗液常为血性，镜下有新鲜和陈旧红细胞、白细胞。长期反复摩擦、压… 、可使滑囊呈慢性肥厚、绒毛状，滑膜充血、水肿、增生、纤维化，囊内积液可因活草动、摩擦减少而不同程度减少，但很难完全吸收。急性损伤者，囊内积液多为血性。攀中医学认为，本病多由于久劳伤筋，或扭伤局部，致使气机运行失畅，水液停滞而肩成。夏【．} ＊床表现】 赓肘部渐起或骤起一肿物于尺骨鹰嘴部。急性损伤，或慢性肘后滑囊炎又急性损伤馨时，肘后肿物疼痛、压痛、原肿物更加增大，张力增高，皮肤温度增高。若急性损伤合袭并感染时，则局部有红、肿、热、痛的特点以外，还有波动感、冲击痛，抽出液为脓血患J 性，全身可有恶寒发热，白细胞增加。
慢性损伤为渐起，常经数年数月不知觉，或多次损伤后无意中发现。肿物在尺骨鹰嘴下，多为圆形或椭圆形，小者直径1 一2 cm ，大者5 一6 cm ，质软、无压痛可有波动，皮肤与正常无异，囊内可抽出无色清亮勃液。
无论急慢性鹰嘴部滑囊炎，肘关节活动无妨碍，但合并感染者，肘部常处于半伸肘位。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
肘部有外伤史，从事肘部支撑工作史。肘后部疼痛，鹰嘴部有囊样肿物，有波动感及压痛，肘关节活动无明显受限。
X 线检查晚期可见钙化阴影，尺骨鹰嘴结节变尖。
（二）鉴别诊断
( l ）肘关节结核关节肿胀在脓三头肌两旁，不偏挠侧，无肌肉痉挛，运动受限，

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肌肉萎缩，肘关节呈梭形肿胀。X 线可见骨质破坏。
( 2 ）脓三头肌腿炎其疼痛部位也在肘尖部，局部无软组织肿块、膨隆，触诊亦无囊样物，脓三头肌抗阻力痛阳性。外伤性单纯的皮下血肿疼痛范围较广泛。【治疗】
急性早期。采用三角巾悬吊，局部制动。局麻下穿刺抽液，加压包扎，连续数次可治愈。
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：活血祛淤，消肿止痛。
( 2 ）取穴及部位：天井、小海、三阳络、外关、支沟、支正及前臂上臂外侧肌肉。( 3 ）手法：攘法、拿法、按揉法、弹拨法、擦法。
( 4 ）方解：天井为手少阳三焦经合穴，小海为手太阳小肠经合穴，合穴为经气汇合交聚之要穴，二穴有舒经通络，祛淤消肿之功，二穴又位于病变所在，疏通经脉之功更效，对鹰嘴部红肿、疼痛、渗液和肘关节功能受限有特效，是为主穴。三阳络、外关、支沟为三焦经经穴，有行气活血，通经止痛之效，是为辅穴。支正为手太阳小肠经之络穴，有加强表里经的作用，能促进肘关节尺骨鹰嘴部的筋伤的痊愈。手法治疗上臂外侧肌肉可化解鹰嘴部的气血循行阻滞，便于营卫气血的运行，对急慢性尺骨鹰嘴滑囊炎都有良好的治疗作用。
( 5 ）操作：
l ）急性期：肿胀疼痛明显，应先用攘、拿脓三头肌和前臂外侧肌肉，局部用轻柔的按揉法。点按天井、小海、二三阳络、外关等穴位，以疏通小肠经和三焦经经气。并适当制动休息，可采用颈腕带悬吊或石膏托制动，避免患部的撞击和摩擦。2 ）慢性期：先攘、拿肪三头肌和前臂外侧肌肉以疏通经络，在局部可用较深沉的按揉法、弹拨法及拨压法对尺骨鹰嘴部的肿块进行治疗，并对天井、小海、三阳络、外关、支沟、支正等穴位进行点揉以舒经通络，滑利关节，最后对上肢外侧肌肉施以擦法结束治疗、治疗后可配合热敷。
2 ．方法二
( l ）主要手法：点按法、揉法、摩法、一指禅推法。
( 2 ）常用穴位及部位：四犊、天井、消烁、肘骼诸穴约5 min 。
( 3 ）操作程序：在尺骨鹰嘴部用点按、揉法、摩法作轻柔治疗。再嘱患者伸肘旋后，在脓三头肌近尺骨鹰嘴肌腿处用四指推法、擦法治疗。以透热为度。（二）药物治疗
急性期若局部肿胀、疼痛剧烈，则可外敷消淤止痛的药膏，3 一4d 换药】 次；若伴有继发感染者，可服用清热解毒的药物。此外，还可用中药熏洗，各种擦剂外涂。1 ．内服药
1 ）血淤气滞证：肘关节外后方及尺骨鹰嘴上方有条索状肿胀，质软有波动感，肘关节自主运动有一定范围受限，被动活动疼痛加剧。舌质红，苔薄，脉弦数。治宜活立祛淤，行气止痛，方用正骨紫金丹、五虎丹。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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… 第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

2 ）气虚血淤证：肘关节外后方及尺骨鹰嘴上方有肿胀，稍硬实，无波动，肘关节亨伸运动障碍及疼痛。舌质淡，苔薄，脉弦细。治宜补气活血通络，方用补阳还五汤加妾黄、鸡血藤、丹参等。
2 ．外用药云南白药酒调敷于患处。
（三）针灸治疗
1 ．处方小海、四犊、天井、清冷渊。
小海：屈肘，尺骨鹰嘴突与肪骨内上裸之间凹陷中。取30 号1 寸毫针，局部消毒，直刺0 . 3 一0 . 5 寸。
四犊：前臂背侧尺骨和挠骨之间，阳池穴与尺骨鹰嘴突连线上．尺骨鹰嘴突下5 寸。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 5 一l 寸。
天井：尺骨鹰嘴上方1 寸凹陷处，屈肘取穴。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 5 一l 寸。
清冷渊：屈肘，尺骨鹰嘴上方2 寸处。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 8 一1 . 2 寸。
2 ．方法患者坐位。根据病情采用补虚泻实手法，留针30 min ，中间捻转1 次，每日1 次，6 次为l 个疗程。
（四）封闭治疗
用粗针头先将囊内的液体抽出，然后向囊内注射醋酸氢化可的松，每周1 次，3 一4 次可治愈。或者用强的松龙0 . 5 mL , 1 ％普鲁卡因2 mL ，行局部封闭，每周l 次，连续3 次。
（五）针刀治疗
适用于慢性期囊壁增厚者。坐位，肘关节屈曲45 “。
( l ）鹰嘴皮下滑囊炎：痛点在鹰嘴皮下稍远侧，痛点为进针点，针体与尺骨背侧进针点骨面垂直，刀口线和脓三头肌纤维走向平行刺人。深达骨面，纵行切开二三刀，再横行剥离，无菌纱布覆盖，拇指按压进针点片刻，肘关节伸屈一二次。( 2 ）鹰嘴腿内滑囊炎或脓三头肌键下滑囊炎：痛点在鹰嘴尖部上方的关节间隙处，鹰嘴键内囊较浅，肪三头肌键下囊较深。痛点为进针点。针体和进针处皮肤平面成90 。，稍向近侧倾斜刺人，刀口线和肪三头肌纤维走向平行，深达鹰嘴骨面。较浅的不要到达骨面，作切开剥离二三刀，无菌纱布覆盖，拇指按压进针点片刻，肘关节伸屈一二次。
注意针刀勿刺人肘关节囊内，勿损伤尺神经。尺神经位于滑囊内侧与脓骨内上裸之间尺神经沟。
（六）其他治疗
1 ．滑囊穿刺抽液滑囊内注人0 . 25 ％利多卡因和激素混合液2 mL ，加压包扎。2 ．练功疗法用于关节功能低下者，可做前臂旋前屈伸与旋后屈伸各10 ? 20 次，每天3 次。
二、脓挠滑囊炎
肪挠滑囊炎又被称为肮挠关节滑囊炎，常与肪骨外上骸炎相混淆。

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脓挠滑囊位于脓二头肌止点和挠骨粗隆前面之间，在脓挠肌深面的内侧面，旋前圆肌的外侧面下缘，挠侧腕长伸肌的内侧面，肘关节屈曲90 ”。相当于曲池穴的附近（图13 一110 ）。正常时仅起滑液鞘的作用，少量滑液在它们之间滑移。

胧二头肌

脓骨下端

肪肌

鹰嘴键内囊

脓二头肌健下囊

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鹰嘴皮下囊尺骨鹰嘴

胧二头肌挠骨囊

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图13 一1 10 脓二头肌挠骨囊
【 病因及病理1
肘关节是活动较多的关节，伸、屈、内、外旋，都有肪挠关节和周围的几条肌腿参与。因而肪二头肌与挠骨小头、肪挠肌之间摩擦、挤压的机会也会较多，使肪挠滑囊内壁水肿充血，而囊内渗液增多，张力升高，从而引起肘部胀痛不适。
【 临床表现］
起病缓慢，脓挠关节间隙内隐痛不适，肘关节活动时疼痛加重，休息时不痛或减轻。肘关节外展、外旋或推挤前臂时，肮挠关节间隙内疼痛加重。肪挠关节外侧可有隆起及压痛。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
肘部肿物，挠骨粗隆处压痛，活动痛。
（二）鉴别诊断
( l ）肪骨外上裸炎有前臂慢性劳损史，肪骨外上裸处有明显压痛，旋臂屈腕试验阳性，方法是患侧肘关节伸直，前臂旋后，腕关节屈曲，用力屈曲可引起肪骨外上骸处疼痛为阳性。
( 2 ）网球肘：网球肘肪骨外上裸压痛明显，网球肘试验阳性，局部无肿物。【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．主要手法点按法、揉法、摩法、一指禅推法、四指推法、理筋法、舒筋法2 ．常用穴位及部位合谷、手三里、曲池、肘臀、肘部上下。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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3 ．操作程序
( l ）患者坐位。先点按合谷、手三里、曲池、肘骼等穴约5 min 。
( 2 ）继上，在患肘上下用揉法、四指推法推拿数遍。在局部痛点或挠骨粗隆处用一指禅推法、摩法，手法沉稳、柔和促其肿消筋舒，在肘上肪挠肌处，肘下旋后肌处施以舒筋、理筋手法数遍，最后用揉法、擦法使局部温热结束。
（二）物理治疗
( l ）中药熏洗。
( 2 ）微波或超短波。

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第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

（三）针灸治疗
1 ．方法一
( l ）处方：阿是穴、尺泽、曲池、孔最、合谷。
加减：血淤加隔俞，气虚加足三里。孔最：腕横纹挠侧端上7 寸处。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 5 一1 寸。足三里：外膝眼下3 寸，胫骨前缘一横指。取30 号2 寸毫针，局部消毒，直刺1 一1 . 5 寸。( 2 ）方法：患者坐位或侧卧位。本证多虚证，宜用补法。血淤实证可用泻法，留针30 min ，中间捻转1 次，每日1 次，10 次为1 个疗程。亦可在针刺同时加艾灸，每日l 次。
2 ．电针
( l ）取穴：阿是穴或尺泽，加合谷。( 2 ）方法：疏密波20 min 。

肪二头肌

眩动脉

～正中神经一尺动脉一挠动脉

胶挠肌

3 ．激光针刺人阿是穴或局部照射20 而。图13 一111 肚挠滑囊炎针刀入路方法每日l 次。
（四）针刀治疗
患者坐位或仰卧位。肘关节伸直，前臂旋后位，平放于手术台上。术者左手拇指在挠骨粗隆处将脓挠肌扳向外侧，沿脓挠肌内侧缘，深按下去，刀口线沿术者左手拇指指甲平面刺人，即为脓挠滑囊，进针达骨面。术者左手拇指稍提起，但仍扳扶着肮挠肌向外，即可进行手术，作切开剥离二三刀出针（图13 一111 ）。
（五）其他治疗
1 ．局部制动长臂石膏托固定，肘关节屈曲900 ，前臂旋后，腕关节功能位，3 周后去石膏托，轻微练习肘关节活动。
2 ．滑囊内注射局麻药和激素混合液，每周1 次，5 次为1 个疗程。

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第十三节脓骨外上裸炎

肪骨外上解炎是肘部最常见的慢性损伤性疾患之一。是脓骨外上裸部伸肌总键处的慢性损伤性肌筋膜炎。起于脑骨外上裸部的有挠侧腕长伸肌、挠侧腕短伸肌，指总伸肌、小指固有伸肌、脓挠肌、旋后肌和尺侧腕伸肌也均在此处附着。这些肌肉主要具有伸腕、伸指功能，其次使前臂旋后运动和协助屈肘。在伸肌总腿深处有一无名的细小血管神经束从肌肉、肌键发出，先穿过肌筋膜或肌膜，然后穿过深筋膜进人皮下。本病是由于急、慢性损伤造成肪骨外上骸周围软组织疼痛、乏力为主的一组症候群，多见于前臂用力的劳动者及网球运动员，故又称网球肘。肮骨外裸骨膜炎。是劳动人民，体育运动员，特别是老年人的常见病、多发病。
【 病因病机】
可多种原因引起本病。长期、反复用力做手和腕部运动和工作者，如网球、羽毛球运动员，以及搅拌操作工、木工、砖瓦工及家庭妇女等常见。肪骨外上裸为前臂伸肌附着处。挠骨小头上端的凹陷关节面与肤骨小头相连结，形成肪挠关节，以胧挠韧带相连。挠侧伸腕短肌位于伸肌的最深层，与肪挠关节环状韧带等组织有密切关系。由于指伸肌、腕伸肌的经常收缩及牵拉，在其肌键起点部发生应力，反复应力造成急性或慢性损伤。还有由于跌仆闪伤，或运动时被强力扭转，或劳动时前臂及腕部用力过度，或长时间提携重物等，均可引起本病，也有找不到损伤原因的。但无论何种原因，受伤时前臂多处于旋前位，伸肌群的突然或长期的收缩而引起本病。
( l ）急性损伤：当前臂处于旋前位时，腕关节突然猛力背伸，致使前臂挠侧腕伸肌于强力收缩状，导致肌肉起点附着处因受强力牵拉而部分撕裂，骨膜下出血、血肿，继之渗出，粘连，局部纤维组织机化、钙化，从而导致骨质增生，形成筋束或筋结，对肌键造成反复经常性刺激引发此病。
( 2 ）慢性劳损：多见于长期从事某些特殊工作的中年人，如木工、瓦工、网球及乒乓球运动员。由于长期从事屈腕、旋转、伸腕、伸指的活动，肌肉长期劳累且经常处于紧张状态，使伸腕伸指肌键起点受到反复牵拉刺激，引起肪骨外上裸处骨膜、滑膜和肌腿的无菌性慢性炎性变，渗出、粘连，产生疼痛。
【 病理生理】
病理检查时可见到此伸肌总键的抵止部周围有瘫痕组织形成。伸肌总腿深处有一根无名的细小血管，神经束从肌腿处穿过键膜及深筋膜到皮下。该血管、神经束在穿过肛筋膜处受到瘫痕的卡压，产生无菌性炎症。
有人指出，伸指总肌键穿出的血管神经束，因周围是较硬的肌键组织，在肌肉不梦作收缩或被动牵拉时，使其经常受到挤压，潜在着损伤的可能性，故此伸总肌腿部穿仁的血管神经束就极易受到损伤（图13 一112 ）。
当年龄增长，纤维结缔组织开始退行性变，弹性减退时，则损伤的机会大为增加二血管神经束受到挤压的刺激若超过生理允许范围时，使神经支发生创伤性炎症，表现污

颈肩腰腿痛应用诊疗学l … … … … ！l 一

654

瞥

口口

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污及面血管浸人

键变性

键下间隙疏松组织炎症

滑囊炎

环状韧带变性

图13 一112 脓骨外上骡炎病理生理

慢性炎症，久之，血管神经束与肌腿裂孔发生粘连，症状加重。不断的疼痛与挤压刺激使血管经常处于痉挛状态，以致血管壁增厚，甚至使血管栓塞，血管壁的受纳器也退行性改变，栓塞的血管完全承受了来自键膜或肌键的挤压，起了支撑保护神经质的作用，故症状缓解。
( l ）挠侧伸腕肌起点骨膜撕裂，骨膜下出血，形成血肿，局部组织粘连、机化、骨化，引起肪骨外上裸部骨质增生，形成锐边或小结节，刺激伸腕肌键而

第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

戈生疼痛。
( 2 ）前臂在旋前位时，腕关节经常作背伸掌屈运动，使前臂伸肌长时间处于紧张状态。并牵扯其附着部的软组织发生慢性损伤，引起前臂伸腕肌痉挛，从而挤压通过其司的血管神经束，发生本病。
( 3 ）挠侧腕短伸肌起始部与挠侧副韧带交织在一起，而挠侧副韧带与环状韧带的外侧又紧紧附着。环状韧带与挠侧副韧带均有防止挠骨头外脱位的作用。因此，当挠侧惋伸短肌的肌键慢性劳损时，可引起挠侧副韧带损伤，从而继发环状韧带损伤，减弱维待挠骨小头正常位置的力量，挠骨头位置不稳，即会出现沿挠侧伸腕的疼痛。( 4 ）在屈肘位，突然用力作前臂旋前、伸腕、伸肘活动时，关节囊的滑膜可能嵌人脓挠关节间隙而发生本病。
肮骨外上裸炎可由上述几种因素引起，也可由其中一种因素所造成
本病属祖国医学肘部伤筋范畴。扭、扳、劳伤，加之风寒湿侵袭，气血凝滞，发生筋粗、筋挛、疼痛等症。
【 临床表现］
可由用力不当突然诱发，但多数起病缓二I

慢。肘关节外侧疼痛，可向前臂外侧放射，持物、扫地、拧毛巾等动作均可出现症状并加重疼痛。有的症状轻微，时隐时现，数月后可自愈。较重者反复发作，疼痛为持续性，握物无力，甚至持物脱落。肘关节的活动正常，局部无红肿。前臂旋前伸肘时因疼痛而受限。在脓骨外上裸到挠骨小头处有一局限性而敏感的压痛点（图13 一113 ）。
抗阻力伸腕试验阳性，伸肌键牵拉试验阳

图13 一1 13

性。X 线检查偶可见钙化阴影、骨膜反应或脓骨外上棵粗糙等。

脓骨外上裸炎的压痛点肪骨外卜裸炎多数为成

年人，男女比例为3 : 1 ，右侧多见，网球肘试验〔密耳（Mills ）试验」阳性：前臂稍弯曲，手半握拳，腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。如在肘伸直时，脓挠关节的外侧发生疼痛者，即为阳性。伸肌紧张（抗阻力）试验阳性：患者握拳屈腕，检查者以手按压患者手背，令患者抗阻力伸腕，如腕外侧疼痛者为阳吐

( l ）有明显损伤和劳损史。
( 2 ）前臂挠侧肌肉处于紧张状态（轻度浮肿）。
( 3 ）前臂乏力，握力无力，手掌向下不能负重平举，以致影响体力劳动。( 4 ）检查：
l ）压痛点：脓骨外上裸上方压痛，为挠侧伸腕长肌起点损伤；肮骨外上骸上压痛，为挠侧伸腕短肌起点损伤；挠骨小头附近压痛，可能为环状韧带损伤；挠侧伸腕肌上部广泛而明显压痛则可能为血管神经束受挤压。
2 ）网球肘试验阳性。
［诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
检查肪骨外上裸部多不肿胀，或肿胀不明显，较重时局部可有微热，病程长者偶有肌萎缩，肘关节伸屈旋转功能虽正常，但做抗阻力的腕关节背伸和前臂旋后动作可引起患处疼痛，指示病变在伸腕肌的起点。严重者，局部呈现高突。
将患者患侧肘关节稍屈曲，手握掌腕关节强度掌屈，做前臂旋前，伸直肘的活动可引起肪骨外上裸处疼痛，即密耳（MinS ）试验阳性（图13 一114 ）。X 线检查多属阴性，偶见肪骨外上裸处骨质密度增高的钙化阴影。
( l ）肘部损伤病史及前臂伸肌群反复牵拉刺激的劳损史。
( 2 ）肘外侧疼痛：肘外侧疼痛呈持续渐进性发展，在某些方向性动作时疼痛加重，如拧衣服、扫地、端水壶、打羽毛球等活动。疼痛有时可向前臂、上臂放射。但在静止时，疼痛减轻，或无症状。
、（3 ）常因疼痛而使腕部活动受限，前臂

图13 一114 密耳试验

无力，握力减弱，甚至持物落地。( 4 ）肘外侧、胧挠关节处、环状韧带部有明显压痛，多无肿胀。
( 5 ）抗阻力腕关节背伸痛阳性。( 6 ）肘关节正侧位X 线片，偶有肪骨外上裸部钙化斑及轻度骨膜反应。（二）鉴别诊断
1 ．骨化性肌炎疼痛部位广泛，伴有

颈肩腰腿痛应用诊疗学… …

功能障碍，X 线可确诊。
2 ．高尔夫球肘（学生肘）肘痛部位在肪骨内上裸，屈肌群劳损引起。网球肘痛在外侧。
3 ．脓挠滑囊炎肘部外侧疼痛，活动时疼痛加重，疼痛部位在肪挠间隙，局部肿胀，有一个囊性肿物，有压痛，向前臂及腕部放射。Gozen 征阴性。
本病除局部压痛外，肘部旋前、旋后受限。前臂旋前引起剧烈疼痛，其疼痛点位置比肪骨外上裸炎略高，压痛比肪骨外上裸炎为轻。局部可有肿胀和触痛，穿刺针吸可见有积液。

656

“乡

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

：治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
l ）治则：理气通络、疏经镇痛。
2 ）穴位及部位：阿是穴、曲池、手三里、合谷、外关、肪骨外上裸、上肢外侧丢一肉：
( 3 ）手法：点按法、指推法、按揉法、弹拨法、拿法、揉法、擦法。( 4 ）方解：阿是穴是为邪气所在之处，由此攻病驱邪外出，而“邪去正自安”。直菠作用于患病部位，有温通经脉、行血散淤、疏经活络之效，因此可使患部气血正常运行．经络通畅而痛止，是为主穴。曲池为手阳明大肠经之合穴，主要具有清热消肿，疏经通络、宣通气血之功效。阳明经为多气多血之经，《马丹阳天星十二穴治杂病歌》云：“曲池拱手取，屈肘骨边求；善治肘中痛，偏风手不收，挽弓开不得，筋缓莫梳头· 一”手三里、合谷也为手阳明大肠经瑜穴，阳明经为多气多血之经，可疏解阳明经经气，滑利关节的作用。外关为手少阳三焦经络穴，可疏通表里两经经脉，以止痛。攘拿眩骨外上裸、上肢外侧肌肉缓解病变肌肉痉挛，化淤养血，促进病变组织的恢复。诸大合用可化解胧骨外上裸炎症，促进病变组织的修复。
( 5 ）操作：
l ）舒筋通络：患者取坐位或仰卧位，术者用轻柔的攘法从肘部沿前臂痛侧治疗，重点攘肘外侧，同时适当配合前臂的内旋外旋。用拇指按揉曲池、手三里、外关、尺泽、列缺、合谷。用三指拿挠侧伸腕肌。手法宜缓和。
2 ）活血祛淤，松解粘连：用拇指在脓骨外上裸、肪挠关节间、挠骨小头处行推、拨、按揉手法，并沿伸肌肌纤维作上下的平推法以理筋活血，垂直肌纤维方向作缓慢而深沉的左右分筋弹拨，以松解粘连。
3 ）屈伸旋转，拔筋整复：以右侧肪骨外一

上裸炎为例，术者右手握住其腕部，使掌心向上，左手拇指按住胀痛点，其余四指在肘内侧。拿住腕部使患肘旋前旋后，同时左手拇指在痛点做揉捻、按压、拨动，然后在拔伸下使肘关节伸直时，肘有清脆的对缝声。
4 ）舒张肌筋：鱼际揉、擦前臂、搓抖上肢，局部可配合湿热敷。
2 ．方法二
( l ）剥筋法：在肪骨外上裸及前臂挠侧用

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图13 一1 15 肘部剥筋法

弹拨法和指柔法刺激挠侧腕伸肌和肪挠肌，如有明显压痛点可用拇指剥筋（图13 - 1 15 ）。
( 2 ）屈肘旋前过伸推肘法：患肢伸直，医者一手虎口对手腕背面，握住腕部；另一手掌心顶托肘后部，拇指置于肪挠关节处。然后，握腕部之手使挠腕关节掌屈并使肘关节做屈曲和伸直相交替的动作，另一手于肘关节由屈曲变伸直时在肘后部向前顶推，

使肘关节过伸，此时可听到“咯咯”声，有时发出撕布样声音，患者立即可感轻松（图13 一1 16 ）。

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图13 一116 屈肘旋前过伸推肘法

3 ．方法三黄乐山治疗手法。
( l ）揉法：患者坐位，术者坐于患者对面，以一手托住患肢前臂，使患肘呈半屈曲位；另一手拇指置于患肘外侧疼痛处，其余四指握于患肘内侧，用揉捏法左右顺次揉捏肘外侧压痛点及前臂伸肌键。
( 2 ）摇法：患者坐位，术者位于患肘外侧，以一手拿住患肘腕背部，另一手拿住肘部，将患肢轻度外展，并同时以肘关节为轴，做顺时针方向旋转前臂数次，在前臂极度旋前、腕关节掌屈位，将肘关节逐渐伸直达近180 “时，双手突然交错用力，以松解、撤离局部的粘连，有时可闻及响声（图13 一117 ）。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

图13 一117 脓骨外上骸炎的手法治疗

( 3 ）弹法：患者坐位，术者坐于患者对面，以一手托住患肢腕部，使患肘微屁．以另一手的食、中两指沿伸腕肌的附着点做横向的弹拨。此手法主要用于局部有轻度眨厚者。
( 4 ）疏法：用轻弹法纵向梳理肘部、前臂的软组织，并同时配合点按、揉捏曲池合谷、手三里等穴位以增强疗效。
4 ．方法四李墨林治疗手法。
( l ）点法：点按合谷、阳溪、阳谷、曲池、小海、天鼎、缺盆、中府、极泉诸穴二( 2 ）攘揉法：患者坐位，术者立于患侧，以一手的四指，拇指握持于患肢腕部盯掌背侧，保持患肢前臂于掌心向上的旋后位；另一手拿住患肘部，使掌心贴于患肘部亏

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必要时，可配合拔火罐法，局部外敷风伤膏等。
( 2 ）肪骨外上裸炎慢性期：无肿胀，仅表现为疼痛和活动障碍。
l ）理筋手法同前，同时可配合闪火推伤法施治。
2 ）病久不愈者可配合压痛点注射强的松龙25 mg 。
3 ）休息制动，避免劳累及感受风寒。
8 ．方法八魏指薪治疗手法。
( l ）点揉法：患者坐位，术者立于患侧，以一手拿住患肢腕部，用另一手之拇指点揉按压痛点，以使局部软组织松弛，疼痛缓解。
( 2 ）摇肘法：术者一手固定患肢肘部，另一手握腕部，做肘关节的环转活动，沿顺时针和逆时针方向各摇转5 一10 次。目的在于通过摇转使肘关节得到充分活动。( 3 ）过伸过屈肘关节法：伸直患肢，使掌心朝上，背伸腕关节。术者用腹部顶住其手掌，双手则从后托住肘部，缓缓用力向上托抬，使患肘得到较大幅度的过伸，然后迅速将肘关节屈曲到最大程度并使手指能碰到患侧肩部。
( 4 ）术者一手握患肢腕部，一手拇指按于压痛点，余四指扣于肘内侧，屈曲患肘90 " ，同时使前臂尽量旋前，然后在屈曲旋前的体位上较迅速地使肘关节突然地作极度旋前和扳直的动作。此时往往可听到肘部有“咯嗒”的响声，这是手法的关键。( 5 ）以一手掌托住患肘部，以另一手的小鱼际或豌豆骨按揉痛点10 ? 20 次，再施以“压掌掏肩法”放松整个肩关节，以改善局部的血液循环。
( 6 ）重复上述手法3 次。
9 ．方法九沈跃生治疗手法。
( l ）拇指推点按揉法：患者坐位，屈曲患肢，术者以一手托住肘部，另一手以拇指指腹从前臂向上推揉至胧骨外上盟处，再从上臂向下推至肘部，反复推揉数遍。使患肢伸直，以一手握患肢腕部，另一手拇指点揉肪骨外上跺及周围软组织，以使局部松弛，疼痛缓解。
( 2 ）肘部推法：患者坐位。术者一手提握患肢前臂，使肘关节伸直，另一手以虎口贴住腕部用力向上臂推动，反复数次。
( 3 ）肘关节运摇法：患者坐位，术者立于患侧，以一手固定肘部，拇指按于外上裸处，其余四指置于肘后内侧，另一手握住前臂，使患肘屈曲900 ，双手牵引患肢，在牵引下，将肘关节做顺时针和逆时针的环转运动各7 次。使屈曲的肘关节做内收外旋二作，再用力拔伸。重复3 一5 遍。
( 4 ）肘关节屈伸法：使患肢做被动或主动的屈曲伸直动作10 余次。( 5 ）肘部旋转运动法：术者以一手握住患肢上臂下端，另一手持拿患肢前臂，迄速向下，内收，然后快速向上旋动10 余次。
( 6 ）肘关节点揉伸屈法：患者坐位，术者立于患者对面。一手握患肢上臂，使丢肢手掌抵于术者前胸，另一手拇指按揉其痛点。然后双手托患肘后部稳力缓缓向上托抬，使肘部过伸，再迅速尽量屈肘，重复上述动作5 一8 次。
( 7 ）拇指摩法：术者一手握患肢前臂，以另一手拇指于患肘及前臂进行上下摩二10 余次。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

660

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661

… … … 第十三章

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肩部及上肢部疼痛疾患

10 ．挺肘旋转屈伸法医者一手握住患者伤肢腕部，一手托其肘部背侧，腕部用勺向下，肘部挺起向上，注意其力量由小到大，使肘部挺起时间2 一3 min ，有时听到撕纸声响时软组织粘连松解的声音，后将肘由外向内旋转屈曲伸直数次。
适应证：此手法适应于各年龄层次患者。尤以经其他疗法治疗效果不佳及长期经久不愈的患者。老年患者骨质疏松此手法不易力量过大，应慎重，以防造成骨折而带来更大的痛苦。
手法所施需轻慢柔和，动作要自然协调，轻重适宜，开始要轻，而后逐渐加重，切息粗暴。
H ．弹拨法在脓骨外上骸处取最痛点用拇指指尖压住，左右弹拨20 一30 次，应有一定力度，治疗后不需制动，症状重者7d 重复1 次治疗。
本法操作简单，操作应找准位置，弹拨时应有一定力度，方可达到治疗效果。12 ．强刺激背部压痛点疗法
( 1 ）背部压痛点定位：患者健侧卧，患侧上肢用力伸向前，目的是将肩脚骨最大限度的拉向外方，使上背部肌肉充分伸展。医者食指端自肩脚骨内上角沿肩内缘在背部上下滑按。多数病例在肩脚骨内角附近或内下方可查到软组织的异常变化，或有结节，或有条状物，或有陷下感。少数病例医者指下无异常感觉，但所有的病例在此部位均可查到明显的压痛点，与健侧对比，患者自觉有显著差异，即可定位。
( 2 ）手法操作：医者站在其背后或顶侧，以指端按于阳性反应物或异常压痛点处，沿肌纤维横切面方向往返拨动，刺激量宜强，以临界难以忍受为度频率每分钟60 次，10 次左右间歇55 。共刺激15 一20 min ，以患者自觉被刺激部位压痛或减轻或麻木感为最佳。其后于肘部做常规手法约5 min 。
( 3 ）治疗后反应及处理：
l ）反应：治疗后，被刺激部位一般都有较明显的自觉痛或活动痛，甚至持续2 一3 d 。还有些病例可见局部皮肤有淤血斑，皮下软组织肿起，按之剧痛。据观察，出现此种情况，有助于疗效的提高。
2 ）处理：次日复诊时，若反应未消失，以穴位刺激为重点。点按上领骨、外关、手三里、天鼎穴，各3 一5 min ；第三次就诊，若反应已消失，仍采用首诊的治法。如此循环反复，10 一巧次为1 个疗程。随着背部压痛程度的减轻或消失，肘痛也将逐渐减轻或消失。
（二）物理治疗
1 ．穴位药罐离子导人离子导人负压罐为自行研制，其结构为直径30 mm ，高50 mm ，底端开口透明有机玻璃密闭罐，罐顶有可外接卿筒的单向阀接口，罐内近底端有一水平放置的铅板电极，电极板与罐口之间以稍小于罐径的海绵作为衬垫。操作方法：用2 ％普鲁卡因2 mL 和25 mg 醋酸氢化可的松混合液浸透负压罐内海绵衬垫，放置于肘劳穴，将卿筒插人灌顶接口，抽去罐内空气使负压罐牢固吸附于皮肤上，移去卿筒，连接离子导人仪阳极（主极）。阴极（辅极）导人液选用陈醋，操作同上，吸附于手三里穴。调整离子导人仪频率和强度，以患者局部有轻微麻木、痛感为宜，每次治疗20 min ，隔日1 次，海绵衬垫每次1 换，10 次为1 个疗程。

2 ．超声波采用上海华山医用仪器厂生产ZY 一2 超声治疗仪。治疗时将涂有液体石蜡为藕合剂直径2 Cm 的声头，直接紧贴于局部压痛点适当加压，缓慢圆圈移动治疗，输出频率800 kHz ，连续波，功率0 . 5 一0 . 7 粉c 衬，巧mi 可次，每日1 次，12 次为1 个疗程。
3 ．体外冲击波采用国产JDP 一VB 型体外震波碎石机，患者取舒适体位，治疗部位以局部压痛点为治疗中心，治疗电压12 一13 kV ，冲击次数45 次／min ，持续10 - 15 min ，每周1 次，3 周为1 个疗程。治疗过程中不服用任何辅助药物。（三）药物治疗
1 ．内服药
( l ）风寒阻络证：肘部酸痛麻木，屈伸不利，遇寒加重，得温痛缓。舌苔薄白或白滑，脉弦紧或浮紧。治宜祛风散寒，通络宣痹，方用防风根汤、镯痹汤加减。( 2 ）温热内蕴证：肘外侧疼痛，有热感，局部压痛明显，活动后疼痛减轻，伴口渴不欲饮。舌苔黄腻，脉濡数。治宜清热除湿，方用加味二妙散等。
( 3 ）气血亏虚证：起病时间较长，肘部酸痛反复发作，提物无力，肘外翻时疼痛．誓喜按喜揉，兼有少气懒言，面色苍白。舌淡苔白，脉沉细。治宜补气补血，养血荣筋· 篷方用当归鸡血藤汤加黄蔑、桂枝等。
漫（4 ）活血通脉胶囊：选用由中药“水蛙”精制而成的中成药“活血通脉胶囊“暴服法：每日3 次，每次4 粒。饭后温开水送服。连续服用2 周为’个疗程。攀2 · 外用药
} ( 1 ）活血散用酒调敷，或散淤和伤汤煎水熏洗患处。
一（2 ）七厘散外敷：
} l ）七厘散制备：血竭1509 ，冰片29 ，乳香、没药、红花各259 ，朱砂、儿茶各一209 ，烘干，共研极细末，收储于瓷瓶中备用。
」2 ）用法：用时取上述药末适量，以酒调成糊状，敷于患处，外贴代温灸膏，每于11 换，7d 为l 个疗程。
一（3 ）归马散外敷：当归、姜黄、伸筋草、透骨草、威灵仙、木瓜、三七、血竭工一巧g ，积实129 ，制马钱子、细辛、制川乌、制草乌、桂枝、川芍、红花、土元各10 答｝娱蛤1 条。以上中药共为细面备用。用时取50 一1009 ，以蜂蜜及蛋清调成糊状，敷二一患处，以适当药棉缠绕。屈肘900 ，颈腕带悬吊，每sd 换药1 次，每l 个月为1 寿一f 一程。
{ ( 4 ）桅子末外敷：桅子1009 、红花459 、透骨草309 、冰片109 ，共为细末一时取药末209 ，炼蜜调成糊状，敷患处。24 ? 48h 换药l 次，7 一10d 为1 个疗程二一2 个疗程可以治愈，敷药局部发痒者停药即可。
一（四）针灸治疗
1 ．针刺
} ( l ）火针：患者坐于桌前，置患肘关节于桌上，充分暴露肘关节和疼痛部位｝者在压痛点及疼痛区域做好标记，局部常规消毒。首先选用细火针，右手持火针针欲’左手持酒精灯，将酒精灼一靠近患者，把火针在酒精灯上烧红发白，对准压痛点速束二

662

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三汤育甘二分

吮巴李一

一一… 第十三章

已擂了名苗盆、二益一

肩部及上肢部疼痛疾患

弃各

攀三

3 针，人皮深约0 . 5 cm ，然后用酒精棉球压迫点刺部位。然后换用中等粗火针，在疼痛区域作快速浅刺，每1 cnl 点刺l 针。隔日1 次，2 次为1 个疗程。注意操作时要保护血管及神经，动作要快，用力要均匀，针后Zd 内勿洗澡，局部发痒者，不能用手搔抓，以防感染。
( 2 ）水针：以5 , nL 注射器配用6 ( 1 / 2 ）号针头抽取强的松龙25 nlg 加当归注射液2 mL 混匀，在常规消毒后，从脓骨外上裸边缘将针刺入，向痛点中心方向作提插调整，待局部出现酸胀感，回抽无血后缓慢推人药液1 mL ，再退针至皮下，依前法分别向痛点两侧方向刺人，各注药液1 mL ，出针后用消毒干棉球压迫针孔并按揉片刻，每3d 治疗1 次，治疗后嘱其休息，肘关节制动3d 。
( 3 ）蜂针：取穴：主穴为脓骨外上裸局部压痛点，配患肢手三里、手五里穴。患者取坐位，穴位常规消毒后，以1 ％利多卡因注射液1 mL 局麻。术者右手持针，以左手食指和中指绷紧所刺部位的皮肤。蜂针针尖与皮肤呈30 “角迅速刺入0 . 5 寸左右。然后持针分别向上、向左、向右3 个方向用力提拉30 一40 次，期间可听到粘连组织松解之“吱吱”声。挑治完毕按进针方向出针。三穴操作相同。伤口以酒精及碘酒再次消毒并盖以消毒纱布。24h 内纱布勿湿水。l 次为1 个疗程。2 周后，可行下1 个疗程。( 4 ）柞针：令患者仰卧，患肘置于按摩床上，肘下垫一脉枕。医者一手固定患肘，另一手持“五星三台柞”，在痛点处施以点扣、动转的手法，操作30 ? 50 次，同时嘱患者前臂作屈曲、旋后、旋前、伸直运动，以达到舒筋活络、剥离粘连的作用。也可以患肘曲池穴外0 . 5 寸处为中心，在其上下各0 . 5 寸处找2 个配穴，分别用“五星三台柞”的三台端施以点扣和点压手法治疗。然后沿前臂外侧舷挠肌及伸肌由近及远施以开阖、分离的手法，操作3 一4 min ，以皮肤发红发热为宜，手法要轻柔，使患者不感疼痛为度。再嘱患者放松肌肉，用“七耀混圆柞”沿手太阴经及手阳明经的走行施以分理的手法进行梳理2 一3 : llin ，动作宜稍用力，频率要求均匀一致，以达理气镇痛、补益气血之目的。最后用“金刚柞”沿上述二经取尺泽、合谷、手三里、曲池等穴施以点按、震颤手法30 ? 50 次，运转20 次，以达祛风除弊、活血去淤、温经通脉，减轻肌肉疲劳的功效，加强自然治愈的能力。
( 5 ）钩针：视痛域大小，确定疼痛中心1 一3 个点，做好标记，常规消毒。然后左手食指或拇指作切压，右手持钩针快速刺人皮下组织，待得气后，不出针而改为1 针多向刺，务使患者产生酸胀、舒适、温热感，有的沿阳明经上向肩部、下向手部散放。术后按进针方向出针，针眼处用消毒纱布块或创可贴覆盖。若属实证，手法稍重，出针时摇大其孔以引邪外出。若属虚证，手法宜轻柔，出针时紧闭其孔以补其虚。以仁每隔2 一3d 治疗l 次，6 次为！个疗程。
( 6 ）针刺手部全息穴和手部反射区：
l ）取穴：
主穴：手部第二掌骨挠侧全息穴位的上肢穴、脾穴、肝穴、肾穴。
配穴：手部反射区的上肢区、肝区、脾区、’肾区、淋巴区，痉挛刺激区。2 ）操作：上述穴位常规消毒后，用28 号1 寸毫针快速捻转进针，以局部出现明显酸麻胀重感，并使针感向上肢肘关节部传导为佳。得气后留针30 Inin ，留针期间每隔

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10 min 捻转补泻l 次。主穴均用平补平泻法，配穴反射区的上肢区、肝区、痉挛刺激区用泻法快速用力来回前后旋转，幅度在180 “左右，反射区的脾区、肾区、淋巴区用捻转补法。注意捻转补泻时用力要均匀，轻而不浮，重而不滞，刚柔相济，不能单向捻转，以免患者疼痛而影响疗效。上述操作方法每日l 次，每次只针刺1 只手，次日针刺另I 只手，双手交替进行治疗，5 次为l 个疗程，疗程间休息Zd , 3 个疗程统计疗效。2 ．艾灸
部位：患侧肪骨外上解至挠骨颈间找出最明显的压痛点，即阿是穴。方法与疗效：将斑鹜与雄黄按l : 3 比例混匀研末装瓶备用。使用时以斑鹜粉少许调人适当蜂蜜如绿豆大小厚糊状备用。把调好的药物敷于阿是穴上，然后用胶布固定，8 一24h 起疤后揭去胶布。水疤小者5 一7d 后自行吸收，大者可用消毒三棱针穿刺排液，并用消毒纱布覆盖。
（五）封闭治疗
( I ）醋酸强的松龙或醋酸氢化可的松12 . 5 mg + l ％普鲁卡因2 一4 mL ，做局部痛点封闭。
( 2 ）痛息痛局部痛点封闭：患者取肘关节屈曲90 " ，首先在脓骨外上裸处用手指尖按压找到疼痛敏感点，用记号笔标记，并记住手指尖按压方向以便确定进针方向。取礁酒、酒精局部严格消毒。取5 mLI 次性无菌注射器吸取痛息痛注射液40 Ing ( 1 mD . 再吸取2 ％利多卡因3 mL 混合均匀。按标记位置垂直刺人皮肤后，按手指尖按压局部最痛点的方向将针头刺入达脑骨外上骸骨组织，抽吸无血后首先加压推注混合液0 . 5 - 1 , nL ，此时注射压力较大，要注意固定针头，防止脱落。然后少许退针均匀将药注人压痛点周围肌止点处。注射完毕，用酒精棉球轻柔按摩注射点局部约3 min ，使药液垮匀弥散到外仁裸部。
（六）针刀治疗
对症状严重的脓骨外上裸炎患者，可采用针刀治疗，一般平行肌纤维方向进刀，纵行疏通剥离数刀，常可获得一定疗效。
（七）综合治疗
综合治疗包括手法并功能锻炼疗法。
1 ．手法推拿患者取坐位，术者坐于患侧，以正红花油为介质擦于手臂部二先沿外上骸l 句前臂点按、揉拿手法理筋2 一3 min ，以加速血液循环；然后分推、弹拨外二裸10 余次；然后一手握住前臂，一手握住肘后方，将肘部向前推，前臂向后按，在于者能忍受疼痛的程度下持续1 一2 mill ；最后用擦法，擦肘外侧外上裸及前臂伸肌群夕、二达到舒筋活络、解除粘连、消除炎症的效果，隔sd 施术1 次。
2 ．功能锻炼推拿后第二天即可进行相应的功能锻炼：局部涂＿L 红花油或药砚用健侧的拇指指腹按揉患处3 一4 min ，曲肘做划圆运动，前臂旋前旋后约10 min ；接牙前臂旋前，将肘关节旋至过伸位做4 一5 次，最后用手掌上下揉擦肪骨外上裸4 一5 , : : : 早晚行功能锻炼1 次，循序渐进。上述综合治疗10d 为1 个疗程，2 个疗程后评定气－效。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

（八）其他治疗
1 ．练功疗法
( l ）云手：下肢横跨同肩宽，上肢放松，以健侧带动患侧，两臂交替做云手动作，如此反复练习，逐步加大肩、肘关节活动范围，先做小云手，待疼痛减轻后，再做大云手：每次练功十数次。
( 2 ）砍肘：两足平立，肩肘放松，两手握拳，食指伸直，屈肘交臂于前胸，然后两臂用力向两侧弹出如砍物状，复又迅速收回交臂于胸前，掌心向仁，斜向外＿L 方，迅速弹出展开，收回胸前，手心翻转朝下，迅速向两侧下方用力划出，收回胸前。换右弓箭步，上下交替，左右同姿，每侧做数次或十数次二
2 ．止血带束挽疗法患者取坐位或卧位，在肪骨外L 裸周围作按摩、拿捏手法，共作3min ，使局部微热，血行流畅。然后在患侧仁臂的上l / 3 处绑扎充气式止血带，抬高患肢，用橡皮驱血带从指端开始，拉紧向近心端作螺旋式缠绕至肢体绑扎止血带处，将充气式止血带充气使其压力维持在250 一300 mmHg ，解除止血带，持续时间为2 min ，然后拔去附着于充气器上的橡皮管，让压力突然减少，用大鱼际在肮骨外上裸处快速按揉1 min 。每日进行l 次，或隔日进行1 次。
注意事项：本法对患有动脉硬化、血管闭塞性脉管炎、淋巴管炎、局部炎症、脑血管疾病、高血压糖尿病、恶性肿瘤的患者，幼儿和明显消瘦者禁用。使用本法时要用橡皮止血带驱血后方可充气，且不可直接充气，否则皮下易出现片状出血点，仁止血带时间不宜过长，以2 min 为佳，原则上不超过5 min ，时间长了易致烦躁、心慌、头晕等症状；但时间也不宜低于1 min ，否则阻断时间不够，影响疗效：
（九）手术治疗
1 ．经皮电凝疗法
( l ）术前准备：电凝针制作可用直径1 . 5 mm ，长度10 ～巧cm 的克氏针，前端制成锥状，锥尖长3 一4 mm ，其余部分均套上相应硅胶管起绝缘和保护健康组织的作用，硅胶管可上下移动；术前准备定位患肢痛点，并做标记。
( 2 ）操作技术：在痛点标记处作局部浸润麻醉达骨膜，局部做一长为3 一5 mm 皮肤切口，从切口置人电凝针前端直达骨面，套管保护皮肤免遭灼伤，电凝针另一端接GD350 一B 型高频电刀电凝挡处，功率设定为60W ，脚踏开关控制电凝时间，行瞬间电凝，一般在切口表面出现泡沫状气体为宜，通常2 一45 ，电凝针立刻变换方位进行多点电凝，术后小切口用创可贴或无菌纱布覆盖即可。
2 ．经皮穿刺液氮低温冷冻疗法患者取端坐位，肘关节屈曲900 ，放于治疗床上，在肪骨外上骸触摸到锐边或敏感压痛点处，用1 ％甲紫做标记，常规皮肤消毒，用20 ％利多卡因0 . 5 一1 . 0 mL 做皮丘及针道麻醉。将夹层液气回流冷针旋转刺人皮肤，直达骨膜，连接冷冻装置，开动液氮冷冻机阀门，见有雾状颗粒喷出时，将内针套人外针冷冻1 min ，关闭阀门，自然复温约2 min 为一个冷融周期。待针尾冰晶及针周冰球融化时，再进行第二个冷冻周期。连续冷冻三个周期，冰融后拔针，消毒穿刺点，贴创可贝占。

3 ．粗针头封闭铲剥疗法取确炎舒松A 12 . smg 、2 ％利多卡因ZmL 、0 . 9 ％生理

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盐水3 mL ，上药混合后吸人10 mL 注射器内，接上12 号粗针头，在疼痛最明显部位消毒后，于痛点旁为进针点，直到骨面，沿骨面用上述药物作浸润注射，注射后以针尖在肤骨外［骸痛点处沿骨面进行分离铲剥，拔出针头后针眼处压酒精棉球揉按，以利药物吸收兼防针孔出血。封闭后局部加压包扎，每周1 次。

第十一四节脓骨内上踩炎

由急性损伤或慢性劳损引起脓骨内上裸或周围软组织炎性改变称脓骨内上裸炎，又称高尔夫球肘，还可以称为学生肘。祖国医学称之为“肘痛”，属伤筋范畴，与胧骨外上裸炎相对应，位于尺侧。肪骨内上裸炎的病机与脓骨外上骸炎（网球肘）相似，但作用的外力相反。发病远较“网球肘”少，比例为l , 7 。很多学者认为本病也是网球肘的一部分，只与网球肘分别位于肪骨的内外侧。
【 病因病机】
( l ）肪骨内上骸是前臂屈肌及旋前圆肌的总腿附着处，由于某些工作的需要，经常反复用力屈肘、用力屈腕及前臂旋前时，使尺侧腕屈肌处于强力收缩状态，从而使肪骨内上骸肌腿附着处发生急性损伤或慢性劳损，或慢性无菌性炎症而发病。( 2 ）跌仆损伤、急性牵拉损伤后，肌健附着点出血，形成小血肿和局部创伤性炎症、肿胀、挤压尺神经皮支引起疼痛。若治疗不及时，易造成局部组织粘连，在屈腕时则可因肌肉牵拉而疼痛。
( 3 ）为慢性损伤引起。患者以从事前臂旋外、屈腕运动为主者，如纺织工、矿工、泥瓦工和网球运动员等多见。由于前臂屈肘时反复、紧张地收缩、牵拉而发生疲劳性损伤。
急性扭挫伤和积累性损伤引起屈肌群和旋前圆肌起点部位的牵拉，造成肌健附着点的出血和渗出，形成小血肿和局部损伤性炎症肿胀，刺激或挤压尺神经皮支，引起疼痛。若治疗不及时，形成粘连，肌肉收缩时引起疼痛。
多因腕关节背伸，前臂半旋前位时，受到肘的外翻伤力，使紧张的屈腕肌群突然被动过牵，造成前臂屈肌总腿在脓骨内上群附着处损伤。或经常用力作屈腕、屈指或前臂旋前动作时，屈腕肌和旋前圆肌反复紧张收缩，使胧骨内上裸附着处长期受牵拉而发生疲劳性损伤。急性损伤常见于前者，慢性损伤多见于后者。
［病理生理】
胧骨内上裸是脓骨干髓端与滑车之间偏内侧的骨性隆起，为挠侧腕屈肌、掌长肌指浅屈肌、尺侧腕屈肌和旋前圆肌的起始部，除尺侧腕屈肌为尺神经支配外，其余各砚均为正中神经支配。该裸背面与脓骨滑车之间有尺神经沟，沟内有尺神经通过。肪骨几上裸是前臂屈肌总腿附着点，由于长期劳累、腕屈肌起点反复受到牵拉刺激，引起肚胃内上裸肌键附着处慢性损伤而产生的无菌性炎症，或在跌仆损伤时，腕关节处于背‘三前臂处于外展旋前姿势时引起肪骨内上裸肌肉起点的撕裂，伤后的血肿，炎性肌化、杆连或钙化。或因外伤引起的舷骨内上裸处走行的血管神经束或尺神经发出的皮支受压三：

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

三经常用力做屈肘，屈腕和前臂外旋动作时，使腕屈肌、旋前圆肌反复紧张收缩，脏骨内上裸附着点长期受到牵拉发生损伤。此外，跌仆时掌根着地，或经常被动伸腕、屈砚下受到牵拉，发生损伤。损伤后肌腿附着点出血，形成小血肿，或轻度渗出肿胀，挤_ ：是神经皮支发生疼痛，久之局部呈无菌性炎症改变。
【 临床表现l
（一）临床表现
( l ）患者感到肪骨内上裸附近疼痛，尤其在前臂旋前、主动屈腕时疼痛更加严重。司时沿尺侧屈腕肌向下放射，屈腕无力。
( 2 ）肪骨内上跺处疼痛明显，尺侧腕屈肌及指浅屈肌有广泛压痛。前臂屈肌抗阻刀试验阳性；患者伸手指和背伸腕关节，检查者用手按压患者手掌，患者抗阻力屈腕，衬内侧痛为阳性。X 线检查个别患者显示骨旁或骨膜有各种增生改变。
( 3 ）可无急性受伤史，起病缓慢。初期胧骨内上裸部疼痛不适，在前臂旋前，主动屈腕时疼痛更为明显，重复损伤或过度活动后疼痛加重，休息后减轻。日久可变为持续性疼痛，并可向前臂内侧放射。
检查可见局部轻度肿胀，脓骨内上跺部有压痛点，尺侧屈腕肌可有广泛压痛。抗阻力屈腕试验阳性。
( 4 ）患者肘内侧骨突部活动疼痛，向前臂掌侧扩散，可达前臂中段。其局部有压痛，外观无明显红肿。
( 5 ）因长期劳累引起者，起病缓慢，初起时在劳累后偶感肘内侧疼痛，日久则加重，疼痛可向上臂及前臂尺侧腕屈肌放射。尤其在前臂旋前和主动屈腕时疼痛明显。肢体功能受限表现为屈腕无力。
因直接碰撞引起者，以疼痛为主，肪骨内上骸可有红肿，前臂旋前受限，屈腕受限。
对外伤引起合并肘部创伤性尺神经炎者，出现前臂及手的尺侧疼痛、麻木，环指及小指的精细动作不灵活，严重者可出现尺神经支配的肌力减弱。
( 6 ）肘内侧疼痛，不能提重物，拧衣服痛重，前臂旋前、屈腕时疼痛加重，压痛点在肪骨内上群及周围软组织，屈肌群抗阻试验阳性（伸肘、伸腕、旋后位抗阻引起脓骨内上裸疼痛）。
（二）X 线检查
一般无异常表现，严重者，局部可有骨膜增生改变。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
( l ）青壮年，有肘部损伤或肘部职业劳损的工人、农民、运动员等。( 2 ）压痛点和抗阻屈肌试验阳性即可确诊。
( 3 ）有长期慢性劳损史，经常使用手、腕、前臂及肘部。
( 4 ）肘部内侧疼痛，脓骨内上裸有明显压痛，并向前臂掌侧放射。肘关节活动正常。
( 5 ）屈腕抗阻力活动试验阳性。

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( 6 ）前臂旋前抗阻力活动试验阳性。
( 7 ）早期常表现为肘内侧疼痛或酸痛不适，重复损伤动作时疼痛加重，休息后则疼痛减轻。以后逐渐发展为脓骨内上裸部持续性疼痛，肘关节不能充分伸展或过屈，伤肢酸软，屈腕无力，小指、环指可出现间歇性麻木感。
前臂作对抗性旋前运动时，可诱发脓骨内上裸屈肌腿起始部剧烈疼痛。在主动用力伸指、伸腕的同时，前臂旋后也可诱发该部位疼痛。
检查时，做抗阻力的腕关节掌屈和前臂旋前动作可引起患处疼痛，旋臂伸腕试验阳性损伤局部轻微肿胀，肘内侧可触及钝痛或粗硬之肌腿，脓骨内上骸部压痛。（二）鉴别诊断
1 ．肘关节创伤性骨关节炎为退行性疾病，多见于中年以上的患者。是由于肘部长期紧张用力所致局部酸痛不适，不限于一侧，晨起或屈肘支撑时症状明显，肿痛无力，屈伸时可闻及“晰扎”声。X 线所见关节间隙狭窄，脱钙，骨边缘硬化，有游离体。疼痛在全关节，伴有功能障碍，X 线摄片可确诊。
2 ．肘关节尺侧副韧带损伤展旋应力常伤及尺侧副韧带的前束及后束，合并滑膜损伤，关节肿胀，内侧间隙压痛，伸肘屈肘外翻痛阳性。X 线可见关节间隙增大。3 ．骨化性肌炎外伤后肘部软组织内的钙化，伴随关节活动障碍，X 线摄片可确诊：
【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：通经活络，活血止痛。
( 2 ）穴位及部位：小海、少海、青灵、曲泽、通里、灵道、上肢内侧肌肉。( 3 ）手法：指推法、按揉法、弹拨法、拿法、揉法、擦法。
( 4 ）方解：小海、少海分别为手太阳小肠经、手少阴心经的合穴，合穴为经气比较集中的部位，二穴共有疏经活络、滑利关节的作用。青灵、通里、灵道为手少阴心经腕穴，对手少阴心经所过部位的疾患，可通调心经的经气，化解经脉淤滞缓解前臂尺便的放射痛以及环指、小指的胀麻感，是为辅穴。攘拿上肢内侧肌肉可缓解病变肌肉痉挛，化淤和血，是为佐。点按心包经之曲泽可有舒筋通络、行血散滞、壮筋补虚之效．是为使穴。诸穴共用可化解肘部内侧经脉淤滞，疏通诸经经气，滑利肘关节以消病变多引起的疾患。
( 5 ）操作：
l ）患者坐位，术者从脓骨内上裸沿尺侧屈腕肌向下用四指推法治疗数遍。2 ）从肪骨内上跺沿尺侧屈腕肌作轻柔的弹拨手法和拇指按压手法。重点按揉脸普内上棵部，并施拇指平推、弹拨法以分筋理筋。
3 ）屈肘时拇指点拨尺神经，拿前臂尺侧并拔伸小指、环指。
4 ）以揉法、擦法治疗肘、前臂尺侧至透热。
2 ．方法二刘寿山治疗方法。
( l ）患者坐位。一助手立于患侧，双手握住上臂下端，使患肘呈肘微屈掌心上泣

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… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

一手自肘外侧环握伤肘，并以中指按于痛点之上，拇指对扣于脓骨下端外侧。另二弃习侧拿住前臂下端，由内向外环转摇晃6 一7 次，同时以置患处之中指轻轻揉捻留
二使其手指能触及对侧肩部。在伸肘的同时，用按压肘内侧的中指与拇指做相刃拼玉归挤动作。
3 患者坐位。术者以一手握患者肘腕部，以另一手拇指指腹轻轻按压指内侧，‘井笼以捻散手法以疏理筋络、宣通气血。
3 方法三陈正光治疗方法。
l ）扭拨法：患者坐位，术者立于患侧。以一手握患肢上臂挠侧，拇指在上，另落指在下。以另一手握腕部。然后双手相互配合上下抖动肘部及前臂并用拇指左右翻动三找衬臂筋腿。边扭拨边向下移动。在患肘部，手法力量稍大，在腕部用拇指指腹按揉氛次二重复上述手法1 一2 遍。
2 ）拨筋法：患者坐位，术者一手持患者腕部，以另一手之拇指在肮骨内上骸屈; ＿笼附着处痛点上拨动。痛点处有筋结者施以分筋手法，或屈曲拇指在筋结之上进行一二一下的稳力分刮数次。
( 3 ）弹筋法：使患肢呈半屈肘位，术者以一手托于肘下，以另一手之拇、食二指套拨尺侧肘上筋3 一5 下。
( 4 ）拨麻筋法：患者坐位。术者立于患者后方。以一手握患肢腕部上提患肢，使息臂外展约90 。。以另一手虎口贴于上臂，拇指在上，四肢在下，于尺神经沟处用中、食指拨动尺神经（麻筋）3 次。患者可感到手指有电窜样感觉。
( 5 ）整理法：患者坐位，术者将患肢腕部夹于腋下，双手分握肘的两侧，施以揉、按等手法，以调整错落之肌键。然后以一手托肘，另一手握腕部由内向外缓缓摇动肘臂资肌肉放松。再将前臂置于伸展位，以肘部之手向上挺托，可闻及响声。最后做前臂的旋前旋后动作和下尺挠关节的整理。同时配合摇腕的手法。
4 ．方法四郑怀贤治疗手法（患者坐位）。
( l ）术者一手握患肢腕部上提患肢，可先于患肢前臂涂抹疏活酒。另一手之大小鱼际按摩前臂，然后月拇指措腹在患肢肘部及前臂施以按摩、揉涅等手法。对新鲜损伤，禁止直接按摩或施以粗暴的手法。
( 2 ）对恢复期及陈旧伤，除施以按摩、揉捏等手法外，再增加摇晃肘臂等手法。( 3 ）可同时配合中药外敷内服。
5 ．方法五董万鑫治疗手法。
( l ）穴位按摩法：术者以一手拇指按摩点压患肢曲池、尺泽、手三里、合谷等穴位。
( 2 ）按摩理筋法：患者坐位。术者以一手握患肢腕部，用另一手掌在肘部及上下臂轻轻施以按摩手法，再用拇、食指拿捏肘部及前臂。然后在患肢微屈位用拇指轻轻按摩患处痛点。
( 3 ）伸屈摇肘法：术者一手持患肢腕部，另一手拿住患肘。用拇指按揉患处，同时做前臂的旋前旋后和屈伸活动。活动幅度由小到大，逐渐加大用力。重复上述手法数

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次。
6 ．方法六丁氏手法治疗的步骤（患者取坐位或卧位，患侧向L ）。( l ）丁氏攘法施于前臂尺侧，自上而下往返数遍，重点在脓骨内上跺。( 2 ）指按揉少海、小海、阿是穴等穴处。
( 3 ）一指禅推揉阿是穴处。
( 4 ）三指拿前臂屈肌群，由上而下往返数遍。
( 5 ）指按揉阿是穴处，病久者，加弹拨阿是穴。
( 6 ）掌揉阿是穴处，以热为度。
( 7 ）擦法施于前臂尺侧，以前臂上端为中心。
( 8 ）阿是穴处施于湿热敷。
7 ．方法七常用治疗方法。
( l ）弹拨法：以右侧为例，医者与患者相对而坐，左手握患肢，右手在肘关节内侧痛点先用指揉法，放松周围软组织，然后用单侧拇指垂直屈肌附着点行分筋手法，以松解周围粘连。
( 2 ）屈肘旋后过伸法：患肢旋后位，掌心向上，医者右手拿腕，左手托肘尖，随之在肘内侧可听到撕布样的声响（图13 一118 ）。

( 3 ）扳法：适于粘连，前臂旋前伸肘功能受限病例。术者站立患肘外侧，一手握肘背侧固定，一手握腕，屈腕屈肘，前臂旋前位，作屈肘伸肘摇动数次，腕部手顺势同伸肘方向扳，常闻响声。8 ．方法八一般手法治疗（五个步骤）。

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图13 一1 18 屈肘旋后过伸法（l ）推攘前臂活血法：患者位卧位，平臂伸肘。术者位于伤侧．坐于低凳上，先用一手掌自下而上推前臂腕屈肌数遍，继之，用手的小鱼际部往返核祝屈肌3 一5 遍以达到活血之目的。
( 2 ）揉搓局部散淤法：患者仰卧位。术者用手掌或大鱼际部反复搓揉病变局部3 - 5 min ，以达到消淤消炎及祛病目的。
( 3 ）推按伸屈回旋法：患者仍取仰卧位，术者用一手拇指按压于肘内侧疼痛部二另一手握伤肢腕部，两手协同推按、屈伸及回旋肘关节，以达到剥离粘连、滑利关节二目的。
( 4 ）旋臂过伸理筋法：患者取坐位。术者立于伤侧，用一手托握伤肘，另一手宾伤肢腕部，先将肘关节屈曲，前臂外旋，并嘱患者充分伸腕，然后迅速用力托肘，将犷关节过伸，继之，在肘关节过伸位用中、无名二指推理按压该肌键数遍，以达舒筋之井的。
( 5 ）按摩愉穴镇痛关节：中指拨极泉，点揉少海或手三里，同时嘱患者屈伸碗二

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达到通络镇痛之目的。
方法九推拿。
指按穴位：按压合谷、阳溪、阳谷、曲池、尺泽、小海、天鼎、缺盆、中府、

… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

二，推拿手法：
l 患者坐位。术者坐于患者（右）侧。术者左手握患腕，右手拇指按压脓骨内上得．其余四指放于肘部外侧，作为对抗。
2 ）术者左手握患者右腕部，使前臂旋前位，肘关节尽量屈曲，右手拇指按压肪骨二裸后缘。使肘关节逐渐伸直，前臂旋后，同时按压肪骨内上裸后缘，右手拇指从后最习而缘弹拨。完全伸直肘关节时，前臂旋前，同时右手拇指从肪骨内上裸前缘向后攘3 ）术者右手握肘部后方，左手握腕部，前臂旋后位，使肘关节屈曲900 ，左手握灭部，使前臂旋转活动数次。右手拇指从脓骨内上裸处压攘揉。
4 ）术者使肩关节前屈80 “一900 ，肘关节伸直，前臂中立位，将前臂下端及腕部夹三术者左侧腋下进行牵引。在牵引同时，双手掌放于肘部内侧和外侧进行揉、擦、捏云按揉前臂屈肌键尺侧。
（二）物理治疗
热醋法：食醋1 kg ，放人搪瓷盒内烧开后，先熏后洗伤处，每日2 次，每次巧min ，有条件者，可作醋离子导人疗法。
局部制动，三角巾悬吊患肢2 周左右。局部用中药熏洗。
（三）药物治疗
1 ．内服药
( l ）风寒阻络证：肘部酸痛麻木，屈伸不利，遇寒加重，得温痛缓。舌苔薄白或白滑，脉弦紧或浮紧。治宜祛风散寒，通络宣痹，方用防风根汤、镯痹汤加减。( 2 ）湿热内蕴证：肘内侧疼痛，有热感，局部压痛明显，活动后疼痛减轻，伴口渴不欲饮。舌苔黄腻，脉濡数。治宜清热除湿，方用加味二妙散等。
( 3 ）气血亏虚证：起病时间较长，肘部酸痛反复发作，提物无力，肘屈时疼痛，喜按喜揉，兼有少气懒言，面色苍白。舌淡苔白，脉沉细。治宜补气补血，养血荣筋，方用当归鸡血藤汤加黄茂、桂枝等。
若体弱者，内服补中益气汤加钩藤、威灵仙、桂枝等，或用补筋丸。2 ．外用药局部制动时，外敷消炎止痛膏或用热醋洗患处。
活血散用酒调敷，或散淤和伤汤煎水熏洗患处。
（四）针灸治疗
1 ．处方
( l ）少海：屈肘，肘横纹内端与肪骨内上裸连线中点。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 5 一1 寸。
( 2 ）青灵：小海穴与极泉穴的连线上，小海上3 寸肪二头肌的内侧沟中。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 5 一1 寸。进针要慢，易出血。

( 3 ）痛点：脓骨内上裸处明显压痛点。取30 号1 . 5 寸毫针，局部常规消毒，向尺侧方向刺人至骨。
2 ．方法坐位。上穴如法刺人留针40 mim ，中间捻转1 次，平补平泻，每日1 次，6 次为1 个疗程。
（五）穴位注射
泼尼松龙12 . 5 一25 mg + 1 ％普鲁卡因4 一6 mL ，作压痛点及其周围封闭。痛点注射醋酸氢化可的松0 . 5 一1 mL ( 12 . 5 一25 mg ) ，加等量的1 ％普鲁卡因液，每周1 次，此法疗效较高。注射后有的人可产生局部一时性肿胀和疼痛，可逐渐自行消失。操作方法：注射肪骨内上裸时，前臂旋后，肘也是半屈。治疗期间，患臂要适当休息，禁止剧烈活动和重体力劳动。本症极少需要手术治疗。
仰卧，肩上举屈肘90 “或卧位，患肢在下。脓骨内上裸尖部下内侧明显压痛点处为穿刺点，针刺人深达骨膜。抽吸无回血，缓慢注射局麻药和激素混合液2 , nL ，然后稍退针，边退针边注射，必须全部浸润屈肌总键起点。注意穿刺时避免损伤尺神经。（六）针刀治疗
胧骨内上裸压痛点为进针点，刀口线与屈肌总腿的纤维走向平行，针体与进针点处的骨面垂直刺人，深达骨面，先纵行剥离，再横行剥离，如有结节，作切开剥离。（七）其他治疗
对于高尔夫球肘，防治结合是关键。不注意的话会使内裸屈肌总键外反复劳损，疼痛复发。
预防高尔夫球肘最重要的手段是进行前臂肌肉的力量训练。主动屈肘和前臂旋后、过伸等，每日5 一10 次。

颈肩腰腿痛应用诊疗学…

第十五节挠管综合征

茄

【 概述】
挠管综合征是指挠神经深支在肘关节远侧的挠管内被旋后肌浅层的腿弓和（或挠侧腕短伸肌的肌起腿弓所卡压而产生的症候群。它有许多病名，如挠弓综合征（ra - dial arcade syndrome ）、旋后肌综合征（supinator syndrome ) ，也有称骨间背侧神经卡三症或骨间背侧神经炎等病名。此病在临床并非少见，常被误认为是顽固性网球肘。侥管这一名称始于1972 年Roles 和Maudaley 所描述，Roles 叙述挠管起自肪骨外裸上方10 一11 cm 处（图13 一119 ) ，即挠神经自上臂后方穿越外侧肌间隔，进人前室处开始，先在肪肌与脓挠肌之间，以后在脓挠肌与脓二头肌之间向下行，继而在挠低获长伸肌和肚骨小头之间行进。在脓挠关节上方3 一5 Cm 处，挠神经主干分成挠神经浅又（感觉支）和骨间背侧神经（运动支），这两支在肪挠关节处和环状韧带前方继续下行浅支在挠侧腕短伸肌表面向远侧行进，由肪挠肌覆盖；深支降至挠骨头水平时，即被决侧腕短伸肌所覆盖，其边缘常呈腿性，成为卡压此神经的因素之一。在挠侧腕短伸且住深面和远侧骨／h ］背侧神经又须通过旋后朋浅层的一个胖弓，然后进人旋后朋的浅深两公

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归．. . . .

673

胧二头肌

正中神经

二经深

旋前圆肌

婉长伸肌旋后肌

挠侧腕屈肌

图13 一，19 挠管的解剖结构

之间，这个弓称为Frohse 弓，是骨间背侧神经的另一个重要卡压因素。骨间背侧神经在威霞筑分菇厉那不缪原莽尊不躇氦威孽赓动旋后时，骨间背侧神经被腕短伸肌的外侧腿性边缘卡压，而旋前时神经较松弛；但被动旋前时，神经被旋后肌键弓卡压，而被动旋后时却放松。
【 病因病机J
（一）解剖性因素
1 . Frohse 弓压迫这是挠管综合征最常见的病因。此弓可呈键性、膜性、肌性或混合性。Spirmer 观察到，约30 ％的成年人

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

升：. h se 弓为腿性，70 ％的人Frohse 弓内侧为膜性，而新生儿全部为膜性，因此认为此键弓的形成与前臂的长期旋前和旋后活动有关。Frohse 弓为反折型弓形结构，距服挠关节二一4 cm 。当前臂旋前与旋后时，该腿弓常可导致挠神经深支嵌压，长期慢性磨损，局邪缺血水肿，易出现神经粘连，变性改变。
2 ．肌键压迫挠侧腕短伸肌近段内侧坚韧的腿性边缘可以压迫挠神经。3 ．挠侧血管压迫挠返血管位于挠骨颈水平，由挠动脉返支和静脉分支构成。浇返血管及其分支呈扇形位于神经表面，血管扩张后可以压迫挠神经。
4 ．异常纤维束带肚肌和脓挠肌之间的键性束带自挠骨小头水平越过挠神经表面，由于该束带变异多，卡压较少见（图13 一120 ）。
（二）创伤。。。。；、lles

肘关节脱位及Monteggia 骨折，尤其是Monteggia 骨折时更为常见。由于挠骨小头脱位，压迫骨间背侧神经，引起神经受压症状。另外，前臂软组织损伤，尤其是旋后肌损伤时，局部充血、水肿、粘连及瘫痕形成，也对神经产生压迫。（三）占位性病变
挠管内及其邻近部位的肿物，如脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤和键鞘囊肿等均可压迫挠神经产生症状。（四）炎症

纤维

旋后肠元侧端

骨间背侧神经挠侧婉短伸众

图13 一120 挠管综合征常见的卡压点

类风湿性肘关节炎或滑膜炎易造成滑膜肿胀增厚，晚期可使肪挠关节囊松弛而导致侥骨小头脱位、半脱位，压迫挠神经。此外，滑囊炎、淀粉样沉积亦可压迫挠神经产生症状。

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675

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

‘二）鉴别诊断
主要是与肪骨外上裸炎（网球肘）相鉴别。网球肘压痛点多在肮骨外上课处最为．多为锐痛，Mills 试验阳性，无伸拇指功能受限与各掌指关节功能障碍等，肪骨二景封闭有效。挠管综合征在前臂近端挠侧Frohse 弓水平钝痛，夜间疼痛明显，前厂＿二力可诱发疼痛，挠神经干损伤，神经支配区感觉运动障碍。部分患者挠管封闭有讥电图检查对鉴别诊断有一定帮助。
【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：疏通经络，缓解痉挛。
( 2 ）取穴及部位：手五里、曲池、曲泽、尺泽、手三里、外关、合谷。( 3 ）手法：点揉法、点按法、弹拨法、拿法。
( 4 ）方解：曲池为手阳明大肠经之合穴，有疏经通络、宣通气血之功效，《 马丹阳天星十二穴治杂病歌》 云：“曲池拱手取，屈肘骨边求；善治肘中痛，偏风手不收，挽弓开不得，筋缓莫梳头… … ”外关为手阳明大肠经位居肘部的输穴，有疏解阳明经经气，滑利关节，解除神经卡压的作用，二穴共用以疏解淤阻经气，缓解神经卡压所致疼痛，是为主穴。尺泽、曲泽各为手太阴肺经和手厥阴心包经合穴，为经气汇聚之处，点按以疏通经络，益气养血。手五里、合谷为阳明经输穴，活血通痹，促进气血通畅，促迁痉挛缺血的肌肉恢复原有功能。四穴共用通肘部痹阻之气，畅肘部淤滞之血，以通经舌络，消除疼痛，是为辅穴。外关为手少阳三焦经络穴，可疏通表里两经经脉，宣通气血以止痛，是为佐使。诸穴共用柔筋和脉，宣痹通络，松解粘连，消除神经卡压，恢复矶肉正常功能。
( 5 ）操作：
l ）患者坐位，术者由旋后肌起点处揉至止点处，力量宜轻柔。
2 ）患者坐位，术者沿肮骨外上裸、脓挠关节、挠骨小头、旋后肌等部分作轻柔的弹拨。
3 ）患者坐位，术者依次点按手五里、曲池、曲泽、尺泽、手三里、外关、合谷以行气通经。
4 ）患者坐位，术者分别沿患上肢挠侧作拿法，以前臂为主C
2 ．方法二以疏通经络，缓解痉挛为治疗原则。
( l ）攘臂：以鱼际部着力，依次沿大泉、曲泽、侠白、尺泽、臂端、手了〔 ‘l 从蠕会、消烁作攘法，各做1 一2 min ，有行气活血，疏通经络的作用：是治疗本病的基本手法
( 2 ）揉旋后肌：以食、中、环末节指腹着力，由旋后肌起点处揉至止点处，治疗2 一3 min ，有和血养筋，松解粘连的作用。
( 3 ）分筋：以拇指末节指腹着力，沿肪骨外上骸、肪挠关节、挠骨小头、旋后肌等部分作分筋，有行气止痛，消散筋结的作用。

( 4 ）点穴：依次点按扶突、天鼎、臂糯、手五里、曲池、手三里、合谷穴，有行气通经的作用，用于肘痛、手麻的治疗。
( 5 ）拿法：分别沿患肢掌背侧、尺挠侧作拿法。由肩至腕，拿3 一5 遍，有活血通经的作用。
3 ．方法三活血化淤法。采用按、揉、擦手法，在局部轻柔的按摩，可改善血液循环，促进渗出性炎症的吸收。每日l 次，1 周左右即可恢复。
( 1 ）患者正坐位：术者施用揉拿三阴法、揉拿手三阳法、搓揉双臂法、金凤捏尾法、屈伸法。
( 2 ）屈肘旋转：术者左掌托患腕，屈肘旋前、旋后各20 次，可重复1 次。4 ．方法四
( l ）痛点分筋法：于疼痛部位，屈拇指置筋结上，深压着骨，稳力分刮2 一3 次．可重复1 次。
( 2 ）整理法：患者坐位，术者将患侧腕部夹于腋下，双手分握于肘的两侧，灵活做摆、掂、挺等活动，稍有错落者，可听到调整后的响声。
( 3 ）屈肘旋转：术者左手托患肢，右手握患腕，屈肘旋前、旋后各20 次，可重复l 次（在肌放松前提上）。
( 4 ）按揉法：医者与患者体位同前，在上述手法治疗后，再用拇指自肘部开始按揉至腕部。在曲池、手三里、外关、合谷及阿是穴重点按揉，每穴2 一3 min 。5 ．方法五患者坐位，术者斜坐于患侧，一手以四指在掌腕部，拇指在背侧持握患腕，使患腕置于掌心向上位。另一只手握患肘部，拇指压在挠骨头远端通过旋后肌的骨间背侧神经处，其他四指放于肘背侧。术者逐渐屈肘，拇指稍用力按摩骨间背侧神经处，然后伸肘，拇指仍按摩骨间背侧神经处，达到伸肘位时，以上肢长轴为轴心，做肘部正反旋转动作各3 ( ）一50 次。可以连续3 一4 次，每日l 次，！周为l 个疗程。（二）物理治疗
1 ．超声波疗法沿旋后肌走行方向，以接触移动方式进行治疗，电流密度0 . 8 - 1 . Zw / cm , ，每次10 一12 min ，每日l 次，10 一15 次为l 个疗程。
2 ．综合疗法常用温热疗法（红外线、泥疗、石蜡疗法等），加间动电流（疏亨波、间升波）；肿胀明显时可用超短波或微波电疗法加中频电流综合治疗。3 ．热敷及熏洗局部用米醋热敷或醋疗也有效果。外用中药熏洗也有好的疗效．通常用的中药有：海桐皮309 ，透骨草、伸筋草、防风各巧g ，当归、红花、艾叶各109 。
4 . , ! ，药离子导人此疗法在临床＿卜有一定的疗效。
（三）药物治疗
1 ．中医治疗
( l ）内治法：症见关节活动无力，肌肤麻痹，面色皖白，舌淡脉弱。治’l 、〔 补气，血，和营养卫。选用和营养｝上汤选用人参、黄茂、’11 归、自芍、云荃、防风、桂板陈皮、｝口江、生姜、大枣等。
l ）淤滞烈：有急性损伤史，肘外侧及前竹近端伸肌群处疼痛，肿胀，灼热，活，

颈肩腰腿痛应用诊疗学… 11

676
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677

… … … … 第十三章

痛甚，压痛或触及有肿物。舌红苔薄黄，脉弦滑或弦细。治宜活血化淤，消肿止痛，方习和营止痛汤、正骨紫金丹等。
2 ）虚寒型：有反复多次劳损史，肘外侧及前臂近端伸肌群处轻度肿胀，疼痛，压痛，劳累后疼痛加重，休息后减轻。手背麻木，手指无力。舌淡苔薄白，脉沉细。治宜活血止痛，温经通络，方用当归四逆汤加减。
( 2 ）外治法：
l ）方药：
乳香109 没药109 无名异209 赤芍209 血竭209 桂枝209 白芷209 羌活209 紫荆皮209 续断209 桅子209 骨碎补209 楠香509 三七109 五加皮309 沉香rog
上药共研成粉末，酒水各半，调拌成糊状，外敷患处，每日l 次。
2 ）有淤肿者，可外敷消肿止痛膏，后期用海桐皮汤熏洗。
( 3 ）方药：
乳香巧g 没药巧g 血竭巧g 贝母99 羌活巧g 南木香69 厚朴99 11 乌（制）39 草乌（制）39 白芷（生）249 嚼香！. 59 紫荆皮（生）249 生香附巧g 炒小茵99 锻自然铜巧g 独活巧g 续断巧g 龙骨159 川芍巧g 木瓜巧g 上安桂（去皮）99 当归（酒洗）249
上药研为细末，开水冲调，糊状外敷。作用：止血舒筋，活血散淤，理气镇痛。（四）针灸治疗

1 ．毫针取手三里、曲池、手五里、外关、合谷等穴，根据病情虚实施以补泻肩手法。留针30 min ，中间捻转1 次，每日1 次，10 次为1 个疗程。夏2 ．电针取曲池、手三里、外关等穴，疏密波20min ，每日，次，10 次为，个盗疗程。馨（五）穴位注射逗( l ）在旋后肌部行局部封闭，注射1 ％普鲁卡因2 一4 , llL 加醋酸强的松龙25 mg ，患每周l 次，共2 一3 次。
( 2 ）泼尼松龙12 . 5 mg , 2 ％利多卡因2 mL 混合均匀后行挠管内注射，每周1 次，3 一4 次为1 个疗程。注射时注意避免损伤挠神经。
（六）针刀治疗
( l ）患者取伸肘位，前臂置于治疗台上。
( 2 ）取肪挠关节前外侧明显压痛处快速进针，直达骨面，稍退针注人消炎镇痛液，注射时出现局部胀痛和前臂外侧放射痛。
( 3 ）原位平行挠神经深支走向刺人针刀，达病变层次后，纵行剥离，横行推移，手下有松动感后出针刀。
（七）其他治疗
1 ．练功疗法
( l ）可用旋转屈伸、翻掌运臂等方法。
( 2 ）屈肘前后，运用于肘部、腕、腰腿部，先左弓箭步，左臂屈肘卜提，拳停于

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2 ．局部制动将前臂固定于伸腕屈肘，前臂旋后位，最大限度的减轻挠管的压力，达到减轻神经受压的目的。治疗期间避免患肢负重，强力旋转。
【 康复及预防］
( l ）急性期应制动前臂于微旋前位；慢性恢复期应避免前臂过度用力旋后及旋前活动。
( 2 ）局部经常用热醋熏洗可防止复发。
( 3 ）自我保健按、摩、拿、揉肘部，手法要轻柔徐缓，可防止复发及有预防作用

,

第十六节旋前圆肌综合征

旋前圆肌综合征是指正中神经在前臂上段经过旋前圆肌肪骨头及尺骨头时，被旋育＿圆肌的这两个肌头的腿弓卡压而产生一系列的症候群。1951 年Seyfallll 首次报道了1 - 例旋前圆肌综合征，病例均为正中神经通过旋前圆肌或指浅屈肌时受压所致。这17 并非都为典型的旋前圆肌卡压，此临床命名并不确切。由于习惯，这一命名沿用至全当时作者所描述的旋前圆肌综合征除了旋前圆肌卡压外，还包括高位的正中神经卡几在肘窝和前臂＿L 段，正中神经在脓二头肌键膜下穿越并在旋前圆肌深浅两头之间的键‘_ 下穿过进人前臂，继而经过指浅屈肌的纤维缘，又称“浅肌桥”，而后在指浅屈肌，：升深屈肌之间下降，进入腕管。在上述通道行程中，正中神经在以脓二头肌键膜、旋前－肌腿弓和浅肌键弓尾一方，以前臂深部屈肌与筋膜为另一方，在其间受到卡压，其三、卡压点在旋前圆肌键弓和浅肌键弓。习惯上将正中神经主干称为旋前圆肌综合征，将－间掌侧神经受压称为骨间掌侧神经麻痹综合征，但二者在临床上很难区别，故常将丈综合征通称为旋前圆肌综合征。骨间掌侧神经麻痹综合征是由Ki1 。rl 和Nevin 于！95 二报道，故又称为Kiloll 一Nevin 综合征。Solnitzky 在解剖正中神经时，发现85 ％的病，于一根异常纤维带连接于旋前圆肌键弓和浅肌腿弓之间，成为卡压正中神经的索条【病因病机】
旋前圆肌综合征的发生及机制与旋后肌综合征相仿。
( l ）急、慢性损伤：前臂的前侧面直接受到外力的损伤，或跌仆时，手掌撑地“前臂处于旋前位，伤后又均未能及时治疗，使得该处软组织发生纤维化或腿性组织支－坚韧；慢性损伤是指工作中长期用力屈肘或前臂用力旋前或用力屈腕、屈指，使得戴二所司屈肘、屈腕、屈指及前臂旋前之诸肌群反复受累而损伤，继之键性组织变得坚共；- 呈纤维化，而致正中神经，骨间掌侧神经受压而发生本病。
( 2 ）发育异常：指旋前圆肌，指浅屈肌起点处腿性组织发育异常。( 3 ）受紧张的旋前圆肌尺骨头起始部或受起自指浅屈肌键至旋前圆肌深头的纤

颈肩腰腿痛应用诊疗学

678

’一了

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二赶嵌压。
( 4 ）其他：局部软组织肿物，前臂骨折，肪二头肌键膜扩张部增厚、挠侧腕屈肌刃副键组织和指浅屈肌腿弓增厚等均可致正中神经在此处受压。
【 临床表现】
（一）症状和体征
本病多发于女性，而且一侧者居多，肘部和前臂近端疼痛，屈腕及前臂旋前时疼痛花重，无夜间痛史，但前臂近端疼痛为患者发病早期主要的症状，呈持续性酸痛，晚期‘冬痛减弱或有所缓解，同时手部的大鱼际肌和前臂屈侧肌群相继出现肌萎缩。正中神经

第十三章

之配区挠侧三个半手指痛觉减退、有麻木感。拇指寸掌屈曲及食、中指屈曲无力，大鱼际肌肌力减弱，患者常不能用患肢的拇指、食指握笔写字或用澳夹菜吃饭，拇、食指不能环形捏持，形成特殊捏一握征（pinch 一grip sign ) （图13 一121 ）。正中神经在旋前圆肌平面受压时，前臂旋前运动肌力不滚，但旋前及屈腕时疼痛加重在舷二头肌健膜处受压时，前臂旋后和屈肘时疼痛加币在指浅州肌键弓处受压时，中指指浅屈肌屈曲，前臂疼痛加重：肌电图检查提示有神经传递速度减慢，拇长屈砚、食指和中指的指深屈肌，以及旋前方肌有肌纤

正‘常

捏一折｛征

图13 一121 拇、食指捏物姿势

维震颤。肩（二）特殊检查夏，· 旋前圆肌压痛有时可以出现正中神经僵硬、肥厚、叩击肌腹近端出现Tine ，鑫卿日性。馨2 ．旋前圆肌压迫试验将拇指置于旋前圆肌近侧缘的外侧进行挤压，如305 内擅发生正中神经分布区的疼痛和感觉异常为阳性，提示卡压部位在指浅屈肌腿弓处。患3 ．正中神经诱发试验
( l ）肘关节屈曲位前臂抗阻力旋前，然后逐渐伸直肘关节，如出现症状说明神经卡压部位位于旋前圆肌处。
( 2 ）中指近侧指间关节抗阻力屈曲时，如出现挠侧3 个半手指的感觉障碍和麻木，提示卡压部位在指浅屈肌健弓处。
( 3 ）肘关节抗阻力屈曲旋后运动可以检查神经是否在肪二头肌腿膜处卡压。旋前圆肌综合征神经传导检查往往是正常的，对于正中神经支配肌肉进行肌电图检今有助于诊断和鉴别诊断
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
患者一般无明显外伤史，多为中老年人的慢性劳损
( 1 ）发病时患者感到脓挠前处疼痛，有时向挠侧二个手指放射。有时先由屈指无一千始，以后才感到前臂和手指疼痛，劳动时疼痛加重。

( 2 ）凡正中神经支配的手内在肌和前臂肌肉均感无力，正中神经支配区有感觉障碍。疼痛呈灼烧感或针刺样，有时腕、指可抽搐，但无夜间疼痛。
( 3 ）压痛在旋前圆肌两头之间，并有硬感，向远侧放射痛。旋前圆肌上缘可出现Tinel 征阳性。伸肘位抗阻力旋前前臂疼痛加重。
( 4 ）拇长屈肌、食指及中指的指深屈肌、拇指对掌肌表现无力，患者拿笔写字无力或不稳或拿不住，不能做精细的动作。电生理检查显示前臂运动神经从旋前圆肌的两个头开始传导速度减慢，肌电图可显示拇长屈肌有去神经征象。
（二）鉴别诊断
1 ．腕管综合征二者临床表现相似，都有腕部和前臂疼痛，大鱼际肌肌力减弱．挠侧3 个半手指麻木或感觉异常。二者的不同点就在于，旋前圆肌综合征无夜间痛，腕部Tinels 征阴性，腕部神经传导速度正常，掌皮支区感觉减退。患旋前圆肌综合征时．因旋前方肌受影响，故充分屈肘使旋前圆肌失去张力时，前臂旋前无力。而腕管综合征，因旋前方肌仍有作用，故旋前仍有力。

2 ．肪骨上裸棘综合征正中神经在肘上受压时，如穿过异常出现的Struthers 腿弓（图13 一122 ) ，因该键弓由脓骨下端前方骨棘尖部起始，连于脓骨内上裸，正中神经自其下穿过时常受压迫，可影响旋前圆肌。3 ．骨间掌侧神经卡压综合征本病主要累及正中神经在前臂支配的手外在肌，拇长屈肌和食指、中指指深霍肌以及旋前方肌常常受祟，而对手部的感觉和手内在肌无影响，肌电图对于鉴别i 全断有帮助。
应用针电极对卜八、｝式！11 } ，神经支配肌群进行电诊匿．通过判断肌肉失神经电位的变化，有助于诊断和鉴别诊断。
【 治疗】
（一, ）手法治疗
1 ．方法一

颈肩腰腿痛应用诊疗学…

图13 一122 Struthers 膛弓

( l ）治则：和血养筋，疏通经络。
( 2 ）取穴及部位：阿是穴、曲池、尺泽、曲泽、间使、大陵、阳溪、合谷、鱼牙前臂内外侧肌肉。
( 3 ）手法：揉法、攘法、点按、弹拨法、擦法。
( 4 ）方解：阿是穴，是邪气所在之处，由此攻病驱邪外出，而“邪去正自安”二接作用于患病部位，有温通经脉、行血散淤、疏经活络之效，因此可使患部气血正常＝行，经络通畅而痛止，此穴是为主穴。曲池、尺泽、曲泽均为合穴，为经气汇聚乙之可疏通筋脉，活lfll 止痛。间使、大陵、阳溪位于病所，可加强气血流通，行气止痛王－效。五穴共川舒筋通络，益气养血以消肌膜间粘连，促进肌肉功能恢复，是为辅穴按合谷、鱼际、前臂内外侧肌肉以促进掌指气畅血通，病变肌肉逐渐恢复功能沂J 月缓解肌肉痉挛缺血，促进受累组织恢复，以痛止病安。

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5 ）操作：
l ）患者取坐位，医生面对患侧。患肢前臂屈曲向上，患肢下垫枕。用揉法和孩法二乙轻手法沿肘窝揉至前臂下段往返交替轮流治疗3 一5 遍。再由脓骨内上裸向下，沿定前圆肌走行做揉法3 一5 遍。
2 ）用弹拨法沿骨间前神经、旋前圆肌呈垂直方向弹拨，注意弹拨力量要适度。3 ）依次点按阿是穴、曲池、尺泽、曲泽、间使、大陵、阳溪、合谷、鱼际。4 ）用擦法沿骨间前神经和旋前圆肌投影区在前臂来回往返数次，以透热为度。2 ．方法二
( l ）患者取坐位，医生面对患侧。患肢前臂屈曲向上，下方垫枕。
( 2 ）先用揉法和攘法两种轻手法沿前臂上下往返交替轮流使用3 一5 遍。( 3 ）用弹拨法沿骨间前神经、旋前圆肌呈垂直方向弹拨1 一2 min ，注意弹拨力量姜适度。
( 4 ）选择较敏感的痛点用一指禅推法，每个疼点每分钟作100 次以上。( 5 ）用擦法沿骨间前神经和旋前圆肌投影区在前臂来回往返数次，以透热为度，

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… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

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一70 Cm ，每次10 一1 5 min ，每日l 散焦照射，10w ，距离70 一80 cm , 声井

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1 ）淤滞证：有急性损伤史，肘外侧及前臂近端伸肌群泛落痛，肿胀，灼热，活动痛甚，压痛或触及有肿物。舌红哥寡黄，脉弦滑或弦细。治宜活血化淤，消肿止痛，方用和誉止痛汤、正骨紫金丹等。
2 ）虚寒证：有反复多次劳损史，肘外侧及前臂近端伸砚群处轻度肿胀，疼痛，压痛，劳累后疼痛加重，休息后减手背麻木，手指无力。舌淡苔薄白，脉沉细。治宜活血少弃．温经通络，方用当归四逆汤加减。
2 ）外用药：有淤肿者，可外敷消肿止痛膏，后期用侮祠支汤熏洗。
2 ．西药疗法
口服维生素B ，、地巴哇和肌内注射康络素等也有一定于效二
（四）封闭疗法
在正中神经进人旋前圆｛J ) L 处作普鲁卜因封闭或局部I , d 时

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二可加用灸法配合治疗。
（二）物理治疗
氦书式激光疗法，患部用4 一6 mw ，距离50 砚．10 一15 次为l 个疗程。亦可用二氧化碳激光，浮次10 一12 min 。每日l 次，10 次为l 个疗程。（三）药物治疗
1 ．中药疗法
( l ）内服药：

图13 一123 旋前圆肌综合征手术切口

} l 一、沈乙一』

坚酸氢化可的松0 . 5 一1 mL ，每5 ( l 注射l 次，3 次为1 个疗程。
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（五）其他治疗
1 ．固定方法治疗早期宜适当休息，患肢制动，必要时行石膏或夹板固定，置前臂于屈肘90 。，前臂旋前60 。一900 位3 一4 周。禁止前臂做过度旋前的工作及活动。2 ．练功疗法症状减轻后，可进行腕、肘关节屈伸和前臂的旋转锻炼。3 ．康复保健
( 1 ）中老年人应注意前臂的旋后及双手对握上举运动，以对抗前臂的旋前运动。( 2 ）肘部自我按摩，预防旋前圆肌的肥厚与挛缩索条组织发生。
( 3 ）太极拳运动，有利于全身及多关节的协调运动。
（六）手术探查
对上述疗法无效者，应进行正中神经探查。臂丛麻醉下，自肘前由内上向下做, ' S ”形切口（图13 一123 ) ，切断肪二头肌腿膜，沿正中神经切断旋前圆肌浅头或异宫纤维带，切断指浅屈肌腿弓，切除粘连带，以充分解除正中神经的一切压迫因素。

第十七节挠骨茎突狭窄性键鞘炎

挠骨茎突狭窄性键鞘炎又称拇长展肌、拇短伸肌狭窄性键鞘炎。亦称De 一Quen : 病。是由于拇指或腕部活动频繁，使拇短伸肌和拇长展肌腿在挠骨茎突部腿鞘内长类奋互反复摩擦，导致该处肌健与腿鞘产生无菌性炎症反应，局部出现渗出、水肿和纤介化，鞘管壁变厚，肌腿局部变粗，造成肌键在键鞘内的滑动受阻而引起的临床症状临床表现主要为挠骨茎突部隆起、疼痛，腕和拇指活动时疼痛加重，局部压痛。本病多见于中年以上，女多于男（约6 : 1 ) ，好发于家庭妇女和手工操作者（如纺织工人工和抄写员等），哺乳期及更年期妇女更易患本病。
【 解剖生理】
每个手指的屈肌腿都有键鞘将其约束在掌骨和指骨上。键鞘内层为滑膜，可使士

颈肩腰腿痛应用诊疗学

拇短伸肌腿

拇长展肌键肌键滑膜鞘纤维鞘

侥神经浅支

图13 一124 挠骨茎突部解剖

键大幅度来回滑动，而摩擦力极小；外止纤维鞘，两侧附着于指骨边缘，形成骨一维隧道，在屈指时，可有效地防止屈队止掌心弹射和两侧滑动。在掌指、指间灭‘处，肌腿弹射力最大，此处的纤维鞘增浮－成韧带，起滑车作用，掌指关节处韧二－厚，称环状韧带。在手指用力劳动时重犷呀与环状韧带强烈摩擦，在长期、快速的手部活动中，肌健与健鞘都将发生慢，马伤。在挠骨茎突部，拇长展肌与拇短住毛－用一个键鞘，被固定在挠骨茎突部，子艺损伤部位为环状韧带和指浅屈肌键．毛－环状韧带和拇长屈肌腿。

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… 一… 一― 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

［病因及病理］
（一）病因
( l ）挠骨茎突部有一窄而浅的沟，上面覆以腕背侧韧带，形成一纤维性鞘管。拇长展肌和拇短伸肌共同通过挠骨茎突键鞘，挠骨茎突腿鞘沟浅而狭窄，沟底面不平，沟面覆盖腕背韧带，形成骨纤维性鞘管，两肌腿出鞘管后折成一定角度分别止于第1 掌骨及拇指。上述解剖特点是引起本病的因素（图13 一124 ）。
( 2 ）经常使用腕部的工种，拇指、腕部频繁活动，如洗衣工、包装工等，双手指属曲，同时腕部向尺偏，引起肌腿在腿鞘内过度摩擦，引起局部无菌性炎症。（二）病理
早期键鞘充血、水肿、渗出等无菌性炎症病变。日久，键鞘逐渐增厚，纤维化，使管腔狭窄，肌键与腿鞘之间粘连，引起局部肿胀，拇指及腕部活动时引起局部疼痛及活动受限。
【 临床特征】
本症多发于中老年，与职业有关，女性较多。
( l ）本病起病缓慢，有拇指及腕部劳损史。也有因用力过度突发产生。( 2 ）腕部挠侧疼痛，挠骨茎突部略肿胀，拇指及腕部活动时加重，休息后减轻。拇指及腕部经常频繁活动，使疼痛加重，变成持续性疼痛。
( 3 ）挠骨茎突部有明显压痛，局部有硬结，活动时有摩擦音。
( 4 ）运动受到不同程度的限制，如拇指内收、外展活动受限。
( 5 ）检查：
l ）挠骨茎突部有明显压痛，并有轻度肿胀。
2 ）挠骨茎突处有结节状轻度隆起，们之约为豌豆大小硬物。
3 ）握拳试验阳性。
［诊断及鉴别诊断］
（一）诊断
挠骨茎突部疼痛，轻度肿胀，有明显压痛，可有硬结，活动时有摩擦音。Finkel - stein 试验：拇指屈曲位，其余四指握住拇指，腕关节向尺偏，挠骨茎突部剧烈疼痛为阳性。
（二）鉴别诊断
1 ．挠侧腕伸肌键周围炎有腕部劳损史，腕部背侧上方疼痛、肿胀，有压痛，腕部活动时前臂下1 / 3 挠骨背侧有捻发音，而挠骨茎突部无压痛，Finkelstein 试验阴性。
2 ．腕舟状骨骨折有外伤史，腕部挠侧疼痛，鼻烟窝处肿胀，有明显压痛。挠偏腕关节或以叩诊锤叩击第2 、第3 掌骨部，腕部有剧烈疼痛。腕关节活动有一定限制。拍摄腕关节正、侧、斜位X 线片，倘使骨折线不清，临床症状怀疑骨折，应按骨折处理。2 周后重拍腕关节X 线片，由于骨折处骨质吸收，骨折线多能显示或做腕关节CT 检查。

【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：舒筋通络、滑利关节。
( 2 ）取穴及部位：列缺、阳溪、合谷、外关、手三里。
( 3 ）手法：按揉法、点按法、拔伸法、推按法、擦法。
( 4 ）方解：列缺为手太阴肺经络穴，可通表里两经经气，有疏散风寒，通络止痛的作用。阳溪为手阳明大肠经五偷穴之经穴，有通经活络，滑利关节的作用，二穴共用疏通手阴阳两经经气，化淤止痛，是为主穴。手三里、合谷为多气多血之阳明经愉穴，可通经活络，益气生血，化解疼痛，二穴共为辅穴。外关为手少阳三焦经络穴，可疏通表里两经经脉，以止痛，是为佐使。诸穴共用疏经通络、行血散淤、益气活血，以松解粘连组织的增生，消除病变引起的疼痛或酸楚不适，恢复其功能。
( 5 ）操作：
l ）患者坐位，患侧腕下垫枕，腕背朝上，术者一手握住患者之手，另一手用拇指从患肢肘部至手掌部上下按揉以腕部挠侧痛处及周围为重点，来回数次。2 ）患者坐位，术者点按列缺、阳溪、合谷、外关、手三里等穴。
3 ）患者坐位，术者一手紧握患者拇指，在拔伸下尽力将腕关节掌屈尺偏，同时另一手拇指在挠骨茎突处进行推按，反复数次。
4 ）患者坐位，术者持患者腕部，尺侧屈曲被动活动，活动幅度要由小渐大。5 ）患者坐位，术者用大鱼际擦患腕挠侧痛处及周围，结束治疗。
2 ．方法二
( l ）指按穴位：按压合谷、阳溪、阳谷、曲池、尺泽、小海、天鼎、缺盆、中府极泉穴。
( 2 ）推拿手法：
l ）患者坐位。以右侧为例。术者右手拇指和食指握持患者四指，食指、中指握行拇指近节进行牵引，使腕关节尺偏。术者左手拇指按压挠骨茎突部，四指在腕部尺侧‘兰对抗（图13 一125 ）。
2 ）使腕关节屈曲牵引，按压挠骨茎突部的拇指用力由其后缘向前缘推按，同时孰关节由屈曲牵引，改为背伸牵引。然后按压挠骨茎突部的拇指由其前缘攘揉回后缘．? 时腕关节由背伸回到屈曲位。这样反复3 一4 次（图13 一126 ）。
3 ．方法三推按阳溪法。
以右手为例。医者左手拇指置于阳溪穴部（相当于挠骨茎突部），右手食指及r = ：殆挟持患肢拇指，余指握住患者其他四指，并向下牵引（图13 一127A ) ，同时向尺侧决度屈曲，然后，医者用左拇指捏紧挠骨茎突部，用力向掌侧推压挤按，同时右手用七泛患者腕部掌屈（图13 一127B ) ，最后伸展，反复3 一4 次。每日1 次。
4 ．方法四陈正光治疗手法。本法特点为拧腕持筋拨筋。
( l ）拧法：患腕拇指在上，术者双手握腕，拇指在上抵于挠骨茎突部，左右又考拧动，可发出吱吱或细碎响声。

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颈肩腰腿痛应用诊疗学

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… … … 第十三章

图13 一125 握持手指进行牵引

图13 一126 腕关节屈曲牵引，拇指按压挠骨茎突部

( 2 ）持法：患者握拳极度尺肩，术者一手环握患拳，另一手用拇指指腹由腕到臂，缓慢用力推丹，可听到响声。
( 3 ）拨筋法：患者坐位，术者右手握腕上提，使上臂外展约90 " , 左虎口骑于上臂，四指在上做固定，拇指在下于挠神经沟处寻找挠

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图13 一127 挠骨茎突键鞘炎理筋手法

肩部及上肢部疼痛疾患

神经（俗称麻筋），用拇指甲拨动该神经3 一4 次，有电窜至拇、食指感，并见指腕向饶侧弹动。
5 ．方法五魏指薪治疗手法。本法特点为局部舒筋及患腕尺偏牵拉。( l ）术者一手握住患者之手，另一手用拇指在疼痛部位沿挠侧作上下推揉，来回数次，以使局部筋舒。
( 2 ）然后一手紧紧握住患者之手（包括大拇指），另一手拇、食二指置于患者腕部的尺挠两侧，先作上下活动，而后再向下（向尺侧）猛然一拉，可以听到患处有“滴喀”声响。
6 ．方法六董万合治疗手法。本法特点为患肢的点按揉捏及患腕的摇动、牵引尺偏。
( I ）局部按摩点穴：术者用拇指轻轻按揉腕部，点曲池、手三里、内关、外关、合谷等穴。
( 2 ）上下理筋：术者用手指从患肢肘部至手掌部上下按揉，舒理筋键。( 3 ）摇腕法：术者一手环握患肢尺挠骨茎突处，令患者握拳，用另一手握住患拳摇动，使腕关节形成背伸、尺偏、掌屈挠偏的连续摇动。
( 4 ）搬法：患肢前臂中立位，术者用一手托扶腕及前臂的尺侧，另一手握患肢拇指，在牵引中向尺侧突然搬动，有时可出现清脆声响。
7 ．方法七章宝春治疗手法。本法特点为将患腕拔伸掌屈尺偏。
( 1 ）点按曲池、少海、手三里、阳池、列缺、合谷等穴。
( 2 ）术者一手紧握患者拇指，在拔伸下尽力将腕关节掌屈尺偏，同时另一手拇指在挠骨茎突处进行推按，反复2 一3 次。

8 ．方法八沈跃生治疗手法。本法特点为对痛点施以推拨及于患肢施以按揉、运摇及揉捏等手法。
( l ）局部摩擦法：患者坐位，患肢放于桌上，下垫一棉垫。术者一手握住患者之手，另一手用掌根按摩患处，匕下移动手势，或以小鱼际肌上下推摩数次。( 2 ）硬结推拿法：患者坐位。术者一手握住患者手指，另一手拇指和食指沿挠侧上下摩动。再用拇指尖在有疼痛的硬结部位作横向推揉和拨动。由轻到重，重复10 - 20 次。
( 3 ）挠侧摩捏法：患者坐位。术者在患肢挠侧用拇指单摩法和三指捏法施术。手法可逐渐加重，上下来回数遍。
( 4 ）腕关节运摇法：患者坐位。术者两拇指按压腕关节背侧，其余手指固定手部，两手配合用力，拔伸腕关节，作顺时针和逆时针运摇。
( 5 ）腕关节揉捏法：患者坐位。术者一手固定患肢肘部，另一手握腕关节周围，用拇指及其余四指，以旋转方式向前臂捏揉。
9 ．方法九林如高治疗手法。本法特点为对痛点的按摩、揉捏、弹拨及患指的牵引、旋转、伸屈。
( l ）术者一手托住患手，另一手于腕部挠侧痛处及周围作上下来回的按摩及捏揉。( 2 ）按压手三里、阳溪、合谷等穴，弹拨筋健4 一5 次。
( 3 ）左手固定前臂，右手托住患手，在轻度拔伸下将患手缓慢旋转及伸屈。然后右手拇、食二指捏住患手拇指末节，向远心端突然后伸，能引起小关节弹响，可起舒筋作用，最后以按摩患处作结束手法。
ro ．方法十陈忠良治疗手法。本法特点为推揉、弹拨、拔伸多法同施。( l ）患者取坐位，患侧腕下垫枕，腕背朝上，沿前臂背侧到经第一掌骨侧用轻柔的按揉手法（或用一指弹推法、攘法），重点在挠骨茎突部。同时配合腕部的尺侧屈曲被动活动，活动幅度要由小渐大。
( 2 ）沿前臂外展拇长肌和伸拇短肌到第一掌骨背侧，用轻快柔和弹拨法，上下往返治疗4 一5 次，重点在挠骨茎突部
( 3 ）医生一手夹持患者拇指近侧竹，另一手握住患部，相对用力做拇指拔伸握腕的一手拇指在拔伸的同时按揉阳溪穴。夹持拇指的一手在拔伸时，做拇指外展、内收被动活动。
( 4 ）擦腕。
11 ．方法十一李墨林治疗手法。本法特点为牵引下将患腕尺偏并于挠骨茎突索推挤按压。
( l ）按压合谷、阳溪、阳谷、曲池、小海、天鼎、缺盆、中府、极泉等穴。( 2 ）术者以右手食、中二指夹持患者拇指近侧节，用拇指及食指持握其他四指几下牵引。
( 3 ）在右手牵引下，术者将患腕向尺侧极度偏曲，左手拇指压于挠骨茎突处之七拇短肌及外展拇长肌的键鞘、拇指用力向掌侧推挤按压，手腕同时掌侧屈曲，继袱普伸。随后拇指在原处轻轻揉按。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

（二）物理治疗
早期症状较轻者，采用局部制动，尽量避免手部活动，如洗衣、拧毛巾等。必要时二行膏托或夹板固定拇指及腕关节功能位3 一6 周。配合局部中药熏洗，理疗等方法，乏犯制病情发展或治愈。
（三）药物治疗
1 ．内服药治宜调养气血、舒筋活络为主，方用桂枝汤加当归、威灵仙、姜黄、羹硕等。
2 ．外用药一般手法治疗后在挠骨茎突处敷以消肿膏，以绷带包扎固定，并配，每桐皮汤熏洗。
（四）针灸治疗
1 ．方法一
( l ）处方：
I ）列缺：挠骨茎突上方，腕横纹上1 . 5 寸，或两手虎口自然平直交叉，一手食指按在另一手挠骨茎突上，指尖下凹陷中。取30 号1 寸毫针，局部常规消毒，斜刺t3 一0 . 6 寸。
2 ）阳溪：在腕背侧横纹挠侧，拇指伸直向上。拇长展肌键、拇短伸肌健与拇长伸几键和挠骨下端之间的凹陷处。取30 号l 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 5 一0 . 8 寸。3 ）合谷：侧腕对掌，自然半握拳。在手背第1 、第2 掌骨间，第2 掌骨挠侧的中点处。取30 号1 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 5 一0 . 8 寸。
4 ）外关：在前臂背侧，当阳池与肘尖的连线上，腕背横纹上2 寸，尺骨与挠骨之司：取30 号l 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 5 一0 . 8 寸。
5 ）手三里：侧腕对掌，伸前臂。在前臂背面挠侧，在阳溪与曲池的连线上，肘横纹下2 寸。取30 号1 寸毫针，局部常规消毒，直刺0 . 5 一0 . 8 寸。
( 2 ）方法：患者坐位。L 穴如法刺人，留针40 Inin ，中间捻针1 次，每日l 次，6 次为l 个疗程。
2 ．皮肤针法
处方：阿是穴。
操作：皮肤常规消毒，用皮肤针局部叩刺，以微出血为度。隔日1 次，5 次为l 个疗程。
3 ．耳针法
处方：腕区、神门、皮质下。
操作：耳郭严格消毒，用短毫针对准穴位阳性反应点快速刺人，行泻法捻转数秒，留针301 , lin ，每IJI 次，10 次为l 个疗程。
4 ．耳压法
处方：腕区、神门、皮质下。
操作：取5 川m xs mm 胶布，中心置一王不留行籽贴压双侧耳穴，嘱患者每日自行按压3 一4 次，每次3 min 。每sd 更换1 次。5 次为1 个疗程。
5 ．艾灶灸法

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处万：户刚足入。
操作：取麦粒大小艾住置于局部压痛点上，直接非化脓施灸，每次连续灸3 一5 壮，以皮肤发生红晕为度。隔日1 次，5 次为l 个疗程。
6 ．隔姜灸法
处方：阿是穴、列缺、阳溪、阳池、腕骨、合谷。
操作：切取厚约2 分许的生姜1 片，在中心处用针穿刺数孔，上置艾烃放在穴位上施灸。每次选2 一3 个穴位，连续施灸5 一7 壮，以局部皮肤潮红为度。每日1 次，5 次为1 个疗程。
（五）注射疗法
1 ．穴位注射法
处方：阿是穴。
操作：局部常规消毒，将复方当归注射液2 mL 注人痛点，每5 dl 次，5 次为1 个疗程。
2 ．回路内注射疗法用于早期及键鞘已增厚者，疗效显著。腿鞘内注射局麻药和激素混合液。有止痛作用，并使鞘管内的炎症、充血水肿消退；松解纤维性粘连，达到治愈效果。每次注人1 ％普鲁卡因、泼尼松龙12 . 5 mg ，共1 一2 mL ，然后针刺到骨面，稍退针，进行深部注射。每周1 次，5 次为1 个疗程。
（六）针刀治疗
坐位，前臂中立位握拳放在治疗桌上，腕上垫1 个脉枕。在挠骨茎突部最明显压痛点为进针点，常规消毒，刀口线和挠动脉平行刺入，刺穿键膜直达骨面，先纵行疏拨．然后将刀身倾斜，将肌键从骨面上剥离铲起。出针。无菌纱布压迫止血。（七）其他治疗
介绍痛点神经阻滞治疗。
1 ．治疗方法掌心向下，在拇短伸肌和拇长展肌腿鞘的内侧，紧贴于挠骨茎乓部窄而浅的骨性键沟处，按压有异感，此处为穿刺点，垂直进针达骨质后再稍退针注· 、药液（配药方法：2 ％利多卡因1 . smL 、去炎舒松Asmg ）。每次注ZmL ，每周注药：次，每疗程4 次，疗程间隔10d ，一般1 一2 个疗程。
2 ．评价在腕部键鞘所在部位，拇长展肌腿及拇短伸肌键，经过挠骨茎突部获骨沟上有韧带覆盖，形成纤维骨性鞘管。肌键出鞘管后折成一定角度，分别止于拇指又第1 掌骨。当拇指及腕活动时折角增大，从而更增加管壁对肌腿的压迫和摩擦。由于长期使拇长展肌处于紧张状态的姿势，特别是使腕关节过度活动的工作容易发生本病：编织工，长时间打织毛衣等，使局部增加摩擦，形成是慢性刺激，发生炎性反应二之，肌键充血、水肿、变粗，纤维管壁增厚而逐渐产生症状。在腕部挠骨茎突部及嚏琴内，注射去炎舒松A , 2 ％利多卡因，有消炎止痛，减少炎性液体渗出，消除组织的质水肿，营养肌键促进分离，改善血液循环的作用。此法关键在于穿刺部位准确，使牙物能到达键鞘内。
【 康复及预防】
本病主要由于腕和拇指活动频繁，致使挠骨茎突处肌腿和键鞘反复摩擦，产生慢吮

颈肩腰腿痛应用诊疗学… ！11 …

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赘症而造成肌腿滑动受限所致。因此，预防本病的关键在于避免腕和拇指过度劳累在止二忆咬全厉或刃炸中，要庄亨劳逸结合，尽．量．避免腕部和拇指长时间活动。非手术方法刃物理和药物治疗常可缓解症状或治愈。极个别顽固病例需手术治疗，效果良好。

第十八节键鞘囊肿

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

本病是在关节或腿鞘附近发生的囊性肿物，可为单房性，也可为多房性，是由于手或足的肌键或关节的长期过度使用引起，也可有结缔组织的薪液性变性所致。囊内含有无色透明或微白色、淡黄色的浓稠胶冻状物体。古称“腕筋结”、“腕筋瘤”、“筋聚”、一筋结”等。键鞘囊壁的外层由致密纤维组织构成，内层有光滑的白色膜覆盖。其大部分由键鞘起源，一部分由关节囊起源。好发于腕背部、腕掌侧、足背部等处，突出于关节或键鞘附近皮下浅表，呈半球形隆起。
【 病因及病理】
本病多为劳累或外伤后引起腿鞘内的滑液增多而发生的囊性病，发病者多为女性。囊肿的出现多与劳损或结缔组织变性有关，多种原因可以诱发。囊肿外层为致密的纤维组织，内层光滑，内容物为私性胶冻状液体。囊肿基底较广阔，并与关节囊或腿鞘相通。长期慢性刺激，囊壁随之肥厚、变硬。
中医认为，本病多因过度劳累，外伤筋脉，以致痰凝筋脉而成；或因久站，以致筋脉不和，气血流行失畅，阻滞于筋脉而成。
【 临床表现］
腿鞘囊肿常见于腕背部、腕关节的掌侧面、手指背面和掌面、足背面、膝的侧面等处。本病好发于青壮年，女性多见。
本病为局限性发展缓慢的小肿块，呈圆形或椭圆形，高出皮肤，直径1 一1 . 5 cm ; 表面光滑，皮色不变，与皮肤不相连，局部温度正常，肿块基底固定或推之可动，橡皮样硬或有囊性感，压痛轻微或无压痛，有时会向囊肿四周牵涉。若囊肿和键鞘相连，患部远端会出现软弱无力的感觉。
【 诊断】
( l ）可能有轻度外伤史
( 2 ）以15 ? 30 岁女性为多见。
( 3 ）囊肿生长缓慢，呈圆形，触压时紧张、坚韧或软骨样硬，越小越坚硬，不与皮肤粘连。囊肿大小可随关节活动而有变化如腕背部键鞘囊肿，当腕掌屈时肿块突出，而背伸时则变化不明显。
( 4 ）无自觉症状，关节活动时有微痛或不适。
( 5 ）穿刺可抽出透明胶状勃液。
【 鉴别诊断】
（一）体表脂肪瘤
本病多发于脂肪聚集部位的皮下，关节部位少见。与皮肤无粘连，可活动，多呈分

叶状，质软有韧性。穿刺抽不出任何东西。
（二）皮下海绵状血管瘤
瘤体呈紫蓝色，质软如海绵，稍隆起，形态不规则，边界不清楚，可压缩，无搏动。穿刺时可抽出血液。
（三）纤维瘤
瘤体由结缔组织构成。位于皮下，单个结节状，圆形，质硬，有包膜，与皮肤无粘连，活动度大，生长慢。
【 治疗】
键鞘囊肿可以自消，但时间较长，出现症状后应及时治疗。无论是手术治疗还是非手术治疗，预后均有复发倾向。
（一）手法治疗
对发病时间短，未经治疗而囊性感明显，触摸囊肿感觉壁薄而活动者，将腕背伸或掌屈（肿物在背侧者掌屈，反之背伸），使囊肿较为固定与突出后，术者用拇指挤压囊壁，囊壁被外力挤压后其内容物被挤压向一边而引起对囊壁的反作用，使囊壁裂开，一般情况，术者拇指下感觉张力突然降低，这时再用手揉捏囊肿部位，使之逐渐减小或消失。
1 ．方法一
( l ）扣挤法：适用于发病初期、囊肿柔软者。患者腕背朝上，医生双手分握患腕两侧，双拇指探明囊中物的相对固定方向，继而屈曲拇指的指间关节，深压囊肿一侧．扣紧不使滑动。在挤压下摇腕，可觉指下空沉，肿物迅速变小以致消失。加压包扎2 - 3 周。
( 2 ）刮筋法：用于手指关节处的键鞘囊肿。操作时以拇指指甲扣紧肿物，向回一舌」，肿物即可随响声消失。
2 ．方法二用一手掌根按揉患部约1 min ，然后以拇指置其一侧挤压，用力由小而大以能使患处平稳为度，最后再以掌根按揉患处30 min ，次日再反复按摩2 次，每次30 min 。
3 ．附注
( l ）推拿治疗过程中，关节的被动运动与挤压囊肿的动作同时进行，手法动作要求协调。
( 2 ）一般手法治疗后，可用硬纸板固定，绷带加压包扎患部，24h 内减少活幼固定3 一4d 。
( 3 ）手法治疗对一般囊肿疗效较佳，对囊肿大而坚硬者，疗效较差。（二）药物治疗
囊壁已破，囊肿变小，局部仍较肥厚者，用茵香酒，或万应膏，使肿块进一；散。
（三）针灸治疗
1 ．毫针法
处方一：囊肿点。

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第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

操作：用围刺法，在囊肿周围用晋通针灸针穿透囊壁，多用对刺4 针，中央1 针。三于合．连续施以进退捻转数次，直至出现酸麻胀等针感后出针。拔针后在囊肿处加咚囊肿内勃液挤出，每日l 次，ro 次为1 个疗程。
让方二：囊肿中心及四周。
操作：局部消毒，医者持30 号毫针沿囊肿边缘等距离进针，针尖要相互接触，针『 么变不超过15 “。第5 针直刺囊肿中央，针尖须深达囊肿基底部，留针30 min ，每隔n 以轻度手法捻针1 次，有针感即可。每日针刺l 次。
2 ．火针法
处方：囊肿点。
操作：局部常规消毒后，用26 号毫针在火焰上烧红，对准部位疾进疾出，在囊肿＝畏直刺1 针，再自前后、左右各向中央斜刺1 针，深度以刺至囊肿基底部为最佳。然一毛消毒干棉球在针孔四周挤压，可见无色或褐色的胶状私液，待出净后用消毒干棉球花盖在囊肿部位上面，加压固定，3d 治疗1 次。
3 ．三棱针法
处方：囊肿最高点。
操作：局部常规消毒，用三棱针从囊肿最高点迅速刺人，刺破肿块后，马上用力加．挤压，囊肿内胶状勃液可随之从刺破的针孔溢出，囊肿即可见消。随后用消毒后的干提球放在原囊肿部位，视囊肿大小放1 分、2 分或5 分硬币于棉球上，胶布加压包扎二一sd 。
4 ．电针一法
处方：囊肿点。
操作：囊肿局部皮肤以75 ％酒精消毒，在囊肿四周扎3 一4 针，针尖要穿透囊肿壁抖向囊肿基部，其正中部加扎1 针至基部。接通G6805 治疗仪，用断续波，电流量以息者能忍受为度，留针巧min 。针后用酒精棉球加压按摩3 min 。每日1 次。5 ．指针法
处方：囊肿局部。
操作：用拇指指腹按压在囊肿上，小囊肿用单拇指，大囊肿用双拇指，其余四指握生患者肢体，由小到大均匀加力揉挤，呈螺旋形疏导。当指下感到囊肿较前变软时，便猛加指力，挤压囊肿，至指下有囊肿破溃感受时，再由大到小地均匀减力，并以囊肿中自为圆心，向四周作划圆状揉按疏导70 次。
6 ．现代临床资料精选
( l ）欧阳氏用毫针围刺治疗腿鞘囊肿：首先在局部常规消毒，然后用左手拇、食指将囊肿部皮肤绷紧并加以固定。右手持针，用26 号针，先从囊肿最高点直刺，刺破种块。然后在囊肿前、后、左、右四周边缘，以45 ”角向囊肿部各斜刺1 针，留针20 min ，摇大针孔出针，最后挤压，排尽戮液。每日治疗1 次，连续治疗5 一8 次即可痊愈：为防止复发，痊愈后须将囊肿处加压包扎3 一sd 。
( 2 ）潘氏用火针治疗健鞘囊肿：先在局部用碘配消毒，后用75 ％酒精棉球脱碘，然后取单头火针在酒精灯上针尖部，至针尖烧至通红白亮时，迅速刺入囊肿最高点后立

即出针，然后再用双手拇指、食指用力挤压囊肿，将囊内透明胶冻样液体尽可能挤出。最后在针孔处用无菌纱布包扎2 一3d ，以防感染。嘱患者自翌日开始每天局部按摩10 min 左右，坚持1 周以上以防复发。
( 3 ）李氏等用围刺治疗腿鞘囊肿：取1 . 5 一2 寸毫针5 枚，康香风湿膏数贴。先于囊肿中央最高部位直刺1 针，行强刺激手法使患者有酸重胀麻得气感，然后在上下、左右等距离处向中央方向呈15 “一300 角各刺1 针，行提插捻转泻法，捻转3 一4 次，留针20 , uin 。起针后轻轻挤压囊肿，有胶冻状豁液从针眼排出，待挤不出时用酒精棉球擦手消毒，再取大小适宜的赓香风湿膏1 贴（以超出囊肿边缘为宜），用点燃的酒精棉球烤热后贴敷在患处。隔日治疗1 次，直至囊肿完全消失。
（五）封闭治疗
局部麻醉。先用粗针将囊内滑液吸尽，然后再注人氢化可的松0 . 5 mL ，加压包扎二每周1 次，2 一3 次可愈。
（六）穴位注射
处方：囊肿局部。
操作：用当归注射液2 mL ，强的松龙12 . smg ，加1 ％普鲁卡因lmL ，作局部注射。由囊肿中心向四周分别注人药液，或先将囊肿捶破后再注人药液
（七）综合治疗
1 ．孟氏等用针刀、手法配合艾灸治疗腿鞘囊肿患者坐位（以腕背部为例），将患腕置于软枕上，手背朝＿L ，手下垂，掌屈位。腕背部常规消毒，铺无菌洞巾，术者左手拇指按压固定囊肿，右手持小针刀对准囊肿中心直刺，穿过囊肿基底部，作纵行武离，然后上提针刀，再朝前后、左右四个方向各刺一孔，作纵行疏通剥离，即可拔出针刀，然后挤压囊肿，让其私液排出，在针刀孔进针向囊内注人混合液：2 ％利多卡因注射液1 mIJ ，强的松龙25 mg , 654 一2 10 mg ，出针后敷用创可贴，用指腹轻揉按压囊月二5 min ，以令药液浸润充分和防止出血。然后用艾条行雀啄灸囊肿部位30 min ，使其局部皮肤发红。
2 ．胡氏等用火针拔罐治疗腿鞘囊肿先将局部皮肤常规消毒后，以左手拇、食二指捏住囊肿部位，右手持烧红的粗火针一迅速刺人囊肿内，深度以穿透囊肿壁为宜，交入后留针1 min 。每个囊肿部位均采用“扬刺”的方法，只是根据面积大小的差异而决定钊孔的间隔距离；若囊肿面积很小时，可选用细头针以“齐针”之法刺之。火针支人后迅速加拔火罐，令吸出囊肿内容物；如此可反复进行（一般3 次即可），以拔罐犷无囊肿内容物吸出为止。术后局部涂擦紫药水以防感染。每周1 次，3 次后观察疗效（八）其他治疗
1 ．穴位埋线法
处方：囊肿点。
操作：彻底清洁消毒囊肿部位皮肤后，用1 ％塞罗卡因局部麻醉，经皮肤穿人2 条oo 号丝线至囊肿内，两条丝线互成直角，并在皮肤表面打结。如囊肿较大，穿人缝菠后可抽吸出内容物，用消毒敷料覆盖囊肿后，用纱布绷带稍加压包扎，一般性囊肿不‘加压。一般2 周后拆除缝线。

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2 ．针刺破挤法即用不同类型的针，刺破囊壁，挤出内容物，或用粗针头吸出：咨物．注人醋酸氢化可的松12 . 5 mL 后，用纱布加压包扎固定，以＿L 方法适用于囊壁摹．病程长，手法无效果者。
3 ．固定方法用大小合适的纸壳加绷带，给以适当的压力包扎固定1 一Zd 。4 ．练功疗法手法治疗24h 后，疼痛减轻即可练习腕、指活动，包括伸、屈腕之各指，旋转前臂等功能锻炼。
（九）手术治疗
按语：
( l ）少数囊肿能自行消失，并不再复发；但多数囊肿继续存在，或进行性增大者，云须进行手术治疗。
( 2 ）经常按揉囊肿局部，弹拨患处肌键、韧带，以活血消肿，促进恢复。( 3 ）治疗后3 个月内不要经常用力屈伸患肢，避免劳损或外伤。
【 预后】
一般手法治疗后即愈，但易复发。部分键鞘囊肿可自行消退，但时间较长。

! l 第十三章

第十九节腕管综合征

肩部及上肢部疼痛疾患

腕管综合征又称正中神经挤压症、腕管狭窄性腿鞘炎。腕管为一种骨性纤维管，其内有正中神经和9 条肌健通过。而所谓的腕管综合征，系由于各种外伤、劳损等致骨性管道的狭窄和软组织慢性炎症改变，使韧带增厚，键肌增粗，神经水肿，从而使正中神经受到管压引起的运动、感觉和自主神经功能紊乱的一系列综合征。
腕管综合征（CTS ）是神经松压综合征中最常见的一种，也称为指端感觉异常。由于正中神经在腕部受到压迫而造成大鱼际肌无力和手部正中神经支配区的疼痛、麻木及进行性的大鱼际萎缩。1853 年Paget 首先叙述此病，1913 年Mal ' ie 和Foix 对有上述情况的患者进行了尸解，发现正中神经在腕管处受压变细，腕管以上神经肿胀、增粗。1933 年Learmonth 首先切开腕管，正中神经减压。以后关于该病的研究报道越来越多，认识也深化。1964 年国内袁中兴作了较为详细的报道。
［病因病机】
中医学认为本病是寒湿淫筋，风邪袭肌，侵于腕部或因不慎跌挫，伤及腕部，血淤经络，致使腕部气血流通受阻而发生。
任何腕管内的压力增高均可引起正中神经受压缺血而造成正中神经功能障碍，部分患者原因不明。
（一）腕管的容量减少
( l ）月骨前脱位，Watson 一JoneS 在月骨脱位的20 例中发现10 例有正中神经瘫：而Sunderland 在365 个正中神经损伤中发现有66 例系月骨脱位所造成的。( 2 ）腕部骨折，常见的有ColleS 骨折、Barton 骨折、腕骨骨折等。Phalen 在439 例554 只手中，发现因局部骨折引起正中神经受压者27 例。另外C ( ) lleS 骨折的Cotton -

lorder 位固定也可诱发腕管综合征。
( 3 ）腕和腕骨间关节进行性增生性关节炎。
( 4 ）腕横韧带增厚，如炎症、勃液水肿等。
引起腕管容积减少的原因有：
( l ）腕骨增生、骨折、脱位。
( 2 ）腕横韧带增厚。
( 3 ）损伤或疾病引起腕管内容物（肌键）肿胀。＿L 述原因中，第3 种最为常见．推拿治疗也仅限于第3 种原因引起的腕管综合征。
（二）腕管内容物增厚
( l ）肿瘤，如脂肪瘤、血管瘤、正中神经的纤维脂肪增生等。
( 2 ）腿鞘囊肿。
( 3 ）腿鞘滑膜炎，包括以下几种。
l ）结核性腿滑膜炎。
2 ）淀粉样沉积。骨髓瘤可引起滑膜和腕横韧带的淀粉样沉积而造成腕管综合征二3 ）非特异性滑膜炎。Yamaguchi 对200 例腕管综合征的显微镜下检查发现71 . 8 弓属于非特异性滑膜炎，可由腕部活动幅度过大时间过长引起。Tanzer 认为腕管的近侧只分在伸屈腕肘都造成压力的增高，而远侧部分只有在伸腕时压力增高，由于反复的使三手，肌键、神经在腕管内摩擦而水肿、增厚，从而产生症状。
4 ）类风湿性键滑膜炎。Phalan 在181 次手术滑膜活检中，发现符合类风湿性滑琴炎者占35 ％。一般认为腕管综合征中非特异性炎症与特异性炎症的比例为2 : 1 。5 ）急性感染造成腕管内正中神经压迫性缺血。William 报道1 例继发于前臂化膝”感染的急性腕管综合征。
( 4 ）解剖异常：指浅屈肌肌腹过低或躬｝状肌肌腹过高侵人腕管，或异位的肌汽：通过腕管的掌深肌健都会造成正中神经受压。正中神经本身的解剖变异造成腕骨综全二者亦有报道。
( 5 ）正中动脉压迫：成人有正中动脉压迫者约占5 ％。Chalmel ’在165 例腕管络二－征松解中发现有大的正中动脉10 例占6 ％。由于正中动脉栓塞者亦有报道。( 6 ）由于外伤或血友病引起的腕管内出血，正中神经内血管或尺侧滑膜自发性二肿也可造成腕管综合征。
( 7 ）其他：像肢端肥大症和勃液水肿、钙盐沉着、软骨石灰沉着症等引起者百· 报道。
（三）神经本身的病变
uPton ( 1973 ）提出“双卡”理论，即在神经纤维的通道上受到两处卡压，使经神经纤维正常的结构和功能― 生长、损伤后的再生，正常的传导，神经肌接头．井感受器的正常传递等均受到影响。若神经轴索在一处受到轻度卡压，可使神经处于状态而不产生症状，但若有进一步的损害，或在其他部位也受到卡压，就会产生毛－同样一个轻微的损伤作用到已有代谢性疾病（如糖尿病）的神经上，神经本身之几下，当受到卡压时即可产生症状。

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… … 第十三章

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肩部及上肢部疼痛疾患

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二困）生理改变
于于大部分患者为妇女，且接近绝经期，有的因妊娠而使症状加重或开始，且往往三趁清况是双侧性的，因此考虑为内分泌和水停滞因素。
［病理1
病理改变的基础是正中神经暂时或永久性的压迫性缺血，开始表现为神经的水肿性“张和充血。术中发现在腕横韧带的近侧呈假性神经瘤，其形状如梨，其球状部分在韧若石近端而其尖细的远端进人腕管的近1 / 3 段，Phalen 在212 次手术中发现有假性神经髻者占45 次，而一般在腕横韧带的近、中1 乃处，神经呈一狭窄的收缩，其远端有萎落性变性，而这种现象在Phalen 组中占71 ％。在腕管内的正中神经由于压迫性缺血造成神经内的纤维化、神经轴的压缩和髓磷脂鞘的消失。最后神经干转化为纤维组织，其”经内管消失并被胶原组织代替而成为不可逆性改变。
腕管综合征好发于手工劳动者及40 岁以上的女性，以单侧多见。大多数尚不清楚，叮能与内分泌的改变有关，如常发生在停经期、妊娠期或哺乳期的妇女；类风湿性关节炎、肌健滑膜炎、腕管内腿鞘囊肿、脂肪瘤、腕部骨折脱位等均能导致腕管内容积相对侠窄，或增加管内压力，使正中神经受压，发生腕管综合征。
（一）腕部活动过度
长期的手腕部活动过度或超负荷的活动致局部造成慢性劳损性滑膜炎是发生本病最常见、最主要的原因。
（二）内分泌改变
本病常发生在绝经期后的老年女性，少数见于妊娠期。由于内分泌的改变，使腕管内的原有慢性损伤性肌腿炎、滑膜炎更增厚，引起腕管内容物增大，致使正中神经受压而发生本病。
（三）腕管内肿物的影响
腕管内压力增高，少数是由于腕管内键鞘囊肿、血管瘤、神经瘤、痛风、创伤性血肿等形成，是由占位性物质所致。
（四）腕管体积减小
挠骨远端骨折，腕骨、掌骨骨折或脱位，以及小夹板或石膏外固定于腕掌屈或背屈位，或腕横韧带增厚等都可致腕管体积减小。
（五）指浅屈肌肌腹先天性肥厚
挠骨远端骨质增生或畸形，使腕管内容物增多，致使管内压增高。
【 临床表现及检查1
（一）临床表现
腕管综合征发病年龄跨度大，但主要发生在40 一60 岁，儿童发病者偶有报道。女性与男性之比为（2 一4 . 5 ) : 1 ，双侧发病者占1 / 3 一l / 2 ，而双侧发病者女性与男性之比竟高达9 : 1 。由于正中神经受压，拇、食、中指产生疼痛和麻木，而以中指最显著，在症状开始时，往往表现为指端的感觉障碍。手掌的感觉一般正常，因为正中神经的掌皮支在前臂下端分出，在腕横韧带的表面经过。手指的麻痛以夜间更明显。夜间麻痛是一个重要症状，与睡眠姿势、习惯性屈腕等有关，可能是睡眠时二氧化碳储留血管扩张

待认工
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静脉充血、水肿和肌肉减少活动所致，手部活动后可减缓。夜间麻醒亦常见，可用静脉淤滞试验检查，方法是上臂止血带，压力在13 . 3 kPa ，维持3 min ，手部出现麻木、刺痛为阳性。有作者报道该试验阳性率可达80 ％。亦可出现拇短展肌及掌肌的肌力减弱或麻痹，进一步造成大鱼际萎缩：少数病程长者可出现神经营养性改变，如拇、食指发给，指尖坏死，间歇性发白和发给或萎缩性溃疡。Phalen 在654 只手的分析中有感觉减退或异常者占92 % ，鱼际肌萎缩者占41 ％。并认为静脉淤滞是造成症状的因素。睡眠和不活动使血管扩张和静脉淤滞，以此来解释夜间麻痛。屈侧滑膜内血管充血增加了腕管的容量，而屈肌键的主动活动可用机械性减少静脉充血而使症状缓解。在检查时轻叩腕部正中神经即有Tinel 征，在腕管综合征中有放射至手部刺痛者，Phale 组占73 ％。在检查时用拇指压迫腕部正中神经也会造成正中神经支配区的麻木及刺痛感。1 ．初期手指麻木刺痛，患者睡眠中常可因麻木刺痛而惊醒，但挥动患手后症状即可解除。
2 ．麻木麻木等症状主要在食指，其次是中指、拇指和环指，小指不被累及少数患者的手指有时可出现烧灼痛。
3 ．后期患者出现大鱼际肌（展拇短肌、拇对掌肌）萎缩、麻痹及肌力减弱，或拇指、食指、中指及环指的挠侧一半的感觉消失，拇指手掌的一侧不能与掌面垂直二肌萎缩一般在4 个月后逐步出现，其程度与病程长短有密切关系。
（二）临床症状体征
临床主要表现为正中神经在腕横韧带以下被卜压所产生的症状。明显表现为4 个手指感觉异样，产生麻木和刺痛，或呈烧灼样痛，夜间加剧，有时因痛而醒，温度增高时疼痛明显，活动或甩手后可减轻。详细询问病史、职业、工种，常可揭示致病的原因二患手握力减弱，握力或端物时偶有失手的情况。寒冷季节患者可有发冷、发给，手指活动不便，拇指外展肌力差，严重的有鱼际肌萎缩、皮肤发亮、指甲增厚、患指溃疡等神经营养障碍的症状。
（三）检查
检查时早期可发现感觉过敏。拇、食、中指有迟钝或异常，其余两指正常。病程长者有大鱼际萎缩或拇指无力。检查时须从侧面观察，两侧对比，同时应测定和记录拇指的对掌、外展和屈曲的肌力。
1 ．叩诊试验附性轻叩腕管正中神经部位，即挠骨侧腕屈肌与掌长肌之间，患者正中神经分布的手指有放电样刺痛感。
2 ．屈腕试验阳性患者两肘置于桌上，前臂与桌面垂直，两腕掌屈，此时正牢神经被压在腕横韧带的近侧缘L , 405 后症状加剧者即为阳性。
3 ．压脉带试验阳性用血压表，气囊充气至收缩压与舒张压之间，使患手充血．! min 后患手症状加剧者为阳性。
4 ．出汗试验阳性以患手各手同时压于苟三酮试纸上，可发现正中神经分布歹手指出汗减少。
5 ．肌电图检查异常在近侧腕横纹正中神经部位，置一双极电极，测定拇指衬掌肌或拇短展肌处的运动纤维传导时间：正常值短于5 ms ，本症可长达20 ms 。

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… 第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

冬X 线检查某些病例同时患有肥大性关节炎、挠骨远端骨折、腕骨骨折兼脱可洪治疗中参考。
, ．两点辨别觉检查两点辨别觉，即用钝头分规纵向检查（大于6 mm 为阳阳性率为22 ％一67 ％不等。
8 ．单丝试验用单丝垂直触压皮肤。检查中，患者视野应离开检查手。该项检杏灵敏度较高。
9 ．振感检查用256 dB 频率的音叉击打硬物后，用音叉的尖端置于检查指指之．并双手同指对照，观察感觉变化。
10 ．神经电生理检查正常时由近侧腕横纹至拇对掌肌或拇短展肌的正中神经传导时间小于5 ms ，而本病则可长达20 ms 。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
该症在开始时，往往表现为拇、食、中指指端的感觉障碍，在腕以上感觉的客观检查无阳性所见。病情严重者可见拇短屈肌、拇对掌肌的肌力减弱或麻痹，进而可出现大鱼际肌萎缩。拇指内收肌力试验、外展试验均为阳性（图13 一128 ）。屈腕试验Phalen 征）阳性者占74 % （屈肘、前臂上举，腕关节极度屈曲位约1 min ，即引起正尸神经支配区域麻木）。

神经传导时间测定：对临床诊断有疑间者，矶电图检查有一定意义。其传导时间延迟可达20ms （正常的延迟或潜伏时间盛sm 、）。根据上述检查，腕管综合征的诊断并不困难，但应与颈椎病、胸出口综合征、脊髓肿瘤、多发性神经炎等症加以鉴别。
（二）鉴别诊断
典型的腕管综合征，特别是具备手部麻痛、侥侧3 指半感觉减退、鱼际萎缩三大主症的患者，诊断当无困难，但仍须注意与下列疾病相鉴别。

图13 一128 正中神经障碍的检查A ．知觉支配区B ．拇指内收肌力试验

C ．拇指外展肌力试验

1 ．颈椎病神经根型颈椎病的主要症状是受累神经根的根性痛、颈部僵硬、活动受限、肌肉萎缩，皮肤感觉异常与受累神经根节一致。Spul 一Ling 试验、臂丛牵拉试验均可呈阳性；X 线片显示椎间隙狭窄，椎间关节、钩椎关节和椎体边缘骨质增生、硬化，颈椎生理曲度消失。屈腕试验和Tinel 征均为阴性。
2 ．胸廓出口综合征是由于锁骨下动脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而出现的症候群，主要表现为尺神经分布范围麻痛及感觉异常及锁骨下血管受压的症状。Adson 征及Allen 试验可呈阳性。X 线表现可有颈肋、C7 横突过长等表现。
3 ．旋前圆肌综合征一般无夜间麻醒史，前臂近侧有疼痛和压痛，屈拇长肌、屈指浅肌、挠侧的屈指深肌肌力减弱。肌电图测定神经传导，示正常终末潜伏期，有别于腕管综合征。此外，特殊试验亦有助于腕管综合征的诊断。

尚须注意与脊髓肿瘤、多发性神经炎、多发性硬化症等鉴别。
4 ．颈肋可有手部发麻或疼痛，但不局限于正中神经区，较多在患手尺侧，患者往往伴有血管症状，如手指发冷、发给，挠动脉搏动较另一侧减弱，X 线示有颈肋等，可资鉴别。
5 ．多发性神经炎常是双侧发病，不局限于正中神经。尺、挠神经也受累，呈手套状之感觉麻木区。
6 ．脊髓肿瘤压迫C6 、7 神经根时，其症状为进行性加重，并且腕以上、颈、肩等处也有症状。
7 ．颈椎病与颈椎间盘突出症由于神经根受压引起的麻木区不单在手指，前臂也有感觉减退区。运动、腿反射也出现某一神经根受压的变化。但屈腕试验与腕叩诊试验为阴性，可与头顶叩击、挤压试验相鉴别。
【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：理气活血、舒筋通络。
( 2 ）取穴及部位：阳池、大陵、内关、外关、劳宫、鱼际、阳溪、合谷及前臂内侧二
( 3 ）手法：点揉法、推按法、拔伸法、捻法。
( 4 ）方解：阳池穴为手少阳三焦经原穴，原穴是经气比较集中的部位。故点按之，可疏通经脉，行气活血，消淤散结。大陵为手厥阴心包经之原穴，有舒筋通络、行血散滞、壮筋补虚的作用，根据“经脉所过，主治所及”的原则，又用于治疗本经经脉循行之肘臂疾患及手臂经筋弛缓或拘急的症状。二穴位于病患所在，其相使为用可疏通经络以消组织粘连，行气活血以去淤生新，二穴是为主穴。内关、外关分别为心包经、三焦经之络穴，也各为八脉交会穴之一，有疏通经络气血的作用，劳宫为手厥阴心包经喻穴，劳宫可激发经络之气，使气血运行畅通，气调血顺，通则不痛，故能使痉挛缓解．疼痛消失。阳溪为手阳明大肠经喻穴，有疏经通络、通利关节的作用，合谷为大肠经原穴，有疏通经络，调和气血的作用。诸穴共用以疏经通络、松解粘连，行气止痛、滑利关节以解腕管内的压力，恢复肌腿韧带的组织活性，得以病因消则症状除。' 5 ）操作：
l ）患者坐位，术者先用一手握患肢手部持定，用另一手着力，用拇指反复捏揉推按手三阴经筋和肌肉筋键，在曲泽、曲池、尺泽、内关等穴处，进行重点捏揉，对前臂的屈肌群，进行重点捏揉。
2 ）用拇指着力，反复捏揉患肢腕部掌面腕管处肌肉韧带和穴位。
3 ）在拔伸腕关节下，进行摇、屈、伸腕动作并在局部用拇指平推、弹拨分筋手法。
4 ）用双手反复活动患肢各手指，以屈伸拔伸活动为主，促使其肌腿在腕管之内旷往返活动，以恢复其活动功能。
5 ）术者左手握住腕上，右手拇、食二指捏住患手指捻揉，并向远心端迅速拔伸．

颈肩腰腿痛应用诊疗学

夏主弹响为佳。
2 方法二张长江手法。
不法特点为弹点推抖。
l ）弹拨腋下神经法：患者坐位，患手搭在术者上臂，术者以一手臂托患侧肘关．另一手拿、推患者上臂，并以拇指弹拨其腋下神经，直至局部麻木并向下窜至腕

一一．夏

l ! l 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

( 2 ）点按法：术者一手拿患侧腕部，一手以拇指点按患侧小海、支正、天井、肘攀、丢俘门、内关、神门及中诸穴等。
( 3 ）推前臂三阴法：术者双手四指拿扶患侧臂，以双手拇指沿手太阴肺经、手少蕊心经、手厥阴心包经向下推动3 一5 遍。
( 4 ）抖法：术者双手分别拿患者拇指与四指，微微轻柔用力，上下抖动，频率逐渐加快，以腕关节胀麻感消失为宜。
3 ．方法三陈忠良手法。本法特点为通过对患腕的攘、拿、摇、弹拨、擦等法以舒筋通络、活血祛淤。
( l ）患者坐位，前臂及腕部垫枕，掌心朝上。用轻柔的攘法在前臂沿屈指肌腿方同治疗，同时在治疗部位配合轻快的拿法往返操作，使前臂肌肉放松。
( 2 ）在腕管部位用按揉法，手法宜缓慢柔和，同时配合腕部各方位的摇动。再沿通过腕管的肌键作垂直方向的轻柔弹拨法。然后从掌侧腕部到前臂擦法治疗，以透热为度。最后搓腕关节。
4 ．方法四以疏通经络，松解粘连、活血祛淤为治疗原则。常用大陵、阿是穴、鱼际、合谷穴。运用攘法、按法、揉法、擦法、弹拨法进行治疗。
( l ）攘颈肩：
l ）攘颈肩：以掌指关节着力，沿患侧颈肩部作攘法2 一3 min ，有疏通经络的作用，用于患手疼痛麻木的治疗。
然后用轻柔的孩法在前臂沿屈指肌键方向治疗，同时在治疗部位配合轻快的拿法往返操作，使前臂肌肉放松。
2 ）攘中府、天泉：以掌指关节着力，依次攘患侧中府、天泉穴，各治疗1 - 2 min ，有疏通经络，行气止痛的作用。
( 2 ）揉曲泽、大陵：双手分别置于曲泽、大陵穴处，以食、中、环指末节指腹着力，作顺时针方向的揉法2 一3 min ，有和血养筋，松解粘连的作用。
在腕管部大陵、阿是穴、鱼际、合谷等穴使用按揉法，手法宜缓慢柔和，以酸胀为度。同时配合腕部各方位的摇动。
( 3 ）然后从掌侧部到前臂用擦法治疗，以透热为度，最后搓腕关节。( 4 ）拿心包经：自肘部起，沿心包经作拿法至腕部，反复治疗1 一2 min ，有疏通经络、消除手麻的作用。
( 5 ）分筋：以拇指末节指腹着力，沿腕部拇长屈肌腿、掌长肌健、指浅屈肌健作分筋2 一3 min ，有松解腕横韧带、屈指肌腿腿鞘粘连的作用。
( 6 ）点穴：依次点按缺盆、极泉、曲泽、郑门、内关、大陵、合谷穴。有疏通经

络的作用，用干手指疼痛、麻木的治疗。
( 7 ）摇腕：一手拿住患腕阳溪、阳谷穴，另手握患手作摇腕1 min 。然后，改拿患腕大陵、阳池穴，摇腕1 一2 min 。有松解粘连、消除手指疼痛、麻木的作用。( 8 ）弹拨：沿通过腕管的肌腿作垂直方向的轻柔弹拨，疼痛甚者，可加用热敷。( 9 ）用茵香酒外搽局部后，在腕横韧带上，用轻揉擦法作3 一5 min ，然后按压、按摩阳溪、外关、鱼际、劳宫、合谷及痛点等穴，并弹拨肌键4 一5 次，然后将患手轻度拔伸，缓缓旋转，屈伸腕关节。术者左手握住腕上，右手拇、食二指捏住患手拇指末节，向远心端迅速拔伸，以发生弹响为佳，依次拔伸2 、3 、4 指，结束前再按摩患处l 次。以上手法可每日1 次。
本病临床中并不少见，但往往被疏忽，因此必须认真检查。治疗期间腕部避免用力和受寒。
（二）物理治疗
1 ．超短波疗法微热量，单极法，间隙】 ．5 cm ，每次巧min ，每日1 次，10 - 巧次为l 个疗程。
2 ．中波直流电离子导人法用ro ％碘化钾，电极5 cmx4cm 两块，阴极放腕部屈侧，另一极放伸侧对置，电流量0 . 05 一0 . 1 灯c 衬，每次10 一15 min ，每日1 次，15 次为1 个疗程。
3 ．红外线疗法局部照射，每次巧min ，每日1 次，巧次为1 个疗程。4 ．蜡疗法用蜡饼，温度48 ? 50 ℃ ，每次20 ? 25min ，每日1 次，15 ? 20 次为1 个疗程。
（三）药物治疗
宜祛风通络，调养气血。
1 ．中医内治法内服药：大活络丹及桂枝汤加味，小金丹、正骨紫金丹、云南白药等中成药。
( l ）淤滞证：腕部肿胀、刺痛、压痛，得热时痛增，腕部活动不利。舌质红，苔薄黄，脉弦数或弦涩。治宜活血通络，方可选用舒筋活血汤、活血疏筋汤加减。( 2 ）虚寒证：腕部酸痛、麻木，遇寒冷者可有手发冷、发组，手指活动不便。舌质淡，苔薄白，脉细。治宜调养气血，温经通络。方用当归四逆汤加减。2 ．中医外治法
( l ）外用法：成方可选用活血散、软坚散、三色敷药等。外贴宝珍膏或万应膏，且外用海桐皮汤熏洗。
( 2 ）熏洗法：麻木疼痛夹杂为主症者，我们以红花、生半夏、生南星、皂角针、威灵仙、透骨草、乳没药、自然铜为熏洗方。肿胀麻痛为主者，生黄桅子、白凤仙花、山慈姑、一支篙、六月雪、生大黄、土元煎汤熏洗。
（四）针灸治疗
1 ．方法一
施治原则：温经，通经，活血。
取穴：大陵、内关、外关、合谷、后溪为主穴，以平补平泻法为主要针刺法。① 麻

颈肩腰腿痛应用诊疗学

… esl ― 赫

601

二勺主症者，曲池、外关、支沟合谷、三间、劳宫等穴交替取穴针之。② 刺痛、灼一三定者，后溪、八邪、大陵、百会以泻法为人刺法。
二方法二取阳溪、外关、合谷、劳宫等穴，得气后留针巧min ，每日或隔日1

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

3 ．方法三水针疗法。选用当归注射液2 mL ，强的松龙1 . 25mg 与1 ％普鲁卡因三全注射液，以药液注人腕横韧带内为宜，不要将药物直接注人正中神经。此法临床上反吴较满意。
（五）封闭疗法
( l ）用当归注射液1 mL ，或确炎舒松12 . smg ，或两药混合，加l ％普鲁卡因lmL 昆合后，注射于腕横韧带内。在掌长肌腿与正中神经尺侧、腕横纹处进针，以免损伤正二神经。7 一10 dl 次，注射后可配合手法与固定方法治疗。
( 2 ）早期亦可用醋酸去炎舒松12 . 5 rng + 2 ％利多卡因4 mL 腕管内注射，但一般不宜超过三次为佳。
（六）穴位注射
腕管内注射氢化波尼松，可用氢化波尼松25 mg 十l ％普鲁卡因2 mL ，在掌长肌内侧针尖指向食、中指间，针管与腕成45 “一600 进针，深度约3 cm , 4 一6 次为1 个疗程。需注意药物不要注射到正中神经上，而应注射到键周组织，无阻力感推药。如第1 次注射后无效，则不必再注射。可同时服用神经营养药物如维生素B . 100 mg ，每日3 次，地巴哇10 mg ，每日3 次。
【 康复及预防】
腕管综合征的康复保健，实质是医患之间的又一次紧密配合的再治疗。腕管综合征是骨科疾病，是运动系统疾病之一。治疗中和治疗后的康复保健性训练，对关节、骨骼、肌肉、韧带等具有有效地预防关节粘连、挛缩，使发生粘连、挛缩的关节得以逐渐伸展，并使关节内滑液的分泌与转流得以改善，使关节的功能逐步恢复，肌肉内的物质增加逐步积累，使肌纤维增粗，细胞内蛋白及能源物质量增加，酶活性增加，使肌肉的收缩力加强，使骨细胞增生，骨皮质增厚，促使骨质的坚韧度增加。
人体当劳动，但不可使极，形不动则不流，动摇则谷气得消，精不流则气郁，郁则滞，气行则血行，气为血帅，血为气母，气血流通，能加速祛淤生新。关节活动与全身锻炼对治疗损伤、劳损，肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松等均利于功能恢复，关键是伤后早期的正确练功。早期的练功可使滑膜不会粘连，关节囊不会挛缩，可促使关节周围及软组织的血肿、水肿吸收消散，进而帮助了关节的活动。它是骨伤科临床用于骨折、软组织损伤和术后康复保健的手段内容。
功能练习：
( l ）手工练习：使拇指与余指交替划圈，并以拇指弹按各指关节，滚握转动适宜自己锻炼重量的两个圆球或巧一25 cm 圆形小棒在手中滚动，逐渐增加练习时间和次数。
( 2 ）指导患者做转体：伸臂、翻掌练习，仿华佗之五禽戏，鹿、鸟形练习，加强肩、臂、腕的功能。

( 3 ）中医认为：风、寒、湿、淤、痰是致痹痛，脉络不和的因素。因此，应尽可能减少以上因素对关节的再伤害。
( 4 ）食养事项：饮食对疾病的康复具有一定的意义，药用食物的防病治疗，疾病对食物忌宜，在对疾病康复上可以说是有较深奥的哲理，实际生活中亦已被事实所证明。诸如《中药学》的本草诸类书刊，《 日华诸家本草》 、《 药品化义》 、《 罗氏会约医镜》 、《 肘后方》 、《 名医别录》 、《 食疗本草》 等对食物功效、运用、制作的描述，给予我们启迪。我们建议在食疗上韭菜、桑甚、莱旅子、姜、松果、酒做菜肴，浸酒饮服．制成药酒外擦均具有较好保健康复作用。酸辣性食物宜少食用。

第二十节屈指肌健狭窄性腿鞘炎

屈指肌键狭窄性键鞘炎，又称“扳机指”、“弹响指”，是以手掌掌指关节部局限注酸痛，手指屈伸不利或有弹响，甚至出现绞锁现象为临床特征的指关节疾病。多见于手指运动频繁者，如家庭妇女、打字员等。能发生在任何手指，以拇指、食指和中指受事较多，拇指最多见，若在拇指称拇长屈肌键鞘炎，亦称弹响拇。其他手指为指屈肌键霓鞘炎，称弹响指或扳机指。少数患者多个手指发病。是常见的手部慢性软组织损伤。二病女性多于男性，中老年发病较多，但也有小儿患先天性腿鞘炎者。属中医学“伤箭－的范畴。
【 病因】
屈指肌腿狭窄性键鞘炎，其病变在掌指关节掌侧的骨与韧带形成的环状鞘管，在享骨头前侧的纤维鞘管的起始部。上述部位的鞘管相对狭窄，是引起本病的解剖因素二手指长期频繁伸屈活动，肌腿在腿鞘之间相互摩擦，或长期手掌用力握硬物工具－掌骨头掌侧的腿鞘受硬物的挤压，出现狭窄性腿鞘炎。
［病理生理］
掌骨颈与掌指关节的浅沟与鞘状韧带组成骨性纤维管，鞘内层为滑膜，可使拇长－肌大幅度来回滑动。其余每个手指的屈肌键，亦有腿鞘将其约束在掌骨头和指骨上：局部过度的劳累而招致血淤停滞，筋脉受阻，或是受凉时，均可引起气血凝滞，不轰篇养经筋而发病。
手指经常屈伸，使屈肌键与骨性纤维管反复摩擦，或长期用力握持硬物，骨性誉二硬物与掌骨头二者的挤压，局部充血、水肿，继之纤维管变性，管腔狭窄。屈指砚呈－之受压而变细。两端膨大呈葫芦状，阻碍肌腿的滑动。当肿大的肌键通过狭窄于注二时，发生弹跳动作和响声，故称弹响指；肿大的肌腿不能通过狭窄的隧道时，手指下丫伸屈，称为闭锁（图13 一129 ）。另偶有因先天性鞘管狭窄所致，多见于拇长崛i - ．屯胶原性疾病患者也常伴有此病。
【 临床表现］
患指不能自由屈伸，并伴有疼痛，勉强伸指时手指出现弹跳动作，单发一指多二亦有多指发病。患手热水洗后症状减轻。晨起症状加重，稍微活动反觉舒适而瘴轻

颈肩腰腿痛应用诊疗学

聂罗｝2 … l … … 一70

703

颤墓萝A

图13 一129 弹响声发生机制示意图
A ．正常肌腿和腿鞘B ．发病后，腿鞘肿胀，肌键也呈葫芦形肿大C ．手指主动屈曲时，

远侧膨大挤过狭窄的韧带、骨隧道，发生弹响D 手指由屈而伸时也同样发生弹响

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第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

失吞

1 ．早期起病缓慢，有长期从事手工操作或手持硬物工具的工作史。晨起手指活动不适，活动后消失。手指频繁活动后掌指关节掌侧疼痛。局部热敷后症状缓解。2 ．中期掌骨头掌侧疼痛，有压痛，皮下结节，手指伸屈活动时结节随着活动。手指伸屈活动到一定角度时有阻力，不能伸或屈，用力伸或屈，或者帮助手指活动时有弹响。
3 ．晚期手指伸屈活动受限，手指在伸直位不能屈曲，或在屈曲位不能伸直称闭锁，皮下结节增大有压痛。
检查时可在患指掌骨头的掌侧面触及明显结节膨大部在皮下滑动。如果管腔严重狭窄，患指屈曲后不能自行伸直，须健手帮助伸直。由于弹跳动作时疼痛较重，故患者常尽量避免完全的屈曲活动。
【 诊断l
1 ．有指关节频繁活动史。
2 ．多单发，亦可多发，掌指关节活动不灵活，掌指关节掌侧局限性酸痛，后期手指屈伸活动困难，可出现弹响或绞锁现象。
3 ．可在掌指关节掌侧摸到肥厚的键鞘结节，此结节可随手指屈伸运动而滑动，并有压痛。
4 ．实验室及X 线检查无异常。
【 鉴别诊断］
（一）屈肌健鞘化脓性滑膜炎
多由局部刺伤或由手部感染扩散而来，故患者常有刺伤或手部感染史。发病急剧，全身症状严重，患者可有高热、寒战、恶心、呕吐。患指疼痛剧烈，肿胀明显，不敢活动，手指呈半屈曲位，整个键鞘均有压痛。实验室检查可显示白细胞计数及中性粒细胞升高。
（二）类风湿性关节炎
患者有明显晨僵，且晨僵时间常超过lh ，除腿周组织外，四肢关节也常呈多关节对称性受累，除掌指关节掌侧外，掌指关节背侧、近侧，指间关节及肩、肘、腕、靛、

污几且

一｝｝经一｝二）咙

膝、踩等关节均可出现疼痛、压痛、肿胀及活动受限。实验室检查显示血沉增快，类风湿因子阳性。X 线检查可见受累关节软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙狭窄及骨质破坏。
（三）掌指关节骨性关节炎
患者掌指关节掌侧虽有压痛，但无典型弹响、扳机指及交锁现象，X 线片可发现增生的骨赘物。
【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：舒筋通络，益气活血。
( 2 ）取穴及部位：阿是穴、八邪、鱼际、合谷及患手指内外侧肌腿。( 3 ）手法：推按法、理筋法、拔伸法、捻揉法。
( 4 ）方解：阿是穴，是邪气所在之处，由此攻病驱邪外出，而“邪去正自安”。直接作用于患病部位，有疏通经脉、行血散淤之效，推按可使患指气血正常运行，经络通畅而痛止，是为主穴。八邪为经外奇穴有祛风通络的作用，鱼际为手太阴肺经瑜穴有疏经通络的作用，合谷为手阳明大肠经输穴，有镇静止痛，通经活经的作用。三穴取“经脉所过，主治所及”的原则，加强患指经脉通畅，活血止痛，是为辅穴。捻揉患手指内外侧肌腿，以行血散淤，减轻肌腿间的粘连，是为佐穴。诸穴共用疏经通络、行血散淤、益气活血，以松解粘连组织的增生，消除病变引起的疼痛或酸楚不适，以滑利指关节，恢复其功能。
( 5 ）操作：
l ）理筋法：患者坐位，术者左手托住患腕部，先在患指的掌指关节处轻轻捻揉，可同时作掌指关节的背伸、掌屈，幅度由小到大。
2 ）右拇指在结节部及其周围组织作按压横向弹拨推按、纵向推按等动作。3 ）握持患指远程，拇指按于患处，进行拔伸，拔伸的同时拇指于患处作按摩及指尖揉法。
4 ）握住患指末节向远程迅速拉开，如有弹响声则效果较好，每日或隔日1 次。2 ．方法二
( l ）部位：患拇指。
( 2 ）方法：医者一手握患拇指，另一手用一指禅手法揉摩拇指（以患处为重点至微红发热为度；用拇指按压鱼际、孔最、温溜、偏历、陷中、合谷等穴各205 左右：用拇指推理患处筋结。从指尖向指根由轻到重反复推理，接着按压1 min ；用拇指、食指牵拉并抨理患指ro 遍，再捏住患拇指关节反复屈伸20 次，最后用鱼际震颤片刻。3 ．方法三
( l ）指按穴位：按压合谷、阳溪、阳谷、曲池、尺泽、小海、天鼎、缺盆、中府极泉穴。
( 2 ）治疗手法：
l ）以右侧为例。术者左手握右腕背侧，前臂中立位，右手拇指、食指从掌背侧握

颈肩腰腿痛应用诊疗学… …

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705

丢气硫

，三拇指末节进行牵引（图13 一130 ）。
2 ）左手拇指、食指捏住第1 掌骨两侧，右手拇指、食指从掌背捏住拇指近节远后，牵引拇指使掌指关节屈曲，同时用中指按压屈肌键狭窄部（结节外）向里挤压图13 一131 ）。

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牵引拇指

图13 一131 右手中指按压屈肌腔狭窄部，向里挤压

第十三章肩部及上肢部疼痛疾患

3 ）术者左手握住拇指末节及指间关节呈伸直位牵引。右手拇指按压掌指关节掌侧（屈肌键狭窄部），从近端向远端挤压，同时牵引的手指在右手拇指挤压时，使掌指关节屈曲。此手法反复进行数次（图13 一132 ）。
4 ）左手握住拇指末节及指间关节牵引。右手拇指按压屈肌键狭窄部，由尺侧向挠侧弹拨。右手拇指在局部按揉（图13 一133 ）。

买

图13 一132 右手拇指按压屈肌健狭窄部，由近端向远端挤压

图13 一，33 右手拇指按压屈肌腔狭窄部，由尺侧向挠侧弹拨

注意事项：治疗期间应避免掌指关节的过度伸屈和用力握提重物品。局部注意保暖避免寒冷刺激。每天临睡前用热水浸洗10 min ，以帮助缓解症状。
（二）物理治疗
热敷或离子透人，可以缓解疼痛。
（三）药物治疗
1 ．中医治疗
( l ）中医内治：

臼，一尸～

l ）水煎剂：
A ．淤滞证：多为急性损伤后出现局部轻度肿胀、疼痛、压痛，们及筋结，指屈伸不利，动则痛甚，有弹响声或闭锁。舌质红，苔薄黄，脉弦。治宜活血化淤，消肿止痛，方用活血止痛汤加减。
B ．虚寒证：多为慢性劳损或急性损伤后期，局部有酸痛感，压痛，可们及明显结节，指屈伸不利，有弹跳声或闭锁。舌质淡，苔薄白，脉细或沉细。治宜温经散寒，兼补气血，方用黄茂桂枝五物汤。有肝肾虚者，可加鹿角、构祀、从蓉、狗脊等药。2 ）中成药治疗：
A ．舒筋定痛胶囊：具有活血化淤，舒筋定痛作用。每日3 次，每次2 一4 粒，口月及。
B ．小活络丹：具有温寒散结，活血通络作用。每日2 次，每次l 粒，口服。( 2 ）中医外治：可用海桐皮汤煎水熏洗。
2 ．西医治疗局部疼痛较重者可加服非街体抗炎镇痛药，如芬必得、布洛芬扶他林、消炎痛、炎痛喜康等。
（四）针灸治疗
1 ．针刺
( l ）毫针：
l ）方法一：治疗取穴，以痛为输。米粒状结节部及周围痛点，均可作针刺，隔吕l 次。
2 ）方法二：可选用内关、大陵、合谷、后溪、八邪、神门等穴位，每日1 次，每次选用2 一3 个穴位。
( 2 ）锋钩针：
l ）方法一：
A ．部位：患者在极度伸屈患指时，在患指指关节处的掌面有一压痛明显的硬结或条索状物随之滑动，滑动处为针刺钩割的部位。
B ．方法：伸直患指，局部常规消毒，医者左手食、中指固定施术部位肌腿，右于持针使针柄与皮肤呈75 “角迅速刺人狭窄部位，将针柄扭正与皮肤垂直，上下提动针补（用力均匀）可听到割断皮下纤维的“吱吱”声，一般提动针柄钩割10 次左右至：二到“吱吱”声，出针时针柄恢复到进针的角度，出针后再将患指向近端背屈、牵扛促使淤血排出，用酒精棉球按压针孔。1 周后可行第2 次治疗。
C ．注意事项：术后患者每日练习患指20 次左右。
2 ）方法二：
A ．部位：在患指远侧掌横纹深处摸清发炎肥厚的键鞘，为约豌豆大小结节．1 明显。
B ．方法：常规消毒，患者掌面向上平放桌面，医者左手拇指、食指分别按于三键鞘上下方，右手持锋钩针于结节下方正中垂直进针，随即深刺至鞘下并将针柄扭至皮肤垂直，顺肌键走行方向，向上、向远端钩割数次，可听到部分指鞘韧带被亨断二“嚓嚓”声，嘱患者屈伸患指，弹响消失，即可出针。出针后将患指用力向远端奎吞

颈肩腰腿痛应用诊疗学

… … ― 瓣

707

… 第十三章

肩部及上肢部疼痛疾患

二挤压局部，以促进肌腿内积液排出。
3 ）火针：
I ）部位：在手指掌指关节掌侧，局部可触及压痛的皮下硬结节。
2 ）方法：用摘针在压痛点处压痕迹，常规消毒。拿细火针在痛点点刺4 一6 针，再将患指向远端背屈、牵拉，促使硬结内液体排出，然后用消毒纱布包扎。嘱患者每日早牵拉10 次，每次10 遍。隔3d 火针治疗1 次，3 次为1 个疗程，最多治疗3 个疗程。3 ）注意：用火针治疗，烧至白亮，用速刺法。术后4d 内注意保护针孔，以防感染。
( 4 ）针拨疗法：
l ）部位：掌指关节掌侧近侧横纹中点。
2 ）方法：常规消毒，局麻后，从手掌第l 掌指关节掌侧近侧横纹中点用三棱针垂直刺人拇指屈肌健鞘管中，沿屈肌键行走方向上下挑动，同时嘱患者反复屈伸拇指至自如，弹响消失。拔针后，用当归注射液4 mL 。局部注射，加压包扎3d 。2 ．艾灸
( l ）部位：患指压痛点最明显处C
( 2 ）方法：先用酒精棉球消毒患者压痛点最明显处皮肤，涂以蒜汁，然后把直径约0 . 2 cm ，约1 cnl 无烟艾灶直立在蒜汁的皮肤上点燃，直至燃尽自熄。清除烟灰。再用酒精棉球轻擦患处，嘱咐患者治疗后当局部起疤时，可擦涂紫药水，切勿碰破水疤，污染水疤处，以免感染，1 周内不要过度用力、受凉。
（五）封闭治疗
( l ）鞘内封闭疗法：无菌条件下从触及的硬节近侧或远侧进针，沿肌健纵轴刺人增厚的键鞘和肌键之间，注人醋酸强的松龙0 . 5 mL ( 12 . 5 mg ）和2 ％普鲁卡因0 . 5 mL ，若推药阻力很小，表明针尖在鞘内，若推药阻力很大，则针尖在肌键内，需稍作调整，每周注射1 次，一般不超过3 次，以免引起广泛粘连。
( 2 ）确炎舒松A 12 . 5 mg 十2 ％普鲁卡因ZmL ，作鞘管内注射，3 一5dl 次，3 一5 次为1 个疗程。
( 3 ）可用醋酸强的松龙12 . 5 mg + 1 ％普鲁卡因2 mL ，作鞘内注射，每周！次，共2 一3 次。
（六）针刀治疗
1 ．部位患指肌键狭窄部。
2 ．方法首先确定患病部位，以指甲切压做好标记。局部常规消毒。医者左手拇指消毒后固定手术部位肌键，防止滑动。右手持无菌小针刀，刀刃与肌健平行，针体与肌键垂直抵于患处，迅速加力刺破皮肤，直达狭窄腿鞘。然后纵向连续排刺切割，将狭窄部位完全切开。检查手指屈伸自如无绞锁，治疗即告结束。如有绞锁，需调整针尖部位重做1 次。出针后，无菌敷料包扎。嘱患者术后每日练习患指屈伸，防止粘连：Zd 后可按摩局部、促进肿胀消退。
（七）其他治疗
对已发生狭窄性键鞘炎的部位，继续过度活动及劳累可加重键周组织充血、水肿及

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增生，使病情进一步加剧，故应减少患处活动从而减少机械活动对炎性组织的刺激，促进炎症消散二
（八）手术治疗
1 ．定位先在患指的掌骨头处摸清发炎的指鞘韧带。在拇指，它在近侧横纹处；其余四指，在远侧掌纹处。摸时，可感到一个米粒大的结节，并有压痛。嘱患者伸屈指间关节，可以感到肿大的肌腿在其下方移动，并可感到弹拨动作。
2 ．操作步骤
( l ）切口：在局麻下，在结节旁2 一3 mm 处作一长约1 . scm 的切口或“L ”形切口，所有切口都须避开手掌上的老茧。如作“L ' ’形切口，其横切口部分可与远侧掌纹平行，但不可切断掌纹。对弹响拇指，可沿近侧横纹切口。
' 2 ）切断指鞘韧带：钝性分离皮下脂肪，牵开皮肤与皮下脂肪，显露指鞘韧带嘱患者作指间关节的伸屈动作，可以看到肿大的肌键在肿大的韧带下移动。用尖刀切断韧带的一侧，松解约束。用镊子掀起切断的韧带，再嘱作手指的伸屈动作，可以看到肌腿的葫芦形肿大。指总神经和动脉就在韧带两旁，手术中不必显露，但须避免损伤，缝合皮肤切口。
【 康复及预防】
属指狭窄性腿鞘炎是一种与职业＿l ＿种，劳损和感受风、湿、寒邪及急性损伤失治淤滞经络的一种慢性功能性疾病。因此，康复保健一是要能做到无病先防，尽可能避免长期摩擦性机械损伤外，并做一些指关节功能性锻炼和少受寒凉的刺激。其二是病后除应有较确当的康复治疗外，预后亦需注意对指关节等组织的保护，如家庭保健性理疗、热敷、自我按摩等均有助于疾病的康复和延缓或防止疾病的发生。