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等，不可使用三棱、羲术，通络可用娱蛤、全蝎、地龙，不宜使用水蛙、蛇虫等。下列药物可供康复阶段加减使用：炙黄茂、当归、川杜仲、川续断、牛膝、桑寄生、仙灵脾、熟地、山英肉、伸筋草、鸡血藤。
损伤后淤血残留着者，原方可用归尾，加丹参，久淤者可酌加全蝎、娱蛤，若风寒湿邪留滞经脉者，可酌加川乌、草乌、防己、苍术，若痰湿留滞者，可与二陈汤加减化裁。本病后期有下肢肌肉萎缩，痪软无力者，可加党参、白术、获荃。
轻灵之意，不仅用于药物治疗，针灸、推拿疗法亦应如此。在康复阶段，针灸治疗，应以补为主，补泻结合，手法宜轻巧，不宜使用重补重泻之法，在选择穴位时应少而精，或针灸并用，以轻灵取效，亦可有利于患者坚持长期治疗。在推拿治疗中，手法宜轻巧实用，不宜使用过重（更忌粗暴）的手法，应以疏通经络，行气活血，理阴阳为要。同时，可教患者一些自我按摩及功能锻炼的方法，以使肢体功能逐渐得以恢复。5 ．康复护理
( l ）饮食宜忌：食物如同药物一样有四气五味的调理作用，所以患病后要注意某些饮食的宜忌。
( 2 ）精神调养：起居、劳逸结合，动静适宜。在胸椎间盘突出症康复治疗的阶段，以静为养，也要做适当的身体锻炼，以活血脉，舒筋骨。所居住的房间应通风干燥，冷暖适宜，切忌潮湿过冷。
（二）预防
1 ．未病先防胸椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上，在风寒湿邪的侵袭和劳损的作用下，加剧了这一退变的过程并诱发胸椎间盘突出而发病的。因此胸椎间盘突出症的预防主要应从防止外邪及劳损两方面着手。
( l ）运动锻炼：适当的运动锻炼是预防胸椎间盘突出症的重要方法。脊柱是人体主要的负重部位。脊柱的稳定除椎间盘的连接外，尚有其前、后有关韧带、肌肉、筋膜等软组织的联系和保护。在生理条件下，这些内外稳定因素可以代偿、互补，有利于脊柱的运动。在病理条件下，内外因素可以互相影响。椎间盘的退变，既是一种生理性的退变，又在各种因素作用下而发生病理性改变。椎间盘的退变造成脊柱内外稳定因素的失调，不仅进一步破坏了脊柱的稳定，也加剧了脊柱内外韧带、肌肉的退变和病理性改变（炎性反应、炎性产物、炎性粘连、炎性水肿等），使韧带和肌肉失去了既往的弹性和保护作用，即失去了其在脊柱活动中的协调和稳定平衡的作用。脊仁内外稳定平衡的破坏和失调是椎间盘突出的根本原因。
运动锻炼的目的，可以促进脊柱及其周围组织的血液循环和代谢，加强对代谢产护及某些因素造成的局部的炎性反应及炎性产物的及时排除，保证其正常的生理功能迁行有序的、适当的运动锻炼，还可以增进脊柱内外肌肉、韧带的活力，减少疲劳，从万加强脊柱内外稳定性，有效地防止胸椎间盘突出症的发生。
预防胸椎间盘突出症的形体锻炼，并配合平衡运动的锻炼。有条件时尽量适当地纽行一些体育活动，如游泳、跑步及各种球类活动等。现在许多家庭已经有了家庭用健寻器，对于形体的锻炼，防止胸椎间盘突出症有积极的意义。但在形体锻炼时亦应注意．锻炼时的运动量要因人而异，不可“使极尔”，即不可过量，但应持之以恒。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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… 第十四章

胸背部疼痛疾患

2 ）工作劳动：在工作劳动中，要尽量避免非生理性体位活动。在工作中，有时恋免处于非生理性体位中，应注意劳动保护，如及时改变各种环境和条件，注意劳逸结全．在每日工作前后做一些如工间操、简易太极拳或其他简易的形体锻炼，及时调节因二‘钊本位形成的肌肉疲劳现象。
2 ．既病防变
( l ）早期诊断，早期治疗：当发现椎间盘退变时，能对椎体的稳定机制进行防护性治疗，不仅可以预防椎体失稳，也使椎间盘的退变和椎体失稳间的恶性循环被截断，遏制椎间盘的退变进程。
胸椎间盘突出症的早期诊断，无论对于临床疗效，还是预后都是非常重要的。病程和疗效间有着密切的关系，病程越短，疗效越好，反之越差。患者病程长的原因大多为两种，一是患者未能及时就诊，二是在就诊时未能及时明确诊断，以致失治、误治。由于误诊，使许多患者失去了最佳的治疗时机。胸椎间盘突出症，在髓核突出的初期，这种幼弱型的突出组织，可通过休息、推拿等治疗方法使其还纳到原来的位置，同时，及时的通过治疗可以消除损伤性炎性反应，改善局部血液循环，改变神经根的嵌压状态，从而减轻和消除临床症状。反之，如果错过了这一治疗时机，就有可能使突出的髓核和椎管内的结缔组织、神经根发生粘连（纤维化、钙化），此时将难以改变突出物的方向或使之还纳复位，难以改变神经根的受压状态，其治疗和预后都是显而易见的。( 2 ）先安未受邪之地：胸椎间盘突出症是在胸椎间盘及相关韧带、小关节等退变的基础上发生的。胸椎间盘退变就会继发椎体失稳，椎体失稳和椎间盘之间就形成恶性循环，最终导致胸椎间盘突出。如果在发现胸椎间盘退变时，就对胸椎的防护性机制进行防护性治疗，就可以使椎体结构保持稳定平衡，不仅可以预防椎体失稳，也可以截断椎体失稳和椎间盘退变间的恶性循环，遏制椎间盘的退变进程，预防胸椎间盘的突出。全面了解胸椎间盘突出症的发生、发展规律，对其可能或必然出现的病变采取必要的预防性治疗措施，有着积极的临床意义。
( 3 ）愈后防变：胸椎间盘突出症的发生是在椎间盘退变的基础上发生的。在临床治愈后，其背痛等临床症状得以改善或消失，但应认识到其病理学基础并未得以根本性改变，仍存在复发的潜在因素，在一定的诱因下存在着复发的可能性。临床医生，常常比较重视疾病发生时的症状治疗，而易于忽视对临床治愈后的复发应采取的防治措施。这是胸椎间盘突出症在临床治愈后复发率较高的主要原因之一。胸椎间盘突出症临床治愈后的防变，应从生活起居、防御外邪、劳动保护、运动锻炼、药物防治等多方位调整预防。

第二节胸椎管狭窄症

因胸椎退行性变或发育所致的胸椎管狭窄及神经根管狭窄所引起的脊髓及神经根受压，并产生相应的症状和体征者，称为胸椎管狭窄症。由于胸部脊柱有胸骨和肋骨的支持，活动度小，因而由慢性劳损致退变性狭窄较颈椎、腰椎为少见。胸椎管狭窄症好发

于下胸段，发生于TS 或Tg 以下者占76 % ，因该段胸椎是活动与稳定的交界处，易于劳损。若胸椎一旦发生狭窄，脊髓受压易变性，变性的脊髓不易再恢复功能，因而治疗困难，预后不良。
［病因、病理及分类］
（一）中医学认识
本病的中医学认识基本同胸椎间盘脱出症，中医学对本病缺乏足够的认识，大多归属于“腰背痛”、“背讴楼”等范畴。但中医学对本病症状的描述还是比较多见的。在其病因病机中，跌打闪挫等外因不是主要病因，多数是由于年老体衰，肾精不足，筋脉失于濡养所致。风寒湿邪外侵是本病发作期的诱因。
1 ．肾精亏虚先天察赋不足，或年老肾精亏耗，或劳力、房劳过度暗耗肾精，气血不足，筋骨失于濡养，则筋骨痪弱不用或挛缩成结块，压迫脊髓或神经根而引发本病。其中有肾阳和肾阴亏虚两方面。
2 ．肝肾不足，风寒湿邪外侵肾精亏损，正气不足，卫外之功减弱，风寒湿邪乘虚侵人。寒为阴邪，易遏阳气，寒邪偏盛则肾阳更加衰微。湿邪茹滞，着于脉中，则阻碍气血流通，则筋脉失于濡养。以上诸环节反复发作，形成恶性循环，使肝肾愈加不足，肾精亏损严重而使本病不断发展。
以上病因病机，年老肾精亏虚，不能濡养筋骨是其根本，至于外感风寒湿邪，乃正虚卫外的结果。因此可分为：
( l ）肾精亏虚型：背部或腰部酸困疼痛，疲劳感，疼痛绵绵不断，反复发作，遇劳加重，休息减轻，双下肢屡废不用或行走困难，同时伴有耳鸣耳聋，失眠多梦，大便失禁，小便失调，或五心烦热，潮热盗汗，舌红苔少，脉细数或舌淡苔白滑，脉沉细等。
( 2 ）风寒外侵型：背部或腰部困着，疼痛，转侧不能，行动缓慢，得温稍减，得寒疼痛加重，卧床休息缓解不明显。若寒邪偏重时则疼痛更加剧烈，痛点固定不移，筋脉挛急；若湿邪偏重时，则疼痛日久不愈，肌肤麻木不仁。舌淡苔白或稍腻，脉象沉紧或沉缓。
( 3 ）气滞血淤型：腰背及下肢麻木、刺痛、痛有定处，拒按，夜间加重，伴有头晕眼花，视物模糊，失眠健忘，惊惕不安，胸闷胸痛，精神烦躁，面色不华，舌质紫黯，或有淤斑，脉多细涩或弦涩。
( 4 ）气血两虚型：腰背部绵绵作痛，下肢麻木不仁，少寐多梦，头晕目眩，心悸气短，劳则加剧，面色淡白或晦滞，女性患者每于月经后症状加重，或经期紊乱，舌淡苔薄白，脉细弱。
( 5 ）痰湿阻滞型：背脊痛，肩臂酸胀不适，肢体沉重，伴有头重脑胀，胸肮满闷．少食多寐，苔白腻，脉沉滑。
（二）西医学认识
胸椎管狭窄的常见病因是脊椎退行性变、氟骨症及脊柱先天性狭窄。胸椎管狭窄不主要原因是胸椎退行性改变。按其病因可分为：
1 ．退变性胸椎椎管狭窄症多见于中年以上患者，其主要病理改夺有：

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第十四章胸背部疼痛疾患

( l ）多数病例椎板增厚硬化，可厚达20 一25 mm 。
( 2 ）关节突肥大好发于胸椎下段。关节突增生、肥厚并向椎管内聚，尤其是上关节突向椎管内增生、前倾，可压迫脊髓后侧方。
( 3 ）黄韧带肥厚多位于下胸段或中胸段，可厚达7 一巧mm ，而正常黄韧带厚2 . 8 一3 . 4 mm 。另外，少数有黄韧带骨化，骨化的黄韧带多与椎板融合成块，使椎管更加狭窄。
( 4 ）椎间盘退行性变，椎间隙变窄。
( 5 ）椎体的退行性变、骨质增生、椎体后缘骨赘形成。
( 6 ）硬膜外间隙消失，胸椎硬膜外脂肪少，椎管狭窄后硬膜外脂肪消失而静脉淤血，加重椎管狭窄。
( 7 ）硬脊膜增厚，有些可达2 一3 mm ，约束着脊髓。增厚的硬脊膜又可与蛛网膜和脊髓形成广泛而显著的粘连。
上述病理改变可逐渐使椎管和神经根管缓冲间隙缩小，甚至压迫胸髓和胸神经根而出现相应症状。受压脊髓可变细、萎缩，灰白质退行性变，部分有纤维化。但这些病理变化并不一定同时出现于受累节段，在多节段胸椎管狭窄，各椎节之间、每一椎节的不同位置，其狭窄程度并不一致，以上关节突上部最重，由肥大的关节突、关节囊与增厚甚至骨化的黄韧带一起向椎管内突出，呈一横行骨纤维蜻或骨晴压迫脊髓，这一病理特点对于手术治疗具有指导意义。胸椎的退行性变也时常伴有颈椎或腰椎的退行性改变，这一点在临床诊断中也应加以注意。
2 ．先天性或发育性胸椎椎管狭窄症此种病例较少，其椎管先天性狭窄，椎弓根短粗，椎管前后径（矢状径）狭小，但幼年时脊髓尚能适应，成年后轻微的胸椎退变或损伤等诱因，即可导致椎管的进一步狭窄，出现脊髓压迫症状。
发育性胸椎管狭窄是出生后由各种因素导致椎体后椎弓部分发育上的障碍；使椎弓根变短，椎管前后径减小，椎管横径变化不大。而软骨不良型的椎管狭窄，其椎管前后径和横径均变小。
3 ．氟骨症性胸椎椎管狭窄症国内报道较多的一种，患者长期生活在地方性氟骨病流行区，血、尿氟增高，血钙、尿钙、碱性磷酸酶可增高，可见氟斑牙，骨质变厚硬化，韧带退变骨化，椎板及小关节骨化，因广泛的骨变化而使狭窄段也广泛。由氟骨症所致的椎管狭窄几乎都是多节段性，狭窄段为3 一7 个胸椎不等，由氟化钙沉积于骨、软骨和韧带内所致。X 线片可见脊柱骨质密度增高。
4 ．胸椎后纵韧带骨化后纵韧带位于椎体后缘，正常厚1 一2 mm ，构成椎管前壁。后纵韧带骨化症好发于50 ? 60 岁，在东亚地区，尤其是日本和中国较多见。由后纵韧带骨化引起椎管内脊髓和神经根受压是近40 年来才逐渐被认识的，其确切病因尚不清楚。后纵韧带骨化块可以沿纵轴和水平方向生长，造成椎管容积变小，椎管狭窄本症好发于T4 _ : ，可跨越3 一7 个椎节，骨化韧带可以是孤立单节的，也可为间断或连续多椎节的；骨化增厚的后纵韧带可达数毫米，向椎管内突出压迫脊髓。此类病例也可伴有椎管的退行性改变，但多较轻，以韧带骨化为主。
5 ．弥漫性胸椎管狭窄症好发于下胸椎，主要是对脊髓和／或神经根的影响．子

者多为中老年。
6 ．其他如在胸椎退变基础上并发胸椎间盘突出、混合性等。
根据胸髓受压的方向，胸椎管狭窄症又分为前方受压、后方受压和前后方同时受压3 种类型。
根据受压的范围又可分为单节段和多节段2 个类型。单节段胸椎管狭窄常因退行性病变引起；多节段椎管狭窄则为发育性椎管狭窄和氟骨症所致。多节段胸椎管狭窄又有连续型和间断型之分。
【 临床表现］
除先天性异常所致者外，退变性者多发于中年以后，一般退变以男性者多，而氟骨症者则多为女性。
该病起病缓慢，主要表现为进行性加重的脊髓压迫症状。早期症状为腰背痛和胸腹部束带感，并呈进行性加重。胸段的根性疼痛可环绕胸壁，或局限于胸壁的某部，多为持续性，有时为阵发性，在坐位或在劳动中可明显或加重。随后出现一侧或两侧下肢麻木无力，甚至行走困难。走路时感觉两腿僵硬，抬腿迈步都不灵便，或行走不稳如踩棉花感。可伴有肌肉不自主抽动。双下肢可同时发病，也可以一侧起病，逐渐累及另一侧。半数患者有间歇性跋行，较重者站立及行走不稳，须扶拐或扶墙行走，严重者可出现截瘫。症状可呈间歇性出现或时轻时重，一般受凉或劳动后加重。晚期多发展为双下肢瘫痪，伴大小便障碍，多为便秘或尿储留，尿失禁少见。
检查可见多数患者呈痉挛步态，行走缓慢。下肢肌力减退，肌张力增高，胸部或下肢感觉减退或消失，触觉和位置觉可保留，胸部感觉障碍呈节段性分布。下肢肌力减弱，腹肌的肌力减弱对定位胸髓病变很有价值。下腹壁反射或中、下腹壁反射、提翠反射减弱或消失，膝、跺反射亢进，有骸、踩阵挛及病理征阳性。如果下胸段椎管狭窄、同时有胸腰椎管狭窄或伴有神经根损害时，可表现为肌张力减低，病理征阴性。脊椎多无畸形，局部棘突和椎旁可有压痛、叩击痛，患者常伴有明显的姿势不良。测量呼气与吸气时的胸围变化，也能说明肋椎关节和肋横突关节活动范围的大小。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
本病的诊断并不很困难，在接诊下肢截瘫患者时，应想到胸椎管狭窄症。诊断本症主要依据下列各点：
( l ）患者为中年人，无明确原因，逐渐出现下肢麻木、无力、僵硬不灵活等截瘫症状，呈慢性进行性或轻外伤而加重。体格检查可见下肢肌力不同程度的减弱，肌张力增高，深反射亢进，可出现骸、踩阵挛和病理反射征。
( 2 ）清晰的X 线片显示胸椎蜕变、增生特别注意侧位片上有关节突起肥大、增生突人椎管。
( 3 ）脊髓造影呈不完全梗阻或完全梗阻。
( 4 ) CT 可见关节突关节肥大向椎管内突出，椎弓根短，黄韧带或后纵韧带骨化：( 5 ) MRI 可显示脊髓受压情况及排除脊髓的其他病变。一般仅根据前三项即可簇确诊断。

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（二）胸推管狭窄症的影像学检查
1 . ＼线片检查胸椎X 线片投照范围要足够大，万灭同程度的退变征象，其范围大小不一，椎互骨质增生可以很广泛，也可为1 一2 个节段。毛管狭窄部位的椎体前后缘有骨质增生，边缘硬艺．有的甚至成鸟嘴样改变。椎管前后径及横径缩短。椎弓根短而厚，关节突增生、肥厚、内变、上关节突前倾，椎间隙变窄，椎板增厚。其

以免遗漏病变节段。胸椎一般

碳膺省操凑限理

… 第十四章

二侧位片上关节突肥厚并突人椎管，是诊断退行生胸椎管狭窄的重要依据。黄韧带和后纵韧带骨化可发生于各节段胸椎，但以下胸段发生率高、程度重。肋椎关节和胸肋关节退行性变（图14 一l ）。
氟骨症X 线片表现为骨盆、脊柱骨密度增高、纹理增粗、皮质增厚，严重者呈大理石样改变。椎体前后缘出现唇样增生，有时可见椎体间骨桥形成，椎管矢状径减小，侧位及断层片可见椎间孔后缘骨化影形成，有时可见两椎体间骨块影从椎管后壁突人椎管、韧带骨化。
畸形性骨炎在脊椎表现为椎体增大，尤其是

图14 一1 胸腰椎X 线平片示Tl 。一LI 后纵韧带骨化（卞）, T ：一L 】黄韧带骨化（劫，' rl ：一Ll 前纵韧带骨化

胸背部疼痛疾患

前后径增大。骨小梁粗糙紊乱，椎体外围环绕着致密而增厚的骨纹。在少数情况下，椎体变窄或被压缩，但椎间隙无改变。
弥漫性特发性骨肥厚病表现为至少连续4 个椎体前外侧面有流水样或称条纹状钙化或骨化，伴有椎体和椎间盘结合部位的骨赘，但受累椎间盘高度相对正常，无椎间盘退行性变的表现等：
2 ．脊髓造影检查可确定椎管狭窄梗阻的部位和梗阻端的形状，对确定病变的性质有一定的作用：以水溶性非离子碘造影剂经腰穿逆行造影。不完全梗阻时可显示狭窄全程，受压部位呈节段性充盈缺损。完全梗阻时，正位片常呈毛刺状，或造影剂从一侧或两侧上升短距离后完全中断，侧位片成鸟嘴状，常能显示主要压迫来自前方或后方。侧位片上病变部位椎体后缘呈外压形充盈缺损，即硬脊膜后外侧出现压迹，或是跨越式山峰样带状狭窄，是胸椎管狭窄的特征性改变。小脑延髓池穿刺下行造影很少用，完全梗阻时只能显示梗阻的上界（图14 一2 ）。
3 . CT 扫描可显示椎管狭窄程度和椎管各壁的改变，了解椎管狭窄水平断面的大小、形态和后纵韧带骨化及黄韧带骨化的形状、大小、位

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