法。以患者感到强烈的酸胀为佳。
3 ）点按天宗、大椎、至阳、命门、心俞、肾俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、委中、承山等穴，以酸胀为度。
4 ）患者俯卧位，从棘突向外侧部做直线往返的擦法。
2 ．方法二推拿疗法是治疗本病的主要方法之一。由于本病的发病原理与腰椎间盘突出症基本相同，故治疗机制亦同。在治疗手法上以调整阴阳，行气活血，温经散寒，疏通经络，舒筋止痛，补虚镯痹为主。在使用手法治疗时应注意脊柱正骨推拿手法与理筋手法的正确运用和合理、有机地结合。脊柱正骨推拿手法是通过生物力学的作用，改善脊柱的静力平衡，即纠正因脊柱的退变和损伤所造成的椎间盘和小关节的病理位置，这是取得推拿疗效的关键所在。但亦不可因此而忽视软组织推拿手法，脊柱动力平衡的失调亦是本病发生的重要因素。同时，在本病的发生过程中，脊柱的静力平衡失调（椎间盘突出和小关节错位）与脊柱的动力平衡（软组织损伤）是同时存在着的：因此不仅在治疗、纠正静力平衡失调时，同时应治疗、纠正其动力平衡，即使是静力平衡纠正之后，软组织损伤所引起的动力平衡失调的纠正亦同样需要一个长期治疗的过誓程。
髓（1 ）推拿手法及操作：
逗’）攘背部：患者取俯卧位，医者站立其患侧。松肩，微屈肘，手指自然弯曲，以髻小鱼际前缘接触患者背部，可从Tl 棘突开始攘至腰部，在前臂前摆旋后和后摆旋前的攀带动下，腕关节屈掌前移或背伸后移，使手背弧面前后攘动。在患处（即有压痛点处）｝适当放慢向下攘动的速度。攘法手法操作的关键是“松”，不得出现医者的手掌与患者一接触的体表之间出现相对的拖动、跳动或空转。攘法的攘动频率约为每分钟120 一140 ｛次，持续操作5 一8 mino
! 2 ）弹拨夹脊穴：患者俯卧位，医者站立患者患侧，单手亦可双手重叠（一手拇指l 在下，另一手拇指掌面叠加其上拇指背侧横纹处），在患侧华佗夹脊穴（棘突旁开… 0 . 5 一l 寸），行从外向内的弹拨手法。手法要深沉，力度要透达深层，如有条索状物，… 贝。应透达其下方。此手法可持续1 min ，务使患者有感到强烈的酸胀为佳。一3 ）点按背俞穴：如肺俞、心俞、隔俞，以及肩井、秉风、天宗等穴，以酸胀为｝度。
【 4 ）横擦背部：患者俯卧位，医者立于其患侧。手法前可在背部皮肤上涂一层软｛膏，如活络油膏、伤油膏、冬青油膏等，以小鱼际部着力，从棘突向外侧部做直线往返！的擦法。注意压力不可过大，鱼际擦动时皮肤不起皱迭为宜。频率每分钟以100 次左右l 为宜，以热透为度。
一5 ）掌拍背部：患者俯卧位，医者立于其患侧，或患者坐位，医者坐其背后。医者｛五指并拢成虚掌，用拍法轻快地拍击患者背部。
一6 ）胸椎扳法可根据临床实际情况选择下列手法之一。
一A ．胸椎牵引对抗扳法：患者坐位，两手交叉置于枕下，医者立其身后，单足立地．｝另一下肢屈膝，并以膝部顶住患者患侧脊柱旁之压痛点，医者两手穿过患者两腋下．反一扣于患者两手背上，向后上方用力扳动。本法用于胸椎一侧有明显压痛点，后仰痛重716

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B ．扩胸对抗扳法：基本操作与上法相同。不同点在于医者两手托住患者两肘，向舌用力。
C ．胸椎旋转扳法：患者坐位，两手上举，手指交叉。医者立于其身后，以右扳为列．术者左手从前面挽住患者右上肢肘部，向后牵拉，右手推压患处脊柱。本法用于患者单个棘突偏歪者。
D ．最后，用攘、揉、拿、捏等舒筋、理筋而收功。
( 2 ）推拿注意事项：
1 ）推拿结束后，让患者仰卧位休息巧m 初左右。
2 ）中央型胸椎间盘突出者，慎用推拿手法，禁用胸椎扳法。
3 ）使用扳法时，要轻巧快速，切勿用暴力。

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第十四章

胸背部疼痛疾患

4 ）推拿治疗为首选方法，但可配合硬膜外腔药物疗法、针灸等加强疗效。3 ．方法三推拿手法治疗筋骨损伤，虽然有着深远的历史渊源，但真正形成系统理论当属清代并见诸文字。
《 医宗金鉴· 正骨心法要旨· 胸背部》 对背部损伤的推拿手法作了详细的描述：“背者，自后身大椎骨以下，腰以上之通称也。其骨一名脊骨，一命普骨，俗称脊梁骨。… … 先受风寒，后被跌打损伤者，淤聚凝结，若脊筋隆起，骨缝必错，则成询楼之形。当先揉筋，令其和软，再按其骨，徐徐和缝，背普始直。”f 医宗金鉴》 这一描述，相当于胸椎间盘突出症中，由于胸椎小关节紊乱，关节突间滑膜嵌顿及软组织扭伤所致的疼痛。其具体手法是将理筋手法和正骨手法有机地结合起来，先理筋，后正骨。理筋主要用弹拨手法：患病取俯卧位（身必俯卧，若欲仰卧、侧卧皆不能也，疼痛难忍）, “将两旁脊筋向内归附普骨”。然后拔伸：“治者立于高处将患者两手高举，则筋骨全舒。”正骨手法主要用按法，在理筋的基础上，待筋“和软”后，按压脊椎，恢复脊柱〔包括小关节）的生理位置。了医宗金鉴少这一理筋正骨手法迄今仍是治疗胸椎病的主要方法。
（二）物理疗法
介绍中药离子导人疗法。本法对胸椎间盘突出症所致的背部放射性疼痛有一定疗效，但一般只作为对症治疗措施采用。
方药配制及操作如下：
川乌309 草乌309 元胡209 乳香159 没药159
上药加水1 200 n1L ，浸泡lh 后煮沸，文火煎30 min ，过滤浓缩至400 mL 药液备用。
治疗时取1 小块白绒布用药液浸透置于背部疼痛部位，其上置阳极铅板衬垫通过导线与电疗机阳极相连，辅助电极置于疼痛所放射到的胸壁或上腰等部位。开启电疗机，通电30 min ，电流量5 一巧mA ，每日1 次，一般连续治疗8 一12 次，需要时休息sd 再进行治疗。
（三）药物治疗
1 ．中药内治法中医学认为，肾元亏虚，筋骨失养是本病发生的基本病理和内

夕声‘

因，故补益肾元，强健筋骨乃基本治法，当贯穿于各种治疗之中。跌仆损伤，淤血内滞，或风、寒、湿三邪浸淫，遏阻经脉气血，属外因或诱因，有邪者自当祛邪，病急邪重者，急当治标，祛邪为主；病缓正虚者，当以治本为要。临床当随机活法，治其所宜。
中药内治法为中医治疗本病的主要辅助方法，有治本之功，但需要配合推拿等疗法方能显效。
( l ）肾精亏虚：
治则：益肾养精，强壮筋骨。
方药：补肾壮阳汤。
熟地巧g 生麻黄39 白芥子39 炮姜69 杜仲129 狗脊129 肉桂69 冤丝子129 牛膝69 川断99 丝瓜络69
若肾阴偏虚者可用河车大造丸。
若肾阳偏虚者用右归丸。
熟地249 山药129 山英肉129 构祀子99 冤丝子99 杜仲129 熟附子99 当归99 肉桂39 炙甘草39 鹿角胶109 （烽化）
( 2 ）气滞血淤：
治则：补肾壮骨，活血止痛。
方药：补肾活血汤。
熟地rog 冤丝子rog 破故纸rog 杜仲99 构祀子99 归尾99 山英肉99 肉从蓉99 没药99 独活99 红花129
若跌打闪挫严重者，疼痛剧烈者可加桅子129 、乳香99 、三七粉39 （冲服），以活血止痛；若肿胀明显者，加青皮、积壳各99 ，香附1290
( 3 ）肝肾亏损：
治则：补益肝肾，强壮筋骨。
方药：补‘肾壮筋汤。
熟地129 当归129 牛膝9 gJ - - l ］英肉129 获菩129 川断129 杜仲109 白芍109 青皮59 五加皮109
若肝血不足而五心烦热、心悸者，可加人黄芬、白术各99 ，生地、拘祀子各129 : 若肾阴不足者可加人山英肉、拘祀子各129 ，白芍、黄柏各990
( 4 ）寒湿浸淫：
治则：补益肝肾，散寒除湿。
方‘药：独活寄生汤合宣痹汤化裁。
独活99 桑寄生129 秦芫99 当归99 赤芍99 防风99 川芍99 生膝99 熟地巧g 人参69 云获荃99 白术巧g 细辛39 桂枝99 苍术6 三制川乌69 制草乌69 慧茵仁309
若寒邪郁久化热而见关节热痛、得热痛减者，加人知母99 ，黄柏、茵陈各l 二：等。若病程长，时发时止，反复发作者可加人虫类搜风通络之品，如地龙、全虫、乌脸蛇、白花蛇。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

沪718

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第十四章胸背部疼痛疾患

2 ．中药外治法中药外治法虽有敷、贴、洗、熨诸法，但考虑治疗方便、实用，二病外治法仅介绍敷、贴、熨三法。
I ）敷法：
) ）伤药膏：
乳香10 份没药ro 份血竭10 份羌活10 份独活10 份续断10 份甲珠10 份香附ro 份木瓜10 份川芍10 份川乌6 份草乌6 份南星6 份紫荆皮了分白芷8 份泽兰8 份小简香8 份桂枝8 份踌香1 份
上药共为细末，用蜂蜜或水酒各半调敷背部。
本方有活血通络，温经止痛之功。一般用于跌仆闪挫初期，气血淤滞较重。2 ）腰痛散：
吴茱英109 制附子109 肉桂109 干姜109 川芍109 苍术109 独活109 威灵仙109 土元109 全虫109 羌活109 细辛69 红花159 冰片109 皂角刺99 刘寄奴159
上药共为末，选背俞之肝俞、‘肾俞、阿是穴，每穴用药粉109 ，用胶布固定，每日或2 日1 次，l 周l 个疗程。
本方有祛风除湿，散寒止痛之功。主要用于风寒湿侵袭所致者。
( 2 ）贴法：狗皮膏药。
本方适用于淤血阻络或有寒湿痹痛者。
( 3 ）熨法：
l ）熨风散：
羌活39 防风39 白芷39 当归39 细辛39 芫花39 白芍39 吴茱英39 官桂69 生赤皮葱2409 醋适量
葱捣烂，各药共为细末，与葱和匀，加醋炒热，用布包裹，热熨患处，稍冷即换。本方有祛风散寒除湿，活血通络之功。适用于风寒湿邪侵袭所致者，或跌仆闪挫后，气滞血淤而又被风寒湿邪乘虚侵犯者。
2 ）热敷散：
刘寄奴129 独活129 防风129 秦芫129 红花99 艾叶99 桑枝309 赤芍159 花椒99 川芍99 川乌99 生姜309 桅子99 五加皮159 大葱3 根透骨草129
将上药共研成粗末，用时用醋将药拌湿，用纱布包裹，蒸热后热熨患处，亦可煎汤外洗患处。
本方有祛风除湿，温经通络之功。适用于风寒湿邪浸淫日久，或损伤经久不愈者。3 ．中药内、外治法古代文献对胸椎间盘突出症病症的病因病机的论述，多与腰脊一起论述，极少有只论述脊背疼痛者。因此在文献中很难区分治疗腰痛和治疗脊背疼痛的方法和方药。即使是（（杂病源流犀烛· 卷二十七· 胸幅脊背乳病源流》 专门提出了脊背疼痛或肩背疼痛的病症，在治疗上亦与腰痛的治疗无实质上的差异。如“补肾，宜六味丸（即六味地黄丸）。寒湿中乎太阳，肩背痛，不可回顾宜通气防风汤（升麻、黄蔑、羌活、陈皮、人参、甘草、覃本、青皮、范仁、黄柏）" ; “湿热宜当归拈痛

(

汤（《 医学发明》 方：羌活、防风、升麻、葛根、获荃、猪荃、知母、甘草、苦参、泽泻、人参、当归、白术、苍术、茵陈草）" ; “素有痰… … 宜导痰汤（《 妇人大全良方》 方：制半夏二钱；积实、制南星各五钱；陈皮、赤菩各一钱；甘草五分）" ; “淤血宜地龙汤（( （张氏医通》 方：地龙、肉桂各五分；桃仁十粒、羌活二钱；独活、炙甘草、炒黄柏各一钱；麻黄六分；苏木八分；当归尾一钱五分）”。
《 张氏医通· 腰痛、腰酸、腰软、腰胯痛》 从痹痛的角度论述了“脊痛”“肩背痛”的治疗：“脊者，督脉之经，与膀胧之经皆取道于脊也，故项脊常热而痛者，阴虚也，六味丸加鹿茸。常寒而痛者，阳虚也，八味丸（即金匿肾气丸）加鹿茸。… … 跌仆损伤，从高坠下，恶血在太阳经中，腰脊痛不可忍，地龙汤。”《 张氏医通· 肩背痛》 亦云：“当肩背冷痛，背警疼痛，古方用神保丸愈者，此有寒积也，有因寒饮伏结者，近效白术附子汤（《金匾要略》方：白术二两；炮附子一枚半；炙甘草一两；生姜一两五钱；大枣六枚）。亦有因痰气留伏者，指迷获荃丸（《 全生指迷方》 ：获荃、黄芬、橘皮各一两；五味子、桔梗各五钱；姜半夏三分）。”
《 跌损妙方· 秘传跌打损伤妙方卷中· 脊背门第四》 从跌仆损伤的角度论述了脊背誓伤的治疗：“背心穴伤（背中间也）：生地、五味子、防风、独活、广香一钱；乳香、履没药一钱二分共为末，葱引，酒下三分。三年穴伤（背左右也卜台乌、川鸟、草乌、擅大茵· 三七、广皮、土鳖一钱；上桂、甘草四分；童便引，酒下。”
霉《 傅青主男科· 腰腿肩臂手足疼痛门》 从补肾，兼以祛风湿的角度拟定一方：“背擎骨痛… … 方用：黄蔑、熟地各一两；山英四钱；白术、防风各五钱；五味子一钱；获荃｛三二钱；附子一分；麦冬二钱；水煎服。此方补气补水，祛湿祛风，润筋润骨，何痛之不一愈哉？"
一中药外治方法尚未见到专门记载。这与古代将胸椎疾病与腰椎、颈椎疾病一并论｛述，多不能明显区分有关。胸椎间盘突出症因多产生背腰痛，故其外治法可参考腰椎间盘突出症有关文献。
1 （四）针灸治疗
针一灸治疗胸椎间盘突出症，是中医学综合治疗中的一种辅助疗法，可缓解临床症一状。但单纯用针灸治疗本病，往往难以治愈，尤其是对有明显神经根和脊髓压迫症状｛者，需及时采用其他治疗方法。
一由于胸椎间盘突出的部位和方向的不同，引起背、胸壁、上腰部、下肢部等疼痛及一感觉异常，功。旨障碍分布区域各不相同，因止匕，、。灸治疗本病，应重视经络刻辛证。一般一来说，后外侧型胸椎间盘突出，疼痛多表现在背部、胸壁、上腰部，多与足太阳膀吐1 经、足少阳胆经关系密切；如下腰部、腹股沟部疼痛，多与足厥阴肝经有关；中央型脸椎间盘突出，脊柱和下肢疼痛多与足太阳膀胧经、足少阳胆经关系密切；半身瘫痪或全瘫，与足三阳经均有关。选穴时，既要循经取穴，又要选有关脏腑的背俞穴。针一灸治疗本病，当以疏通经络，调和气血为法。
1 ．针刺
( l ）毫针：
l ）取穴：

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气．后外侧型胸椎间盘突出者取穴：主穴：肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、委中、支沟、三厦泉：配穴：脊中、中枢、至阳、昆仑、太冲、内关。
B ．中央型胸椎间盘突出者取穴：主穴：肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞、环跳、委甲二配穴：脊中、中枢、筋缩、解溪、阳陵泉。
2 ）方法：每次选3 一5 穴，急性期每日针治1 次，症状缓解后，可隔日针治。3 ）手法：督脉穴以得气为度，其余穴位用中等刺激或强刺激。除肾俞穴直刺1 - 5 寸外，其他背俞穴均斜向椎体刺人0 . 5 一0 . 8 寸。环跳穴直刺，针尖向外生殖器方二刺入2 一3 . 5 寸，使酸胀感向下肢放射。
( 2 ）梅花针：
一l ）取穴：Tg _ 12 夹脊穴、阿是穴周围。
2 ）方法：阿是穴重叩，使局部皮肤发红或微出血，叩后可拔火罐。
( 3 ）耳针：
l ）取穴：胸椎、压痛点。出现胸壁痛者配神门、肝、胆、皮质下；出现下肢症状者配臀、坐骨、膝。一2 ）方法：每次选2 一3 穴，用强刺激，留针20 一30 min 。留针期间，每隔5 - 10 min 捻针1 次，每日或隔日治疗1 次。
( 4 ）头皮针：
, ）取穴：躯干感觉区。出现胸壁痛者配对侧胸腔区；出现下肢疼痛及瘫痪者配对草侧下肢感觉区、足运感区、下肢运动区· 鬃2 ）方法：患者取坐位或卧位，每日针1 次，10 次为l 个疗程：胸3 ）手法：快速进针，针人一定深度后，快速捻转，不提插。持续捻针2 一3 min ，摹留针5 一’0 min 再重复捻转· 反复捻针2 一3 次即可起针。有下肢症状者，在捻针时嘱篇患者活动肢体。聋( 5 ）腕踩针：
l ）取穴：上6 。胸壁痛者配上2 ；伴下肢症状者配下6
2 ）方法：取患侧穴，针体与皮肤呈300 角，快速进针，针体应在皮下浅表层，针尖朝上，针深一般为1 . 4 寸。一般无针感，不提插，不捻转，留针30 min ，隔日l 次，10 次为1 个疗程。
( 6 ）水针：
l ）取穴：相应夹脊穴。
2 ）药物：当归、丹参等中药制剂，5 ％一10 ％葡萄糖注射液、维生素B ，、维生素B , 2 等西药注射剂。
3 ）方法：按各药不同用量准确注人穴位。注意严格消毒，勿注人血管内及关节腔，掌握适当针刺深度。
( 7 ）电针：
l ）取穴：同毫针。
2 ）方法：选患侧肢体l 一3 对穴。一般用疏密波，痛甚者可用密波，下肢瘫痪常用疏波。调节电流应从小到大，胸部穴位电流输出量宜小，每日治疗I 次，每次10 -

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