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… 第十四章

胸背部疼痛疾患

权缘上将黄韧带骨化信号与脊髓信号进行对比，并将其信号表现分为：一无信号，骨化万葡带组织为黑色信号；二是低信号，低于正常脊髓信号；三是等信号，同正常脊髓信号：四是高信号，高于正常脊髓信号。通过观察同一病例各种不同阶段黄韧带骨化信号刃改变来判断骨化的程度。
5 ．电生理检查对出现脊髓或神经根受压症状者，可选用诱发电位或肌电图检合辅助诊断。
6 ．脑脊液检查细胞数正常，蛋白含量增高，有的可高达1 000m 岁L 以上。47 % 为病例有椎管梗阻现象。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
如在中年以后发病，出现缓慢进展的两下肢感觉、运动障碍，并伴有腰背部疼痛及感觉异常和下肢肌键反射亢进者应想到有黄韧带骨化的可能。当患者出现下肢麻木、无力和间歇性跋行，类似腰椎管狭窄，但又有痉挛步态、肌张力增高、锥体束征阳性、胸髓平面感觉障碍、浅反射消失及上肢检查正常，则提示病变在胸髓平面。当X 线检查显示有黄韧带骨化影、脊髓造影有后外侧硬脊膜外压迫征象和CT 扫描有黄韧带骨化影可诊断本病。
（二）鉴别诊断
在诊断过程中应注意与黄韧带钙化症、脊髓肿瘤、椎间盘突出等进行鉴别。1 ．黄韧带钙化症黄韧带钙化肥厚与黄韧带骨化两者有所不同。前者属黄韧带退行性变，好发于下腰段，病理改变为肥厚的黄韧带内有不规则的骨岛出现，造影像上可见椎板间隙内有絮状致密影；后者常于40 岁前起病，并广泛累及下胸椎和腰椎，病理改变为黄韧带全面钙化和骨化，并与硬脊膜囊广泛粘连，造影显示椎板间隙，甚至硬脊膜囊后间隙出现致密影（表14 一1 ）。
表14 一1 黄韧带骨化症与黄韧带钙化症的鉴别
黄韧带骨化症黄韧带钙化症性别男性多见女性多见
病变部位椎板附着处椎板间
病变水平全脊椎，以下胸椎多见仅见于下腰段
病变形态棘状、板状或结节状圆形或椭圆形
与椎板关系连续，不随姿势移动不连续（范围小，程度轻）与硬脊膜关系常有粘连或融合无粘连
其他脊椎韧带钙化常有少见
其他部位钙化无多见
2 ．脊髓肿瘤硬脊膜外肿瘤的脊髓造影与黄韧带骨化的造影征相似，但硬脊膜外肿瘤早期常有根性疼痛，运动障碍出现较早，感觉障碍出现较晚，脊髓受压多为双侧，同时出现对称性症状与体征。病程一直呈缓慢进展形式。而黄韧带骨化症可停止进展或呈现进展间歇期。在脊髓造影梗塞端可见韧带骨化影，以资区别。
3 ．椎间盘突出一般起病较急，有外伤史，相应棘突及椎旁有压痛和叩击痛：

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在脊柱x 侧位片上可见生理曲度消失，受累椎间隙变窄。cT 扫描可显示髓核突出的位置及神经、脊髓受压情况。椎体后缘有钙化等，对明确诊断有较大帮助。【治疗1
黄韧带骨化症常呈慢性发展过程，但也有些患者病情到一定阶段即停止发展，也有个别病例在短期内即出现截瘫，因此应根据病情进行不同的治疗。
（一）手法治疗
1 ．治则通经活络、化淤止痛、补益肝肾。
2 ．取穴及部位阿是穴、胸部夹脊穴、大椎、隔俞、至阳、肾俞、命门、痞根、阳陵泉、委中、绝骨、腰背部肌肉。
3 ．手法按揉法、攘法、按压法、弹拨法、推揉法。
4 ．方解痞根位于第一、二腰椎棘突间旁开3 . 5 寸，其为经外奇穴，有祛风散寒、通阳复脉、开闭行淤、补肾壮腰之功，为治疗腰背痛的经验有效穴。华佗夹脊穴有调节督脉和膀胧经的经气作用，使经络气血得以宣通，则其痛自止，二穴共用益肾通督，通络化淤，缓解椎管内压力，是为主穴。阿是穴，是风寒湿邪之所在，直接作用于患病部位，可“邪去正自安”，有温通经脉、行血散淤、舒经活络之效，促进患部气血正常运行，经络通畅而痛止。大椎、至阳、命门三穴同为督脉瑜穴，有各司脊柱上中下三处关节枢纽之处，有补益肝肾，化解督脉淤滞之经气，促进气血之通畅的作用。点按隔俞、肾俞有益气活血，通阳化滞的功效。阳陵泉、绝骨为胆经喻穴，阳陵泉为筋会．推拿可养筋活血，绝骨为髓会，可益髓养骨，通经活络，上穴共用，益精养髓，通经活络，疏通气血，减轻神经卡压引起的肢体功能障碍，是为辅穴。委中为足太阳膀肤经合穴，古有“腰背委中求”之语，可疏通太阳经经气，散淤活血镯痹痛的作用，是为佐使。诸穴共用补益骨髓，养筋壮骨治其本，通经活络，理筋整复疗其标，缓解背腰部的神经长压引起的肢体感觉和运动障碍，恢复其正常生理功能。
5 ．操作
( l ）患者俯卧位, ，术者用轻柔的按揉法、攘法在背腰椎体部及其两侧治疗数遍．使紧张的肌肉逐渐松弛。
( 2 ）患者俯卧位，术者用稍重的按压、弹拨在腰背部棘突及其两侧条索状物，手法要柔和沉稳有力，按压、弹拨时沿肌纤维行走的垂直方向施术。
( 3 ）重点点按大椎、隔俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞、痞根、命门、委中二( 4 ）患者俯卧位，术者用掌根轻柔的推揉腰背部数遍，结束治疗。（二）非手术治疗
适用于发病早期，症状较轻者。包括药物治疗、物理治疗等综合治疗，但多数效果不佳。
（三）手术治疗
对经非手术治疗无效，未能阻止病情发展，病史长、症状严重或病情进展快者；有明显脊髓压迫症状，影响工作、学习或生活者，应尽早进行后路减压手术治疗。因为黄韧带骨化主要是侵犯脊椎的后部结构，椎板切除是较合理的方法，以解除脊髓压迫：手术方式包括单纯椎板切除减压术和椎管成形术。手术范围不能局限于引起症状的椎段．

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泣应包括病变椎段上、下各一椎体的椎板范围，切除的宽度应包括肥大关节突的内侧部分：必要时还切除小关节内侧l / 2 部分及全部骨化的黄韧带组织，以达到彻底减压的目的：如骨化的黄韧带与硬脊膜粘连，粘连难以分离时，应先从粘连周围减压，使其粘连的硬膜与椎板及黄韧带的周围游离，争取有一定的退让余地，然后再将与硬膜粘连的骨块碎化，逐个切除。术中应注意避免硬膜撕裂；一旦发现硬脊膜破损，应手术修复。

第四节老年性脊柱后凸

第十四章胸背部疼痛疾患

老年性脊柱后凸（se : lile kyphosis ）也称老年性驼背（roundl 〕 ack of old age ) ，是指老年患者由于椎体退行性变，骨质疏松导致椎体硬度下降，出现多节椎骨楔形变，韧带僵化及脊柱前屈畸形，并伴有一系列临床症状的疾病。年龄越大，其发生率愈高。男女皆可发病。
【 病因］
脊柱后凸随年龄的增加而增加。Milne 和LanderS 认为胸椎后凸增大、腰椎前凸减小与年龄增长之间存在正相关。
老年性脊柱后凸的病因较多，概括起来为两大因素，一是脊椎骨骨质的变化，任何导致椎骨硬度下降变形的因素及椎间隙发生改变的因素均可造成脊柱后凸。二是脊柱力学的改变，任何使脊柱轴向力线前移的因素，都可致脊柱后凸畸形的发生和发展。（一）骨质疏松
在老年性脊柱后凸的发病机制中骨质疏松的作用已被证实。Theven 一on 等（1987 ) 对56 名60 一75 岁的女性进行研究，发现椎体压缩性骨折发病率为20 % ，在脊柱后凸增加与骨矿物质含量之间存在正相关。Desmet 等（1988 ）对87 名骨质疏松女性进行的前瞻性研究发现，脊柱骨折与胸椎后凸有关，63 ％有1 次或多次脊柱骨折；但有趣的是，17 ％无骨折者发现严重脊柱后凸，提示除骨质疏松外可能还有其他因素与老年性脊柱后凸有关。
（二）惟间盘退行性变
由于椎间盘的退行性变，髓核脱水，涵水能力下降，椎间盘上下椎体的正常序列关系发生改变。尤其是椎间隙前方狭窄，使脊柱形成前屈倾向。
（三）健康状况
Ch ( ) w 和Harrisoll ( 1987 ）发现健康状况不良、骨丢失和脊柱后凸增加三者之间存在明显的相关性。
（四）腰背肌肌力减弱
由于脊柱后伸肌力量减弱，使其前屈肌与后伸肌肌力不平衡，而导致脊柱后凸逐渐增加。
（五）Scheuermann 病
未经治疗的Scheuel 二anl ：病也是老年性脊柱后凸发展的潜在原因之一：

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（六）脊柱本身的屈应力增加
由于椎间盘退变加上椎体的楔形变，加重脊柱的前屈倾向。而长期的退变和劳损，加重后方小关节突的增生和硬化。在这种病理基础上，长期从事负荷较大的体力劳动，可加剧或造成脊柱后凸。
【 临床表现及分类］
（一）临床表现
1 ．腰痛晨起严重，活动后可减轻。多数患者主诉起床后有腰部酸胀及疼痛。腰痛一般多可忍受，且伴活动受限，自觉腰背部僵硬。稍许活动后，疼痛可以减轻，继续活动可以进一步减轻症状，腰部活动范围略有改善。但时间过长的站立活动，又会使腰痛加重。
2 ．活动受限根据后凸的程度，有些患者症状轻，仅有轻度伸直受限。后凸明显者，抬头费力，行走迟缓，往往需扶杖而行。
3 ．劳累性疼痛当患者活动过多或过度负重后，可加重腰背痛伴有活动受限。疼痛时平躺或靠沙发坐下休息可以缓解症状。劳累痛多出现于下午或傍晚。4 ．体征胸背部、腰背部后凸畸形，步幅小，伴有明显的活动受限。（二）分类
1 ．胸椎型后凸（骨质疏松型）胸椎过度后凸，畸形常较僵硬，椎间盘退变，神经损伤少见。通常继发于胸椎中段多发压缩性骨折，椎体楔形变。疼痛多来源于骨折后畸形的顶点或继发于肌肉疲劳及代偿性颈椎前凸。
2 ．胸腰椎或腰椎型后凸（老年型）主要原因是腰部肌力减弱和韧带损伤及多发性椎间盘退变所致的前柱高度丢失。可没有骨折；如有，通常呈中央凹陷或双凹陷型。畸形较柔韧。一般有下腰痛，可能出现类似直背综合征的症状，直立行走可出现神经性跋行。
3 ．急性局部后凸常因轻度创伤后胸腰段和高位腰椎发生暴裂骨折引起，神经损伤的风险较大。许多骨质疏松患者伴有老年性脊柱后凸，可能与老年性暴裂骨折有关。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
老年人驼背的特征是整个脊柱保持完整，但受累椎体呈楔形。大部分椎间盘正常，唯其前缘可有坏死、纤维变性，甚至完全消失，以致相邻椎体的前缘骨质融合。病变多见于上、中胸段。此处椎骨和间盘前缘承受较大的应力，特别是蹲着干重活的人。长期的压力引起骨质吸收，椎体逐渐变成楔形。最后，出现胸椎明显后凸，身长缩短、头间前倾等畸形。
根据临床特点和X 线片的后凸畸形，一般诊断不难。
老年性脊柱后凸的X 线表现包括：① 脊柱退变：早期患者可有椎节不稳，椎间隙变窄。后期可有明显的骨赘，椎体前后缘可见唇样增生，小关节可伴有创伤性关节炎在侧位片中，可有密度增高等表现，同时可有周围韧带钙化；② 骨质疏松：椎体骨皮贡变薄，骨小梁变细，透光性增强，可同时伴有微细的小梁骨折；③ 楔形变：椎体呈前窄

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冬夏状二侧位片见脊柱后凸。后凸的严重程度因人而异。（二）鉴别诊断

下病必须与脊柱病理性骨折、类风湿性脊柱炎、脊柱结核及外伤性驼背畸形相鉴

第十四章胸背部疼痛疾患

1 ．病理性骨折老年人脊柱骨折的主要原因是骨质疏松，其次就是病理性骨折，要尽力寻找原发灶。必要的实验室检查和MRI 有助于鉴别良胜骨折和病理性骨折。2 ．类风湿性脊柱炎也可表现类似症状。但类风湿患者除有脊柱症状外，多侵二四肢小关节等，亦可累及上颈椎寰枢关节。手指指间关节增粗是特征性表现。类风湿西子多数阳性。
3 ．脊柱结核亦可造成脊柱后凸畸形。一般患者有典型的全身结核性中毒症状。血沉增快。后凸往往集中在受累节段。X 线可以发现椎旁脓肿，椎体破坏及椎间隙改丈。
4 ．外伤性驼背有明显的外伤史，后凸常集中在l 一2 个椎体，且可发生于任何年龄，早期无明显的退变表现。
（三）体征及检查
( l ）外观呈驼背畸形（多在胸段或胸腰段），消瘦，身材矮小，胸腹壁距离缩小，重者胸廓可与骨盆相抵触，伸颈仰头，双髓可呈屈曲内收，髓、膝有时肿胀。有的患者颈椎僵直屈曲位，不能后仰。
( 2 ）胸廓小，肺呼吸音增强，呼吸频率增加。心界扩大，心率快，可有杂音。腹部扁平，有深皱折，甚至有感染。
( 3 ）脊柱呈角状或弓状后凸，棘突隆起连成较高的峰样骨峙。
( 4 ）用测角器检测后凸体表角度及身高方法，将测角器顶角放在后突顶点，测角器两臂分别放在脊柱腰骸及颈椎棘突上，夹角即为体表后凸角度。将测角器两臂放直，立于地面可测量身高。
( 5 ）神经系统检查，检查深浅感觉，注意有无感觉分离、感觉障碍。检查肌力与括约肌功能。生理反射及病理反射，注意有无生理反射减退、消失，能否引出病理反射。必要时可做诱发电位检查，以确定脊神经的损害程度。
( 6 ) X 线检查，拍摄脊柱正、侧位片，以确定疾病性质，从侧位片上确定后凸与正常移位部椎体，上方在移位椎体上缘连线画垂线，下方在移行椎体下缘连线画垂线，两垂线夹角即为脊柱后凸角度（Cobb 角）（图14 一8 ）。注意有无严重骨质疏松及腹主动脉钙化者，慎行手术。还应注意原发病的情况，如脊柱结核是否静止，肿瘤为良、恶性等，以便确定手术方法。
( 7 ）心肺功能检查，查心电图，必要时做心向量检查；检查肺功能如肺活量等。化验检查包括：血、尿常规，血沉，抗链“0 " ，测定类风湿因子，肝、肾功能，离子测定等。
【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．治疗原则调补肝肾，疏经通络止痛。
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2 ．取穴及部位华佗夹脊穴、大椎、月扇俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞、痞根、命门、委中、腰背部肌肉。
3 ．手法攘法、按揉法、点揉法、推揉法、弹拨法。
4 ．方解痞根位于第一、二腰椎棘突间旁开3 . 5 寸，其为经外奇穴，有祛风散寒、通阳复脉、开闭行淤、补肾壮腰之功，为治疗腰背痛的经验有效穴。华佗夹脊穴有调节督脉和膀肤经的经气作用，使经络气血得以宣通，则其痛自止，二穴共用益肾通督，疏通腰部淤滞经气，是为主穴。月两俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞同为足太阳膀胧经位于腰背部的背喻穴，有调节脏腑功能，益气养血，健脾和胃、养筋活络、调和阴阳，通经活络的功效大椎、命门为督脉愉穴，大椎为手足三阳经与督脉交会

图，4 一sx 线测量脊柱驼背穴，内可通行督脉，外可流走三阳，为调整全身机能要畸形角度之方法穴，有振奋阳气，疏散风寒，驱邪外出之作用。命门在两肾之间，是五脏六腑之本，又为十二经脉之根，为督脉沟通肾经之门户，为补肾壮阳之要穴，二穴相使为用，通督益肾，活血通络。七穴共用，调肝补肾，通经活络，解除腰背疼痛，提高腰背功能活动。委中为足太阳膀眺经合穴，古有“腰背委中求”之语，可疏通太阳经经气，散淤活血镯痹痛的作用，是为佐使。诸穴共用通经活络，理筋整复以缓解腰背部的急慢性疼痛；调补肝肾，养筋壮骨则温通经脉、行血散淤，整复脊柱畸形，重建腰背部力学平衡。
5 ．操作
( l ）患者俯卧位，术者用轻柔的按揉法、攘法在背腰椎体部及其两侧治疗数遍，使紧张的肌肉逐渐松弛。
( 2 ）患者俯卧位，术者用稍重的按压、弹拨在腰背部棘突及其两侧条索状物，手法要柔和沉稳有力，按压、弹拨时沿肌纤维行走的垂直方向施术。
( 3 ）重点点按大椎、隔俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞、痞根、命门、委中( 4 ）患者俯卧位，术者用掌根轻柔的推揉腰背部数遍，结束治疗。（二）药物治疗
1 ．维生素D 类药物使用l , 25 ( OH ) 2 D3 治疗能有效防止骨量丢失，并增加Ca 的吸收。其机制与1 , 25 ( OH ) : D3 能刺激成骨细胞分化，增加肠、肾等脏器对Ca 的重吸收，进而增加血浆Ca " ＋水平。临床研究证实，长期糖皮质激素服用者，l , 25 ( OH ) ZD ( 0 . 51 卜岁d ）治疗1 年，能明显改善糖皮质激素造成的脊椎骨骨密度减少，并使骨钙里白恢复到正常水平。
临床研究发现，0 . 25 此／d1 , 25 ( OH ) 2 D3 治疗能显著纠正绝经后骨质疏松症患者不肠道caZ ＋吸收不良，并对糖皮质激素造成的CaZ 十吸收紊乱亦有较好疗效。其作用衬1 , 25 ( oH ) , D3 浓度呈正相关。每天0 . 5 此治疗对Ca ，十吸收的影响最强。

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第十四章胸背部疼痛疾患

二降钙素
1 ）密钙息（miacalciC ) ：又名Salm 。一Calci 一tonin ，由瑞士LIJ 德士药厂生产，为人二合或蛙鱼降钙素，活性比猪或人降钙素高20 一40 倍，且作用持久。在美国和欧洲广乏立用：
剂型有注射剂，每毫升含50u ，或10Ou ，供皮下、肌内和静脉注射。密钙息鼻喷霉刊，每次鼻喷为sou ，写为rniacalcic nasal50 ，一瓶含7oou 。
ffl ］量和用法：
1 ）短期疗法：主要是治疗骨质吸收所致的骨痛。选密钙息注射剂者，第l 周每日支下或肌内注射50 ? 10Ou 。第2 周隔日注射50 一10Ou ，骨痛于第3 天开始明显缓解，第7 天达最大疗效。若选密钙息鼻喷雾剂，第1 周每日睡前左右鼻孔各喷1 次，共loou ，第2 周后可酌情减量。
2 ）长期疗法：主要是治疗骨吸收生化指标增高的骨质疏松症。可隔日注射50 - 10ou ，至少6 个月。然后再改为1 周2 次注射50 ? loou 。作为维持量治疗，疗程依病清和疗效反应决定。
全部患者应在治疗期每日补充钙600 一1 200 mg ，以防低血钙所致继发性甲状旁腺功能亢进。
对降钙素过敏者禁用，怀孕和哺乳时不宜应用。面部潮红和热感、轻微恶心和呕吐不必停药。
肌内或皮下注射密钙息后，其生物利用度为

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