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… ― … 第十四章

胸背部疼痛疾患

石苍愁二药内治法为主，适当配合推拿针灸治疗。对于肝肾亏虚型和气血不足型，中药一云配合中药离子导人。下肢瘫痪、大小便功能障碍者，以针灸、推拿治疗为主，同一玺合，药内治法。
二非手术治疗适用于起病早期，症状较轻者。
l 对症处理：选用对胃肠道副作用较小的消炎镇痛药如痛立止片剂、扶他林片；一玉等：
二休息及固定：急性发作期可卧硬板床或带腰围活动。
3 ，理疗：可用频谱、红外线、超短波等照射患部。
4 ）椎板封闭：对病椎间隙棘突旁有明显压痛可行椎板封闭，药用l ％普鲁卡因加蜡驻强的松龙。
（六）手术治疗
狗椎管狭窄一旦明确诊断，多数学者主张尽快手术治疗，特别是脊髓损害发展较快井天可逆性改变出现之前。
1 ．术式选择术前拍摄CT 片，如果骨化的后纵韧带偏向一侧，前方减压；如果亏化的后纵韧带范围较广，估计侧前方手术很难切除对侧骨化的后纵韧带，可采用前路三玄淮体大部切除并行植骨融合术；来自椎管侧后缘的压迫采用后路椎板切除减压术。2 ．手术范围
( l ）胸椎椎管狭窄常常不是一个节段，故需切除数个椎板。
( 2 ）手术的宽度，常要包括关节突间关节，必要时切除下关节突是术中常遇到的。天比，只有达到这一宽度才能显示神经根管。
3 ．手术方法
( l ）全椎板切除脊髓减压术。
( 2 ）整块半关节突椎板切除术。
( 3 ）侧前方减压术。
( 4 ）全椎板切除脊髓减压术加椎间盘切除术，适用于脊髓受到后侧方与前方双重玉迫，需前方及后方同时减压的病例。
【 康复】
（一）调畅情志
因胸椎管狭窄出现下肢麻木、瘫痪、活动障碍、二便失禁时，患者常有较大的情绪改变，或忧思或悲观，致使心情抑郁，影响了病症的康复。正如张呆在《 医说》 ‘1 ，所云：“若非宽缓情意，则虽服金丹大药，亦不能已。法当令病者先存想以摄心，抑情意以养性。”说明由情志致病者，单靠药物治疗常难以康复，必须配合心理治疗，方能奏饮：要分散他们的注意力，不要i 卜其整日考虑自己的病情，而）、立开拓其思路。根据患者具体情况选用下棋、栽花、养鸟、绘画等各种有益的文娱活动，使其思想焦点转移到他处一此外，对有些患者尚可适当改变其居住环境，到风景优美之处，通过观赏风光，以转移情志，调畅气机，达到《临证指南医案》所说的：“情志之郁，由于隐情曲意不伸· · … 有卜症全在病者能移情易性”，从而使患者从某种不良的情绪中解脱出来，改变其错误的认识，排除其不良的杂念，增强战胜疾病的信心。

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（二）导引
胸椎管狭窄患者在康复治疗时可选用通督法练筑基功，具体方法如下。( 1 ）直立，两足分开，与肩等宽，舌抵［愕、百会上顶，两眼轻轻闭合，意想自己顶天立地，体内虚空，身轻欲飞。
( 2 ）双手转掌向前，腹前抱球（两手指尖距离10 Cm 左右），意想两掌间有一团发光发热的气在旋转鼓荡，意守3 一5 min ，然后，意想自己的脊柱在自己的体前，脊柱下部的尾骨，骸骨正好在两手中间发光发热的气团中。
( 3 ）双手抱住发光发热的气团，从尾骨开始，自下而上，意随气动（手中气），仔细观看（用意）在气团中淋浴，照耀中的白色透明的脊柱各部的形状。同时随其气团所达部位默念：“尾骨、骼骨、腰椎、胸椎、颈椎、颅骨。”静守片刻。
( 4 ）从颅骨开始，自上而下行，意随气动（手中气），仔细观看（用意），在气团淋浴照耀中的白色、透明的脊柱各部的形状。同时随气团所达部位默念：“颅骨、颈椎、胸椎、腰椎、骼骨、尾骨”，一上一下为一遍，可做九遍或十八遍。亦可多做。( 5 ）收功转掌心向内，男左手在内，右手在外（女右手在内，左手在外），双手重叠在肚脐上，意念气归丹田。静守片刻，两手分开，慢慢睁开眼睛。
（三）医疗体育
胸椎管狭窄症患者可选用五禽戏进行锻炼，以促进康复。五禽戏是汉· 华佗所创现代对五禽戏的研究认为：虎功扩张肺气，熊功舒泄肝气，鹿功增强胃气，猿功固纳肾气，鹤功增强心脏及全身功能。五禽戏通过模仿飞禽走兽的体态形神，而有调节或增强五脏乃至全身的作用。虎形、熊形侧重于力量，鹿形侧重于关节活动，猿形侧重于灵敏，鹤形侧重于平衡。五禽戏适用于运动器官疾患及内脏功能低下的患者。具体做法如下。
1 ．虎形闭气、低头捻拳，站如虎威式，两手如提千金，轻轻起来，莫放气，平吞，吞气人腹，使神气上而复下，觉腹内如雷鸣，或七次。如此运动，一身气脉调和，百病不生。
2 ．熊形如熊身侧起，左右摆脚腰，后立定，使气两旁胁骨关节皆响，亦能动腰力，除肿，或三五次止。能舒胁骨而安，此乃养血之术也。
3 ．鹿形闭气、低头捻拳，如鹿，转头顾尾，平身缩肩，立脚尖，跳跌跟，连天柱，通身皆振动，或3 次，每日l 次也可，如下床做时l 次更妙。
4 ．猿形闭气，如猿爬树，一只手如捻果，一只脚如抬起，一条腿跟转身，更运神气，吞人腹内，觉有汗出方可罢。
5 ．鹤形闭气，如鸟飞起头，吸尾阎气朝顶虚，双手躬前，头要仰起，迎身破顶。
【 预防】
（一）未病先防
1 ．调摄肾气注意饮食营养，保持精神舒畅，气血生化有源，气血畅通可达其所，从而正盛邪不侵。
2 ．讲行活当的体育锻炼锻炼胸腰背肌肉使之形成肌肉夹板；对脊髓起保护作

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用，但切忌劳累及不正当地活动，以免造成进行性损伤。
3 ．工作方面劳逸结合，有切实的工作计划，不可过度紧张、疲劳。不可勉强搬动过重之物体，以免发生损伤。伏案工作及从事站立工作的人要定时更换体位，以免引起劳损。
4 ．医疗保健方面要定期查体，及时发现或防止腰背疼痛的发生发展，一旦发现，应采取积极的治疗措施。
（二）既病防变
1 ．早期诊断详细追问病史，认真仔细地进行临床检查，对确定发病部位在胸椎节段是至关重要的。
2 ．早期治疗确诊后，应积极采取必要的治疗措施治疗，防止疾病的进一步演变。症状呈进行性加重者，应立即行减压手术。
3 ．先安未受邪之地对可能引起的脊髓受压所致的严重后果，应行彻底减压，往往手术减压区应超过椎管狭窄部位上下各一个椎板。术前术后多行四肢及腰背部肌肉之锻炼。
4 ．愈后防变继续药物治疗，对其“本”进行有效的治疗，如补益肝肾，强壮筋骨，则病从“本”起，难以复发。在日常生活和劳动中改变环境和条件，选择适合生物力学功能条件的体位，防止不合理的超量负荷，在机体发生疲劳时，采取适当的保护和恢复方法。防御风、寒、湿邪之侵袭。进行合理的身体锻炼，增强肌力，促进血液循环，改善或消除组织粘连，增强体质。

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第三节胸椎黄韧带骨化症

胸椎黄韧带骨化症（ossification of ligamen 一tum flavum ）是指因黄韧带异常骨化，压迫脊髓和（或）神经根，引起一系列症状和体征的疾病。黄韧带骨化症在颈、胸、腰椎均可发病，但以胸椎和腰椎居多，颈椎少见。另外，此类患者常并发脊柱的前纵韧带、后纵韧带、棘间韧带或棘上韧带骨化。1912 年LeDou 一ble 首先描述黄韧带骨化现象，1920 年Pol 一gar 首次报道了黄韧带骨化的X 线表现，此后众多学者陆续对本病进行了深人探讨，特别是20 世纪70 年代以后日本学者对本病进行了全面而深人的研究。现在由黄韧带骨化所引起的椎管狭窄症已被确认是一种独立的临床疾病。
【 解剖生理］
黄韧带连接脊柱相邻椎板，起自CZ 椎板下缘，止于5 ．椎板仁缘，参与构成椎管及椎间孔后壁，在外侧与关节突关节囊融合。正常黄韧带厚2 . 8 一3 . 4 mm ，叭、，黄韧带厚约3 . 6 mm 。CT 测量平均厚度为3 . Zm ，。。
黄韧带自颈段向下延伸逐渐增宽，呈横长的带状，在中胸段则呈蝶状。关节囊部可轻度向椎管内隆凸。隆凸的程度随年龄而增大。
黄韧带主要由弹力纤维构成，强劲且富有弹性。脊柱最大屈曲时可比中立位拉长35 ％一45 % ；而最大伸展位时，黄韧带可变厚，缩短10 ％。由于张力作用．当脊柱过

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伸时，黄韧带不致发生皱褶或弯曲而突入椎管腔内引起椎管狭窄。黄韧带的弹性随年龄的增长而逐渐减弱，当脊柱过伸时，椎板间隙变小，若超过弹性所能承受的限度，或黄韧带有退行性变时，会出现皱褶压迫脊髓。
【 病因及病理】
胸椎黄韧带骨化症虽然早在1920 年就有报道，但其发病机制至今尚未十分明了，可能与以下因素有关。
（一）局部力学因素
各种使黄韧带的骨附着部负荷异常增加的因素都有可能造成黄韧带的骨化，而反复的损伤和反应性修复过程将导致黄韧带的骨化。Malgne 等通过对121 具尸体脊柱骨化的黄韧带附着部位进行研究发现，骨化的发生率及骨化的大小均与小关节的旋转活动范围有关，在旋转活动范围最大的TI 。＿：水平，骨化的发生率最高，骨化的体积最大；ot - an 记等发现胸椎脊柱后凸的患者其发生率高达58 . 6 % ，远高于其他报道，说明局部机械因素可能是胸椎黄韧带骨化的重要因素之一。
（二）遗传因素及种族差异
在年龄超过65 岁的亚洲人中，韧带骨化的发病率可高达20 % ，而对于欧美人群的发病情况，至今为止，仅有数篇文献近20 例报道。近来有研究表明韧带骨化与某些骨化相关的HLA 单倍体基因有关。
（三）其他因素
甲状旁腺功能低下、骨软化症等全身性疾病患者的韧带骨化率相应增高。此外，糖尿病、氟骨病、肥胖症患者的韧带骨化发病率也相对较高。中国、日本人高盐少肉的饮食习惯叮导致血清中的雌激素水平增高，从而刺激软骨细胞生长，导致切带骨化。本病在日本、东南亚等以稻谷类食物为主的地区及糖尿病患者群中多发，提示与糖代谢等有关。黄韧带骨化可单独出现，但常与前纵韧带、后纵韧带、项韧带、棘上韧带，ilJ ．化同时出现，提示它们之间可能存在密切的内在联系。有的还常伴发于肥大性脊椎骨关节病。上述因素都不可能单独引起胸椎黄韧带骨化症，可能是遗传、环境、代谢及局部机械因素等综合造成。
黄韧带的骨化多开始于其在椎板上缘附着处和上关节突内侧，并逐渐向上方、前方和中线方向发展，一侧或两侧同时出现。病理组织学研究表明，黄韧带骨化方式主要是软骨内成骨。病变早期韧带弹力纤维减少，纤维结构排列紊乱，胶原纤维增多、变厚并向椎管内隆凸。后期可发生钙盐沉积，出现软骨组织，在肿胀的胶原纤维中，有许多纤维软骨细胞及大量的岛状骨化病灶，骨化灶中有骨小梁、骨髓腔和哈弗管。根据黄韧带椎板间部和关节囊部骨化部位不同，可造成椎管中央部或神经根管狭窄，压迫脊髓和神经根，导致脊髓神经直径变细、充血、水肿、脱髓鞘等病理改变。骨化的黄韧带质地坚硬，大多与硬脊膜形成粘连。与骨化相邻节段的黄韧带可见明显的纤维变性及肥厚韧带骨化灶的外形如同棘状、板块状、结节状和唇舌状。韧带骨化形成后可增厚．如厚达6 ．飞lm 以上即可引起椎管狭窄，或直接对脊髓的侧后方造成机械性压迫产生脊髓压迫症状：气而床经验证明，引起脊髓压迫的原因不是黄韧带肥厚本身，而是黄韧带隆凸。另外，棘间团带的向内折凸也构成了对脊髓的损害。

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黄韧带骨化在脊椎韧带骨化中的比率不低。据日本人在1 058 例50 岁以上人群的叹射流行病学调研中有前纵韧带骨化325 例（占30 . 7 % ) ，后纵韧带骨化42 例（占4 铸），黄韧带骨化48 例（占4 . 5 % ）。北京大学第三临床医学院骨科248 例后纵韧带骨化有9 例黄韧带骨化，占3 . 6 ％。而在发育性颈椎管狭窄309 例中有7 例黄韧带骨化，占2 . 3 ％。说明黄韧带骨化在国内外都不少见。
尽管黄韧带骨化可发生在颈、胸、腰椎各个节段，但以胸椎，特别是胸椎下段及胸腰段（即T 。一L . ）之间最为多见，骨化的程度也重。发生于颈椎的相对较少，即使在颈椎也是以下颈段容易发生。
虽然临床上不易鉴别黄韧带骨化症与黄韧带钙化症，但两者的病理改变截然不同，前者以骨小梁和骨髓结构为特征，而黄韧带钙化时厚度明显增加，合并有骨砂样或石灰乳样结节，光镜检查为钙盐沉积于纤维或软骨基质中，钙化灶周围呈肉芽肿异物反应。【临床表现及检查】
（一）临床表现
黄韧带骨化症属老年性疾病，起病缓慢，好发于50 一60 岁年龄组，男女之比为2 : 1 ，并有随年龄增长发病率上升的趋势其确切发病率，各家报道相差极大。从起病到就诊可间隔数月至十多年，平均为2 一3 年。很少急性发病或突然病情加剧。一般病情多不严重。
起始症状多为感觉障碍，如胸背部或腰部疼痛，约有1 / 3 患者有较明显的深感觉减低，浅感觉也减低，主要原因是致压物来自椎管后方。感觉障碍的范围和程度与病变的部位、范围等有关，表现不尽相同，可出现脊髓节段性感觉障碍，神经根分布区域性感觉障碍和脊髓半侧损伤综合征（Brown 一Sequardsyndrolne ）。胸背部痛呈持续性或间歇性钝痛，或腰背部灼热感。有的可呈向下肢放射性痛，两足有针刺感，小腿有捆扎感。运动障碍多在感觉障碍出现2 一3 个月后发生，如下肢麻木无力，走路困难，呈痉挛性步态。下肢肌力减弱，膝、踩反射亢进，跺阵挛及病理征阳比严重者出现大小便功能困难和性功能障碍。胸腰段脊柱活动受限，可见胸椎后凸，多无叩压痛。（二）辅助检查
由于黄韧带骨化症的临床表现类似于椎管狭窄症，因此其诊断有赖于影像学检查，必要时结合电生理检查和脑脊液检测。
较大和成熟的黄韧带骨化灶在X 线脊椎侧位片或斜位片上皆可获得显影。CT 扫描或MRI 检查则更能显示骨化灶的大小、位置和形态改变等。
1 . x 线检查Kuclo 等根据胸椎黄韧带骨化在X 线片上的表现将其分为四种类型：一是结节型，骨化占据椎间孔的后缘，呈团块样；二是棘状型，骨化从椎板的下缘或上缘生长，尖端指向椎间孔；三是线样型，骨化较薄，位于椎板下缘或椎板上缘；四是鸟嘴型，骨化从椎板的上、下缘同时向中部生长，呈鸟嘴样，尖端指向椎间孔（图14 - 5 ）。
其中以棘状或三角状最多见。X 线片常可观察到其他韧带如后纵韧带、前纵韧带骨化现象，以及椎体骨质增生、椎间关节密度增高和椎间隙变窄等脊椎退行性变等征象二2 ．脊髓造影检查广泛性黄韧带肥厚骨化使椎管前后径和横径皆狭小．神经根

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图14 一SX 线片骨化类型

管也狭小。在正位像上有呈双眼状充盈缺损，或在椎板间平面的造影剂呈单侧压迹或束腰状。神经根鞘袖多不显影。在侧位像上可见上下两棘突间造影柱有从后方压迫硬脊膜囊的征象，与骨化灶水平一致的椎管腔呈完全性或不全性梗阻。
3 . CT 扫描检查可清晰地显示骨化黄韧带的部位和形状，及其向椎管内突出压迫脊髓及神经根的程度。按胸椎黄韧带骨化在CT 横断面扫描的骨窗条件下的形态分为两类：一是均匀型，骨化组织的腹侧表面光滑，内部骨化的部分呈均匀高密度表现，未骨化的部分呈均匀低密度表现二是不均匀型，骨化组织的腹侧表面毛糙，内部骨化部分密度不均匀，呈毛玻璃样改变（图14 一6 、图14 一7 ）。尤其是CTM 检查，能更清晰地显示相应平面骨化灶的形态、大小、位置及其椎管狭窄的程度。根据CTM 检查和

夔熬馨图14 一7

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图’4 一6CT 乒示均匀型骨化病理特征将黄韧带骨化肥厚分为四度：

CT 显示不均匀型骨化

( 1 ) 1 度：黄韧带不超过4 mm ，硬脊膜外脂肪减少但无压迫征象，造影检查阴性。
( 2 ) 11 度：黄韧带厚5 一7 mm ，硬脊膜外脂肪减少，硬脊膜囊受压，硬脊膜囊背外侧有压迹，不超过1 mm 。
( 3 ) 111 度：黄韧带厚8 一10 mm ，硬脊膜外脂肪消失，硬脊膜囊外侧压迹厚度2 - 4 mm ，可有硬脊膜囊后方轻度压迹。
( 4 ) W 度：黄韧带厚大于或等于11 mm ，或黄韧带骨化与硬脊膜囊粘连。硬脊膜囊背侧及背外侧均见明显压迹。在腰段手术中可见黄韧带厚达16 一30 mm 。4 . MRI 检查在矢状位T 。加权像上，骨化的黄韧带呈低信号影突向椎管，骨化灶多呈单节段三角形，不同于黄韧带退变时的多节段半圆形阴影。在TZ 加权像上因脑脊液是高信号，两者对比则更能清晰地显示出骨化韧带肥厚的程度、范围和对脊髓、硬脊膜囊背侧压迫的征象：在相应的横断面图像上可以完整地显示黄韧带骨化的范围，并能排除其他病因如椎间盘突出、后纵韧带骨化所引起的脊髓压迫。Yamashita 等在T ：加

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