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20 min 。
2 ．灸法
( l ）取穴：同毫针。
( 2 ）方法：常用艾条灸、艾炫灸、温针灸、温器灸。每次选3 一5 穴，灸10 - 20 min 或5 一7 壮，每日1 次，10 次为l 个疗程，问隔2 一3d 行第2 个疗程。（五）针刀治疗
小针刀治疗胸椎间盘突出症主要是针对胸椎的动力平衡失调的因素。即对由于胸椎间盘突出症而引起的病变部位椎体外的肌肉、韧带、筋膜等形成的粘连、增生、痉挛，利用小针刀的特殊结构进行剥离、疏通，缓解痉挛，松解对神经的卡压，消除疼痛。此外，利用小针刀的“针”的作用，还有疏通经络，调理气血的功能。但小针刀不能进人到椎管内，因而对内源性稳定的主体即椎间盘及其前、后纵韧带的病变无直接的治疗作用，更不能直接解除其对神经根及脊髓的压迫和刺激，因而小针刀在胸椎间盘突出症的治疗中只能是一种重要的辅助治疗方法，加之其适应证的有限性，而不能作为常规治疗方法。
1 ．适应证本法适应于胸椎间盘突出症的非急性期的治疗，尤其是病程长，其他疗法不佳，表现为背部肌肉疼痛，可触及条索状硬结及固定压痛点的病例。2 ．操作方法患者取俯卧位，在病变椎体的棘突或横突间寻找压痛点，或寻找其他可触及硬结、条索状之处及敏感点。常规消毒，按照小针刀“四步规程”进针刀：根据病情及合并症，可选用以下一种或两种治疗方法：
( l ）用提插或小幅度纵剥等针法刺激敏感点，使针一感传导到胸胁部或下肢。( 2 ）在硬膜外腔或局部阻滞麻醉的基础上，用提插切割法松解病变问隙的棘卜韧带、棘间韧带，直达黄韧带；对病变间隙两侧的横突间韧带、横突间肌、椎间孔，在病变间隙的上棘突水平旁开3 一4 cm 处进刀，触及横突后退针刀至皮下，向内、前各约500 角调整进刀方向，贴横突下缘、椎弓根下缘达椎间孔（不离骨面），进行提插、切割松解神经根的上方。
针刀治疗后应配合相应的手法、腰背肌的锻炼等，防止被松解的粘连组织再次粘连。
3 ．小针刀治疗的禁忌证和注意事项尚须注意以下几点：
( l ）对于胸椎间盘突出症的急性期或有明显手术指征者，应先行牵引复位或手术治疗，待病情稳定后方可用本疗法。
( 2 ）对胸椎结核或肿瘤及风湿性疾病急性期影响胸椎者禁用。
（六）其他治疗
1 ．硬膜外腔药物治疗硬膜外腔药物疗法治疗胸椎间盘突出症尚未见到有关报道。但从硬膜外腔药物疗法治疗颈椎病及腰椎间盘突出症的经验来看，硬膜外腔药物疗法治疗胸椎间盘突出症是可行的。事实上，本法治疗腰背痛确取得了一定的疗效( l ）硬膜外腔药物疗法的作用原理：胸椎间盘突出症和腰椎间盘突出症一样，．二在脊柱退变的基础上发生的。其病理基础是胸椎的生物力学平衡失调所致。造成胸椎＿盘突出症临床症状的原因，一是由于胸椎间盘突出所引起的硬膜外腔的无菌性炎症以及

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第十四章胸背部疼痛疾患

一＿万引起的增生、粘连、肥厚对神经根的嵌压刺激。二是由于椎管外小关节的脱位、是手砚肉、韧带的痉挛及炎性反应所致。硬膜外腔使药物直接进人硬膜外腔中，并通过‘澳“卜腔的散布途径快速弥散于硬膜外腔及椎管外的病变部位，迅速发挥治疗作用，同片可以避免全身应用该类药物的不便及血药浓度低的缺点。大量的超容量（大于，〕 mL ）的液体，其形成的对侧壁的压力可以扩张病变部位的硬膜外腔，有可能使神经很与周围组织的粘连产生分离，减轻周围炎性组织对神经根的压迫，从而迅速缓解疼铎、麻木症状。
( 2 ）硬膜外腔药物的使用：
l ）生理盐水200 mL 、地塞米松20 mg 、2 ％利多卡因2 一5 mL 、维生素B . 300 mg 、绝生素B , 2 250 林g 、复方丹参液2 一4 mL ，以上药液混合，滴速4 mUmin 。2 ) 5 % NaHCO3 100 mL ( pH 值为7 . 9 ）、生理盐水100 mL 、地塞米松20 mg 、维生素B . 300 mg 、维生素B . : 250 林g 、当归注射液4 mL ，以上药液混合（pH 值为7 . 8 ) ，滴通4m 口m in 。
3 ) 2 ％利多卡因5 mL 、强的松龙25 mg 、维生素B . 100 mg 、维生素B , : 500 林g 、。54 一2 100 mg 、ATP4omg 、辅酶AIOou 、胞二磷胆碱0 . 59 ，用生理盐水加至50 - 二0 { ) mL 。滴速4m 口min 。
4 ）脉络宁注射液ro mL ，直接注人或用生理盐水稀释后滴人。
5 ）复方丹参注射液2 一6 mL 、地塞米松10 ? 30 mg 、利多卡因60 一80 mg 、生理盐水250 mL ，每周2 次，3 次为1 个疗程。
以上几种治疗方案，从报道上看，在行第l 次治疗后需间隔1 周才可进行下次治疗。根据病情需要确立治疗次数。
( 3 ）硬膜外腔药物疗法的穿刺方法与操作：骼管硬膜外腔穿刺操作方法：目前临床普遍采用该穿刺方法。Cyrax Daly 认为药液在硬膜外腔中向头部扩散的力量很强，向尾部扩散力较弱。如在腰部穿刺注射，药液易于向胸段广泛扩散，不易向腰骸部扩散，由于胸椎间盘突出症好发于Tg _ 1 : ，采用骸管注射药液容易到达病处，而快速起效。具体操作方法：患者取侧卧位，患肢在下伸直，健肢屈曲在上，头部略垫高200 - 30 " ，以免药液快速上行至头颈段产生副作用。或者使患者取俯卧屈膝屈髓位，骨盆下垫一软枕，使骸骨下端突出，或者患者站立治疗床侧，上身俯卧位，两下肢侧伸略宽于双肩，足尖向内，腹下垫适当高度的软枕，以利骸骨下端突出，然后寻找髓管裂孔。髓管裂孔位于骸椎和尾椎交界处，在尾骨尖上方3 一4 Cm ，两侧豆大的骨性突起为能管下端标志，其间的“V ”形凹陷即为骸管裂孔。严格无菌操作，铺消毒洞巾，于穿刺点局部浸润麻醉，同时兼作试探骸管裂孔和骸管方向，然后以腰椎麻醉穿刺针垂直穿刺，穿过髓部韧带后斜向上方进针约4 cm ，负压抽吸无回血，注药无阻力，即示穿刺成功，可留置硬膜外导管于硬膜外腔，接输液器，滴人或推人已配好药物，控制滴速，注意观察生命体征变化，用药后绝对卧床30 min 一3h 。
使用骸管硬膜外腔穿刺方法，由于胸椎间盘突出症病变部位多在几＿, : ，与腰椎相邻，等渗液在硬膜外腔向头部的扩散力很强，因此，从骸管滴人的药液从下向上形成了一个很强的冲击力。在实际操作中，我们往往还要将患者的头部略垫高一些，以免使药

液过于迅速地到达头颈部而产生副作用。此外，患者在侧卧位时，应患侧在下，以利药液向病侧弥散。
( 4 ）硬膜外腔药物疗法的适应证、禁忌证和注意事项：
l ）适应证：硬膜外腔药物疗法一般只适用于突出物较小，密度较低者。对于病程长，迁延不愈，表现为胸胁及背部麻木、疼痛的患者，疗效较好。对于突出物较大、密度较高的病例，在使用硬膜外腔药物疗法，消除、缓解炎症和症状之后，尚需结合其他疗法，如推拿等疗法，方能达到更好的疗效。
2 ）禁忌证：
A ．合并有原发型脊椎肿瘤或腰髓部转移癌患者以及脊椎结核者。
B ．巨大椎间盘突出症或合并骨性椎管狭窄者，应首选手术或其他疗法，本法可作为辅助治疗。
3 ）注意事项：
A ．骸管的解剖变异较多，约占15 ％。某些患者的骸管裂孔定位困难，遇此情况应在两徽骨角之间进行试探性进针，如有进人髓管感觉，而无“落空感”者，在注药时要严密观察并注意手感和观察局部有无隆起。如进针困难，疑有髓管闭锁时应放弃髓管治疗而改用腰椎硬膜外穿刺。
B ．骸管是硬膜外腔的一部分，硬膜外腔容积约100 mL ，髓管容积20 一30 mL 。因此，采用能管用药治疗时，药液量不应少于20 mL ，否则效果不佳。
2 ．中医治疗方法的选择和组合胸椎间盘突出症的治疗，当以推拿疗法为首选，同时配合中药内服法。在推拿治疗手法上以调整阴阳，行气活血，温经散寒，疏通经络，舒筋止痛，补虚镯痹为主。在使用手法治疗时应注意脊柱正骨推拿手法与理筋手法的正确运用和合理、有机地结合。脊柱正骨推拿手法是通过生物力学的作用，改善脊柱的静力平衡，即纠正因脊柱的退变和损伤所造成的椎间盘和小关节的病理位置，这是取得推拿疗效的关键所在。但亦不可因此而忽视软组织推拿手法，脊柱动力平衡的失调亦是本病发生的重要因素。在本病的发生过程中，脊柱的静力平衡失调（椎间盘突出和小关节错位）与脊柱的动力平衡（软组织损伤）是同时存在的。中药的治疗在推拿疗法施行后，即纠正了脊柱的内外失衡后，作为治本之法，有补益肾元，强健筋骨，活止化淤，扶正祛邪之功。
在仁述治疗的基础上，若背部肌肉疼痛，可触及条索状硬结或固定压痛点，可使用小针刀疗法，剥离疏通软组织粘连，缓解痉挛，从而缓解或消除疼痛。
针灸疗法不仅可以缓解疼痛症状，还有与中药内服疗法同样的辨证治疗的效果，建议可以和推拿疗法交替进行，既可避免治疗重复，又可在有效的时间内增强疗效。有条件的，选择采用中药外治疗法或中药离子导人疗法，可以增强疗效。尤其是肌肉有明显疼痛、酸楚者更佳。
（七）手术治疗
胸椎间盘突出症确诊后应争取早期手术治疗，以防突出发展，加重对脊髓的损害椎板切除减压现已公认为不可取的手术方法，因为该手术不能切除突出的椎间盘，亦不能减除椎间盘对脊髓前动脉的压迫，只有加重症状的危险，Arce 报告椎板切除术后有

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尧铸的患者症状较前加重，故现在采用经肋骨横突切除人路或经胸前方人路，切除突出唯间盘或椎间盘减压。
1 ．肋骨横突切除入路椎间盘切除术患者于局麻下手术，取侧卧位，患侧在上二月口以病变为中心，远近两端各延长1 一2 个节段，切口长10 一12 Cm 。距棘突中线旁5 皿1 做直切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，然后切断肌肉，暴露T 。＿4 胸椎，切断斜方肌，大、小菱形肌，暴露TS _ 8 胸椎，切断斜方肌和背阔肌，暴露Tgl 。胸椎，切断背阔矶和后下锯肌。切断上述肌层后，将骼棘肌于内、中1 乃交界处分离切断。切断骸棘肌时出血较多，最好用电刀，若不用电刀则应快速切断，并迅速用干纱布压迫止血。将外一, tJ 部分髓棘肌牵向外侧，暴露病椎横突尖部。横突尖部的标志是有许多骸棘肌腿、腿性纤维止于该处。切断横突尖部胞性组织，用骨膜剥离器分离横突背侧软组织，切开横突腹侧之肋横韧带，然后于横突基底部用骨凿凿断取出横突。此操作易损伤肋间动脉后侧公姗谈裸熊… 间束，将胸膜推向前方，暴露出胸椎椎体侧方和椎弓根，用咬骨钳咬除椎弓根，进人椎草管内，暴露硬膜，在硬膜剥离器的保护下将硬膜推向侧后方，此时可见位于椎管前方突矍起的椎间盘，用尖刀切开椎间盘纤维环，取出突出的髓核组织。由于胸椎间盘较小，取胸出的髓核组织也比腰椎间盘组织少。严格止血，硬膜外腔隙置橡皮条引流，逐层缝合。暮一组用本手术方式治疗胸椎间盘突出症49 例的报告，疗效进步82 % ，无效，4 % ，霭术后加重4 ％· 聋2 ．经胸椎间盘切除术经胸椎间盘切除术适用于T4 一，。椎间盘突出。T ！一3 和T ：、．2 椎间盘突出，因暴露受限，不适于本手术人路。本手术途径对患者影响较大，应严格选择适应证：
( l ）患者在60 岁以下，心肺功能良好。
( 2 ）经影像学检查证实为较大椎间盘中央型突出。
( 3 ）患者出现截瘫或部分瘫痪。
手术通常经右胸进入，这样可避开经左胸的胸主动脉，减少大血管损伤的危险性。患者全麻，取左侧900 卧位，右侧在上。经第7 肋或第8 肋进人胸腔。
手术前预先订好所切肋标志，后侧自骸棘肌外缘，前侧至腹前线，切开皮肤、皮下组织和深筋膜。在背侧切开斜方肌、背阔肌和前外侧之后下锯肌，即暴露胸廓。为了确定所切之肋骨，术中可通过肩呷骨、肩脚体深面，向上摸肋骨，摸到的第1 根肋骨即为第2 肋，然后依次数清肋骨，确定所要切下的第7 肋或第8 肋。
切开肋骨骨膜并予分离，于肋骨上缘由后向前分离肋间外肌，在肋骨下缘由前向后分离肋间内肌，然后在切口后侧用肋骨剪切断肋骨，在肋软骨后侧切断前端肋骨，取出肋骨备用。通告麻醉医师拟切开胸膜进人胸腔。将肋骨撑开器置于切开的胸壁上，逐渐

撑开胸廓暴露胸腔，使肺组织慢慢萎缩塌陷。若肺组织与胸壁粘连，可用剪刀分离粘连带或膜状粘连。用盐水垫保护肺组织，并将肺组织牵向中线，暴露后纵隔，以肋骨近侧断端为准，确定术前所定的椎间盘突出部位。由于胸椎间盘组织较腰椎间盘薄，即使椎间盘突出其外观亦不会有明显改变。在所定之椎间盘注人0 . 5 mL 生理盐水，若注人时无阻力感，即为病变之椎间盘。在此部位切开后内侧胸膜并向中线分离，即可见其下之肋间动、静脉，此血管一般不需结扎。在胸椎前方可遇到奇静脉，应予以保护。在病变椎间盘前外侧方切开纤维环，用髓核钳将髓核组织逐渐取出。取髓核组织时，器械不宜插人过深，以免误伤脊髓组织。
若患者有明显截瘫或影像检查证实髓核突出为游离型者，则需将病变椎间盘上下两脊椎的肋骨近端切除5 Cm ，要包括肋骨小头。在上一肋下缘找出肋间动、静脉予以结扎切断，找出肋间神经予切断，抽出远端，保留近端以作为进人椎管内的引导。将病变椎间盘上下椎弓根用咬骨钳咬除，即进人椎管，显露硬脊膜。用手试摸可感知在椎管内有较硬的组织，用硬膜剥离器仔细分离，将硬膜轻轻牵向后外侧，所见白色组织即为突出的椎间盘，然后分次分小块逐步取出，切忌一次大块取出椎间盘组织，否则会加重原先已有的脊髓损伤。椎间盘组织取出后，无须椎体间植骨融合。
若突出的椎间盘已钙化，又无症状或症状较轻时，则行保守治疗，如休息，使用胸围等。
由于胸椎管较小，一旦出现脊髓压迫症状时，在明确诊断后，进行手术治疗。一般通过侧方或侧前方人路。尽管手术方法已被肯定，但仍有手术后而致完全截瘫者。【康复、治疗及预防】
（一）康复
1 ．心理治疗
( l ）恐惧心理：害怕丧失工作和生活能力是患者的主要心理，尤其是病情严重．更容易产生这种心理。对策：进行胸椎间盘突出症科学知识的普及和教育，使他们了解到，只要经过科学的恰当的治疗，上述的情况是可以避免的，即使是严重的类型，也可经适当的治疗好转或痊愈。
( 2 ）悲观心理：大多产生于已经某些治疗而失败或疗效甚微的患者。严重者可产生悲观厌世的情绪。对策：帮助患者分析治疗失败或疗效不佳的原因，若因治疗措施不当者，可改用正确的治疗方法，若因疗程不够者，要帮助患者克服急躁心理，稳定情绪，耐心配合治疗，树立起战胜疾病和治疗的信心。
2 ．泉浴疗法主要指温泉浴，广义而论则可包括其他矿泉浴。用于胸椎间盘突出症主要指温泉浴。中医学认为，温泉水味辛而微毒，外浴可以温通经络，活血化淤．舒经强骨，祛风除湿，通痹止痛。因此在胸椎间盘突出症的康复治疗中是一种很好的疗法。
水温：37 ? 42 ℃ 为好。
沐浴疗法：采用全身浴，时间为巧一30 min 。
疗程：20 ? 30d 为1 个疗程，每日1 次，6d 后休息ld 。2 次疗程中间应有1 一2 周的时间间隔。

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… 第十四章

胸背部疼痛疾患

目前有些有条件的医疗单位使用药浴或蒸汽药浴的方法治疗胸椎间盘突出症取得了较好的疗效。其药物的作用，可按照辨证施治的原则，比泉浴疗法更适合临床，亦更方3 ．饮食调理胸椎间盘突出症康复阶段，应以强筋壮骨为本。还应辨清病情，或扶正祛邪并用，务求精当，最忌滥用。下面介绍几种有关方法，以临床参考。( l ）活血化淤：可选用丹参、桃仁、红花、山碴、当归、川芍、赤芍等药物，可制为酒剂、粥等使用。如每日5009 白酒分别加人丹参309 ，红花、当归各1009 ( ) 11 芍、赤芍等相同）等，一般7d 后可服用。每用10 mL ，饭前服，每日2 一3 次。桃仁、山喳亦可做成粥食用，桃仁每用109 ，山碴每用309 ，早晚可配合食用（山碴不可空腹弓良用）。
( 2 ）祛风除湿，强壮筋骨：可选用木瓜、五加皮、慧茵仁、虎骨、防风、川乌、麻黄、桂心等药物，制为酒剂或粥使用。如《 本草纲目》 上的五加皮酒、慧政仁酒等（五加皮509 或慧该仁1009 ，糯米5009 ，酒曲适量，若五加皮当先煎两次，用煎液煮米成饭，若慧该仁则与米分别煮成饭拌匀，然后加人酒曲发酵成酒酿供用）。二酒可祛风湿，强筋骨，五加皮酒可用于风痹型者，惹该仁可用于着痹型者。麻黄桂心酒是用麻黄巧09 、桂心609 ，酒200 mL ，一同文火煎，待药液稠厚时取液晾凉，供用。每服1 汤匙。每日l 一2 次。空腹服用。此酒可散寒止痛，用于痛痹型者，防风、川乌可作粥用。如《千金方》的防风粥（先将防风10 ～巧g 、葱白两茎煎取药汁，另将粳米509 煮粥，待粥将熟时加人药汁，煮熟，趁热服）可祛风散寒，治风寒之痹；《 普济本事方》 的川乌粥（先将生川乌3 一59 制极细粉末，另将粳米煮粥，待粥沸，加人川乌粉，并改用文火缓煎成粥，粥熟加入姜汁约ro 滴，人蜂蜜适量搅匀，再烧煮1 一2 min 即可）有除寒湿、利关节、温经止痛之用。此外注意川乌与半夏、贝母、白及、白敛等相反，不得同用。
4 ．药物疗法正气虚损和正虚邪恋是康复阶段的主要病理机制。经过临床治疗，虽症状得以控制，但胸椎间盘退变这一基本病理尚未能彻底根除，仍需一较长的治疗和恢复过程。此外有些尚余留一些症状，此因病邪尚未完全除尽，气血尚未通畅。在一定诱因的引动下，余邪仍有复燃的可能。因此扶正固本和扶正祛邪是康复治疗的主要原则和方法。
用药轻灵是康复阶段药物治疗的要点。所谓用药轻，是指药量，轻重相宜，对于康复阶段的疾病，已经有急性转为慢性，治疗上不能急于求成，在药物上当用小量服之，使正气渐

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