第十四章胸背部愿痛疾患
… … 第十四章
第一节胸椎间盘突出症
胸背部疼痛疾患
胸椎间盘突出症是和颈椎病、腰椎间盘突出症一样，主要是由于脊柱的退行性变所引起的一类疾病。胸椎间盘突出症从临床的角度看，较颈椎病和腰椎间盘突出症都少，这与胸椎活动少和受力小有关。但胸椎间盘突出症所造成的病理有时比较严重，甚至可造成截瘫，这与胸椎管腔小，血供较差有关。
胸椎间盘突出症在中医学中没有专门论述，根据胸椎间盘突出症的临床表现的特点，本病属中医学“腰背痛”、“胸痛”、“胸胁痛”、“脊背痛”的范畴
【 病因】
（一）中医论点
胸椎间盘的退行性变和颈椎间盘、腰椎间盘一样是一种生理性退变。因此，椎间盘的病变，表现为与年龄有关的临床特点：胸椎间盘突出症多发生在40 岁以后，这与中医学认为人体发育到成年之后，肾气随着年龄而逐渐发生生理性衰变的认识相吻合。《 素问· 上古天真论》 论述了人体成长、发育过程中肾气与年龄的关系，指出：40 岁是人体生命中一个关键性的转折点，由于“肾气衰”，出现“发堕齿搞”的生理性退变，齿为骨之余，齿的退变是骨（包括椎问盘）退变发展到一定程度的标志。所以《素问· 至真要大论》 云：“腰脊头项痛… … 病本于肾。”指出脊柱的病变，其本在肾。即是说，肾气的虚衰是脊柱病变的根本原因和内在依据，脊柱的病变是在肾气虚衰，脊柱退行性变的基础上，在内、外致病因素的影响下，加剧了其退变和损伤而发生的。胸椎问盘突出症的病因病机和颈椎病、腰椎间盘突出症的病因病机基本相同，但亦有所区别。
1 ．肾精虚损，筋骨失养
( l ）先天不足：先天不足，’肾气本虚，筋骨失于正常精血的濡养，骨髓不充，故发育不良或先天异常。如胸椎管先天性发育性狭窄、先天性椎体融合、棘突畸形等，尤其是发育性胸椎管狭窄的患者当椎间盘开始发生退变，椎体失稳，或出现轻度的膨出、突出则极易产生对脊髓、神经根的压迫、刺激而出现症状此外，某些遗传因素，如家族性、民族性亦可能是造成本病的原因之一二
( 2 ）久病气血亏损：骨髓一方Ifli 由肾之精气濡养，亦受后天气血的充养。由于后天的各种疾病，失治、误治，久病之后，气血亏虚，肾精与骨髓失去了后天气血的充养和培育，从而加剧了胸椎间盘及椎体、韧带的退变过程，而致发本病。( 3 ）久病及肾：久病五脏阴阳失调，元气耗伤，致使肾气渐损，肾中内藏真阴真阳，真阴虚损则骨髓失于濡养而退变，真阳虚损则骨髓失于温煦而功能渐衰，皆可加剧胸椎间盘的退变而致发本病。
( 4 ）劳伤：《 景岳全书· 虚损》 指出：“不知自量，而劳从勉强，则一应妄作周为，皆能致损。”古人有“五劳”、“六极”之说，其中“筋极”、“骨极”、“精极”皆属" ‘肾劳”。造成肾劳的原因，一是劳力所致，所谓“久立伤骨”、“久行伤筋”是也；二是房劳，所谓“色欲过度”是也，房劳耗损肾精，骨髓失养，使脊椎的退变加快、加重而导致胸椎间盘突出症的发生。
2 ．肝肾亏损，筋脉失养肝肾之间关系密切，有“肝肾同源’，、、“乙癸同源”之说。肝藏血，肾藏精，精血互生互化。肾精亏损，可导致肝血不足；肝血不足，又进一步导致肾精失充。肝主筋，肾主骨，肝肾精血不足，筋骨失养，故发为本病。这类病机一般多先有肾精不足，而后导致肝血不足，以及后期的肝肾同亏。但不可忽略肝肾之间的相互影响。这一影响表现在筋失所养对骨的影响。脊柱周围软组织的慢性劳伤，造成脊柱动力平衡的失调，动力平衡的失调不仅加速了脊柱的退变，使原本存在的静力平衡失调进一步恶化，而且在脊柱退变到一定程度时，可因软组织保护能力的下降，动力平衡的不稳定，而导致椎间盘的突出。
3 ．跌仆闪挫，气血淤滞跌仆外伤，或背部用力不当或强力负重，损伤筋骨．经脉气血淤滞留于背部而发为疼痛。
外伤是引起胸椎间盘突出症的重要因素。一般胸椎部位的外伤只是造成椎体周围肚肉、韧带的损伤，造成胸椎动力平衡的失稳，为以后胸椎间盘突出症的发生留下了隐患。之所以造成胸椎间盘突出症，是因为原始病变在于椎间盘已存在着严重退变。一般此时髓核已突人内层纤维环，外伤是使髓核进一步突出到外面有神经支配的纤维，从下引起疼痛。因此外伤只是诱因，尤其是急性病发作的诱因，而肾气亏损才是本病发生，万内在依据。
4 ．寒湿内侵，遏阻经脉由于居处潮湿，涉水冒雨，气候剧变，冷热交错等万因，致使风寒湿邪乘虚侵袭人体，行于经络，留于胸椎关节，气血痹阻，不仅胸部绍脉、肌肉受累而发生痹痛，同时气血痹阻一方面加剧了胸椎的退变，一方面进一步影二了胸椎的稳定平衡而诱发本病。
由于感受风寒湿邪偏盛之不同，临床表现也有所差异。风气胜者，以风性善行乏变，故疼痛游走不定而成行痹；寒气胜者，使气血凝滞不通、疼痛剧烈而发为痛痹：气胜者，因湿性豁滞重着，故使肌肉关节麻木、重着而成着痹。其中尤以寒湿之邪最万多见。寒为阴邪，易伤阳气，阳气不足，温煦无力，则出现阳气衰退的寒证。肾阳几身之太阳，阳气大伤，必伤及于肾，而发为本病。故《素问· 至真要大论》 云：' ’诸全收引，皆属于肾”，指出本病的基本病机。
颈肩腰腿痛应用诊疗学
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二）西医论点
二＿毛间盘突出症是临床少见的疾病，较颈椎病和腰椎间盘突出症为少。其原因是胸碑苦爱芝围局限，承受能力轻，因此损伤机会较少。此外，从统计资料上看，临床上发· 卜：伏的胸推间盘突出症仅占所有椎间盘突出患者的0 . 25 ％一0 . 5 % ，而尸体解剖报告· ：胸椎间盘突出则占各类椎间盘突出的巧％。出现这种差异的原因可能有这样几种：万趁少、未出现症状，未作出诊断；② 对此病认识不足，临床确诊率少；③ 有些病理症一兀轻．在未明确诊断时，经对症治疗好转、痊愈，或者自愈。
精因：
1 ）胸椎间盘的退行性变：胸椎间盘突出症多发生在40 岁以上，这说明，椎间盘退行性变是本病发生的主要原因。
2 ）外伤：外伤是引起胸椎间盘突出症产生症状的最常见的原因。但外伤是否是甚询椎间盘突出症的主要原因尚缺乏可靠、有效的资料分析。但外伤后引起的胸椎间三畏出症的病理较为严重。
3 ）其他：有报道认为某些胸椎后凸畸形，其后凸顶点发现有椎间盘髓核突出。二可能说明胸椎后凸畸形是引起胸椎间盘突出的原因之一。
【 病理生理］
胸椎间盘突出主要压迫脊髓及供应脊髓的血管，特别是所谓的危险区T4 ＿。节段。胸范三l 盘突出症中央型多于外侧型，椎间盘异常钙化，可粘连硬膜或穿破硬膜。由于齿状百带固定，限制了脊髓的后移，故脊髓受压可产生运动或感觉障碍症状。脊髓不同部位受压可产生不同的神经障碍表现，因脊髓供应血管受影响，表现的神经症状可有暂时性蔽术，感觉障碍平面可高于胸椎间盘突出的实际部位。若出现截瘫且椎间盘切除后症状又改善，常意味着脊髓前动脉栓塞。动物实验脊髓血管造影证实，受压的脊髓血管动静泳恢复通畅，其神经功能亦恢复动静脉栓塞，则脊髓功能难以恢复。
胸椎间盘突出症，75 ％的病例发生在T , _ . 2 。发病率最高的在T … 2 椎间盘，占整个拘推间盘突出症的26 ％。此节段系胸椎活动度最大部位，但是T 【 ：一L ．椎间盘突出发生率仅9 % ，此与该节段的关节突方向有关。T : ! 2 关节突呈冠状位方向，T12 一LI 关节突呈矢状位方向，前者抵抗旋转力较差，承受较大的应力，椎间盘易于退变。胸椎间盘可以向中央突出、向旁中央突出和向侧方突出，约70 ％的病例为后两种。问侧方突出压迫神经根可出现根性痛，较少有脊髓受压的症状和体征。T ．。以上中央型匆椎间盘突出症，可以出现脊髓受压症状，T ：和T12 椎间盘突出压迫马尾圆锥和马尾神经，可以引起下肢痛和括约肌功能障碍。
胸椎间盘突出症可致硬膜破裂突人蛛网膜下隙，其发生率高达11 ％。这种情况在颈、腰椎间盘突出则少见：
多节段胸椎间盘突出亦有报告，AI . Selli 和Nas 卜复习文献106 例中有4 例。最近由于MRI 诊断率的提高，多节段胸椎间盘突出症亦见增多，两个以上椎间隙突出者占16 ％一23 ％。此外发现脊柱骨髓炎常并发单节段或多节段胸椎间盘突出症。胸椎间盘突出后，由于突出物的大小、位置的不同，临床症状有很大的差异一般可将胸椎间盘突出分为后外侧型和中央型。
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( l ）后外侧型：多使一侧神经根受压，多无脊髓受压，因而临床出现胸神经根症状。
( 2 ）中央型：椎间盘向正后方突出，直接压迫脊髓，出现以运动功能障碍为主的临床症候群，甚者出现截瘫。
此外，T 【 ．、，2 的椎间盘突出，还可压迫圆锥和马尾，形成锥体系损伤和马尾神经症状。
【 临床表现l
（一）中医表现
本病的病位在背部，背部疼痛往往是其开始的症状，但并不严重，局部疼痛多局限在棘突间。叩击最为明显，疼痛呈放射性，出现束带样分布在胸壁或上腰部为其辨证要点。有时疼痛还可放射到下腹部，打喷嚏时可引起疼痛加重，严重者可出现双下肢乏一＿或沉重感，或行走不稳。
1 ．肾精亏损，筋骨失养背腰部酸困疼痛，常有疲劳感，疼痛绵绵，持续不矛遇劳则加重，休息稍缓解，反复发作。双下肢行走感沉重无力，同时，可伴有耳呜三聋，动作迟缓，足屡不用。有时出现失眠多梦，五心烦热，潮热盗汗，颧红咽干，舌红少津，脉细数者，为肾阴虚；若伴有畏寒肢冷，下肢尤甚，有时趾端发生营养不良性乍疡，少腹拘急，面色皖白，舌淡苔白，脉沉迟无力者，乃为肾阳虚。
2 ．跌仆闪挫，气滞血淤跌仆闪挫后，背部或伴有胁肋部刺痛，痛有定处，重时因疼痛而不能转侧，痛处拒按，久则病势稍缓，经久不愈，或时发时止，遇劳或行定时久则病势加剧，或见面色黛黑，唇甲青紫，舌质淡紫或紫暗色，或有少许淤斑，脉纽涩或沉弦。
3 ．月干肾亏损，筋脉失养背部及胸胁部隐隐作痛不适，长期不愈，时发时二痛点位置分散，劳力或房劳后病势加重。同时，伴有腰膝酸软，行走无力或痞废不乓五心烦热，心悸气短，下肢麻木不仁，或感觉异常，舌淡，苔白，脉象细弱。4 ．寒湿内侵，遏阻经脉背腰部冷痛重着，转侧不利，行走缓慢，遇寒则加重得温可缓解，疼痛时虽卧床休息亦不得缓解，病程缠绵不愈。舌淡，苔白滑，脉沉之或沉缓。若寒邪重者，肌肤不仁，寒邪郁久化热，可见关节热痛，小便短赤等热化天象。
（二）西医表现
1 ．症状胸椎间盘突出症临床表现各异。症状和体征与突出的椎间盘在椎景的位置、突出髓核的大小、骨性椎管的大小，以及脊髓压迫的时间长短和脊髓血管贡井的程度有关。
症状通常呈进行性发展，开始为疼痛，以后随着发展可出现感觉障碍、无力．最一出现膀眺、直肠功能障碍。据统计起始症状疼痛占57 % ；感觉障碍占24 % ；行走无占17 % ；膀眺功能障碍占2 ％。随着病情发展，90 ％的患者有脊髓受压的症状和江－61 ％的患者有感觉和运动障碍，30 ％的患者有直肠和膀胧障碍，这种从出现症状发畏乡脊髓受压症状可为数小时至十余年。
依据胸椎间盘突出的部位，疼痛可位于中线、单侧或双侧，有些病例也可无疼
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三增加腹压咳嗽和喷嚏时疼痛加重。T ，椎间盘突出，可有颈痛、上肢痛和麻木，似颈椎病症状，亦可出现手内在肌萎缩和Horno ：征。中段胸椎间盘突出，疼痛可放射至胸部和腹部，有似心脏或腹壁疾患，因而使临床表现更加复杂。曾有人报告为此而剖胸或剖覆探查，甚至误切了其他器官。下段胸椎间盘突出，疼痛可放射至腹股沟，有类似泌尿系结石的症状。T 。2 椎间盘突出压迫马尾圆锥可引起下肢痛，易误认为腰椎间盘突出症。另外，根据突出的部位可分为中央型、旁中央型与侧方型。中央型症状严重，表现为压迫平面以下的上运动神经元损伤并进行性加重，很快引起瘫痪。而旁中央型受压侧的症状可以重于对侧，或有Brown 一Sequard 征。侧方型则主要表现为肋间神经痛或腹痛，甚至可被误诊为胰腺炎而手术。所以胸椎间盘突出症的症状可以多变，但以腰背疼痛、下肢麻木、无力及疼痛为主要表现。
胸椎间盘突出症好发于Tl 。一L ，之间，此段为解音」学上的腰膨大，且胸椎间盘突出一常发生在椎间盘变性的基础上，椎管更趋狭窄，缓冲余地小，脊髓LI 节段背侧血管薄一弱，前后受压易造成缺血性坏死。一2 ．体征应从感觉、运动、浅深反射和病理反射仔细检查，当发现明显感觉障一碍并有小的运动缺陷时，应高度怀疑胸椎间盘突出症。中段胸椎间盘突出时，屈颈可引一起背痛或根性神经痛。一胸椎间盘突出症缺乏明显的定位体征，主要表现为间歇性神经刺激，放射痛或偶发素胜行走落空感、沉重感，往往以腰背纤维组织炎、肝胆胃等慢性炎症诊治。奋3 ．检查临床少有急性发作的患者，有些患者可诉有外伤史，但多数无外伤史。章背痛往往是开始的症状，但并不严重。局部疼痛仅局限在棘突间，叩击时尤为明显，疼馨痛呈放射状，并出现束带样分布在胸壁或上腰部。疼痛区域局限在1 一2 根脊神经皮区，鬓有时疼痛还可放射到下腹部、腹股沟部，甚至还可放射到大腿和小腿，疼痛可在一侧或蓬双侧，在屈颈、咳嗽、打喷嚏时，即腹压上升时，疼痛加剧。如果神经系统的另一些表患现是各种形式的感觉过敏、麻木或感觉异常，常提示是突出的早期症状；神经炎性反应显著时，可有躯干部灼痛、冷感或温觉障碍等，当有双腿乏力或沉重感，或走路不稳，要扶杖助行时，则提示神经损害已较明显；当肌肉无力支持抗阻力收缩，可出现立体感觉障碍、共济失调，位置觉、震动觉都可丧失。总的来讲，症状是潜伏性地加重，最后导致截瘫。
【 诊断及鉴别诊断］
（一）临床诊断
( l ）一般无外伤史，常感到肋间神经不适，触觉和痛觉减弱，患者相应棘突有压痛，背后伸时疼痛。
( 2 ）双下肢可有疼痛和感觉改变以及内脏功能紊乱。个别患者有脊髓侧索症状．如行走发紧、肌张力增高、膝反射亢进或不对称。Bahinski 征可呈阳性。
( 3 ）一般发病缓慢，有时可因外伤急性发作而发生截瘫。双下肢病理反射明显．膝反射亢进，下肢肌张力增高，病变以下的皮肤痛觉和触觉完全或部分消失，小便困难，严重者深感觉也可消失。
（二）影像学检查诊断
1 . X 线检查可示椎间隙变窄，椎间隙后方有钙化影。此钙化影分两种：一为椎间隙后方广泛钙化，椎间盘膨出突人椎管内。另一种是在狭窄椎间隙后方有小的钙化结节，不仔细观察容易忽略。此种钙化成分检查为磷酸二氢钙或轻磷灰石钙。不同的放射形态及不同的化学成分钙化的临床意义尚不清。
当X 线片发现脊柱骨髓炎，且患者出现背痛和神经症状时，就应想到有并发胸椎间盘突出的可能。
若仅有胸椎间隙狭窄或椎体出现退变增生性改变，诊断意义不大。
2 ．脊髓造影因为胸椎后凸和纵隔重叠，使脊髓造影的诊断受到影响，假阴性率为8 ％。造影剂示完全梗阻为10 ％一巧％。注射造影剂后患者仰卧，使造影剂主要集中于胸椎椎骨后凸的腹面，摄前后位和侧位。中央型突出呈卵圆形，大的突出示病变间隙部位完全梗阻。侧方型的椎间盘突出造影剂呈半弧形或三角形。
3 . CT 检查CT 检查优于常规X 线平片，它可以较早地发现病变，可以准确的定位和定性。胸椎间盘突出症以Tg _ , 2 最为常见。CT 可以显示突出的髓核，压迫硬膜外的脂肪及硬膜囊，精细扫描还可显示神经根有无受压、水肿，突出的椎间盘常有钙化，表现为硬膜外肿块。观察脊髓受压的情况需借助MRI 。
4 . MRI 检查MRI 是诊断胸椎间盘突出症的有效手段，并可直接显示胸部脊髓和神经根受压的程度。矢状面上T ．与TZ 加权像＿L 见突出的椎间盘位于硬膜囊与椎骨后缘之间，压迫脊髓使之凹陷位移。薄层轴面像，在T ，加权像上可准确显示椎间盘压迫脊髓的部位与程度、方向。突出的椎间盘在Tl 加权像上信号变低，但仍呈中等信号，椎间盘突出的中央部分或全部与整个椎问盘相比呈相等或较高信号，与脑脊髓难以区分在TZ 加权像卜，突出物呈低信号，突出物比T ，加权像显略大些。
诊断胸椎间盘突出症时定位及定性的首选方法是CT 检查，如进一步明确脊髓及神经根受压的程度需借助MRI
（三）鉴别诊断
胸椎间盘突出症应与下列病变注意鉴别：
1 ．胸椎管狭窄本病有慢性腰背痛病史，但无外伤史。神经症状从足开始逐渐向上发展，进而形成上运动元性瘫痪有双下肢或单下肢进行性感觉减退、肌张力高等。X 线平片有脊椎多发性骨质增生，硬膜外腔造影可见管腔狭窄或梗阻，CT 可见关节突关节肥大向椎管内突出，MRI 可明确显示椎管狭窄，但无椎间盘突出及对脊髓压迫。本病的体征与体位改变常无明显关系，主要表现为脊髓受压症状，而较少或无神经根刺激症状，这是二者的主要区别。
2 ．胸椎结核本病除背痛外，常有结核病的全身表现，如低热、血沉快，一般有结核病史及原发病灶，脊柱X 线平片L 可见椎体破坏，椎间隙狭窄和椎旁脓肿。3 ．脊柱肿瘤胸椎转移性肿瘤全身情况差，局部疼痛进行性加重，以夜间疼痛为主。本病一般能找到原发病灶。X 线平片显示椎体破坏，但无明显的退行性征象，可见椎弓根变薄，距离增宽，椎间孔增大等椎管内占位性征象，造影可见髓内肿瘤呈杯口状改变，胸脊液蛋白量明显增高，活检多能作出最后诊断。
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一… 第十四章
胸背部疼痛疾患
4 ．腰椎间盘突出症二者在出现腰背痛或下肢瘫痪时必须鉴别。本病的压痛点多在病变腰椎旁，腰痛常伴有一侧下肢坐骨神经痛，无胸部及肋间神经症状。硬膜外造夏或cT 、MRI 检查可作出明确诊断和鉴别。
5 ．肋间神经痛肋间神经痛是由于不同原因的损害而出现的以胸部肋间或腹部呈带状疼痛的综合征。其原因可由退变性胸椎病（胸椎骨软骨病）、胸椎结核、胸椎损· 万、胸椎硬脊膜炎、肿瘤、强直性脊柱炎以及肋骨、后纵隔或胸膜病变侵及等原因所造丈二其主要临床表现为由后向前，从胸椎沿相应肋间呈剧烈放射疼痛、刺痛或灼痛。当该嗽、深呼吸，或喷嚏时使疼痛加剧。同时，受累神经分布区内常有感觉过敏、感觉减退、肌肉萎缩；当波及交感神经时，可出现心前区疼痛或腹痛等；当波及脊髓或脊膜病变可出现下肢感觉、运动功能障碍或大小便功能紊乱。出现肋间神经痛，关键是查清病因。
【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：疏通经络，补益肝肾，活血止痛。
( 2 ）取穴
