70 % , lh 可达最高血药浓度,其排出半衰期为70 一90 min 。高达95 %的密钙息及其代谢产物从肾脏排出。蛋白结合率为30 %一40 %。单一剂量50 一10ou 喷鼻剂的生物利用率为肌内注射的40 % ,鼻内使用后3 一4h 达最高血药浓度。
( 2 )益钙宁(el ' . itoniri 或e 卜at ( ) nin ) :由日本旭化成药厂制造,为人工合成的鳗鱼降钙素。剂型为注射液,10 ul 支或40 ul 支,肌内注射。
剂量和用法:主治骨质疏松症引起的疼痛,成人10u 肌内注射,1 周注射2 次,可随病情适量增减:有中枢镇痛作用,但不与鸦片受体起作用。对骨吸收亢进患者,本药抑制骨吸收。
本品为多肤制剂,有引起过敏性休克的可能性,应详细询问既往过敏史,如皮肤过敏、支气管哮喘史等偶可有转氨酶升高、血钠降低、眩晕、手麻等。孕妇及哺乳者不宜用此药,小鼠注射本药1 年后垂体肿瘤发生率增高。
药物动力学:大鼠肌内注射’25 碘标记的elcatonin 后,经30 min 达最高血药浓度,成人用药30 min 后达高峰,血中持续时间为120 min ,胃及肾在用药Zh 后,肠、肝、骨在30 ? 60 min 达血药高峰,48h 内向尿中排泄约74 % ,粪中排泄约7 %。降钙素与钙合用的必要性:若单独使用降钙素,可引起低钙血及低钙血所致继发性甲状旁腺功能亢进,继发性甲状旁腺功能亢进可增加骨质吸收,骨丢失。因此,应用降钙素期间应每日补充元素钙600 一】 200 mg 。
患者若有维生素D 缺乏,应适当补充。凡供给钙和维生素D 者,宜监测24h 尿钙在正常范围,以防尿钙升高引起肾钙化和肾结石等慢性肾功能损害。
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3 .氟化物氟化物在骨质疏松症的治疗中是一种促骨形成的药物。经研究证实,氟化物对人体成骨细胞有直接的刺激作用,并可持续性地增加中枢骨的骨密度,甚至纠正已丢失的骨量。经氟化物治疗后,脊柱骨密度每年增加的绝对值约为10m 梦c 耐。Riggs 和Kleerek 叩er 的研究发现,骨质疏松症经氟化物治疗后,腰椎的骨密度平均每年上升9 . 1 % ,脊柱骨折的发病率也随之下降。Dul - e 一Smith 等提出应用氟化物治疗骨质疏松时,氟对中枢骨的疗效优于周围骨,若在治疗中加用钙和活性维生素D3 ,则可同时提高周围骨的骨密度。
研究证明,如氟化钠对骨组织最突出的影响是刺激成骨,应用氟化钠后,新形成骨可增加至5 倍之多,而新骨形成是在骨外膜下,致使骨体积增加。在骨小梁上也有新骨形成,使骨小梁厚度从50 林m 增加至70 卜m ,故骨小梁增粗。但氟化物对骨组织学的影响取决于氟的剂量,氟化物的推荐剂量为每天30 一80 mg 。每天低于30 mg 的治疗对骨的影响尚未得到一致性的结论。而每天超过80 mg 则会出现不规则的交织骨代替板层骨的现象。氟化物还会导致新形成骨的矿化过程迟缓,严重的矿化过程不良可引起局限性或广泛性的骨软化。钙缺乏可能也是氟造成骨软化的主要原因之一,也可能与氟直接减缓骨矿化的过程有关。故氟化物所形成的新骨,钙化程度差,属类骨组织,在组织学上有类似于骨软化症的表现。因此,在应用氟化物治疗时,必须同时补充足够量的钙(每天1 500 mg )和适量的活性维生素D3 ,可以纠正氟治疗过程中的钙缺乏。氟化物的不良反应与治疗时体内血氟水平和服用剂型有关。其主要不良反应表现在胃肠道和骨关节方面。胃肠道反应很大,以致患者难以耐受。但使用肠衣氟化物或单氟磷酸等则反应明显减少。骨关节反应主要是足、躁、膝关节的疼痛。
4 .雌激素女性绝经后骨质疏松,又称I 型骨质疏松,是原发性骨质疏松的重要部分。这一分型的本身表明了绝经所致的雌激素缺乏与骨质疏松的密切关系。妇女绝经后,体内雌激素水平下降,骨代谢发生明显变化,骨转化增加,吸收大于生成,导致代谢的负平衡,进而造成骨丢失。许多研究提示与绝经有关的骨丢失过程是非线性的.以绝经后的头3 一5 年丢失速度最快,特别是第1 年。这段时间脊椎骨丢失速度比四肢骨快。由于绝经造成的骨丢失很可能占绝经后头巧一20 年内骨丢失的大部分。此后.与年龄相关的骨丢失在总的骨丢失中所占的比重逐渐上升。
既然雌激素减少是产生绝经期后骨质疏松症的重要原因,对此类患者应用雌激素治疗是绝对适应证。因为雌激素可使骨吸收减少。Nachtigall 等对绝经期后骨质疏松患者用雌激素治疗,不仅发现雌激素对治疗骨质疏松有效,而且还发现与用药时间有密切关系。如在绝经后立即或3 年内即开始应用雌激素,其骨质疏松可获改善,但在3 年以居才开始用药则无效,骨质疏松仍继续发展。另外长期应用雌激素也会出现一些不良反应,如子宫内膜增殖、功能性出血,甚至引起宫颈癌、内膜癌等。
5 .雄激素雄激素用于治疗男性骨质疏松意见尚不一致。以往研究发现,雄考素在青春期前可使松质骨和皮质骨的骨量均有所增加,而青春期后,仅能增加皮质骨盯骨量。Nordin 等认为雄激素治疗男性骨质疏松症的作用可能是通过提高二l , 25 ( oH ) 2 D3 浓度,增加肠钙吸收从而抑制骨吸收,但对骨形成并无作用。6 .孕激素孕激素可和成骨细胞的受体结合直接作用于骨;也可通过和成骨并
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第十四章胸背部疼痛疾患
拒王嘴皮质激素受体竞争而间接作用于骨,所以孕激素可能在骨吸收和骨形成的偶联过性=发挥作用。
一二磷酸盐‘二磷酸盐能防治原发性骨质疏松症,使丧失的骨组织恢复如”一凡witz 等在切除双侧卵巢所形成的原发性骨质疏松症的大鼠腹腔内,注射二磷酸三二一HEBP ,不仅使骨吸收被抑制,还能使骨量增加。在临床试用中亦能表明其抑制考及收,士曾加骨密度,降低骨折的发生率。但二磷酸盐是一种剂量依赖性药物,当大剂宣持续应用时,能阻滞正常骨组织矿化,从而导致骨软化,反而增加骨折的发生。如在豪发性骨质疏松的大鼠皮下注射HEBP ( etidronate ) ,当其剂量为Zm 酬(kg · Zd )时,麦抑制骨丢失;而当剂量改为sm 酬(kg · d )时,反而加重骨质疏松Heaney 等给原发性骨质疏松症患者持续口服HEBP 20m 酬(kg · d ) , 1 年后骨吸收被抑制,但骨矿化也受到相同程度的影响,使骨折发生率增高。但Stornl 等给66 例原发性骨质疏松症患者口报HEBPS ? 10 mg ( kg · d ) 2 周,停药13 周,重复10 个治疗周期,结果发现脊柱的骨无机盐含量明显增加,脊柱骨折发生率显著下降。所以单独间歇、周期性地给予二磷酸盐可取得满意效果。
二磷酸盐无特殊毒副作用,但大剂量应用时,可引起腹泻、呕吐等胃肠道症状,降低肠道对ca " +的吸收,抑制1 , 25 ( OH ) ZD 。的合成。
(三)其他治疗
此处介绍非手术治疗。
老年性脊柱后凸通常可采用非手术疗法。骨质疏松型后凸最好的治疗方法就是预防。多饮牛奶,适当应用钙剂,有规律的从事一些户外低强度锻炼均有利于骨量增加。同时应尽量少吸烟,避免摄人过量的酒精和咖啡因:对已有明显骨质疏松症时,应设法予以纠正以防止后凸畸形加重。必要时采用药物治疗。常用的药物有各类可吸收活性钙剂。
对代谢异常的评估对治疗具有重要意义。许多内分泌异常可导致骨量减少,继之出现进行性脊柱后凸。对此类患者进行针对性的药物治疗多可改善症状:
适当应用非类固醇类消炎镇痛药可缓解疼痛,应注意其适应证、禁忌证和不良反应。降钙素可缓解急性椎体压缩性骨折引起的疼痛。
适当的有氧锻炼和腰背肌锻炼,可以缓解疼痛,增强体质。
有腰背痛者可用围腰保护,缓解急性不适,防止畸形加重,并适当进行理疗、按摩、温泉浴等治疗。
第五节胸椎小关节紊乱
胸椎小关节紊乱,又名胸椎小关节错缝或胸椎小关节错位,突与下一胸椎的上关节突所构成的椎间小关节,在外力作用下,导致疼痛及功能障碍。
胸椎有12 节,椎体之侧后部有l 对肋凹和肋骨小头相连,
是指上一胸椎的下关节发生不能复位的错移.
形成肋椎关节,肋骨还
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科螂由于内脏神经支配紊乱,可出现内脏活动障碍,表现为心律失常、呼吸不畅、胃院张闷疼痛、腹胀、食欲不振、胃肠道无力或胃肠蠕动亢进等。在慢性期可因内脏营养障… 碍而发生各种内脏器质性病损。一(二)体征
查体受损胸椎棘突有压痛、叩痛和椎旁压痛,棘突偏离后正中线、后突隆起或凹陷,受损椎旁软组织可有触痛和触及痛性结节或条索状物。因临床上该症易被内科医生误诊为心血管、呼吸系统、消化系统器官的“冠心病”、“神经官能症”、“更年期综合征”、“胃痛”等,故其他可同时做有利于鉴别相应内脏功能异常的辅助检查,如心电… 图、钡餐、胃镜、B 超、肝功等。{【 诊断及鉴别诊断】 {(一)诊断
根据受伤史、临床症状及体征、X 线检查可明确诊断。
( l )病史多有明显外伤史或长期不良姿势病史。
( 2 )背部疼痛,如负重物,有时疼痛向前胸、腰部放射,胸背部受到震动时疼痛加剧。
( 3 )触诊:患椎棘突、椎旁压痛,邻近肌肉痉挛,部分患者出现棘突偏歪或后突隆起,棘上韧带有剥离感。
( 4 ) X 线检查:胸椎正侧位片示,病程短者无阳性表现,病程长者有椎体退行性草变或胸段脊椎代偿性侧凸或后凸畸形。并可排除胸椎结核、肿瘤、压缩性骨折、强直性纂脊柱炎等。胸(二)鉴别诊断募,· 胸椎骨折常见于中下部胸椎,X 线显示一个或几个胸椎上缘压缩变形,有播时合并附近骨折· 聋2 .背肌筋膜炎多无明显外伤史,背部疼痛常与天气变化有关,夜间、早晨疼痛较甚,背部肌肉僵硬发板,有广泛压痛,X 线检查多无阳性体征。
3 .胸椎肿瘤及结核无外伤史,起病缓,病程长,多伴全身症状。结合实验室检查及X 线检查较易鉴别。
【 治疗】
本病的治疗是以手法为主,辅以药物及其他疗法。
(一)手法治疗
1 .方法一
( l )治则:舒筋通络,理筋整复,滑利关节。
( 2 )取穴及部位:阿是穴、背部夹脊穴、大椎、肩井、天宗、陶道、身柱、灵台、至阳、委中等穴,背腰部二
( 3 )手法:攘法、点揉法、推揉法、按法、压脊法等。
( 4 )方解:阿是穴,是风寒湿淤邪之所在,直接作用于患病部位,可“邪去正自安”,以温通经脉、行血散淤、舒经活络,促进患部气血正常运行,经络通畅而痛止背部夹脊穴位居患部,有通经活络,调节督脉的功效,二穴共用可通络止痛、行血祛
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淤,养筋利节,调整脏腑机能紊乱的作用,是为主穴。陶道、身柱、灵台、至阳属督脉位居病部的输穴,可疏通经络、消肿止痛、益气通督的作用。大椎属于督脉经穴,督脉为阳脉之海,总督一身之阳气,又为手足三阳经与督脉交会穴,内可通行督脉,外可流走三阳,为调整全身机能要穴,有振奋阳气,疏散风寒,驱邪外出之作用:天宗系手太阳小肠经肩脚部瑜穴,具有散风祛湿、舒筋利节,活络止痛的功效。委中为足太阳膀肤经合穴,古有“腰背委中求”之语。可疏通太阳经经气,疏经通络、散淤活血镯痹痛的作用。以上七穴共用养筋活血,消肿止痛,调节脏腑功能的作用,是为辅穴。肩井是足少阳胆经愉穴,又为手少阳、足阳明与阳维脉的交会穴,一穴而通诸阳经脉,所以具有疏通经络、祛风止痛、理气散淤等功效,是为佐使。诸穴共用通经活络,理筋整复以缓解脊背部的急慢性疼痛;滑利调整胸椎紊乱的小关节以恢复脊神经支配区组织的感觉和运动功能障碍。
( 5 )操作:
l )患者俯卧位,胸部垫枕如“T ' ’形,术者攘法作用于胸部棘突和背伸肌,以放松紊乱的胸椎周缘之软组织。
2 )用拇指按揉上胸段夹脊穴、阿是穴及棘上有韧带剥离之处,然后双掌重叠用掌根部着力自上而下依次按压胸椎棘突,即发生“咔、咔”的响声,此时患者顿感诸症明显缓解。
3 )用拇指按揉大椎、肩井、天宗、陶道、身柱、灵台、至阳、委中等穴位及棘上有韧带剥离之处,以疏通督脉及足太阳膀肮经,通经活络,振奋阳气。
4 )患者俯卧,医者立于患者身侧,将病变一侧棘突旁的皮肤抓提起来,运用提法自中线操作至肩脚部,如此反复3 一5 次。然后在另一侧操作。
5 )双掌叠放,置于胸椎棘突上,每个部位做有节律的上下震颤3 次,力量由轻到重。可闻及脆响。依次由身柱振至中枢止。
2 .方法二理筋复位。
( 1 )胸椎对抗复位法:亦称坐位膝顶扳法。患者坐位,令其两手交叉扣住,置于项枕部。医生在其后面,用双手从患者腋下伸过,抱住两肩部前侧,同时医生用一侧膝部顶住患者棘突部处,嘱患者身体稍前倾,医生两手同时做向后上方提伸与膝部前按顶对抗扳动,即可听到“喀嗒”的响声。在用力扳动时嘱患者放松背肌做深吸气,切忌屏气。
( 2 )俯卧扳压法:患者俯卧床上,双上肢前伸攀住床头,一助手用双手握住双躁上方,缓缓用力向下用力牵引。术者立于侧旁,用两手拇指触摸定准棘突侧偏部位.双掌重叠按于患处待助手与患者配合恰当时,即用力推按侧偏棘突。用力方向应为前内上方。术者亦可用一手的小鱼际或拇指抵按在侧偏的棘突上向中心用力推之,另一手置于患者对侧肩前部向后扳伸,两手配合用力扭转患者脊柱仁胸段,使其复位。注意事项:
l )新伤重者卧床休息1 周,配合内服药物或外敷膏药。
2 )陈伤休息宜长并避免搬提重物等过度用力,可配合中药内服以补筋壮骨。3 .方法三舒筋解挛、整复筋位。
颈肩腰腿痛应用诊疗学
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… l ― … l … … … 第十四章
三蜂曳奋二呈每:一奄三“子令(复,. 感t
石常老仁