敷裂攀

ha

图14 一2 脊髓造影片

A 侧位，Tll 以上节段性狭窄，上关节突处最明显R 碘苯醋脊髓造影片，示Tg 、1 。及Tl ：、Ll

平面梗阻，梗阻部位黄韧带（妇和后纵韧带（卞）骨化明显

狭窄，可清楚显示椎体、椎弓根及椎管的病变。
氟骨症CT 可表现为骨质CT 值明显高于正常值，椎板及关节突明显肥厚，黄韧带一侧或双侧钙化增厚，硬膜外脂肪间隙消失，有时出现骨质块突入髓内，同时见后纵韧带骨化，严重时椎管呈三叶草形，脊髓变细、变形。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

图14 一3 CT 扫描片示胸椎不同平面后纵韧带（卞）及黄韧带（丈）形态、大小及椎管严重狭窄

CT 可见有不等程度的椎管梗阻，在与椎管狭窄相应平面上可见椎体与小关节突骨质增生，椎管狭窄和脊髓明显受压（图14 月）。4 . MRI 检查是一种非侵入性检查，有取代脊髓造影的趋势MRI 既能显示骨性改变，又能显示脊髓压迫的范围和程度。在反映椎管内容物的相互关系，尤其是胸髓受压水平的状态上比其他检查优越：可清楚地显示脊髓前方或后方受压．或前后方同时受压，以及受压的节段和范围。另外对排除髓内肿瘤及

脊髓其他病变具有重要意义（图14 一4 ）。在MRI 上，可直接观察到胸椎黄韧带骨化、骨赘形成对胸髓压迫和受损程度。
( l ）胸椎间盘退行性变和骨赘形成的改变：

后纵韧带骨化以及胸椎间盘退行性变．

可见椎间隙变窄，椎间盘成分减少．

734 篡

- - - －一－- ? . . ．曰．. ．口＿巴二二二岁一

认一邵

735

寸反弱，有的出现后方椎间盘成分消二：．局部信号变弱。受累节段的椎体前、于缘均可见低信号的突出物，以后缘为三．后缘突出呈弧形，其信号与皮质骨相仁～有的可见“包壳”样改变，即突出物表面信号明显减弱，而中央部位信号增( 2 ）胸椎黄韧带骨化的改变：受累节段的骨化黄韧带信号明显减低，矢状面上切人脊髓，造成脊髓的节段性压迫，形态似“锯齿样”。比较重的韧带钙化在某些矢状面上可占据大部椎管。
( 3 ）后纵韧带骨化的改变：可见受累节段的椎体后方正常低密度影增厚，超过正常胸椎后缘“黑线”影，椎管在此部位更显狭窄。
( 4 ）胸髓受压和受损改变：受累节段的致狭窄因素对胸髓压迫，使胸髓局部弯

第十四章胸背部疼痛疾患

J 纂度为脊髓直径的】 ／2

曲，变扁或呈凹陷向一侧移位，多节段狭窄者，脊髓多节段扭曲变细。受压节段的脊髓
信号以增强为主。TZ 像较T ．像更有利于观察脊髓压迫
（三）其他检查
除影像学检查外，必要时还可选择下列检查协助诊断。
1 ．脑脊液检查蛋白多数升高，细胞计数偶有升高，糖和氯化物正常。脑脊液
动力试验多数呈不完全或完全梗阻，少数无梗阻。
2 ．诱发电位（EP ）检查包括体感诱发电位（SEP ）和运动诱发电位（MEP ) ,
用于判断脊髓功能损害情况。在截瘫病例中，SEP 和MEP 均有改变，波幅峰值下降或
消失，潜伏期延长手术后，随着截瘫的改善，SEP 和MEP 也出现波峰的恢复，其中
以MEP 改变更有意义：
3 ．实验室检查如血沉、类风湿因子、碱性磷酸酶、血电解质（钾、钠、钙、
镁等）、血糖、尿糖等实验室检查有助于某些全身性骨病的诊断，如畸形性骨炎的血
清碱性磷酸酶异常增高，甚至为正常的20 倍，抗维生素D 询楼病同时有血磷降低和碱
性磷酸酶增高。
（四）鉴别诊断
在诊断中需注意与下列疾病进行鉴别：
1 ．单纯胸椎间盘突出症一般年纪较轻，起病稍快，可有外伤史，胸背痛及放
射痛较为明显，但多数缺乏典型的临床表现，需经椎管造影、CT 扫描、MRI 等特殊检
查才能鉴别。
2 ．胸椎结核一般有结核病史和原发灶。常有消瘦、低热、盗汗和血沉增决等
口万口口口口口口口口口口口口口口

表现或结核病既往史。脊柱X 线片可见椎体破坏、椎间隙狭窄、椎旁脓肿。3 ．肿瘤胸椎转移性肿瘤全身情况很差，可能找到原发肿瘤，X 线片显示椎体破坏：与椎管内良性肿瘤鉴别较困难，X 线平片没有明显退行性征象。可有椎弓根变薄、椎弓根间距增宽、椎间孔增大等椎管内占位征象，造影照片髓内肿瘤呈杯口状改变。脑脊液蛋白含量增高更显著。
4 ．脊髓肿瘤最常见于髓外硬膜下，其次为硬膜外，发生在这些部位的肿瘤在早期可因压迫脊髓神经的后根，而产生剧烈的阵发性疼痛，如刀割、针刺样。最初可为相应节段的一侧，继而发展到对侧，多数患者诉有束带样感觉，病程发展往往出现脊髓受压症状，即病灶以下运动、感觉障碍和大小便功能障碍。如果早期表现为脊髓半侧损害者，则肿瘤的可能性较大。早期的脊髓肿瘤，即主要表现为神经根刺激的阶段时，需要与某些病变作出鉴别。例如颈段或者上胸段的肿瘤刺激颈部胸部神经根时，易误诊为颈胸神经根炎、颈椎病、肌纤维组织炎；下胸段神经根受刺激时，易误诊为腰肌劳损、坐骨神经痛、骨关节炎等。脊髓肿瘤病情发展较快，呈进行性加剧。脑脊液蛋白含量明显增高。胸椎X 线检查可见骨质破坏，椎弓根间距加宽，椎体后缘内陷或椎间孔扩大。警cT 扫描或MRI 可见肿瘤阴影。
肩～' J 曰J 山～一、一“z 目‘" ' ，国‘／切jJ ，目
劈5 ．脊髓空洞症多见于青年人，好发于颈段，病程缓慢，有节段性感觉分离现腿一‘" ' J 一一… ～一一．
便象，并可有下运动神经元瘫痪。腰穿时蛛网膜下隙大多通畅，脑脊液检查正常，脊椎平应闪、’/ " ' " ’一～' ‘一‘一’尸～、’' ? ’一”- , - －· ，－一一－一男片无改变，MRI 可显示髓内有破坏灶。
诊／' / " ? ? ’一’一· ～· · · · ～－· · 一·
疗6 ．心绞痛有胸椎骨关节病引起的胸背部疼痛有时服用硝酸甘油可部分缓解症学一～～、“' " " " ”一”’一’一’一－- - - -
｛状，因而可能与心绞痛混淆。其不同处是胸椎管狭窄症疼痛发作时间长，除心前区外也｝可在背部及其他部位出现疼痛，并与胸椎活动有关，咳嗽、喷嚏或久坐均可引起或加重｝疼痛。心电图为阴性。
{ 7 ．肌萎缩性及原发性侧索硬化症有广泛的上运动神经元和下运动神经元损害｝的表现，但无感觉缺失和括约肌功能障碍。
一8 ．外伤性硬膜外血肿，单侧后关节突骨折、蛛网膜囊肿等有明显外伤史，起｛病急，X 线片无异常，造影时要注意区别。
} 9 ．脊髓粘连性蛛网膜炎可有脊髓神经感觉根（前根）和运动根（后根）的神一经症状，亦可有脊髓的传导束症状。腰椎穿刺奎氏试验可有不完全梗阻或完全梗阻现… 象，细胞数及蛋白的增加无确定数值，差别较大。脊髓造影时，碘油通过蛛网膜下隙困｝难．并分散为点滴、延续的条索状、蜡泪状。
一｛淤护还需与少见的联合哑“、恶性贫血及中毒，’起的脊髓病相鉴8ljo 一目前尚无确切有效的非手术疗法。总的治疗原则是手术减压，恢复脊髓功能。因一此，明确诊断后，应尽早手术治疗，尤其是脊髓损害发展较快者，更应尽快手术。如压｝迫时间过长、瘫痪较重，手术效果多不理想。
一（一）手法治疗
一1 ．治则舒筋活血，温筋通脉，调和气血。
2 ．取穴及部位阿是穴、胸部夹脊穴、大杆、大椎、肺俞、心俞、肝俞、胆俞、

736

· l 』 ，11

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曰．口口口口口

737

… 第十四章

．宣胃打、肾俞、月扁俞、阳陵泉、委中、腰背部肌肉。
于手法按揉法、攘法、按压法、弹拨法、拿捏法、擦法。
‘方解阿是穴，是邪气所在之处，由此攻病驱邪外出，则“邪去正自安”。手三夏妥咋月有温通经脉、行血散淤、舒经活络之效，可促进患部气血正常运行，经络通场行屑消：华佗夹脊穴位居患部，有通经活络，调节督脉的功效，二穴共用疏通经络气皿式廷寿．养筋利节，益肾通督，缓解肌肉痉挛和神经根水肿，解除腰背痛和胸腹部束若感是为主穴。大椎属于督脉经穴，督脉为阳脉之海，总督一身之阳气，又为手足三阳住行督泳交会穴，有振奋阳气，疏散风寒，驱邪外出的作用。大抒为膀眺经榆穴，又为、全穴之骨会，有疏通经络，养筋利节之效。心俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞位二背夏部的背俞穴，可通调患部淤滞的膀胧经经气，又可调节脏腑功能，以益气养血，通清月阳，加强脏腑功能，消解患部麻木疼痛。月扁俞是足太阳膀胧经背部瑜穴。隔俞为二会．是气血聚会之处，具有和血理血、祛淤止痛、行血止痛的作用。阳陵泉为足少阳经之合穴，也为八会穴之筋会，为筋气聚会之处。具有舒筋利节、强筋通络。以上十一戈共用补益肝肾，活血止痛，疏通督脉膀胧经经气，缓解对脊髓、胸部脊神经的卡压于起的疼痛麻木和胸背部束带感，是为辅穴。委中为足太阳膀胧经合穴，古有“腰背委中求”之语，可疏通太阳经经气，散淤活血、强腰健膝的作用，是为佐使穴。诸穴共奏调补肝肾，温筋通脉，解除局部肌肉痉挛，防止肌肉萎缩，改善已损害软组织的功

胸背部疼痛疾患

5 ．操作
( l ）用轻柔的按揉法、攘法在胸椎部及其两侧治疗，使紧张的肌肉逐渐松弛。( 2 ）点按胸夹脊、肺俞、心俞、月斋俞等穴，以酸胀为度。
( 3 ）用较重的按压、弹拨、攘法在胸椎部及其两侧治疗，手法要柔和沉稳有力，按压、弹拨时沿肌纤维行走的垂直方向施术。
( 4 ）用轻柔的按揉、拿捏、攘等手法施术于胸椎部及其两侧，最后用擦法，以透热为度。
6 ．注意事项推拿治疗本病只能改善临床症状，对本病有一定的疗效，在应用推拿手法时需注意以下几点：
l ）在作手法操作时要柔和沉稳，切勿用力过重，以免造成医源性疾病。2 ）理疗、针灸等疗法和推拿一样能较好缓解症状，可综合使用或交替使用。（二）物理疗法
在此介绍中药离子导人疗法。本法对胸椎管狭窄症引起的慢性腰背疼痛有一定的疗效，是非手术疗法中的辅助治疗手段之一。
方药配制及操作如下：
当归209 秦笼209 杜仲209 寄生209 草乌209 乳香109 没药109 透骨草309
加水1 500 mL ，浸泡lh 后煮沸，以文火煎40 min ，过滤浓缩药液至500 mL 备用二治疗时阳极药物衬垫置于背部疼痛处，阴极衬垫置于一侧下肢排肠肌处。开启电疗机，通电30 min ，电流量5 一巧mA ，每日1 次，10 次为1 个疗程，休息sd 进行第2

个疗程。
（三）药物治疗
1 ．中药内治法
( 1 ）肾精亏虚型：
治则：益肾养精，强筋壮骨。
方药：补肾壮阳汤加减。
熟地巧g 生麻黄39 白芥子39 炮姜69 杜仲129 狗脊129 肉桂69 冤丝子129 牛膝69 川断99 丝瓜络69
若肾阴偏虚者可用河车大造丸（中成药）。
若肾阳偏虚者，方用右归丸化裁：
熟地209 山药129 山茱英129 构祀129 冤丝子129 当归99 鹿角胶129 杜仲129 制附子69
( 2 ）风寒外侵型：
治则：祛寒除湿，益肾养血。
方药：活络通痹汤加味。
独活159 川断39 川乌39 草乌39 熟地159 桑寄生309 丹参309 黄蔑309 细辛39 牛膝99 地龙99 乌药99 炙甘草99 土鳖虫69 若寒邪重而疼痛剧烈者加制川乌、制草乌各69 ，三七粉39 （冲服）；若湿邪较重者可加人慧茵仁3 摊、苍术99 、草薛巧go
( 3 ）气滞血淤型：
治则：活血化淤，疏通经络。
方药：化淤通痹汤加减。
当归189 丹参309 鸡血藤219 乳香99 没药99 元胡129 桂枝109 透骨草209 姜黄129 鳖甲109 地龙129 赤芍129
( 4 ）气血虚弱型：
治则：益气养血，通络行痹。
方药：黄茂桂枝五物汤加减。
黄蔑巧g 赤白芍129 桂枝109 鹿角粉69 （另服）鸡血藤巧g 生姜69 大枣4 枚
( 5 ）痰湿阻滞型：
治则：燥湿化痰，理气通络。
方药：指迷获菩丸加减。
获荃129 黄芬109 陈皮129 五味子109 桔梗rog 姜半夏109 白芥子109 地龙巧g 胆南星109
2 ．中药外治法中药外治法中虽有敷、贴、洗、熨诸法，但考虑治疗方便、实用，本病外治法仅介绍敷、贴、熨法。
( l ）敷法：
l ）伤药膏：

颈肩腰腿痛应用诊疗学

都乡

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月匕月日口口卜月口口〔 二二二二二二二〕

739

… 一― 一… 第十四章

重者

胸背部疼痛疾患

0g

乳香20 份没药20 份血竭20 份羌活20 份独活20 份续断20 份串珠20 份香附20 份木瓜20 份川芍10 份川乌6 份草乌6 份南星6 份紫荆皮3 分白芷8 份泽兰8 份小茵香8 份桂枝8 份康香l 份
上药共研为细末，用蜂蜜或水酒各半调敷背部，一般用跌仆闪挫初期，气血淤滞较重者。
2 ）腰痛散：
吴茱英109 制附子109 肉桂109 干姜109 川芍109 苍术109 独活109 威灵仙109 土元rog 全虫109 羌活109 细辛69 红花巧g 冰片109 皂角刺99 刘寄奴巧g
上药共为细末。选背俞、‘肾俞、肝俞、阿是穴。每穴用药粉l 摊，用胶布固定。每日或2 日1 次，1 周为1 个疗程。主要用于风寒湿邪内侵所致者。
( 2 ）贴法：狗皮膏。本方适用于淤血阻络或有寒湿痹痛者二
( 3 ）熨法：
l ）熨风散：
羌活39 防风69 白芷39 当归39 细辛39 芫花39 白芍39 吴茱英39 官桂69 生赤皮葱2409 醋适量
用法：葱捣烂，各药共为细末，与葱和匀共为细末加醋炒热，用布包裹，热熨患处，稍冷即换。
本方适用于淤血内滞或寒湿痹痛者。
2 ）热敷散：
刘寄奴129 独活29 防风129 秦芙129 红花99 艾叶99 桑枝309 赤芍巧g 花椒99 川芍99 草乌99 生姜309 桅子99 五加皮巧g 大葱3 根透骨草129
用食醋将药拌湿，用纱布包裹，蒸热后热熨患处，亦可煎汤外洗患处。本方适用于经久不愈者。
注意事项：急性外伤者，在24h 内勿用此热熨之。
（四）针灸治疗
胸椎管狭窄症，旱期应用针灸治疗可缓解症状。但椎管严重狭窄，出现明显截瘫时，应采取其他治疗方法
针灸治疗本病，' ' i 以通经活络，调和气血为法，选取督脉和足太阳经喻穴进行治疗。
1 ．毫针
( l ）取穴：
主穴：大抒、大椎、后溪、委中。
配穴：相应夹脊穴、阿是穴、昆仑、‘肾俞。
( 2 ）方法：每次选3 一5 穴，每日针治l 次。
( 3 ）手法：‘肾俞穴用补法，其余穴位用中等刺激或强刺激。

叭．胶
圭角
～吞～＿皿应劫一

( l ）取穴：阿是穴周围、相应夹脊穴。
( 2 ）方法：阿是穴重叩，使局部皮肤发红或微出血，叩后可拔火罐。3 ．耳针
( l ）取穴：胸椎、神门、压痛点。
( 2 ）方法：用中强刺激捻转数秒后，留针20 一30 min 。留针期间，每隔10 min 捻转l 次，隔日治疗】次。
4 ．头皮针
( l ）取穴：躯干感觉区、足运感区。
( 2 ）方法：患者取坐位或卧位，每日或隔日治疗1 次，10 次为l 个疗程。( 3 ）手法：快速进针，刺人一定深度后快速捻转，不提插，持续捻转2 一3 min , 留针5 一10 min 后重复捻转。反复捻转2 一3 次即可起针。
5 ．腕躁针－
( l ）取穴：L6 、下6 、下5
( 2 ）方法：取双侧穴，针体与皮肤呈300 角，快速进针，针体应在皮下浅表层，针尖朝L ，针身一般为1 . 4 寸。一般无针感，不提插，不捻转，留针30 mill ，隔日l 次，10 次为1 个疗程。
6 ．水针
( l ）取穴：华佗夹脊穴，阿是穴。
( 2 ）药物：当归、红花、川芍等中药注射液，维生素B12 注射液，l ％利多卡因注射液，强的松龙混悬液。
( 3 ）方法：以疼痛为主要症状的选1 ％利多卡因加强的松混悬液，每次1 一2 : , IL ; 以麻为主的选维生素B . 100 mg 和维生素B . : 0 . 1 mg 注射液，气血淤滞为主的选用当归、川芍等注射液任何一种每次2 mL 。
( 4 ）注意事项：严格无菌操作。
7 ．电针
( l ）取穴：同毫针。
( 2 ）力法：选2 一3 对穴，用疏波或疏密波，调节电流，从小到大，以患者能承受为度，每日l 次，每次10 一15 min 。
8 ．灸法
( l ）取穴：同毫针。
( 2 ）灸法：临床卜可选用艾条灸、艾炫灸、温针灸、温灸器灸。每次选3 一5 个穴位，灸10 ? 20 mitl 或5 一7 壮，每日

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