咸阳杨仨疼痛医院

胸椎间盘突出症是和颈椎病、腰椎间盘突出症一样，主要是由于脊柱的退行性变所引起的一类疾病。胸椎间盘突出症从临床的角度看，较颈椎病和腰椎间盘突出症都少，这与胸椎活动少和受力小有关。但胸椎间盘突出症所造成的病理有时比较严重，甚至可造成截瘫，这与胸椎管腔小，血供较差有关。
胸椎间盘突出症在中医学中没有专门论述，根据胸椎间盘突出症的临床表现的特点，本病属中医学“腰背痛”、“胸痛”、“胸胁痛”、“脊背痛”的范畴
【病因】
（一）中医论点
胸椎间盘的退行性变和颈椎间盘、腰椎间盘一样是一种生理性退变。因此，椎间盘的病变，表现为与年龄有关的临床特点：胸椎间盘突出症多发生在40 岁以后，这与中医学认为人体发育到成年之后，肾气随着年龄而逐渐发生生理性衰变的认识相吻合。《素问· 上古天真论》论述了人体成长、发育过程中肾气与年龄的关系，指出：40 岁是人体生命中一个关键性的转折点，由于“肾气衰”，出现“发堕齿搞”的生理性退变，齿为骨之余，齿的退变是骨（包括椎问盘）退变发展到一定程度的标志。所以《素问· 至真要大论》云：“腰脊头项痛… … 病本于肾。”指出脊柱的病变，其本在肾。即是说，肾气的虚衰是脊柱病变的根本原因和内在依据，脊柱的病变是在肾气虚衰，脊柱退行性变的基础上，在内、外致病因素的影响下，加剧了其退变和损伤而发生的。胸椎问盘突出症的病因病机和颈椎病、腰椎间盘突出症的病因病机基本相同，但亦有所区别。
1 ．肾精虚损，筋骨失养
( l ）先天不足：先天不足，’肾气本虚，筋骨失于正常精血的濡养，骨髓不充，故发育不良或先天异常。如胸椎管先天性发育性狭窄、先天性椎体融合、棘突畸形等，尤其是发育性胸椎管狭窄的患者当椎间盘开始发生退变，椎体失稳，或出现轻度的膨出、突出则极易产生对脊髓、神经根的压迫、刺激而出现症状此外，某些遗传因素，如家族性、民族性亦可能是造成本病的原因之一二

( 2 ）久病气血亏损：骨髓一方Ifli 由肾之精气濡养，亦受后天气血的充养。由于后天的各种疾病，失治、误治，久病之后，气血亏虚，肾精与骨髓失去了后天气血的充养和培育，从而加剧了胸椎间盘及椎体、韧带的退变过程，而致发本病。( 3 ）久病及肾：久病五脏阴阳失调，元气耗伤，致使肾气渐损，肾中内藏真阴真阳，真阴虚损则骨髓失于濡养而退变，真阳虚损则骨髓失于温煦而功能渐衰，皆可加剧胸椎间盘的退变而致发本病。
( 4 ）劳伤：《景岳全书· 虚损》指出：“不知自量，而劳从勉强，则一应妄作周为，皆能致损。”古人有“五劳”、“六极”之说，其中“筋极”、“骨极”、“精极”皆属" ‘肾劳”。造成肾劳的原因，一是劳力所致，所谓“久立伤骨”、“久行伤筋”是也；二是房劳，所谓“色欲过度”是也，房劳耗损肾精，骨髓失养，使脊椎的退变加快、加重而导致胸椎间盘突出症的发生。
2 ．肝肾亏损，筋脉失养肝肾之间关系密切，有“肝肾同源’，、、“乙癸同源”之说。肝藏血，肾藏精，精血互生互化。肾精亏损，可导致肝血不足；肝血不足，又进一步导致肾精失充。肝主筋，肾主骨，肝肾精血不足，筋骨失养，故发为本病。这类病机一般多先有肾精不足，而后导致肝血不足，以及后期的肝肾同亏。但不可忽略肝肾之间的相互影响。这一影响表现在筋失所养对骨的影响。脊柱周围软组织的慢性劳伤，造成脊柱动力平衡的失调，动力平衡的失调不仅加速了脊柱的退变，使原本存在的静力平衡失调进一步恶化，而且在脊柱退变到一定程度时，可因软组织保护能力的下降，动力平衡的不稳定，而导致椎间盘的突出。
3 ．跌仆闪挫，气血淤滞跌仆外伤，或背部用力不当或强力负重，损伤筋骨．经脉气血淤滞留于背部而发为疼痛。
外伤是引起胸椎间盘突出症的重要因素。一般胸椎部位的外伤只是造成椎体周围肚肉、韧带的损伤，造成胸椎动力平衡的失稳，为以后胸椎间盘突出症的发生留下了隐患。之所以造成胸椎间盘突出症，是因为原始病变在于椎间盘已存在着严重退变。一般此时髓核已突人内层纤维环，外伤是使髓核进一步突出到外面有神经支配的纤维，从下引起疼痛。因此外伤只是诱因，尤其是急性病发作的诱因，而肾气亏损才是本病发生，万内在依据。
4 ．寒湿内侵，遏阻经脉由于居处潮湿，涉水冒雨，气候剧变，冷热交错等万因，致使风寒湿邪乘虚侵袭人体，行于经络，留于胸椎关节，气血痹阻，不仅胸部绍脉、肌肉受累而发生痹痛，同时气血痹阻一方面加剧了胸椎的退变，一方面进一步影二了胸椎的稳定平衡而诱发本病。
由于感受风寒湿邪偏盛之不同，临床表现也有所差异。风气胜者，以风性善行乏变，故疼痛游走不定而成行痹；寒气胜者，使气血凝滞不通、疼痛剧烈而发为痛痹：气胜者，因湿性豁滞重着，故使肌肉关节麻木、重着而成着痹。其中尤以寒湿之邪最万多见。寒为阴邪，易伤阳气，阳气不足，温煦无力，则出现阳气衰退的寒证。肾阳几身之太阳，阳气大伤，必伤及于肾，而发为本病。故《素问· 至真要大论》云：' ’诸全收引，皆属于肾”，指出本病的基本病机。

二）西医论点
二＿毛间盘突出症是临床少见的疾病，较颈椎病和腰椎间盘突出症为少。其原因是胸碑苦爱芝围局限，承受能力轻，因此损伤机会较少。此外，从统计资料上看，临床上发· 卜：伏的胸推间盘突出症仅占所有椎间盘突出患者的0 . 25 ％一0 . 5 % ，而尸体解剖报告· ：胸椎间盘突出则占各类椎间盘突出的巧％。出现这种差异的原因可能有这样几种：万趁少、未出现症状，未作出诊断；② 对此病认识不足，临床确诊率少；③ 有些病理症一兀轻．在未明确诊断时，经对症治疗好转、痊愈，或者自愈。
精因：
1 ）胸椎间盘的退行性变：胸椎间盘突出症多发生在40 岁以上，这说明，椎间盘退行性变是本病发生的主要原因。
2 ）外伤：外伤是引起胸椎间盘突出症产生症状的最常见的原因。但外伤是否是甚询椎间盘突出症的主要原因尚缺乏可靠、有效的资料分析。但外伤后引起的胸椎间三畏出症的病理较为严重。
3 ）其他：有报道认为某些胸椎后凸畸形，其后凸顶点发现有椎间盘髓核突出。二可能说明胸椎后凸畸形是引起胸椎间盘突出的原因之一。
【病理生理］
胸椎间盘突出主要压迫脊髓及供应脊髓的血管，特别是所谓的危险区T4 ＿。节段。胸范三l 盘突出症中央型多于外侧型，椎间盘异常钙化，可粘连硬膜或穿破硬膜。由于齿状百带固定，限制了脊髓的后移，故脊髓受压可产生运动或感觉障碍症状。脊髓不同部位受压可产生不同的神经障碍表现，因脊髓供应血管受影响，表现的神经症状可有暂时性蔽术，感觉障碍平面可高于胸椎间盘突出的实际部位。若出现截瘫且椎间盘切除后症状又改善，常意味着脊髓前动脉栓塞。动物实验脊髓血管造影证实，受压的脊髓血管动静泳恢复通畅，其神经功能亦恢复动静脉栓塞，则脊髓功能难以恢复。
胸椎间盘突出症，75 ％的病例发生在T , _ . 2 。发病率最高的在T … 2 椎间盘，占整个拘推间盘突出症的26 ％。此节段系胸椎活动度最大部位，但是T 【：一L ．椎间盘突出发生率仅9 % ，此与该节段的关节突方向有关。T : ! 2 关节突呈冠状位方向，T12 一LI 关节突呈矢状位方向，前者抵抗旋转力较差，承受较大的应力，椎间盘易于退变。胸椎间盘可以向中央突出、向旁中央突出和向侧方突出，约70 ％的病例为后两种。问侧方突出压迫神经根可出现根性痛，较少有脊髓受压的症状和体征。T ．。以上中央型匆椎间盘突出症，可以出现脊髓受压症状，T ：和T12 椎间盘突出压迫马尾圆锥和马尾神经，可以引起下肢痛和括约肌功能障碍。
胸椎间盘突出症可致硬膜破裂突人蛛网膜下隙，其发生率高达11 ％。这种情况在颈、腰椎间盘突出则少见：
多节段胸椎间盘突出亦有报告，AI . Selli 和Nas 卜复习文献106 例中有4 例。最近由于MRI 诊断率的提高，多节段胸椎间盘突出症亦见增多，两个以上椎间隙突出者占16 ％一23 ％。此外发现脊柱骨髓炎常并发单节段或多节段胸椎间盘突出症。胸椎间盘突出后，由于突出物的大小、位置的不同，临床症状有很大的差异一般可将胸椎间盘突出分为后外侧型和中央型。

( l ）后外侧型：多使一侧神经根受压，多无脊髓受压，因而临床出现胸神经根症状。
( 2 ）中央型：椎间盘向正后方突出，直接压迫脊髓，出现以运动功能障碍为主的临床症候群，甚者出现截瘫。
此外，T 【．、，2 的椎间盘突出，还可压迫圆锥和马尾，形成锥体系损伤和马尾神经症状。
【临床表现l
（一）中医表现
本病的病位在背部，背部疼痛往往是其开始的症状，但并不严重，局部疼痛多局限在棘突间。叩击最为明显，疼痛呈放射性，出现束带样分布在胸壁或上腰部为其辨证要点。有时疼痛还可放射到下腹部，打喷嚏时可引起疼痛加重，严重者可出现双下肢乏一＿或沉重感，或行走不稳。
1 ．肾精亏损，筋骨失养背腰部酸困疼痛，常有疲劳感，疼痛绵绵，持续不矛遇劳则加重，休息稍缓解，反复发作。双下肢行走感沉重无力，同时，可伴有耳呜三聋，动作迟缓，足屡不用。有时出现失眠多梦，五心烦热，潮热盗汗，颧红咽干，舌红少津，脉细数者，为肾阴虚；若伴有畏寒肢冷，下肢尤甚，有时趾端发生营养不良性乍疡，少腹拘急，面色皖白，舌淡苔白，脉沉迟无力者，乃为肾阳虚。
2 ．跌仆闪挫，气滞血淤跌仆闪挫后，背部或伴有胁肋部刺痛，痛有定处，重时因疼痛而不能转侧，痛处拒按，久则病势稍缓，经久不愈，或时发时止，遇劳或行定时久则病势加剧，或见面色黛黑，唇甲青紫，舌质淡紫或紫暗色，或有少许淤斑，脉纽涩或沉弦。
3 ．月干肾亏损，筋脉失养背部及胸胁部隐隐作痛不适，长期不愈，时发时二痛点位置分散，劳力或房劳后病势加重。同时，伴有腰膝酸软，行走无力或痞废不乓五心烦热，心悸气短，下肢麻木不仁，或感觉异常，舌淡，苔白，脉象细弱。4 ．寒湿内侵，遏阻经脉背腰部冷痛重着，转侧不利，行走缓慢，遇寒则加重得温可缓解，疼痛时虽卧床休息亦不得缓解，病程缠绵不愈。舌淡，苔白滑，脉沉之或沉缓。若寒邪重者，肌肤不仁，寒邪郁久化热，可见关节热痛，小便短赤等热化天象。
（二）西医表现
1 ．症状胸椎间盘突出症临床表现各异。症状和体征与突出的椎间盘在椎景的位置、突出髓核的大小、骨性椎管的大小，以及脊髓压迫的时间长短和脊髓血管贡井的程度有关。
症状通常呈进行性发展，开始为疼痛，以后随着发展可出现感觉障碍、无力．最一出现膀眺、直肠功能障碍。据统计起始症状疼痛占57 % ；感觉障碍占24 % ；行走无占17 % ；膀眺功能障碍占2 ％。随着病情发展，90 ％的患者有脊髓受压的症状和江－61 ％的患者有感觉和运动障碍，30 ％的患者有直肠和膀胧障碍，这种从出现症状发畏乡脊髓受压症状可为数小时至十余年。
依据胸椎间盘突出的部位，疼痛可位于中线、单侧或双侧，有些病例也可无疼

三增加腹压咳嗽和喷嚏时疼痛加重。T ，椎间盘突出，可有颈痛、上肢痛和麻木，似颈椎病症状，亦可出现手内在肌萎缩和Horno ：征。中段胸椎间盘突出，疼痛可放射至胸部和腹部，有似心脏或腹壁疾患，因而使临床表现更加复杂。曾有人报告为此而剖胸或剖覆探查，甚至误切了其他器官。下段胸椎间盘突出，疼痛可放射至腹股沟，有类似泌尿系结石的症状。T 。2 椎间盘突出压迫马尾圆锥可引起下肢痛，易误认为腰椎间盘突出症。另外，根据突出的部位可分为中央型、旁中央型与侧方型。中央型症状严重，表现为压迫平面以下的上运动神经元损伤并进行性加重，很快引起瘫痪。而旁中央型受压侧的症状可以重于对侧，或有Brown 一Sequard 征。侧方型则主要表现为肋间神经痛或腹痛，甚至可被误诊为胰腺炎而手术。所以胸椎间盘突出症的症状可以多变，但以腰背疼痛、下肢麻木、无力及疼痛为主要表现。
胸椎间盘突出症好发于Tl 。一L ，之间，此段为解音」学上的腰膨大，且胸椎间盘突出一常发生在椎间盘变性的基础上，椎管更趋狭窄，缓冲余地小，脊髓LI 节段背侧血管薄一弱，前后受压易造成缺血性坏死。一2 ．体征应从感觉、运动、浅深反射和病理反射仔细检查，当发现明显感觉障一碍并有小的运动缺陷时，应高度怀疑胸椎间盘突出症。中段胸椎间盘突出时，屈颈可引一起背痛或根性神经痛。一胸椎间盘突出症缺乏明显的定位体征，主要表现为间歇性神经刺激，放射痛或偶发素胜行走落空感、沉重感，往往以腰背纤维组织炎、肝胆胃等慢性炎症诊治。奋3 ．检查临床少有急性发作的患者，有些患者可诉有外伤史，但多数无外伤史。章背痛往往是开始的症状，但并不严重。局部疼痛仅局限在棘突间，叩击时尤为明显，疼馨痛呈放射状，并出现束带样分布在胸壁或上腰部。疼痛区域局限在1 一2 根脊神经皮区，鬓有时疼痛还可放射到下腹部、腹股沟部，甚至还可放射到大腿和小腿，疼痛可在一侧或蓬双侧，在屈颈、咳嗽、打喷嚏时，即腹压上升时，疼痛加剧。如果神经系统的另一些表患现是各种形式的感觉过敏、麻木或感觉异常，常提示是突出的早期症状；神经炎性反应显著时，可有躯干部灼痛、冷感或温觉障碍等，当有双腿乏力或沉重感，或走路不稳，要扶杖助行时，则提示神经损害已较明显；当肌肉无力支持抗阻力收缩，可出现立体感觉障碍、共济失调，位置觉、震动觉都可丧失。总的来讲，症状是潜伏性地加重，最后导致截瘫。
【诊断及鉴别诊断］
（一）临床诊断
( l ）一般无外伤史，常感到肋间神经不适，触觉和痛觉减弱，患者相应棘突有压痛，背后伸时疼痛。
( 2 ）双下肢可有疼痛和感觉改变以及内脏功能紊乱。个别患者有脊髓侧索症状．如行走发紧、肌张力增高、膝反射亢进或不对称。Bahinski 征可呈阳性。
( 3 ）一般发病缓慢，有时可因外伤急性发作而发生截瘫。双下肢病理反射明显．膝反射亢进，下肢肌张力增高，病变以下的皮肤痛觉和触觉完全或部分消失，小便困难，严重者深感觉也可消失。

（二）影像学检查诊断
1 . X 线检查可示椎间隙变窄，椎间隙后方有钙化影。此钙化影分两种：一为椎间隙后方广泛钙化，椎间盘膨出突人椎管内。另一种是在狭窄椎间隙后方有小的钙化结节，不仔细观察容易忽略。此种钙化成分检查为磷酸二氢钙或轻磷灰石钙。不同的放射形态及不同的化学成分钙化的临床意义尚不清。
当X 线片发现脊柱骨髓炎，且患者出现背痛和神经症状时，就应想到有并发胸椎间盘突出的可能。
若仅有胸椎间隙狭窄或椎体出现退变增生性改变，诊断意义不大。
2 ．脊髓造影因为胸椎后凸和纵隔重叠，使脊髓造影的诊断受到影响，假阴性率为8 ％。造影剂示完全梗阻为10 ％一巧％。注射造影剂后患者仰卧，使造影剂主要集中于胸椎椎骨后凸的腹面，摄前后位和侧位。中央型突出呈卵圆形，大的突出示病变间隙部位完全梗阻。侧方型的椎间盘突出造影剂呈半弧形或三角形。
3 . CT 检查CT 检查优于常规X 线平片，它可以较早地发现病变，可以准确的定位和定性。胸椎间盘突出症以Tg _ , 2 最为常见。CT 可以显示突出的髓核，压迫硬膜外的脂肪及硬膜囊，精细扫描还可显示神经根有无受压、水肿，突出的椎间盘常有钙化，表现为硬膜外肿块。观察脊髓受压的情况需借助MRI 。
4 . MRI 检查MRI 是诊断胸椎间盘突出症的有效手段，并可直接显示胸部脊髓和神经根受压的程度。矢状面上T ．与TZ 加权像＿L 见突出的椎间盘位于硬膜囊与椎骨后缘之间，压迫脊髓使之凹陷位移。薄层轴面像，在T ，加权像上可准确显示椎间盘压迫脊髓的部位与程度、方向。突出的椎间盘在Tl 加权像上信号变低，但仍呈中等信号，椎间盘突出的中央部分或全部与整个椎问盘相比呈相等或较高信号，与脑脊髓难以区分在TZ 加权像卜，突出物呈低信号，突出物比T ，加权像显略大些。
诊断胸椎间盘突出症时定位及定性的首选方法是CT 检查，如进一步明确脊髓及神经根受压的程度需借助MRI
（三）鉴别诊断
胸椎间盘突出症应与下列病变注意鉴别：
1 ．胸椎管狭窄本病有慢性腰背痛病史，但无外伤史。神经症状从足开始逐渐向上发展，进而形成上运动元性瘫痪有双下肢或单下肢进行性感觉减退、肌张力高等。X 线平片有脊椎多发性骨质增生，硬膜外腔造影可见管腔狭窄或梗阻，CT 可见关节突关节肥大向椎管内突出，MRI 可明确显示椎管狭窄，但无椎间盘突出及对脊髓压迫。本病的体征与体位改变常无明显关系，主要表现为脊髓受压症状，而较少或无神经根刺激症状，这是二者的主要区别。
2 ．胸椎结核本病除背痛外，常有结核病的全身表现，如低热、血沉快，一般有结核病史及原发病灶，脊柱X 线平片L 可见椎体破坏，椎间隙狭窄和椎旁脓肿。3 ．脊柱肿瘤胸椎转移性肿瘤全身情况差，局部疼痛进行性加重，以夜间疼痛为主。本病一般能找到原发病灶。X 线平片显示椎体破坏，但无明显的退行性征象，可见椎弓根变薄，距离增宽，椎间孔增大等椎管内占位性征象，造影可见髓内肿瘤呈杯口状改变，胸脊液蛋白量明显增高，活检多能作出最后诊断。

4 ．腰椎间盘突出症二者在出现腰背痛或下肢瘫痪时必须鉴别。本病的压痛点多在病变腰椎旁，腰痛常伴有一侧下肢坐骨神经痛，无胸部及肋间神经症状。硬膜外造夏或cT 、MRI 检查可作出明确诊断和鉴别。
5 ．肋间神经痛肋间神经痛是由于不同原因的损害而出现的以胸部肋间或腹部呈带状疼痛的综合征。其原因可由退变性胸椎病（胸椎骨软骨病）、胸椎结核、胸椎损· 万、胸椎硬脊膜炎、肿瘤、强直性脊柱炎以及肋骨、后纵隔或胸膜病变侵及等原因所造丈二其主要临床表现为由后向前，从胸椎沿相应肋间呈剧烈放射疼痛、刺痛或灼痛。当该嗽、深呼吸，或喷嚏时使疼痛加剧。同时，受累神经分布区内常有感觉过敏、感觉减退、肌肉萎缩；当波及交感神经时，可出现心前区疼痛或腹痛等；当波及脊髓或脊膜病变可出现下肢感觉、运动功能障碍或大小便功能紊乱。出现肋间神经痛，关键是查清病因。
【治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：疏通经络，补益肝肾，活血止痛。
( 2 ）取穴及部位：大椎、华佗夹脊穴、天宗、至阳、心俞、肾俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、命门、委中。
( 3 ）手法：推法、按揉法、点按法、攘法。
( 4 ）方解：大椎属于督脉经穴，督脉为阳脉之海，总督一身之阳气，又为手足三阳经与督脉交会穴，故有大椎为“诸阳之会”之说。本穴内可通行督脉，外可流走三阳，有振奋阳气，疏散风寒，驱邪外出的作用。背部夹脊穴位居患部，有通经活络，调节督脉的功效。二穴共用通络化淤、养筋强骨，滑利关节，消除背部软组织和神经根的水肿，促进椎间盘突出引发的各组织间病理症状的恢复，解除疼痛麻木，恢复背部组织力学平衡，是为主穴。心俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞位于背腰部的五俞穴，可通调患部淤滞的膀胧经经气，又可调节脏腑功能，以益气养血，通调阴阳，消解麻木疼痛。天宗系手太阳小肠经肩脚部输穴，具有散风祛湿、舒筋利节，活络止痛的功效。至阳为督脉在背部的喻穴，位于背部T7 下，正为阴阳交关之处。有通督益脉，调节阴阳的作用。委中为足太阳膀胧经合穴，古有“腰背委中求”之语。可疏通太阳经经气，疏经通络、散淤止痛的作用。九穴共用则补益肝肾，活血止痛，疏通督脉膀胧经经气，解除椎间盘对胸部脊神经的卡压引起的疼痛麻木和胸背部束带感，是为辅穴。命门在两肾之间，是五脏六腑之本，又为十二经脉之根，为督脉沟通肾经之门户，为补肾壮阳之要穴，推拿此穴壮阳补肾，濡养全身经脉，以应胸椎间盘突出症肾阳亏虚，气血阻滞为发病之本，是为佐使。诸穴共用疏经通络，气血畅行，营卫调和，风寒湿邪无所依附则舒筋解挛、祛淤通络，痹痛遂解。补益肝肾，养筋壮骨则温通经脉、行血散淤，重建胸椎力学平衡。
( 5 ）操作：
l ）患者俯卧位。在患者背部从Tl 开始至腰部用攘法治疗，以放松背腰部肌肉二2 ）患者俯卧位，在患侧华佗夹脊穴（棘突旁开0 . 5 一1 寸），行从外向内的弹拨手

法。以患者感到强烈的酸胀为佳。
3 ）点按天宗、大椎、至阳、命门、心俞、肾俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、委中、承山等穴，以酸胀为度。
4 ）患者俯卧位，从棘突向外侧部做直线往返的擦法。
2 ．方法二推拿疗法是治疗本病的主要方法之一。由于本病的发病原理与腰椎间盘突出症基本相同，故治疗机制亦同。在治疗手法上以调整阴阳，行气活血，温经散寒，疏通经络，舒筋止痛，补虚镯痹为主。在使用手法治疗时应注意脊柱正骨推拿手法与理筋手法的正确运用和合理、有机地结合。脊柱正骨推拿手法是通过生物力学的作用，改善脊柱的静力平衡，即纠正因脊柱的退变和损伤所造成的椎间盘和小关节的病理位置，这是取得推拿疗效的关键所在。但亦不可因此而忽视软组织推拿手法，脊柱动力平衡的失调亦是本病发生的重要因素。同时，在本病的发生过程中，脊柱的静力平衡失调（椎间盘突出和小关节错位）与脊柱的动力平衡（软组织损伤）是同时存在着的：因此不仅在治疗、纠正静力平衡失调时，同时应治疗、纠正其动力平衡，即使是静力平衡纠正之后，软组织损伤所引起的动力平衡失调的纠正亦同样需要一个长期治疗的过誓程。
髓（1 ）推拿手法及操作：
逗’）攘背部：患者取俯卧位，医者站立其患侧。松肩，微屈肘，手指自然弯曲，以髻小鱼际前缘接触患者背部，可从Tl 棘突开始攘至腰部，在前臂前摆旋后和后摆旋前的攀带动下，腕关节屈掌前移或背伸后移，使手背弧面前后攘动。在患处（即有压痛点处）｝适当放慢向下攘动的速度。攘法手法操作的关键是“松”，不得出现医者的手掌与患者一接触的体表之间出现相对的拖动、跳动或空转。攘法的攘动频率约为每分钟120 一140 ｛次，持续操作5 一8 mino
! 2 ）弹拨夹脊穴：患者俯卧位，医者站立患者患侧，单手亦可双手重叠（一手拇指l 在下，另一手拇指掌面叠加其上拇指背侧横纹处），在患侧华佗夹脊穴（棘突旁开… 0 . 5 一l 寸），行从外向内的弹拨手法。手法要深沉，力度要透达深层，如有条索状物，… 贝。应透达其下方。此手法可持续1 min ，务使患者有感到强烈的酸胀为佳。一3 ）点按背俞穴：如肺俞、心俞、隔俞，以及肩井、秉风、天宗等穴，以酸胀为｝度。
【 4 ）横擦背部：患者俯卧位，医者立于其患侧。手法前可在背部皮肤上涂一层软｛膏，如活络油膏、伤油膏、冬青油膏等，以小鱼际部着力，从棘突向外侧部做直线往返！的擦法。注意压力不可过大，鱼际擦动时皮肤不起皱迭为宜。频率每分钟以100 次左右l 为宜，以热透为度。
一5 ）掌拍背部：患者俯卧位，医者立于其患侧，或患者坐位，医者坐其背后。医者｛五指并拢成虚掌，用拍法轻快地拍击患者背部。
一6 ）胸椎扳法可根据临床实际情况选择下列手法之一。
一A ．胸椎牵引对抗扳法：患者坐位，两手交叉置于枕下，医者立其身后，单足立地．｝另一下肢屈膝，并以膝部顶住患者患侧脊柱旁之压痛点，医者两手穿过患者两腋下．反一扣于患者两手背上，向后上方用力扳动。本法用于胸椎一侧有明显压痛点，后仰痛重716

4 ）推拿治疗为首选方法，但可配合硬膜外腔药物疗法、针灸等加强疗效。3 ．方法三推拿手法治疗筋骨损伤，虽然有着深远的历史渊源，但真正形成系统理论当属清代并见诸文字。
《医宗金鉴· 正骨心法要旨· 胸背部》对背部损伤的推拿手法作了详细的描述：“背者，自后身大椎骨以下，腰以上之通称也。其骨一名脊骨，一命普骨，俗称脊梁骨。… … 先受风寒，后被跌打损伤者，淤聚凝结，若脊筋隆起，骨缝必错，则成询楼之形。当先揉筋，令其和软，再按其骨，徐徐和缝，背普始直。”f 医宗金鉴》这一描述，相当于胸椎间盘突出症中，由于胸椎小关节紊乱，关节突间滑膜嵌顿及软组织扭伤所致的疼痛。其具体手法是将理筋手法和正骨手法有机地结合起来，先理筋，后正骨。理筋主要用弹拨手法：患病取俯卧位（身必俯卧，若欲仰卧、侧卧皆不能也，疼痛难忍）, “将两旁脊筋向内归附普骨”。然后拔伸：“治者立于高处将患者两手高举，则筋骨全舒。”正骨手法主要用按法，在理筋的基础上，待筋“和软”后，按压脊椎，恢复脊柱〔包括小关节）的生理位置。了医宗金鉴少这一理筋正骨手法迄今仍是治疗胸椎病的主要方法。
（二）物理疗法
介绍中药离子导人疗法。本法对胸椎间盘突出症所致的背部放射性疼痛有一定疗效，但一般只作为对症治疗措施采用。
方药配制及操作如下：
川乌309 草乌309 元胡209 乳香159 没药159
上药加水1 200 n1L ，浸泡lh 后煮沸，文火煎30 min ，过滤浓缩至400 mL 药液备用。
治疗时取1 小块白绒布用药液浸透置于背部疼痛部位，其上置阳极铅板衬垫通过导线与电疗机阳极相连，辅助电极置于疼痛所放射到的胸壁或上腰等部位。开启电疗机，通电30 min ，电流量5 一巧mA ，每日1 次，一般连续治疗8 一12 次，需要时休息sd 再进行治疗。
（三）药物治疗
1 ．中药内治法中医学认为，肾元亏虚，筋骨失养是本病发生的基本病理和内

因，故补益肾元，强健筋骨乃基本治法，当贯穿于各种治疗之中。跌仆损伤，淤血内滞，或风、寒、湿三邪浸淫，遏阻经脉气血，属外因或诱因，有邪者自当祛邪，病急邪重者，急当治标，祛邪为主；病缓正虚者，当以治本为要。临床当随机活法，治其所宜。
中药内治法为中医治疗本病的主要辅助方法，有治本之功，但需要配合推拿等疗法方能显效。
( l ）肾精亏虚：
治则：益肾养精，强壮筋骨。
方药：补肾壮阳汤。
熟地巧g 生麻黄39 白芥子39 炮姜69 杜仲129 狗脊129 肉桂69 冤丝子129 牛膝69 川断99 丝瓜络69
若肾阴偏虚者可用河车大造丸。
若肾阳偏虚者用右归丸。
熟地249 山药129 山英肉129 构祀子99 冤丝子99 杜仲129 熟附子99 当归99 肉桂39 炙甘草39 鹿角胶109 （烽化）
( 2 ）气滞血淤：
治则：补肾壮骨，活血止痛。
方药：补肾活血汤。
熟地rog 冤丝子rog 破故纸rog 杜仲99 构祀子99 归尾99 山英肉99 肉从蓉99 没药99 独活99 红花129
若跌打闪挫严重者，疼痛剧烈者可加桅子129 、乳香99 、三七粉39 （冲服），以活血止痛；若肿胀明显者，加青皮、积壳各99 ，香附1290
( 3 ）肝肾亏损：
治则：补益肝肾，强壮筋骨。
方药：补‘肾壮筋汤。
熟地129 当归129 牛膝9 gJ - - l ］英肉129 获菩129 川断129 杜仲109 白芍109 青皮59 五加皮109
若肝血不足而五心烦热、心悸者，可加人黄芬、白术各99 ，生地、拘祀子各129 : 若肾阴不足者可加人山英肉、拘祀子各129 ，白芍、黄柏各990
( 4 ）寒湿浸淫：
治则：补益肝肾，散寒除湿。
方‘药：独活寄生汤合宣痹汤化裁。
独活99 桑寄生129 秦芫99 当归99 赤芍99 防风99 川芍99 生膝99 熟地巧g 人参69 云获荃99 白术巧g 细辛39 桂枝99 苍术6 三制川乌69 制草乌69 慧茵仁309
若寒邪郁久化热而见关节热痛、得热痛减者，加人知母99 ，黄柏、茵陈各l 二：等。若病程长，时发时止，反复发作者可加人虫类搜风通络之品，如地龙、全虫、乌脸蛇、白花蛇。

2 ．中药外治法中药外治法虽有敷、贴、洗、熨诸法，但考虑治疗方便、实用，二病外治法仅介绍敷、贴、熨三法。
I ）敷法：
) ）伤药膏：
乳香10 份没药ro 份血竭10 份羌活10 份独活10 份续断10 份甲珠10 份香附ro 份木瓜10 份川芍10 份川乌6 份草乌6 份南星6 份紫荆皮了分白芷8 份泽兰8 份小简香8 份桂枝8 份踌香1 份
上药共为细末，用蜂蜜或水酒各半调敷背部。
本方有活血通络，温经止痛之功。一般用于跌仆闪挫初期，气血淤滞较重。2 ）腰痛散：
吴茱英109 制附子109 肉桂109 干姜109 川芍109 苍术109 独活109 威灵仙109 土元109 全虫109 羌活109 细辛69 红花159 冰片109 皂角刺99 刘寄奴159
上药共为末，选背俞之肝俞、‘肾俞、阿是穴，每穴用药粉109 ，用胶布固定，每日或2 日1 次，l 周l 个疗程。
本方有祛风除湿，散寒止痛之功。主要用于风寒湿侵袭所致者。
( 2 ）贴法：狗皮膏药。
本方适用于淤血阻络或有寒湿痹痛者。
( 3 ）熨法：
l ）熨风散：
羌活39 防风39 白芷39 当归39 细辛39 芫花39 白芍39 吴茱英39 官桂69 生赤皮葱2409 醋适量
葱捣烂，各药共为细末，与葱和匀，加醋炒热，用布包裹，热熨患处，稍冷即换。本方有祛风散寒除湿，活血通络之功。适用于风寒湿邪侵袭所致者，或跌仆闪挫后，气滞血淤而又被风寒湿邪乘虚侵犯者。
2 ）热敷散：
刘寄奴129 独活129 防风129 秦芫129 红花99 艾叶99 桑枝309 赤芍159 花椒99 川芍99 川乌99 生姜309 桅子99 五加皮159 大葱3 根透骨草129
将上药共研成粗末，用时用醋将药拌湿，用纱布包裹，蒸热后热熨患处，亦可煎汤外洗患处。
本方有祛风除湿，温经通络之功。适用于风寒湿邪浸淫日久，或损伤经久不愈者。3 ．中药内、外治法古代文献对胸椎间盘突出症病症的病因病机的论述，多与腰脊一起论述，极少有只论述脊背疼痛者。因此在文献中很难区分治疗腰痛和治疗脊背疼痛的方法和方药。即使是（（杂病源流犀烛· 卷二十七· 胸幅脊背乳病源流》专门提出了脊背疼痛或肩背疼痛的病症，在治疗上亦与腰痛的治疗无实质上的差异。如“补肾，宜六味丸（即六味地黄丸）。寒湿中乎太阳，肩背痛，不可回顾宜通气防风汤（升麻、黄蔑、羌活、陈皮、人参、甘草、覃本、青皮、范仁、黄柏）" ; “湿热宜当归拈痛

汤（《医学发明》方：羌活、防风、升麻、葛根、获荃、猪荃、知母、甘草、苦参、泽泻、人参、当归、白术、苍术、茵陈草）" ; “素有痰… … 宜导痰汤（《妇人大全良方》方：制半夏二钱；积实、制南星各五钱；陈皮、赤菩各一钱；甘草五分）" ; “淤血宜地龙汤（( （张氏医通》方：地龙、肉桂各五分；桃仁十粒、羌活二钱；独活、炙甘草、炒黄柏各一钱；麻黄六分；苏木八分；当归尾一钱五分）”。
《张氏医通· 腰痛、腰酸、腰软、腰胯痛》从痹痛的角度论述了“脊痛”“肩背痛”的治疗：“脊者，督脉之经，与膀胧之经皆取道于脊也，故项脊常热而痛者，阴虚也，六味丸加鹿茸。常寒而痛者，阳虚也，八味丸（即金匿肾气丸）加鹿茸。… … 跌仆损伤，从高坠下，恶血在太阳经中，腰脊痛不可忍，地龙汤。”《张氏医通· 肩背痛》亦云：“当肩背冷痛，背警疼痛，古方用神保丸愈者，此有寒积也，有因寒饮伏结者，近效白术附子汤（《金匾要略》方：白术二两；炮附子一枚半；炙甘草一两；生姜一两五钱；大枣六枚）。亦有因痰气留伏者，指迷获荃丸（《全生指迷方》：获荃、黄芬、橘皮各一两；五味子、桔梗各五钱；姜半夏三分）。”
《跌损妙方· 秘传跌打损伤妙方卷中· 脊背门第四》从跌仆损伤的角度论述了脊背誓伤的治疗：“背心穴伤（背中间也）：生地、五味子、防风、独活、广香一钱；乳香、履没药一钱二分共为末，葱引，酒下三分。三年穴伤（背左右也卜台乌、川鸟、草乌、擅大茵· 三七、广皮、土鳖一钱；上桂、甘草四分；童便引，酒下。”
霉《傅青主男科· 腰腿肩臂手足疼痛门》从补肾，兼以祛风湿的角度拟定一方：“背擎骨痛… … 方用：黄蔑、熟地各一两；山英四钱；白术、防风各五钱；五味子一钱；获荃｛三二钱；附子一分；麦冬二钱；水煎服。此方补气补水，祛湿祛风，润筋润骨，何痛之不一愈哉？"
一中药外治方法尚未见到专门记载。这与古代将胸椎疾病与腰椎、颈椎疾病一并论｛述，多不能明显区分有关。胸椎间盘突出症因多产生背腰痛，故其外治法可参考腰椎间盘突出症有关文献。
1 （四）针灸治疗
针一灸治疗胸椎间盘突出症，是中医学综合治疗中的一种辅助疗法，可缓解临床症一状。但单纯用针灸治疗本病，往往难以治愈，尤其是对有明显神经根和脊髓压迫症状｛者，需及时采用其他治疗方法。
一由于胸椎间盘突出的部位和方向的不同，引起背、胸壁、上腰部、下肢部等疼痛及一感觉异常，功。旨障碍分布区域各不相同，因止匕，、。灸治疗本病，应重视经络刻辛证。一般一来说，后外侧型胸椎间盘突出，疼痛多表现在背部、胸壁、上腰部，多与足太阳膀吐1 经、足少阳胆经关系密切；如下腰部、腹股沟部疼痛，多与足厥阴肝经有关；中央型脸椎间盘突出，脊柱和下肢疼痛多与足太阳膀胧经、足少阳胆经关系密切；半身瘫痪或全瘫，与足三阳经均有关。选穴时，既要循经取穴，又要选有关脏腑的背俞穴。针一灸治疗本病，当以疏通经络，调和气血为法。
1 ．针刺
( l ）毫针：
l ）取穴：

气．后外侧型胸椎间盘突出者取穴：主穴：肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、委中、支沟、三厦泉：配穴：脊中、中枢、至阳、昆仑、太冲、内关。
B ．中央型胸椎间盘突出者取穴：主穴：肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞、环跳、委甲二配穴：脊中、中枢、筋缩、解溪、阳陵泉。
2 ）方法：每次选3 一5 穴，急性期每日针治1 次，症状缓解后，可隔日针治。3 ）手法：督脉穴以得气为度，其余穴位用中等刺激或强刺激。除肾俞穴直刺1 - 5 寸外，其他背俞穴均斜向椎体刺人0 . 5 一0 . 8 寸。环跳穴直刺，针尖向外生殖器方二刺入2 一3 . 5 寸，使酸胀感向下肢放射。
( 2 ）梅花针：
一l ）取穴：Tg _ 12 夹脊穴、阿是穴周围。
2 ）方法：阿是穴重叩，使局部皮肤发红或微出血，叩后可拔火罐。
( 3 ）耳针：
l ）取穴：胸椎、压痛点。出现胸壁痛者配神门、肝、胆、皮质下；出现下肢症状者配臀、坐骨、膝。一2 ）方法：每次选2 一3 穴，用强刺激，留针20 一30 min 。留针期间，每隔5 - 10 min 捻针1 次，每日或隔日治疗1 次。
( 4 ）头皮针：
, ）取穴：躯干感觉区。出现胸壁痛者配对侧胸腔区；出现下肢疼痛及瘫痪者配对草侧下肢感觉区、足运感区、下肢运动区· 鬃2 ）方法：患者取坐位或卧位，每日针1 次，10 次为l 个疗程：胸3 ）手法：快速进针，针人一定深度后，快速捻转，不提插。持续捻针2 一3 min ，摹留针5 一’0 min 再重复捻转· 反复捻针2 一3 次即可起针。有下肢症状者，在捻针时嘱篇患者活动肢体。聋( 5 ）腕踩针：
l ）取穴：上6 。胸壁痛者配上2 ；伴下肢症状者配下6
2 ）方法：取患侧穴，针体与皮肤呈300 角，快速进针，针体应在皮下浅表层，针尖朝上，针深一般为1 . 4 寸。一般无针感，不提插，不捻转，留针30 min ，隔日l 次，10 次为1 个疗程。
( 6 ）水针：
l ）取穴：相应夹脊穴。
2 ）药物：当归、丹参等中药制剂，5 ％一10 ％葡萄糖注射液、维生素B ，、维生素B , 2 等西药注射剂。
3 ）方法：按各药不同用量准确注人穴位。注意严格消毒，勿注人血管内及关节腔，掌握适当针刺深度。
( 7 ）电针：
l ）取穴：同毫针。
2 ）方法：选患侧肢体l 一3 对穴。一般用疏密波，痛甚者可用密波，下肢瘫痪常用疏波。调节电流应从小到大，胸部穴位电流输出量宜小，每日治疗I 次，每次10 -

20 min 。
2 ．灸法
( l ）取穴：同毫针。
( 2 ）方法：常用艾条灸、艾炫灸、温针灸、温器灸。每次选3 一5 穴，灸10 - 20 min 或5 一7 壮，每日1 次，10 次为l 个疗程，问隔2 一3d 行第2 个疗程。（五）针刀治疗
小针刀治疗胸椎间盘突出症主要是针对胸椎的动力平衡失调的因素。即对由于胸椎间盘突出症而引起的病变部位椎体外的肌肉、韧带、筋膜等形成的粘连、增生、痉挛，利用小针刀的特殊结构进行剥离、疏通，缓解痉挛，松解对神经的卡压，消除疼痛。此外，利用小针刀的“针”的作用，还有疏通经络，调理气血的功能。但小针刀不能进人到椎管内，因而对内源性稳定的主体即椎间盘及其前、后纵韧带的病变无直接的治疗作用，更不能直接解除其对神经根及脊髓的压迫和刺激，因而小针刀在胸椎间盘突出症的治疗中只能是一种重要的辅助治疗方法，加之其适应证的有限性，而不能作为常规治疗方法。
1 ．适应证本法适应于胸椎间盘突出症的非急性期的治疗，尤其是病程长，其他疗法不佳，表现为背部肌肉疼痛，可触及条索状硬结及固定压痛点的病例。2 ．操作方法患者取俯卧位，在病变椎体的棘突或横突间寻找压痛点，或寻找其他可触及硬结、条索状之处及敏感点。常规消毒，按照小针刀“四步规程”进针刀：根据病情及合并症，可选用以下一种或两种治疗方法：
( l ）用提插或小幅度纵剥等针法刺激敏感点，使针一感传导到胸胁部或下肢。( 2 ）在硬膜外腔或局部阻滞麻醉的基础上，用提插切割法松解病变问隙的棘卜韧带、棘间韧带，直达黄韧带；对病变间隙两侧的横突间韧带、横突间肌、椎间孔，在病变间隙的上棘突水平旁开3 一4 cm 处进刀，触及横突后退针刀至皮下，向内、前各约500 角调整进刀方向，贴横突下缘、椎弓根下缘达椎间孔（不离骨面），进行提插、切割松解神经根的上方。
针刀治疗后应配合相应的手法、腰背肌的锻炼等，防止被松解的粘连组织再次粘连。
3 ．小针刀治疗的禁忌证和注意事项尚须注意以下几点：
( l ）对于胸椎间盘突出症的急性期或有明显手术指征者，应先行牵引复位或手术治疗，待病情稳定后方可用本疗法。
( 2 ）对胸椎结核或肿瘤及风湿性疾病急性期影响胸椎者禁用。
（六）其他治疗
1 ．硬膜外腔药物治疗硬膜外腔药物疗法治疗胸椎间盘突出症尚未见到有关报道。但从硬膜外腔药物疗法治疗颈椎病及腰椎间盘突出症的经验来看，硬膜外腔药物疗法治疗胸椎间盘突出症是可行的。事实上，本法治疗腰背痛确取得了一定的疗效( l ）硬膜外腔药物疗法的作用原理：胸椎间盘突出症和腰椎间盘突出症一样，．二在脊柱退变的基础上发生的。其病理基础是胸椎的生物力学平衡失调所致。造成胸椎＿盘突出症临床症状的原因，一是由于胸椎间盘突出所引起的硬膜外腔的无菌性炎症以及

一＿万引起的增生、粘连、肥厚对神经根的嵌压刺激。二是由于椎管外小关节的脱位、是手砚肉、韧带的痉挛及炎性反应所致。硬膜外腔使药物直接进人硬膜外腔中，并通过‘澳“卜腔的散布途径快速弥散于硬膜外腔及椎管外的病变部位，迅速发挥治疗作用，同片可以避免全身应用该类药物的不便及血药浓度低的缺点。大量的超容量（大于，〕 mL ）的液体，其形成的对侧壁的压力可以扩张病变部位的硬膜外腔，有可能使神经很与周围组织的粘连产生分离，减轻周围炎性组织对神经根的压迫，从而迅速缓解疼铎、麻木症状。
( 2 ）硬膜外腔药物的使用：
l ）生理盐水200 mL 、地塞米松20 mg 、2 ％利多卡因2 一5 mL 、维生素B . 300 mg 、绝生素B , 2 250 林g 、复方丹参液2 一4 mL ，以上药液混合，滴速4 mUmin 。2 ) 5 % NaHCO3 100 mL ( pH 值为7 . 9 ）、生理盐水100 mL 、地塞米松20 mg 、维生素B . 300 mg 、维生素B . : 250 林g 、当归注射液4 mL ，以上药液混合（pH 值为7 . 8 ) ，滴通4m 口m in 。
3 ) 2 ％利多卡因5 mL 、强的松龙25 mg 、维生素B . 100 mg 、维生素B , : 500 林g 、。54 一2 100 mg 、ATP4omg 、辅酶AIOou 、胞二磷胆碱0 . 59 ，用生理盐水加至50 - 二0 { ) mL 。滴速4m 口min 。
4 ）脉络宁注射液ro mL ，直接注人或用生理盐水稀释后滴人。
5 ）复方丹参注射液2 一6 mL 、地塞米松10 ? 30 mg 、利多卡因60 一80 mg 、生理盐水250 mL ，每周2 次，3 次为1 个疗程。
以上几种治疗方案，从报道上看，在行第l 次治疗后需间隔1 周才可进行下次治疗。根据病情需要确立治疗次数。
( 3 ）硬膜外腔药物疗法的穿刺方法与操作：骼管硬膜外腔穿刺操作方法：目前临床普遍采用该穿刺方法。Cyrax Daly 认为药液在硬膜外腔中向头部扩散的力量很强，向尾部扩散力较弱。如在腰部穿刺注射，药液易于向胸段广泛扩散，不易向腰骸部扩散，由于胸椎间盘突出症好发于Tg _ 1 : ，采用骸管注射药液容易到达病处，而快速起效。具体操作方法：患者取侧卧位，患肢在下伸直，健肢屈曲在上，头部略垫高200 - 30 " ，以免药液快速上行至头颈段产生副作用。或者使患者取俯卧屈膝屈髓位，骨盆下垫一软枕，使骸骨下端突出，或者患者站立治疗床侧，上身俯卧位，两下肢侧伸略宽于双肩，足尖向内，腹下垫适当高度的软枕，以利骸骨下端突出，然后寻找髓管裂孔。髓管裂孔位于骸椎和尾椎交界处，在尾骨尖上方3 一4 Cm ，两侧豆大的骨性突起为能管下端标志，其间的“V ”形凹陷即为骸管裂孔。严格无菌操作，铺消毒洞巾，于穿刺点局部浸润麻醉，同时兼作试探骸管裂孔和骸管方向，然后以腰椎麻醉穿刺针垂直穿刺，穿过髓部韧带后斜向上方进针约4 cm ，负压抽吸无回血，注药无阻力，即示穿刺成功，可留置硬膜外导管于硬膜外腔，接输液器，滴人或推人已配好药物，控制滴速，注意观察生命体征变化，用药后绝对卧床30 min 一3h 。
使用骸管硬膜外腔穿刺方法，由于胸椎间盘突出症病变部位多在几＿, : ，与腰椎相邻，等渗液在硬膜外腔向头部的扩散力很强，因此，从骸管滴人的药液从下向上形成了一个很强的冲击力。在实际操作中，我们往往还要将患者的头部略垫高一些，以免使药

液过于迅速地到达头颈部而产生副作用。此外，患者在侧卧位时，应患侧在下，以利药液向病侧弥散。
( 4 ）硬膜外腔药物疗法的适应证、禁忌证和注意事项：
l ）适应证：硬膜外腔药物疗法一般只适用于突出物较小，密度较低者。对于病程长，迁延不愈，表现为胸胁及背部麻木、疼痛的患者，疗效较好。对于突出物较大、密度较高的病例，在使用硬膜外腔药物疗法，消除、缓解炎症和症状之后，尚需结合其他疗法，如推拿等疗法，方能达到更好的疗效。
2 ）禁忌证：
A ．合并有原发型脊椎肿瘤或腰髓部转移癌患者以及脊椎结核者。
B ．巨大椎间盘突出症或合并骨性椎管狭窄者，应首选手术或其他疗法，本法可作为辅助治疗。
3 ）注意事项：
A ．骸管的解剖变异较多，约占15 ％。某些患者的骸管裂孔定位困难，遇此情况应在两徽骨角之间进行试探性进针，如有进人髓管感觉，而无“落空感”者，在注药时要严密观察并注意手感和观察局部有无隆起。如进针困难，疑有髓管闭锁时应放弃髓管治疗而改用腰椎硬膜外穿刺。
B ．骸管是硬膜外腔的一部分，硬膜外腔容积约100 mL ，髓管容积20 一30 mL 。因此，采用能管用药治疗时，药液量不应少于20 mL ，否则效果不佳。
2 ．中医治疗方法的选择和组合胸椎间盘突出症的治疗，当以推拿疗法为首选，同时配合中药内服法。在推拿治疗手法上以调整阴阳，行气活血，温经散寒，疏通经络，舒筋止痛，补虚镯痹为主。在使用手法治疗时应注意脊柱正骨推拿手法与理筋手法的正确运用和合理、有机地结合。脊柱正骨推拿手法是通过生物力学的作用，改善脊柱的静力平衡，即纠正因脊柱的退变和损伤所造成的椎间盘和小关节的病理位置，这是取得推拿疗效的关键所在。但亦不可因此而忽视软组织推拿手法，脊柱动力平衡的失调亦是本病发生的重要因素。在本病的发生过程中，脊柱的静力平衡失调（椎间盘突出和小关节错位）与脊柱的动力平衡（软组织损伤）是同时存在的。中药的治疗在推拿疗法施行后，即纠正了脊柱的内外失衡后，作为治本之法，有补益肾元，强健筋骨，活止化淤，扶正祛邪之功。
在仁述治疗的基础上，若背部肌肉疼痛，可触及条索状硬结或固定压痛点，可使用小针刀疗法，剥离疏通软组织粘连，缓解痉挛，从而缓解或消除疼痛。
针灸疗法不仅可以缓解疼痛症状，还有与中药内服疗法同样的辨证治疗的效果，建议可以和推拿疗法交替进行，既可避免治疗重复，又可在有效的时间内增强疗效。有条件的，选择采用中药外治疗法或中药离子导人疗法，可以增强疗效。尤其是肌肉有明显疼痛、酸楚者更佳。
（七）手术治疗
胸椎间盘突出症确诊后应争取早期手术治疗，以防突出发展，加重对脊髓的损害椎板切除减压现已公认为不可取的手术方法，因为该手术不能切除突出的椎间盘，亦不能减除椎间盘对脊髓前动脉的压迫，只有加重症状的危险，Arce 报告椎板切除术后有

尧铸的患者症状较前加重，故现在采用经肋骨横突切除人路或经胸前方人路，切除突出唯间盘或椎间盘减压。
1 ．肋骨横突切除入路椎间盘切除术患者于局麻下手术，取侧卧位，患侧在上二月口以病变为中心，远近两端各延长1 一2 个节段，切口长10 一12 Cm 。距棘突中线旁5 皿1 做直切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，然后切断肌肉，暴露T 。＿4 胸椎，切断斜方肌，大、小菱形肌，暴露TS _ 8 胸椎，切断斜方肌和背阔肌，暴露Tgl 。胸椎，切断背阔矶和后下锯肌。切断上述肌层后，将骼棘肌于内、中1 乃交界处分离切断。切断骸棘肌时出血较多，最好用电刀，若不用电刀则应快速切断，并迅速用干纱布压迫止血。将外一, tJ 部分髓棘肌牵向外侧，暴露病椎横突尖部。横突尖部的标志是有许多骸棘肌腿、腿性纤维止于该处。切断横突尖部胞性组织，用骨膜剥离器分离横突背侧软组织，切开横突腹侧之肋横韧带，然后于横突基底部用骨凿凿断取出横突。此操作易损伤肋间动脉后侧公姗谈裸熊… 间束，将胸膜推向前方，暴露出胸椎椎体侧方和椎弓根，用咬骨钳咬除椎弓根，进人椎草管内，暴露硬膜，在硬膜剥离器的保护下将硬膜推向侧后方，此时可见位于椎管前方突矍起的椎间盘，用尖刀切开椎间盘纤维环，取出突出的髓核组织。由于胸椎间盘较小，取胸出的髓核组织也比腰椎间盘组织少。严格止血，硬膜外腔隙置橡皮条引流，逐层缝合。暮一组用本手术方式治疗胸椎间盘突出症49 例的报告，疗效进步82 % ，无效，4 % ，霭术后加重4 ％· 聋2 ．经胸椎间盘切除术经胸椎间盘切除术适用于T4 一，。椎间盘突出。T ！一3 和T ：、．2 椎间盘突出，因暴露受限，不适于本手术人路。本手术途径对患者影响较大，应严格选择适应证：
( l ）患者在60 岁以下，心肺功能良好。
( 2 ）经影像学检查证实为较大椎间盘中央型突出。
( 3 ）患者出现截瘫或部分瘫痪。
手术通常经右胸进入，这样可避开经左胸的胸主动脉，减少大血管损伤的危险性。患者全麻，取左侧900 卧位，右侧在上。经第7 肋或第8 肋进人胸腔。
手术前预先订好所切肋标志，后侧自骸棘肌外缘，前侧至腹前线，切开皮肤、皮下组织和深筋膜。在背侧切开斜方肌、背阔肌和前外侧之后下锯肌，即暴露胸廓。为了确定所切之肋骨，术中可通过肩呷骨、肩脚体深面，向上摸肋骨，摸到的第1 根肋骨即为第2 肋，然后依次数清肋骨，确定所要切下的第7 肋或第8 肋。
切开肋骨骨膜并予分离，于肋骨上缘由后向前分离肋间外肌，在肋骨下缘由前向后分离肋间内肌，然后在切口后侧用肋骨剪切断肋骨，在肋软骨后侧切断前端肋骨，取出肋骨备用。通告麻醉医师拟切开胸膜进人胸腔。将肋骨撑开器置于切开的胸壁上，逐渐

撑开胸廓暴露胸腔，使肺组织慢慢萎缩塌陷。若肺组织与胸壁粘连，可用剪刀分离粘连带或膜状粘连。用盐水垫保护肺组织，并将肺组织牵向中线，暴露后纵隔，以肋骨近侧断端为准，确定术前所定的椎间盘突出部位。由于胸椎间盘组织较腰椎间盘薄，即使椎间盘突出其外观亦不会有明显改变。在所定之椎间盘注人0 . 5 mL 生理盐水，若注人时无阻力感，即为病变之椎间盘。在此部位切开后内侧胸膜并向中线分离，即可见其下之肋间动、静脉，此血管一般不需结扎。在胸椎前方可遇到奇静脉，应予以保护。在病变椎间盘前外侧方切开纤维环，用髓核钳将髓核组织逐渐取出。取髓核组织时，器械不宜插人过深，以免误伤脊髓组织。
若患者有明显截瘫或影像检查证实髓核突出为游离型者，则需将病变椎间盘上下两脊椎的肋骨近端切除5 Cm ，要包括肋骨小头。在上一肋下缘找出肋间动、静脉予以结扎切断，找出肋间神经予切断，抽出远端，保留近端以作为进人椎管内的引导。将病变椎间盘上下椎弓根用咬骨钳咬除，即进人椎管，显露硬脊膜。用手试摸可感知在椎管内有较硬的组织，用硬膜剥离器仔细分离，将硬膜轻轻牵向后外侧，所见白色组织即为突出的椎间盘，然后分次分小块逐步取出，切忌一次大块取出椎间盘组织，否则会加重原先已有的脊髓损伤。椎间盘组织取出后，无须椎体间植骨融合。
若突出的椎间盘已钙化，又无症状或症状较轻时，则行保守治疗，如休息，使用胸围等。
由于胸椎管较小，一旦出现脊髓压迫症状时，在明确诊断后，进行手术治疗。一般通过侧方或侧前方人路。尽管手术方法已被肯定，但仍有手术后而致完全截瘫者。【康复、治疗及预防】
（一）康复
1 ．心理治疗
( l ）恐惧心理：害怕丧失工作和生活能力是患者的主要心理，尤其是病情严重．更容易产生这种心理。对策：进行胸椎间盘突出症科学知识的普及和教育，使他们了解到，只要经过科学的恰当的治疗，上述的情况是可以避免的，即使是严重的类型，也可经适当的治疗好转或痊愈。
( 2 ）悲观心理：大多产生于已经某些治疗而失败或疗效甚微的患者。严重者可产生悲观厌世的情绪。对策：帮助患者分析治疗失败或疗效不佳的原因，若因治疗措施不当者，可改用正确的治疗方法，若因疗程不够者，要帮助患者克服急躁心理，稳定情绪，耐心配合治疗，树立起战胜疾病和治疗的信心。
2 ．泉浴疗法主要指温泉浴，广义而论则可包括其他矿泉浴。用于胸椎间盘突出症主要指温泉浴。中医学认为，温泉水味辛而微毒，外浴可以温通经络，活血化淤．舒经强骨，祛风除湿，通痹止痛。因此在胸椎间盘突出症的康复治疗中是一种很好的疗法。
水温：37 ? 42 ℃ 为好。
沐浴疗法：采用全身浴，时间为巧一30 min 。
疗程：20 ? 30d 为1 个疗程，每日1 次，6d 后休息ld 。2 次疗程中间应有1 一2 周的时间间隔。

目前有些有条件的医疗单位使用药浴或蒸汽药浴的方法治疗胸椎间盘突出症取得了较好的疗效。其药物的作用，可按照辨证施治的原则，比泉浴疗法更适合临床，亦更方3 ．饮食调理胸椎间盘突出症康复阶段，应以强筋壮骨为本。还应辨清病情，或扶正祛邪并用，务求精当，最忌滥用。下面介绍几种有关方法，以临床参考。( l ）活血化淤：可选用丹参、桃仁、红花、山碴、当归、川芍、赤芍等药物，可制为酒剂、粥等使用。如每日5009 白酒分别加人丹参309 ，红花、当归各1009 ( ) 11 芍、赤芍等相同）等，一般7d 后可服用。每用10 mL ，饭前服，每日2 一3 次。桃仁、山喳亦可做成粥食用，桃仁每用109 ，山碴每用309 ，早晚可配合食用（山碴不可空腹弓良用）。
( 2 ）祛风除湿，强壮筋骨：可选用木瓜、五加皮、慧茵仁、虎骨、防风、川乌、麻黄、桂心等药物，制为酒剂或粥使用。如《本草纲目》上的五加皮酒、慧政仁酒等（五加皮509 或慧该仁1009 ，糯米5009 ，酒曲适量，若五加皮当先煎两次，用煎液煮米成饭，若慧该仁则与米分别煮成饭拌匀，然后加人酒曲发酵成酒酿供用）。二酒可祛风湿，强筋骨，五加皮酒可用于风痹型者，惹该仁可用于着痹型者。麻黄桂心酒是用麻黄巧09 、桂心609 ，酒200 mL ，一同文火煎，待药液稠厚时取液晾凉，供用。每服1 汤匙。每日l 一2 次。空腹服用。此酒可散寒止痛，用于痛痹型者，防风、川乌可作粥用。如《千金方》的防风粥（先将防风10 ～巧g 、葱白两茎煎取药汁，另将粳米509 煮粥，待粥将熟时加人药汁，煮熟，趁热服）可祛风散寒，治风寒之痹；《普济本事方》的川乌粥（先将生川乌3 一59 制极细粉末，另将粳米煮粥，待粥沸，加人川乌粉，并改用文火缓煎成粥，粥熟加入姜汁约ro 滴，人蜂蜜适量搅匀，再烧煮1 一2 min 即可）有除寒湿、利关节、温经止痛之用。此外注意川乌与半夏、贝母、白及、白敛等相反，不得同用。
4 ．药物疗法正气虚损和正虚邪恋是康复阶段的主要病理机制。经过临床治疗，虽症状得以控制，但胸椎间盘退变这一基本病理尚未能彻底根除，仍需一较长的治疗和恢复过程。此外有些尚余留一些症状，此因病邪尚未完全除尽，气血尚未通畅。在一定诱因的引动下，余邪仍有复燃的可能。因此扶正固本和扶正祛邪是康复治疗的主要原则和方法。
用药轻灵是康复阶段药物治疗的要点。所谓用药轻，是指药量，轻重相宜，对于康复阶段的疾病，已经有急性转为慢性，治疗上不能急于求成，在药物上当用小量服之，使正气渐复，邪气渐消，方能“窖然而日彰”。用于正气的恢复，就如雨露滋润，而禾苗渐生，使正气渐复，欲速则如“拔苗助长”、反有雍塞之弊；用于余邪瘤积，就如春起而回温，阳气布散，则阴气自消，攻欲速则致正气更伤，而余邪深伏，故曰“虚邪之体，攻不可过”，此之谓也：在胸椎间盘突出症的康复阶段，一般可用一些丸、散、膏、丹之类，或小剂量汤剂长期服用。所谓灵，是指用药的灵动。在疾病的康复阶段，重在调理，使用补剂时，应辅以疏导之药，使补而不滞；在使用祛邪之通剂时，则必加少量收敛之药，使散中有收，而不耗伤正气。此外，在使用祛邪之剂时，还要注意应尽量使用灵动的药物，不宜使用峻猛性烈之品，如活血化淤药，可用当归、川芍、丹参

等，不可使用三棱、羲术，通络可用娱蛤、全蝎、地龙，不宜使用水蛙、蛇虫等。下列药物可供康复阶段加减使用：炙黄茂、当归、川杜仲、川续断、牛膝、桑寄生、仙灵脾、熟地、山英肉、伸筋草、鸡血藤。
损伤后淤血残留着者，原方可用归尾，加丹参，久淤者可酌加全蝎、娱蛤，若风寒湿邪留滞经脉者，可酌加川乌、草乌、防己、苍术，若痰湿留滞者，可与二陈汤加减化裁。本病后期有下肢肌肉萎缩，痪软无力者，可加党参、白术、获荃。
轻灵之意，不仅用于药物治疗，针灸、推拿疗法亦应如此。在康复阶段，针灸治疗，应以补为主，补泻结合，手法宜轻巧，不宜使用重补重泻之法，在选择穴位时应少而精，或针灸并用，以轻灵取效，亦可有利于患者坚持长期治疗。在推拿治疗中，手法宜轻巧实用，不宜使用过重（更忌粗暴）的手法，应以疏通经络，行气活血，理阴阳为要。同时，可教患者一些自我按摩及功能锻炼的方法，以使肢体功能逐渐得以恢复。5 ．康复护理
( l ）饮食宜忌：食物如同药物一样有四气五味的调理作用，所以患病后要注意某些饮食的宜忌。
( 2 ）精神调养：起居、劳逸结合，动静适宜。在胸椎间盘突出症康复治疗的阶段，以静为养，也要做适当的身体锻炼，以活血脉，舒筋骨。所居住的房间应通风干燥，冷暖适宜，切忌潮湿过冷。
（二）预防
1 ．未病先防胸椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上，在风寒湿邪的侵袭和劳损的作用下，加剧了这一退变的过程并诱发胸椎间盘突出而发病的。因此胸椎间盘突出症的预防主要应从防止外邪及劳损两方面着手。
( l ）运动锻炼：适当的运动锻炼是预防胸椎间盘突出症的重要方法。脊柱是人体主要的负重部位。脊柱的稳定除椎间盘的连接外，尚有其前、后有关韧带、肌肉、筋膜等软组织的联系和保护。在生理条件下，这些内外稳定因素可以代偿、互补，有利于脊柱的运动。在病理条件下，内外因素可以互相影响。椎间盘的退变，既是一种生理性的退变，又在各种因素作用下而发生病理性改变。椎间盘的退变造成脊柱内外稳定因素的失调，不仅进一步破坏了脊柱的稳定，也加剧了脊柱内外韧带、肌肉的退变和病理性改变（炎性反应、炎性产物、炎性粘连、炎性水肿等），使韧带和肌肉失去了既往的弹性和保护作用，即失去了其在脊柱活动中的协调和稳定平衡的作用。脊仁内外稳定平衡的破坏和失调是椎间盘突出的根本原因。
运动锻炼的目的，可以促进脊柱及其周围组织的血液循环和代谢，加强对代谢产护及某些因素造成的局部的炎性反应及炎性产物的及时排除，保证其正常的生理功能迁行有序的、适当的运动锻炼，还可以增进脊柱内外肌肉、韧带的活力，减少疲劳，从万加强脊柱内外稳定性，有效地防止胸椎间盘突出症的发生。
预防胸椎间盘突出症的形体锻炼，并配合平衡运动的锻炼。有条件时尽量适当地纽行一些体育活动，如游泳、跑步及各种球类活动等。现在许多家庭已经有了家庭用健寻器，对于形体的锻炼，防止胸椎间盘突出症有积极的意义。但在形体锻炼时亦应注意．锻炼时的运动量要因人而异，不可“使极尔”，即不可过量，但应持之以恒。

2 ）工作劳动：在工作劳动中，要尽量避免非生理性体位活动。在工作中，有时恋免处于非生理性体位中，应注意劳动保护，如及时改变各种环境和条件，注意劳逸结全．在每日工作前后做一些如工间操、简易太极拳或其他简易的形体锻炼，及时调节因二‘钊本位形成的肌肉疲劳现象。
2 ．既病防变
( l ）早期诊断，早期治疗：当发现椎间盘退变时，能对椎体的稳定机制进行防护性治疗，不仅可以预防椎体失稳，也使椎间盘的退变和椎体失稳间的恶性循环被截断，遏制椎间盘的退变进程。
胸椎间盘突出症的早期诊断，无论对于临床疗效，还是预后都是非常重要的。病程和疗效间有着密切的关系，病程越短，疗效越好，反之越差。患者病程长的原因大多为两种，一是患者未能及时就诊，二是在就诊时未能及时明确诊断，以致失治、误治。由于误诊，使许多患者失去了最佳的治疗时机。胸椎间盘突出症，在髓核突出的初期，这种幼弱型的突出组织，可通过休息、推拿等治疗方法使其还纳到原来的位置，同时，及时的通过治疗可以消除损伤性炎性反应，改善局部血液循环，改变神经根的嵌压状态，从而减轻和消除临床症状。反之，如果错过了这一治疗时机，就有可能使突出的髓核和椎管内的结缔组织、神经根发生粘连（纤维化、钙化），此时将难以改变突出物的方向或使之还纳复位，难以改变神经根的受压状态，其治疗和预后都是显而易见的。( 2 ）先安未受邪之地：胸椎间盘突出症是在胸椎间盘及相关韧带、小关节等退变的基础上发生的。胸椎间盘退变就会继发椎体失稳，椎体失稳和椎间盘之间就形成恶性循环，最终导致胸椎间盘突出。如果在发现胸椎间盘退变时，就对胸椎的防护性机制进行防护性治疗，就可以使椎体结构保持稳定平衡，不仅可以预防椎体失稳，也可以截断椎体失稳和椎间盘退变间的恶性循环，遏制椎间盘的退变进程，预防胸椎间盘的突出。全面了解胸椎间盘突出症的发生、发展规律，对其可能或必然出现的病变采取必要的预防性治疗措施，有着积极的临床意义。
( 3 ）愈后防变：胸椎间盘突出症的发生是在椎间盘退变的基础上发生的。在临床治愈后，其背痛等临床症状得以改善或消失，但应认识到其病理学基础并未得以根本性改变，仍存在复发的潜在因素，在一定的诱因下存在着复发的可能性。临床医生，常常比较重视疾病发生时的症状治疗，而易于忽视对临床治愈后的复发应采取的防治措施。这是胸椎间盘突出症在临床治愈后复发率较高的主要原因之一。胸椎间盘突出症临床治愈后的防变，应从生活起居、防御外邪、劳动保护、运动锻炼、药物防治等多方位调整预防。

于下胸段，发生于TS 或Tg 以下者占76 % ，因该段胸椎是活动与稳定的交界处，易于劳损。若胸椎一旦发生狭窄，脊髓受压易变性，变性的脊髓不易再恢复功能，因而治疗困难，预后不良。
［病因、病理及分类］
（一）中医学认识
本病的中医学认识基本同胸椎间盘脱出症，中医学对本病缺乏足够的认识，大多归属于“腰背痛”、“背讴楼”等范畴。但中医学对本病症状的描述还是比较多见的。在其病因病机中，跌打闪挫等外因不是主要病因，多数是由于年老体衰，肾精不足，筋脉失于濡养所致。风寒湿邪外侵是本病发作期的诱因。
1 ．肾精亏虚先天察赋不足，或年老肾精亏耗，或劳力、房劳过度暗耗肾精，气血不足，筋骨失于濡养，则筋骨痪弱不用或挛缩成结块，压迫脊髓或神经根而引发本病。其中有肾阳和肾阴亏虚两方面。
2 ．肝肾不足，风寒湿邪外侵肾精亏损，正气不足，卫外之功减弱，风寒湿邪乘虚侵人。寒为阴邪，易遏阳气，寒邪偏盛则肾阳更加衰微。湿邪茹滞，着于脉中，则阻碍气血流通，则筋脉失于濡养。以上诸环节反复发作，形成恶性循环，使肝肾愈加不足，肾精亏损严重而使本病不断发展。
以上病因病机，年老肾精亏虚，不能濡养筋骨是其根本，至于外感风寒湿邪，乃正虚卫外的结果。因此可分为：
( l ）肾精亏虚型：背部或腰部酸困疼痛，疲劳感，疼痛绵绵不断，反复发作，遇劳加重，休息减轻，双下肢屡废不用或行走困难，同时伴有耳鸣耳聋，失眠多梦，大便失禁，小便失调，或五心烦热，潮热盗汗，舌红苔少，脉细数或舌淡苔白滑，脉沉细等。
( 2 ）风寒外侵型：背部或腰部困着，疼痛，转侧不能，行动缓慢，得温稍减，得寒疼痛加重，卧床休息缓解不明显。若寒邪偏重时则疼痛更加剧烈，痛点固定不移，筋脉挛急；若湿邪偏重时，则疼痛日久不愈，肌肤麻木不仁。舌淡苔白或稍腻，脉象沉紧或沉缓。
( 3 ）气滞血淤型：腰背及下肢麻木、刺痛、痛有定处，拒按，夜间加重，伴有头晕眼花，视物模糊，失眠健忘，惊惕不安，胸闷胸痛，精神烦躁，面色不华，舌质紫黯，或有淤斑，脉多细涩或弦涩。
( 4 ）气血两虚型：腰背部绵绵作痛，下肢麻木不仁，少寐多梦，头晕目眩，心悸气短，劳则加剧，面色淡白或晦滞，女性患者每于月经后症状加重，或经期紊乱，舌淡苔薄白，脉细弱。
( 5 ）痰湿阻滞型：背脊痛，肩臂酸胀不适，肢体沉重，伴有头重脑胀，胸肮满闷．少食多寐，苔白腻，脉沉滑。
（二）西医学认识
胸椎管狭窄的常见病因是脊椎退行性变、氟骨症及脊柱先天性狭窄。胸椎管狭窄不主要原因是胸椎退行性改变。按其病因可分为：
1 ．退变性胸椎椎管狭窄症多见于中年以上患者，其主要病理改夺有：

( l ）多数病例椎板增厚硬化，可厚达20 一25 mm 。
( 2 ）关节突肥大好发于胸椎下段。关节突增生、肥厚并向椎管内聚，尤其是上关节突向椎管内增生、前倾，可压迫脊髓后侧方。
( 3 ）黄韧带肥厚多位于下胸段或中胸段，可厚达7 一巧mm ，而正常黄韧带厚2 . 8 一3 . 4 mm 。另外，少数有黄韧带骨化，骨化的黄韧带多与椎板融合成块，使椎管更加狭窄。
( 4 ）椎间盘退行性变，椎间隙变窄。
( 5 ）椎体的退行性变、骨质增生、椎体后缘骨赘形成。
( 6 ）硬膜外间隙消失，胸椎硬膜外脂肪少，椎管狭窄后硬膜外脂肪消失而静脉淤血，加重椎管狭窄。
( 7 ）硬脊膜增厚，有些可达2 一3 mm ，约束着脊髓。增厚的硬脊膜又可与蛛网膜和脊髓形成广泛而显著的粘连。
上述病理改变可逐渐使椎管和神经根管缓冲间隙缩小，甚至压迫胸髓和胸神经根而出现相应症状。受压脊髓可变细、萎缩，灰白质退行性变，部分有纤维化。但这些病理变化并不一定同时出现于受累节段，在多节段胸椎管狭窄，各椎节之间、每一椎节的不同位置，其狭窄程度并不一致，以上关节突上部最重，由肥大的关节突、关节囊与增厚甚至骨化的黄韧带一起向椎管内突出，呈一横行骨纤维蜻或骨晴压迫脊髓，这一病理特点对于手术治疗具有指导意义。胸椎的退行性变也时常伴有颈椎或腰椎的退行性改变，这一点在临床诊断中也应加以注意。
2 ．先天性或发育性胸椎椎管狭窄症此种病例较少，其椎管先天性狭窄，椎弓根短粗，椎管前后径（矢状径）狭小，但幼年时脊髓尚能适应，成年后轻微的胸椎退变或损伤等诱因，即可导致椎管的进一步狭窄，出现脊髓压迫症状。
发育性胸椎管狭窄是出生后由各种因素导致椎体后椎弓部分发育上的障碍；使椎弓根变短，椎管前后径减小，椎管横径变化不大。而软骨不良型的椎管狭窄，其椎管前后径和横径均变小。
3 ．氟骨症性胸椎椎管狭窄症国内报道较多的一种，患者长期生活在地方性氟骨病流行区，血、尿氟增高，血钙、尿钙、碱性磷酸酶可增高，可见氟斑牙，骨质变厚硬化，韧带退变骨化，椎板及小关节骨化，因广泛的骨变化而使狭窄段也广泛。由氟骨症所致的椎管狭窄几乎都是多节段性，狭窄段为3 一7 个胸椎不等，由氟化钙沉积于骨、软骨和韧带内所致。X 线片可见脊柱骨质密度增高。
4 ．胸椎后纵韧带骨化后纵韧带位于椎体后缘，正常厚1 一2 mm ，构成椎管前壁。后纵韧带骨化症好发于50 ? 60 岁，在东亚地区，尤其是日本和中国较多见。由后纵韧带骨化引起椎管内脊髓和神经根受压是近40 年来才逐渐被认识的，其确切病因尚不清楚。后纵韧带骨化块可以沿纵轴和水平方向生长，造成椎管容积变小，椎管狭窄本症好发于T4 _ : ，可跨越3 一7 个椎节，骨化韧带可以是孤立单节的，也可为间断或连续多椎节的；骨化增厚的后纵韧带可达数毫米，向椎管内突出压迫脊髓。此类病例也可伴有椎管的退行性改变，但多较轻，以韧带骨化为主。
5 ．弥漫性胸椎管狭窄症好发于下胸椎，主要是对脊髓和／或神经根的影响．子

者多为中老年。
6 ．其他如在胸椎退变基础上并发胸椎间盘突出、混合性等。
根据胸髓受压的方向，胸椎管狭窄症又分为前方受压、后方受压和前后方同时受压3 种类型。
根据受压的范围又可分为单节段和多节段2 个类型。单节段胸椎管狭窄常因退行性病变引起；多节段椎管狭窄则为发育性椎管狭窄和氟骨症所致。多节段胸椎管狭窄又有连续型和间断型之分。
【临床表现］
除先天性异常所致者外，退变性者多发于中年以后，一般退变以男性者多，而氟骨症者则多为女性。
该病起病缓慢，主要表现为进行性加重的脊髓压迫症状。早期症状为腰背痛和胸腹部束带感，并呈进行性加重。胸段的根性疼痛可环绕胸壁，或局限于胸壁的某部，多为持续性，有时为阵发性，在坐位或在劳动中可明显或加重。随后出现一侧或两侧下肢麻木无力，甚至行走困难。走路时感觉两腿僵硬，抬腿迈步都不灵便，或行走不稳如踩棉花感。可伴有肌肉不自主抽动。双下肢可同时发病，也可以一侧起病，逐渐累及另一侧。半数患者有间歇性跋行，较重者站立及行走不稳，须扶拐或扶墙行走，严重者可出现截瘫。症状可呈间歇性出现或时轻时重，一般受凉或劳动后加重。晚期多发展为双下肢瘫痪，伴大小便障碍，多为便秘或尿储留，尿失禁少见。
检查可见多数患者呈痉挛步态，行走缓慢。下肢肌力减退，肌张力增高，胸部或下肢感觉减退或消失，触觉和位置觉可保留，胸部感觉障碍呈节段性分布。下肢肌力减弱，腹肌的肌力减弱对定位胸髓病变很有价值。下腹壁反射或中、下腹壁反射、提翠反射减弱或消失，膝、跺反射亢进，有骸、踩阵挛及病理征阳性。如果下胸段椎管狭窄、同时有胸腰椎管狭窄或伴有神经根损害时，可表现为肌张力减低，病理征阴性。脊椎多无畸形，局部棘突和椎旁可有压痛、叩击痛，患者常伴有明显的姿势不良。测量呼气与吸气时的胸围变化，也能说明肋椎关节和肋横突关节活动范围的大小。
【诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
本病的诊断并不很困难，在接诊下肢截瘫患者时，应想到胸椎管狭窄症。诊断本症主要依据下列各点：
( l ）患者为中年人，无明确原因，逐渐出现下肢麻木、无力、僵硬不灵活等截瘫症状，呈慢性进行性或轻外伤而加重。体格检查可见下肢肌力不同程度的减弱，肌张力增高，深反射亢进，可出现骸、踩阵挛和病理反射征。
( 2 ）清晰的X 线片显示胸椎蜕变、增生特别注意侧位片上有关节突起肥大、增生突人椎管。
( 3 ）脊髓造影呈不完全梗阻或完全梗阻。
( 4 ) CT 可见关节突关节肥大向椎管内突出，椎弓根短，黄韧带或后纵韧带骨化：( 5 ) MRI 可显示脊髓受压情况及排除脊髓的其他病变。一般仅根据前三项即可簇确诊断。

前后径增大。骨小梁粗糙紊乱，椎体外围环绕着致密而增厚的骨纹。在少数情况下，椎体变窄或被压缩，但椎间隙无改变。
弥漫性特发性骨肥厚病表现为至少连续4 个椎体前外侧面有流水样或称条纹状钙化或骨化，伴有椎体和椎间盘结合部位的骨赘，但受累椎间盘高度相对正常，无椎间盘退行性变的表现等：
2 ．脊髓造影检查可确定椎管狭窄梗阻的部位和梗阻端的形状，对确定病变的性质有一定的作用：以水溶性非离子碘造影剂经腰穿逆行造影。不完全梗阻时可显示狭窄全程，受压部位呈节段性充盈缺损。完全梗阻时，正位片常呈毛刺状，或造影剂从一侧或两侧上升短距离后完全中断，侧位片成鸟嘴状，常能显示主要压迫来自前方或后方。侧位片上病变部位椎体后缘呈外压形充盈缺损，即硬脊膜后外侧出现压迹，或是跨越式山峰样带状狭窄，是胸椎管狭窄的特征性改变。小脑延髓池穿刺下行造影很少用，完全梗阻时只能显示梗阻的上界（图14 一2 ）。
3 . CT 扫描可显示椎管狭窄程度和椎管各壁的改变，了解椎管狭窄水平断面的大小、形态和后纵韧带骨化及黄韧带骨化的形状、大小、位置、椎板肥厚的程度，以及小关节肥大变形等。CT 扫描部位要准确，范围要适当，扫描平面应与椎管纵轴垂直，三维重建可显示椎管内部的立体轮廓。在CT 图像上可测量椎管的大小和脊髓受压的程度。正常胸椎管前后径为14 ～巧mm ，横径在T4 ＿旧段为巧～16 mm 。如椎管前后径小于13 . nm 则为椎管狭窄，如小于10 mm 则为明显狭窄。对继发于全身性骨病的胸椎管

曲，变扁或呈凹陷向一侧移位，多节段狭窄者，脊髓多节段扭曲变细。受压节段的脊髓
信号以增强为主。TZ 像较T ．像更有利于观察脊髓压迫
（三）其他检查
除影像学检查外，必要时还可选择下列检查协助诊断。
1 ．脑脊液检查蛋白多数升高，细胞计数偶有升高，糖和氯化物正常。脑脊液
动力试验多数呈不完全或完全梗阻，少数无梗阻。
2 ．诱发电位（EP ）检查包括体感诱发电位（SEP ）和运动诱发电位（MEP ) ,
用于判断脊髓功能损害情况。在截瘫病例中，SEP 和MEP 均有改变，波幅峰值下降或
消失，潜伏期延长手术后，随着截瘫的改善，SEP 和MEP 也出现波峰的恢复，其中
以MEP 改变更有意义：
3 ．实验室检查如血沉、类风湿因子、碱性磷酸酶、血电解质（钾、钠、钙、
镁等）、血糖、尿糖等实验室检查有助于某些全身性骨病的诊断，如畸形性骨炎的血
清碱性磷酸酶异常增高，甚至为正常的20 倍，抗维生素D 询楼病同时有血磷降低和碱
性磷酸酶增高。
（四）鉴别诊断
在诊断中需注意与下列疾病进行鉴别：
1 ．单纯胸椎间盘突出症一般年纪较轻，起病稍快，可有外伤史，胸背痛及放
射痛较为明显，但多数缺乏典型的临床表现，需经椎管造影、CT 扫描、MRI 等特殊检
查才能鉴别。
2 ．胸椎结核一般有结核病史和原发灶。常有消瘦、低热、盗汗和血沉增决等
口万口口口口口口口口口口口口口口

表现或结核病既往史。脊柱X 线片可见椎体破坏、椎间隙狭窄、椎旁脓肿。3 ．肿瘤胸椎转移性肿瘤全身情况很差，可能找到原发肿瘤，X 线片显示椎体破坏：与椎管内良性肿瘤鉴别较困难，X 线平片没有明显退行性征象。可有椎弓根变薄、椎弓根间距增宽、椎间孔增大等椎管内占位征象，造影照片髓内肿瘤呈杯口状改变。脑脊液蛋白含量增高更显著。
4 ．脊髓肿瘤最常见于髓外硬膜下，其次为硬膜外，发生在这些部位的肿瘤在早期可因压迫脊髓神经的后根，而产生剧烈的阵发性疼痛，如刀割、针刺样。最初可为相应节段的一侧，继而发展到对侧，多数患者诉有束带样感觉，病程发展往往出现脊髓受压症状，即病灶以下运动、感觉障碍和大小便功能障碍。如果早期表现为脊髓半侧损害者，则肿瘤的可能性较大。早期的脊髓肿瘤，即主要表现为神经根刺激的阶段时，需要与某些病变作出鉴别。例如颈段或者上胸段的肿瘤刺激颈部胸部神经根时，易误诊为颈胸神经根炎、颈椎病、肌纤维组织炎；下胸段神经根受刺激时，易误诊为腰肌劳损、坐骨神经痛、骨关节炎等。脊髓肿瘤病情发展较快，呈进行性加剧。脑脊液蛋白含量明显增高。胸椎X 线检查可见骨质破坏，椎弓根间距加宽，椎体后缘内陷或椎间孔扩大。警cT 扫描或MRI 可见肿瘤阴影。
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劈5 ．脊髓空洞症多见于青年人，好发于颈段，病程缓慢，有节段性感觉分离现腿一‘" ' J 一一… ～一一．
便象，并可有下运动神经元瘫痪。腰穿时蛛网膜下隙大多通畅，脑脊液检查正常，脊椎平应闪、’/ " ' " ’一～' ‘一‘一’尸～、’' ? ’一”- , - －· ，－一一－一男片无改变，MRI 可显示髓内有破坏灶。
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疗6 ．心绞痛有胸椎骨关节病引起的胸背部疼痛有时服用硝酸甘油可部分缓解症学一～～、“' " " " ”一”’一’一’一－- - - -
｛状，因而可能与心绞痛混淆。其不同处是胸椎管狭窄症疼痛发作时间长，除心前区外也｝可在背部及其他部位出现疼痛，并与胸椎活动有关，咳嗽、喷嚏或久坐均可引起或加重｝疼痛。心电图为阴性。
{ 7 ．肌萎缩性及原发性侧索硬化症有广泛的上运动神经元和下运动神经元损害｝的表现，但无感觉缺失和括约肌功能障碍。
一8 ．外伤性硬膜外血肿，单侧后关节突骨折、蛛网膜囊肿等有明显外伤史，起｛病急，X 线片无异常，造影时要注意区别。
} 9 ．脊髓粘连性蛛网膜炎可有脊髓神经感觉根（前根）和运动根（后根）的神一经症状，亦可有脊髓的传导束症状。腰椎穿刺奎氏试验可有不完全梗阻或完全梗阻现… 象，细胞数及蛋白的增加无确定数值，差别较大。脊髓造影时，碘油通过蛛网膜下隙困｝难．并分散为点滴、延续的条索状、蜡泪状。
一｛淤护还需与少见的联合哑“、恶性贫血及中毒，’起的脊髓病相鉴8ljo 一目前尚无确切有效的非手术疗法。总的治疗原则是手术减压，恢复脊髓功能。因一此，明确诊断后，应尽早手术治疗，尤其是脊髓损害发展较快者，更应尽快手术。如压｝迫时间过长、瘫痪较重，手术效果多不理想。
一（一）手法治疗
一1 ．治则舒筋活血，温筋通脉，调和气血。
2 ．取穴及部位阿是穴、胸部夹脊穴、大杆、大椎、肺俞、心俞、肝俞、胆俞、

．宣胃打、肾俞、月扁俞、阳陵泉、委中、腰背部肌肉。
于手法按揉法、攘法、按压法、弹拨法、拿捏法、擦法。
‘方解阿是穴，是邪气所在之处，由此攻病驱邪外出，则“邪去正自安”。手三夏妥咋月有温通经脉、行血散淤、舒经活络之效，可促进患部气血正常运行，经络通场行屑消：华佗夹脊穴位居患部，有通经活络，调节督脉的功效，二穴共用疏通经络气皿式廷寿．养筋利节，益肾通督，缓解肌肉痉挛和神经根水肿，解除腰背痛和胸腹部束若感是为主穴。大椎属于督脉经穴，督脉为阳脉之海，总督一身之阳气，又为手足三阳住行督泳交会穴，有振奋阳气，疏散风寒，驱邪外出的作用。大抒为膀眺经榆穴，又为、全穴之骨会，有疏通经络，养筋利节之效。心俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞位二背夏部的背俞穴，可通调患部淤滞的膀胧经经气，又可调节脏腑功能，以益气养血，通清月阳，加强脏腑功能，消解患部麻木疼痛。月扁俞是足太阳膀胧经背部瑜穴。隔俞为二会．是气血聚会之处，具有和血理血、祛淤止痛、行血止痛的作用。阳陵泉为足少阳经之合穴，也为八会穴之筋会，为筋气聚会之处。具有舒筋利节、强筋通络。以上十一戈共用补益肝肾，活血止痛，疏通督脉膀胧经经气，缓解对脊髓、胸部脊神经的卡压于起的疼痛麻木和胸背部束带感，是为辅穴。委中为足太阳膀胧经合穴，古有“腰背委中求”之语，可疏通太阳经经气，散淤活血、强腰健膝的作用，是为佐使穴。诸穴共奏调补肝肾，温筋通脉，解除局部肌肉痉挛，防止肌肉萎缩，改善已损害软组织的功

5 ．操作
( l ）用轻柔的按揉法、攘法在胸椎部及其两侧治疗，使紧张的肌肉逐渐松弛。( 2 ）点按胸夹脊、肺俞、心俞、月斋俞等穴，以酸胀为度。
( 3 ）用较重的按压、弹拨、攘法在胸椎部及其两侧治疗，手法要柔和沉稳有力，按压、弹拨时沿肌纤维行走的垂直方向施术。
( 4 ）用轻柔的按揉、拿捏、攘等手法施术于胸椎部及其两侧，最后用擦法，以透热为度。
6 ．注意事项推拿治疗本病只能改善临床症状，对本病有一定的疗效，在应用推拿手法时需注意以下几点：
l ）在作手法操作时要柔和沉稳，切勿用力过重，以免造成医源性疾病。2 ）理疗、针灸等疗法和推拿一样能较好缓解症状，可综合使用或交替使用。（二）物理疗法
在此介绍中药离子导人疗法。本法对胸椎管狭窄症引起的慢性腰背疼痛有一定的疗效，是非手术疗法中的辅助治疗手段之一。
方药配制及操作如下：
当归209 秦笼209 杜仲209 寄生209 草乌209 乳香109 没药109 透骨草309
加水1 500 mL ，浸泡lh 后煮沸，以文火煎40 min ，过滤浓缩药液至500 mL 备用二治疗时阳极药物衬垫置于背部疼痛处，阴极衬垫置于一侧下肢排肠肌处。开启电疗机，通电30 min ，电流量5 一巧mA ，每日1 次，10 次为1 个疗程，休息sd 进行第2

个疗程。
（三）药物治疗
1 ．中药内治法
( 1 ）肾精亏虚型：
治则：益肾养精，强筋壮骨。
方药：补肾壮阳汤加减。
熟地巧g 生麻黄39 白芥子39 炮姜69 杜仲129 狗脊129 肉桂69 冤丝子129 牛膝69 川断99 丝瓜络69
若肾阴偏虚者可用河车大造丸（中成药）。
若肾阳偏虚者，方用右归丸化裁：
熟地209 山药129 山茱英129 构祀129 冤丝子129 当归99 鹿角胶129 杜仲129 制附子69
( 2 ）风寒外侵型：
治则：祛寒除湿，益肾养血。
方药：活络通痹汤加味。
独活159 川断39 川乌39 草乌39 熟地159 桑寄生309 丹参309 黄蔑309 细辛39 牛膝99 地龙99 乌药99 炙甘草99 土鳖虫69 若寒邪重而疼痛剧烈者加制川乌、制草乌各69 ，三七粉39 （冲服）；若湿邪较重者可加人慧茵仁3 摊、苍术99 、草薛巧go
( 3 ）气滞血淤型：
治则：活血化淤，疏通经络。
方药：化淤通痹汤加减。
当归189 丹参309 鸡血藤219 乳香99 没药99 元胡129 桂枝109 透骨草209 姜黄129 鳖甲109 地龙129 赤芍129
( 4 ）气血虚弱型：
治则：益气养血，通络行痹。
方药：黄茂桂枝五物汤加减。
黄蔑巧g 赤白芍129 桂枝109 鹿角粉69 （另服）鸡血藤巧g 生姜69 大枣4 枚
( 5 ）痰湿阻滞型：
治则：燥湿化痰，理气通络。
方药：指迷获菩丸加减。
获荃129 黄芬109 陈皮129 五味子109 桔梗rog 姜半夏109 白芥子109 地龙巧g 胆南星109
2 ．中药外治法中药外治法中虽有敷、贴、洗、熨诸法，但考虑治疗方便、实用，本病外治法仅介绍敷、贴、熨法。
( l ）敷法：
l ）伤药膏：

乳香20 份没药20 份血竭20 份羌活20 份独活20 份续断20 份串珠20 份香附20 份木瓜20 份川芍10 份川乌6 份草乌6 份南星6 份紫荆皮3 分白芷8 份泽兰8 份小茵香8 份桂枝8 份康香l 份
上药共研为细末，用蜂蜜或水酒各半调敷背部，一般用跌仆闪挫初期，气血淤滞较重者。
2 ）腰痛散：
吴茱英109 制附子109 肉桂109 干姜109 川芍109 苍术109 独活109 威灵仙109 土元rog 全虫109 羌活109 细辛69 红花巧g 冰片109 皂角刺99 刘寄奴巧g
上药共为细末。选背俞、‘肾俞、肝俞、阿是穴。每穴用药粉l 摊，用胶布固定。每日或2 日1 次，1 周为1 个疗程。主要用于风寒湿邪内侵所致者。
( 2 ）贴法：狗皮膏。本方适用于淤血阻络或有寒湿痹痛者二
( 3 ）熨法：
l ）熨风散：
羌活39 防风69 白芷39 当归39 细辛39 芫花39 白芍39 吴茱英39 官桂69 生赤皮葱2409 醋适量
用法：葱捣烂，各药共为细末，与葱和匀共为细末加醋炒热，用布包裹，热熨患处，稍冷即换。
本方适用于淤血内滞或寒湿痹痛者。
2 ）热敷散：
刘寄奴129 独活29 防风129 秦芙129 红花99 艾叶99 桑枝309 赤芍巧g 花椒99 川芍99 草乌99 生姜309 桅子99 五加皮巧g 大葱3 根透骨草129
用食醋将药拌湿，用纱布包裹，蒸热后热熨患处，亦可煎汤外洗患处。本方适用于经久不愈者。
注意事项：急性外伤者，在24h 内勿用此热熨之。
（四）针灸治疗
胸椎管狭窄症，旱期应用针灸治疗可缓解症状。但椎管严重狭窄，出现明显截瘫时，应采取其他治疗方法
针灸治疗本病，' ' i 以通经活络，调和气血为法，选取督脉和足太阳经喻穴进行治疗。
1 ．毫针
( l ）取穴：
主穴：大抒、大椎、后溪、委中。
配穴：相应夹脊穴、阿是穴、昆仑、‘肾俞。
( 2 ）方法：每次选3 一5 穴，每日针治l 次。
( 3 ）手法：‘肾俞穴用补法，其余穴位用中等刺激或强刺激。

( l ）取穴：阿是穴周围、相应夹脊穴。
( 2 ）方法：阿是穴重叩，使局部皮肤发红或微出血，叩后可拔火罐。3 ．耳针
( l ）取穴：胸椎、神门、压痛点。
( 2 ）方法：用中强刺激捻转数秒后，留针20 一30 min 。留针期间，每隔10 min 捻转l 次，隔日治疗】次。
4 ．头皮针
( l ）取穴：躯干感觉区、足运感区。
( 2 ）方法：患者取坐位或卧位，每日或隔日治疗1 次，10 次为l 个疗程。( 3 ）手法：快速进针，刺人一定深度后快速捻转，不提插，持续捻转2 一3 min , 留针5 一10 min 后重复捻转。反复捻转2 一3 次即可起针。
5 ．腕躁针－
( l ）取穴：L6 、下6 、下5
( 2 ）方法：取双侧穴，针体与皮肤呈300 角，快速进针，针体应在皮下浅表层，针尖朝L ，针身一般为1 . 4 寸。一般无针感，不提插，不捻转，留针30 mill ，隔日l 次，10 次为1 个疗程。
6 ．水针
( l ）取穴：华佗夹脊穴，阿是穴。
( 2 ）药物：当归、红花、川芍等中药注射液，维生素B12 注射液，l ％利多卡因注射液，强的松龙混悬液。
( 3 ）方法：以疼痛为主要症状的选1 ％利多卡因加强的松混悬液，每次1 一2 : , IL ; 以麻为主的选维生素B . 100 mg 和维生素B . : 0 . 1 mg 注射液，气血淤滞为主的选用当归、川芍等注射液任何一种每次2 mL 。
( 4 ）注意事项：严格无菌操作。
7 ．电针
( l ）取穴：同毫针。
( 2 ）力法：选2 一3 对穴，用疏波或疏密波，调节电流，从小到大，以患者能承受为度，每日l 次，每次10 一15 min 。
8 ．灸法
( l ）取穴：同毫针。
( 2 ）灸法：临床卜可选用艾条灸、艾炫灸、温针灸、温灸器灸。每次选3 一5 个穴位，灸10 ? 20 mitl 或5 一7 壮，每日1 次，10 次1 个疗程。间隔2 一3d 行第2 个疗程（五）其他治疗
1 ．中医疗法的选择与组合本病病程较长，而且易反复发作，如果以单一种疗法治疗，症状缓解较慢，难以取得较理想的治疗效果。所以在治疗胸椎管狭窄症时，立选择多种中医疗法组合应用。从卜述可知本病的中医疗法多种多样，各疗法有自己的优点和缺点，如果选择多种疗法组合，可以扬长避短，相得益彰，往往能取得较理想的下疗效果。对于风寒湿邪痹阻型患者，以中药内治法配合中药外治法；气滞血淤型和痰泛

石苍愁二药内治法为主，适当配合推拿针灸治疗。对于肝肾亏虚型和气血不足型，中药一云配合中药离子导人。下肢瘫痪、大小便功能障碍者，以针灸、推拿治疗为主，同一玺合，药内治法。
二非手术治疗适用于起病早期，症状较轻者。
l 对症处理：选用对胃肠道副作用较小的消炎镇痛药如痛立止片剂、扶他林片；一玉等：
二休息及固定：急性发作期可卧硬板床或带腰围活动。
3 ，理疗：可用频谱、红外线、超短波等照射患部。
4 ）椎板封闭：对病椎间隙棘突旁有明显压痛可行椎板封闭，药用l ％普鲁卡因加蜡驻强的松龙。
（六）手术治疗
狗椎管狭窄一旦明确诊断，多数学者主张尽快手术治疗，特别是脊髓损害发展较快井天可逆性改变出现之前。
1 ．术式选择术前拍摄CT 片，如果骨化的后纵韧带偏向一侧，前方减压；如果亏化的后纵韧带范围较广，估计侧前方手术很难切除对侧骨化的后纵韧带，可采用前路三玄淮体大部切除并行植骨融合术；来自椎管侧后缘的压迫采用后路椎板切除减压术。2 ．手术范围
( l ）胸椎椎管狭窄常常不是一个节段，故需切除数个椎板。
( 2 ）手术的宽度，常要包括关节突间关节，必要时切除下关节突是术中常遇到的。天比，只有达到这一宽度才能显示神经根管。
3 ．手术方法
( l ）全椎板切除脊髓减压术。
( 2 ）整块半关节突椎板切除术。
( 3 ）侧前方减压术。
( 4 ）全椎板切除脊髓减压术加椎间盘切除术，适用于脊髓受到后侧方与前方双重玉迫，需前方及后方同时减压的病例。
【康复】
（一）调畅情志
因胸椎管狭窄出现下肢麻木、瘫痪、活动障碍、二便失禁时，患者常有较大的情绪改变，或忧思或悲观，致使心情抑郁，影响了病症的康复。正如张呆在《医说》 ‘1 ，所云：“若非宽缓情意，则虽服金丹大药，亦不能已。法当令病者先存想以摄心，抑情意以养性。”说明由情志致病者，单靠药物治疗常难以康复，必须配合心理治疗，方能奏饮：要分散他们的注意力，不要i 卜其整日考虑自己的病情，而）、立开拓其思路。根据患者具体情况选用下棋、栽花、养鸟、绘画等各种有益的文娱活动，使其思想焦点转移到他处一此外，对有些患者尚可适当改变其居住环境，到风景优美之处，通过观赏风光，以转移情志，调畅气机，达到《临证指南医案》所说的：“情志之郁，由于隐情曲意不伸· · … 有卜症全在病者能移情易性”，从而使患者从某种不良的情绪中解脱出来，改变其错误的认识，排除其不良的杂念，增强战胜疾病的信心。

（二）导引
胸椎管狭窄患者在康复治疗时可选用通督法练筑基功，具体方法如下。( 1 ）直立，两足分开，与肩等宽，舌抵［愕、百会上顶，两眼轻轻闭合，意想自己顶天立地，体内虚空，身轻欲飞。
( 2 ）双手转掌向前，腹前抱球（两手指尖距离10 Cm 左右），意想两掌间有一团发光发热的气在旋转鼓荡，意守3 一5 min ，然后，意想自己的脊柱在自己的体前，脊柱下部的尾骨，骸骨正好在两手中间发光发热的气团中。
( 3 ）双手抱住发光发热的气团，从尾骨开始，自下而上，意随气动（手中气），仔细观看（用意）在气团中淋浴，照耀中的白色透明的脊柱各部的形状。同时随其气团所达部位默念：“尾骨、骼骨、腰椎、胸椎、颈椎、颅骨。”静守片刻。
( 4 ）从颅骨开始，自上而下行，意随气动（手中气），仔细观看（用意），在气团淋浴照耀中的白色、透明的脊柱各部的形状。同时随气团所达部位默念：“颅骨、颈椎、胸椎、腰椎、骼骨、尾骨”，一上一下为一遍，可做九遍或十八遍。亦可多做。( 5 ）收功转掌心向内，男左手在内，右手在外（女右手在内，左手在外），双手重叠在肚脐上，意念气归丹田。静守片刻，两手分开，慢慢睁开眼睛。
（三）医疗体育
胸椎管狭窄症患者可选用五禽戏进行锻炼，以促进康复。五禽戏是汉· 华佗所创现代对五禽戏的研究认为：虎功扩张肺气，熊功舒泄肝气，鹿功增强胃气，猿功固纳肾气，鹤功增强心脏及全身功能。五禽戏通过模仿飞禽走兽的体态形神，而有调节或增强五脏乃至全身的作用。虎形、熊形侧重于力量，鹿形侧重于关节活动，猿形侧重于灵敏，鹤形侧重于平衡。五禽戏适用于运动器官疾患及内脏功能低下的患者。具体做法如下。
1 ．虎形闭气、低头捻拳，站如虎威式，两手如提千金，轻轻起来，莫放气，平吞，吞气人腹，使神气上而复下，觉腹内如雷鸣，或七次。如此运动，一身气脉调和，百病不生。
2 ．熊形如熊身侧起，左右摆脚腰，后立定，使气两旁胁骨关节皆响，亦能动腰力，除肿，或三五次止。能舒胁骨而安，此乃养血之术也。
3 ．鹿形闭气、低头捻拳，如鹿，转头顾尾，平身缩肩，立脚尖，跳跌跟，连天柱，通身皆振动，或3 次，每日l 次也可，如下床做时l 次更妙。
4 ．猿形闭气，如猿爬树，一只手如捻果，一只脚如抬起，一条腿跟转身，更运神气，吞人腹内，觉有汗出方可罢。
5 ．鹤形闭气，如鸟飞起头，吸尾阎气朝顶虚，双手躬前，头要仰起，迎身破顶。
【预防】
（一）未病先防
1 ．调摄肾气注意饮食营养，保持精神舒畅，气血生化有源，气血畅通可达其所，从而正盛邪不侵。
2 ．讲行活当的体育锻炼锻炼胸腰背肌肉使之形成肌肉夹板；对脊髓起保护作

用，但切忌劳累及不正当地活动，以免造成进行性损伤。
3 ．工作方面劳逸结合，有切实的工作计划，不可过度紧张、疲劳。不可勉强搬动过重之物体，以免发生损伤。伏案工作及从事站立工作的人要定时更换体位，以免引起劳损。
4 ．医疗保健方面要定期查体，及时发现或防止腰背疼痛的发生发展，一旦发现，应采取积极的治疗措施。
（二）既病防变
1 ．早期诊断详细追问病史，认真仔细地进行临床检查，对确定发病部位在胸椎节段是至关重要的。
2 ．早期治疗确诊后，应积极采取必要的治疗措施治疗，防止疾病的进一步演变。症状呈进行性加重者，应立即行减压手术。
3 ．先安未受邪之地对可能引起的脊髓受压所致的严重后果，应行彻底减压，往往手术减压区应超过椎管狭窄部位上下各一个椎板。术前术后多行四肢及腰背部肌肉之锻炼。
4 ．愈后防变继续药物治疗，对其“本”进行有效的治疗，如补益肝肾，强壮筋骨，则病从“本”起，难以复发。在日常生活和劳动中改变环境和条件，选择适合生物力学功能条件的体位，防止不合理的超量负荷，在机体发生疲劳时，采取适当的保护和恢复方法。防御风、寒、湿邪之侵袭。进行合理的身体锻炼，增强肌力，促进血液循环，改善或消除组织粘连，增强体质。

胸椎黄韧带骨化症（ossification of ligamen 一tum flavum ）是指因黄韧带异常骨化，压迫脊髓和（或）神经根，引起一系列症状和体征的疾病。黄韧带骨化症在颈、胸、腰椎均可发病，但以胸椎和腰椎居多，颈椎少见。另外，此类患者常并发脊柱的前纵韧带、后纵韧带、棘间韧带或棘上韧带骨化。1912 年LeDou 一ble 首先描述黄韧带骨化现象，1920 年Pol 一gar 首次报道了黄韧带骨化的X 线表现，此后众多学者陆续对本病进行了深人探讨，特别是20 世纪70 年代以后日本学者对本病进行了全面而深人的研究。现在由黄韧带骨化所引起的椎管狭窄症已被确认是一种独立的临床疾病。
【解剖生理］
黄韧带连接脊柱相邻椎板，起自CZ 椎板下缘，止于5 ．椎板仁缘，参与构成椎管及椎间孔后壁，在外侧与关节突关节囊融合。正常黄韧带厚2 . 8 一3 . 4 mm ，叭、，黄韧带厚约3 . 6 mm 。CT 测量平均厚度为3 . Zm ，。。
黄韧带自颈段向下延伸逐渐增宽，呈横长的带状，在中胸段则呈蝶状。关节囊部可轻度向椎管内隆凸。隆凸的程度随年龄而增大。
黄韧带主要由弹力纤维构成，强劲且富有弹性。脊柱最大屈曲时可比中立位拉长35 ％一45 % ；而最大伸展位时，黄韧带可变厚，缩短10 ％。由于张力作用．当脊柱过

伸时，黄韧带不致发生皱褶或弯曲而突入椎管腔内引起椎管狭窄。黄韧带的弹性随年龄的增长而逐渐减弱，当脊柱过伸时，椎板间隙变小，若超过弹性所能承受的限度，或黄韧带有退行性变时，会出现皱褶压迫脊髓。
【病因及病理】
胸椎黄韧带骨化症虽然早在1920 年就有报道，但其发病机制至今尚未十分明了，可能与以下因素有关。
（一）局部力学因素
各种使黄韧带的骨附着部负荷异常增加的因素都有可能造成黄韧带的骨化，而反复的损伤和反应性修复过程将导致黄韧带的骨化。Malgne 等通过对121 具尸体脊柱骨化的黄韧带附着部位进行研究发现，骨化的发生率及骨化的大小均与小关节的旋转活动范围有关，在旋转活动范围最大的TI 。＿：水平，骨化的发生率最高，骨化的体积最大；ot - an 记等发现胸椎脊柱后凸的患者其发生率高达58 . 6 % ，远高于其他报道，说明局部机械因素可能是胸椎黄韧带骨化的重要因素之一。
（二）遗传因素及种族差异
在年龄超过65 岁的亚洲人中，韧带骨化的发病率可高达20 % ，而对于欧美人群的发病情况，至今为止，仅有数篇文献近20 例报道。近来有研究表明韧带骨化与某些骨化相关的HLA 单倍体基因有关。
（三）其他因素
甲状旁腺功能低下、骨软化症等全身性疾病患者的韧带骨化率相应增高。此外，糖尿病、氟骨病、肥胖症患者的韧带骨化发病率也相对较高。中国、日本人高盐少肉的饮食习惯叮导致血清中的雌激素水平增高，从而刺激软骨细胞生长，导致切带骨化。本病在日本、东南亚等以稻谷类食物为主的地区及糖尿病患者群中多发，提示与糖代谢等有关。黄韧带骨化可单独出现，但常与前纵韧带、后纵韧带、项韧带、棘上韧带，ilJ ．化同时出现，提示它们之间可能存在密切的内在联系。有的还常伴发于肥大性脊椎骨关节病。上述因素都不可能单独引起胸椎黄韧带骨化症，可能是遗传、环境、代谢及局部机械因素等综合造成。
黄韧带的骨化多开始于其在椎板上缘附着处和上关节突内侧，并逐渐向上方、前方和中线方向发展，一侧或两侧同时出现。病理组织学研究表明，黄韧带骨化方式主要是软骨内成骨。病变早期韧带弹力纤维减少，纤维结构排列紊乱，胶原纤维增多、变厚并向椎管内隆凸。后期可发生钙盐沉积，出现软骨组织，在肿胀的胶原纤维中，有许多纤维软骨细胞及大量的岛状骨化病灶，骨化灶中有骨小梁、骨髓腔和哈弗管。根据黄韧带椎板间部和关节囊部骨化部位不同，可造成椎管中央部或神经根管狭窄，压迫脊髓和神经根，导致脊髓神经直径变细、充血、水肿、脱髓鞘等病理改变。骨化的黄韧带质地坚硬，大多与硬脊膜形成粘连。与骨化相邻节段的黄韧带可见明显的纤维变性及肥厚韧带骨化灶的外形如同棘状、板块状、结节状和唇舌状。韧带骨化形成后可增厚．如厚达6 ．飞lm 以上即可引起椎管狭窄，或直接对脊髓的侧后方造成机械性压迫产生脊髓压迫症状：气而床经验证明，引起脊髓压迫的原因不是黄韧带肥厚本身，而是黄韧带隆凸。另外，棘间团带的向内折凸也构成了对脊髓的损害。

黄韧带骨化在脊椎韧带骨化中的比率不低。据日本人在1 058 例50 岁以上人群的叹射流行病学调研中有前纵韧带骨化325 例（占30 . 7 % ) ，后纵韧带骨化42 例（占4 铸），黄韧带骨化48 例（占4 . 5 % ）。北京大学第三临床医学院骨科248 例后纵韧带骨化有9 例黄韧带骨化，占3 . 6 ％。而在发育性颈椎管狭窄309 例中有7 例黄韧带骨化，占2 . 3 ％。说明黄韧带骨化在国内外都不少见。
尽管黄韧带骨化可发生在颈、胸、腰椎各个节段，但以胸椎，特别是胸椎下段及胸腰段（即T 。一L . ）之间最为多见，骨化的程度也重。发生于颈椎的相对较少，即使在颈椎也是以下颈段容易发生。
虽然临床上不易鉴别黄韧带骨化症与黄韧带钙化症，但两者的病理改变截然不同，前者以骨小梁和骨髓结构为特征，而黄韧带钙化时厚度明显增加，合并有骨砂样或石灰乳样结节，光镜检查为钙盐沉积于纤维或软骨基质中，钙化灶周围呈肉芽肿异物反应。【临床表现及检查】
（一）临床表现
黄韧带骨化症属老年性疾病，起病缓慢，好发于50 一60 岁年龄组，男女之比为2 : 1 ，并有随年龄增长发病率上升的趋势其确切发病率，各家报道相差极大。从起病到就诊可间隔数月至十多年，平均为2 一3 年。很少急性发病或突然病情加剧。一般病情多不严重。
起始症状多为感觉障碍，如胸背部或腰部疼痛，约有1 / 3 患者有较明显的深感觉减低，浅感觉也减低，主要原因是致压物来自椎管后方。感觉障碍的范围和程度与病变的部位、范围等有关，表现不尽相同，可出现脊髓节段性感觉障碍，神经根分布区域性感觉障碍和脊髓半侧损伤综合征（Brown 一Sequardsyndrolne ）。胸背部痛呈持续性或间歇性钝痛，或腰背部灼热感。有的可呈向下肢放射性痛，两足有针刺感，小腿有捆扎感。运动障碍多在感觉障碍出现2 一3 个月后发生，如下肢麻木无力，走路困难，呈痉挛性步态。下肢肌力减弱，膝、踩反射亢进，跺阵挛及病理征阳比严重者出现大小便功能困难和性功能障碍。胸腰段脊柱活动受限，可见胸椎后凸，多无叩压痛。（二）辅助检查
由于黄韧带骨化症的临床表现类似于椎管狭窄症，因此其诊断有赖于影像学检查，必要时结合电生理检查和脑脊液检测。
较大和成熟的黄韧带骨化灶在X 线脊椎侧位片或斜位片上皆可获得显影。CT 扫描或MRI 检查则更能显示骨化灶的大小、位置和形态改变等。
1 . x 线检查Kuclo 等根据胸椎黄韧带骨化在X 线片上的表现将其分为四种类型：一是结节型，骨化占据椎间孔的后缘，呈团块样；二是棘状型，骨化从椎板的下缘或上缘生长，尖端指向椎间孔；三是线样型，骨化较薄，位于椎板下缘或椎板上缘；四是鸟嘴型，骨化从椎板的上、下缘同时向中部生长，呈鸟嘴样，尖端指向椎间孔（图14 - 5 ）。
其中以棘状或三角状最多见。X 线片常可观察到其他韧带如后纵韧带、前纵韧带骨化现象，以及椎体骨质增生、椎间关节密度增高和椎间隙变窄等脊椎退行性变等征象二2 ．脊髓造影检查广泛性黄韧带肥厚骨化使椎管前后径和横径皆狭小．神经根

权缘上将黄韧带骨化信号与脊髓信号进行对比，并将其信号表现分为：一无信号，骨化万葡带组织为黑色信号；二是低信号，低于正常脊髓信号；三是等信号，同正常脊髓信号：四是高信号，高于正常脊髓信号。通过观察同一病例各种不同阶段黄韧带骨化信号刃改变来判断骨化的程度。
5 ．电生理检查对出现脊髓或神经根受压症状者，可选用诱发电位或肌电图检合辅助诊断。
6 ．脑脊液检查细胞数正常，蛋白含量增高，有的可高达1 000m 岁L 以上。47 % 为病例有椎管梗阻现象。
【诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
如在中年以后发病，出现缓慢进展的两下肢感觉、运动障碍，并伴有腰背部疼痛及感觉异常和下肢肌键反射亢进者应想到有黄韧带骨化的可能。当患者出现下肢麻木、无力和间歇性跋行，类似腰椎管狭窄，但又有痉挛步态、肌张力增高、锥体束征阳性、胸髓平面感觉障碍、浅反射消失及上肢检查正常，则提示病变在胸髓平面。当X 线检查显示有黄韧带骨化影、脊髓造影有后外侧硬脊膜外压迫征象和CT 扫描有黄韧带骨化影可诊断本病。
（二）鉴别诊断
在诊断过程中应注意与黄韧带钙化症、脊髓肿瘤、椎间盘突出等进行鉴别。1 ．黄韧带钙化症黄韧带钙化肥厚与黄韧带骨化两者有所不同。前者属黄韧带退行性变，好发于下腰段，病理改变为肥厚的黄韧带内有不规则的骨岛出现，造影像上可见椎板间隙内有絮状致密影；后者常于40 岁前起病，并广泛累及下胸椎和腰椎，病理改变为黄韧带全面钙化和骨化，并与硬脊膜囊广泛粘连，造影显示椎板间隙，甚至硬脊膜囊后间隙出现致密影（表14 一1 ）。
表14 一1 黄韧带骨化症与黄韧带钙化症的鉴别
黄韧带骨化症黄韧带钙化症性别男性多见女性多见
病变部位椎板附着处椎板间
病变水平全脊椎，以下胸椎多见仅见于下腰段
病变形态棘状、板状或结节状圆形或椭圆形
与椎板关系连续，不随姿势移动不连续（范围小，程度轻）与硬脊膜关系常有粘连或融合无粘连
其他脊椎韧带钙化常有少见
其他部位钙化无多见
2 ．脊髓肿瘤硬脊膜外肿瘤的脊髓造影与黄韧带骨化的造影征相似，但硬脊膜外肿瘤早期常有根性疼痛，运动障碍出现较早，感觉障碍出现较晚，脊髓受压多为双侧，同时出现对称性症状与体征。病程一直呈缓慢进展形式。而黄韧带骨化症可停止进展或呈现进展间歇期。在脊髓造影梗塞端可见韧带骨化影，以资区别。
3 ．椎间盘突出一般起病较急，有外伤史，相应棘突及椎旁有压痛和叩击痛：

在脊柱x 侧位片上可见生理曲度消失，受累椎间隙变窄。cT 扫描可显示髓核突出的位置及神经、脊髓受压情况。椎体后缘有钙化等，对明确诊断有较大帮助。【治疗1
黄韧带骨化症常呈慢性发展过程，但也有些患者病情到一定阶段即停止发展，也有个别病例在短期内即出现截瘫，因此应根据病情进行不同的治疗。
（一）手法治疗
1 ．治则通经活络、化淤止痛、补益肝肾。
2 ．取穴及部位阿是穴、胸部夹脊穴、大椎、隔俞、至阳、肾俞、命门、痞根、阳陵泉、委中、绝骨、腰背部肌肉。
3 ．手法按揉法、攘法、按压法、弹拨法、推揉法。
4 ．方解痞根位于第一、二腰椎棘突间旁开3 . 5 寸，其为经外奇穴，有祛风散寒、通阳复脉、开闭行淤、补肾壮腰之功，为治疗腰背痛的经验有效穴。华佗夹脊穴有调节督脉和膀胧经的经气作用，使经络气血得以宣通，则其痛自止，二穴共用益肾通督，通络化淤，缓解椎管内压力，是为主穴。阿是穴，是风寒湿邪之所在，直接作用于患病部位，可“邪去正自安”，有温通经脉、行血散淤、舒经活络之效，促进患部气血正常运行，经络通畅而痛止。大椎、至阳、命门三穴同为督脉瑜穴，有各司脊柱上中下三处关节枢纽之处，有补益肝肾，化解督脉淤滞之经气，促进气血之通畅的作用。点按隔俞、肾俞有益气活血，通阳化滞的功效。阳陵泉、绝骨为胆经喻穴，阳陵泉为筋会．推拿可养筋活血，绝骨为髓会，可益髓养骨，通经活络，上穴共用，益精养髓，通经活络，疏通气血，减轻神经卡压引起的肢体功能障碍，是为辅穴。委中为足太阳膀肤经合穴，古有“腰背委中求”之语，可疏通太阳经经气，散淤活血镯痹痛的作用，是为佐使。诸穴共用补益骨髓，养筋壮骨治其本，通经活络，理筋整复疗其标，缓解背腰部的神经长压引起的肢体感觉和运动障碍，恢复其正常生理功能。
5 ．操作
( l ）患者俯卧位, ，术者用轻柔的按揉法、攘法在背腰椎体部及其两侧治疗数遍．使紧张的肌肉逐渐松弛。
( 2 ）患者俯卧位，术者用稍重的按压、弹拨在腰背部棘突及其两侧条索状物，手法要柔和沉稳有力，按压、弹拨时沿肌纤维行走的垂直方向施术。
( 3 ）重点点按大椎、隔俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞、痞根、命门、委中二( 4 ）患者俯卧位，术者用掌根轻柔的推揉腰背部数遍，结束治疗。（二）非手术治疗
适用于发病早期，症状较轻者。包括药物治疗、物理治疗等综合治疗，但多数效果不佳。
（三）手术治疗
对经非手术治疗无效，未能阻止病情发展，病史长、症状严重或病情进展快者；有明显脊髓压迫症状，影响工作、学习或生活者，应尽早进行后路减压手术治疗。因为黄韧带骨化主要是侵犯脊椎的后部结构，椎板切除是较合理的方法，以解除脊髓压迫：手术方式包括单纯椎板切除减压术和椎管成形术。手术范围不能局限于引起症状的椎段．

老年性脊柱后凸（se : lile kyphosis ）也称老年性驼背（roundl 〕 ack of old age ) ，是指老年患者由于椎体退行性变，骨质疏松导致椎体硬度下降，出现多节椎骨楔形变，韧带僵化及脊柱前屈畸形，并伴有一系列临床症状的疾病。年龄越大，其发生率愈高。男女皆可发病。
【病因］
脊柱后凸随年龄的增加而增加。Milne 和LanderS 认为胸椎后凸增大、腰椎前凸减小与年龄增长之间存在正相关。
老年性脊柱后凸的病因较多，概括起来为两大因素，一是脊椎骨骨质的变化，任何导致椎骨硬度下降变形的因素及椎间隙发生改变的因素均可造成脊柱后凸。二是脊柱力学的改变，任何使脊柱轴向力线前移的因素，都可致脊柱后凸畸形的发生和发展。（一）骨质疏松
在老年性脊柱后凸的发病机制中骨质疏松的作用已被证实。Theven 一on 等（1987 ) 对56 名60 一75 岁的女性进行研究，发现椎体压缩性骨折发病率为20 % ，在脊柱后凸增加与骨矿物质含量之间存在正相关。Desmet 等（1988 ）对87 名骨质疏松女性进行的前瞻性研究发现，脊柱骨折与胸椎后凸有关，63 ％有1 次或多次脊柱骨折；但有趣的是，17 ％无骨折者发现严重脊柱后凸，提示除骨质疏松外可能还有其他因素与老年性脊柱后凸有关。
（二）惟间盘退行性变
由于椎间盘的退行性变，髓核脱水，涵水能力下降，椎间盘上下椎体的正常序列关系发生改变。尤其是椎间隙前方狭窄，使脊柱形成前屈倾向。
（三）健康状况
Ch ( ) w 和Harrisoll ( 1987 ）发现健康状况不良、骨丢失和脊柱后凸增加三者之间存在明显的相关性。
（四）腰背肌肌力减弱
由于脊柱后伸肌力量减弱，使其前屈肌与后伸肌肌力不平衡，而导致脊柱后凸逐渐增加。
（五）Scheuermann 病
未经治疗的Scheuel 二anl ：病也是老年性脊柱后凸发展的潜在原因之一：

（六）脊柱本身的屈应力增加
由于椎间盘退变加上椎体的楔形变，加重脊柱的前屈倾向。而长期的退变和劳损，加重后方小关节突的增生和硬化。在这种病理基础上，长期从事负荷较大的体力劳动，可加剧或造成脊柱后凸。
【临床表现及分类］
（一）临床表现
1 ．腰痛晨起严重，活动后可减轻。多数患者主诉起床后有腰部酸胀及疼痛。腰痛一般多可忍受，且伴活动受限，自觉腰背部僵硬。稍许活动后，疼痛可以减轻，继续活动可以进一步减轻症状，腰部活动范围略有改善。但时间过长的站立活动，又会使腰痛加重。
2 ．活动受限根据后凸的程度，有些患者症状轻，仅有轻度伸直受限。后凸明显者，抬头费力，行走迟缓，往往需扶杖而行。
3 ．劳累性疼痛当患者活动过多或过度负重后，可加重腰背痛伴有活动受限。疼痛时平躺或靠沙发坐下休息可以缓解症状。劳累痛多出现于下午或傍晚。4 ．体征胸背部、腰背部后凸畸形，步幅小，伴有明显的活动受限。（二）分类
1 ．胸椎型后凸（骨质疏松型）胸椎过度后凸，畸形常较僵硬，椎间盘退变，神经损伤少见。通常继发于胸椎中段多发压缩性骨折，椎体楔形变。疼痛多来源于骨折后畸形的顶点或继发于肌肉疲劳及代偿性颈椎前凸。
2 ．胸腰椎或腰椎型后凸（老年型）主要原因是腰部肌力减弱和韧带损伤及多发性椎间盘退变所致的前柱高度丢失。可没有骨折；如有，通常呈中央凹陷或双凹陷型。畸形较柔韧。一般有下腰痛，可能出现类似直背综合征的症状，直立行走可出现神经性跋行。
3 ．急性局部后凸常因轻度创伤后胸腰段和高位腰椎发生暴裂骨折引起，神经损伤的风险较大。许多骨质疏松患者伴有老年性脊柱后凸，可能与老年性暴裂骨折有关。
【诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
老年人驼背的特征是整个脊柱保持完整，但受累椎体呈楔形。大部分椎间盘正常，唯其前缘可有坏死、纤维变性，甚至完全消失，以致相邻椎体的前缘骨质融合。病变多见于上、中胸段。此处椎骨和间盘前缘承受较大的应力，特别是蹲着干重活的人。长期的压力引起骨质吸收，椎体逐渐变成楔形。最后，出现胸椎明显后凸，身长缩短、头间前倾等畸形。
根据临床特点和X 线片的后凸畸形，一般诊断不难。
老年性脊柱后凸的X 线表现包括：① 脊柱退变：早期患者可有椎节不稳，椎间隙变窄。后期可有明显的骨赘，椎体前后缘可见唇样增生，小关节可伴有创伤性关节炎在侧位片中，可有密度增高等表现，同时可有周围韧带钙化；② 骨质疏松：椎体骨皮贡变薄，骨小梁变细，透光性增强，可同时伴有微细的小梁骨折；③ 楔形变：椎体呈前窄

1 ．病理性骨折老年人脊柱骨折的主要原因是骨质疏松，其次就是病理性骨折，要尽力寻找原发灶。必要的实验室检查和MRI 有助于鉴别良胜骨折和病理性骨折。2 ．类风湿性脊柱炎也可表现类似症状。但类风湿患者除有脊柱症状外，多侵二四肢小关节等，亦可累及上颈椎寰枢关节。手指指间关节增粗是特征性表现。类风湿西子多数阳性。
3 ．脊柱结核亦可造成脊柱后凸畸形。一般患者有典型的全身结核性中毒症状。血沉增快。后凸往往集中在受累节段。X 线可以发现椎旁脓肿，椎体破坏及椎间隙改丈。
4 ．外伤性驼背有明显的外伤史，后凸常集中在l 一2 个椎体，且可发生于任何年龄，早期无明显的退变表现。
（三）体征及检查
( l ）外观呈驼背畸形（多在胸段或胸腰段），消瘦，身材矮小，胸腹壁距离缩小，重者胸廓可与骨盆相抵触，伸颈仰头，双髓可呈屈曲内收，髓、膝有时肿胀。有的患者颈椎僵直屈曲位，不能后仰。
( 2 ）胸廓小，肺呼吸音增强，呼吸频率增加。心界扩大，心率快，可有杂音。腹部扁平，有深皱折，甚至有感染。
( 3 ）脊柱呈角状或弓状后凸，棘突隆起连成较高的峰样骨峙。
( 4 ）用测角器检测后凸体表角度及身高方法，将测角器顶角放在后突顶点，测角器两臂分别放在脊柱腰骸及颈椎棘突上，夹角即为体表后凸角度。将测角器两臂放直，立于地面可测量身高。
( 5 ）神经系统检查，检查深浅感觉，注意有无感觉分离、感觉障碍。检查肌力与括约肌功能。生理反射及病理反射，注意有无生理反射减退、消失，能否引出病理反射。必要时可做诱发电位检查，以确定脊神经的损害程度。
( 6 ) X 线检查，拍摄脊柱正、侧位片，以确定疾病性质，从侧位片上确定后凸与正常移位部椎体，上方在移位椎体上缘连线画垂线，下方在移行椎体下缘连线画垂线，两垂线夹角即为脊柱后凸角度（Cobb 角）（图14 一8 ）。注意有无严重骨质疏松及腹主动脉钙化者，慎行手术。还应注意原发病的情况，如脊柱结核是否静止，肿瘤为良、恶性等，以便确定手术方法。
( 7 ）心肺功能检查，查心电图，必要时做心向量检查；检查肺功能如肺活量等。化验检查包括：血、尿常规，血沉，抗链“0 " ，测定类风湿因子，肝、肾功能，离子测定等。
【治疗】
（一）手法治疗
1 ．治疗原则调补肝肾，疏经通络止痛。
～一一U 二生

图，4 一sx 线测量脊柱驼背穴，内可通行督脉，外可流走三阳，为调整全身机能要畸形角度之方法穴，有振奋阳气，疏散风寒，驱邪外出之作用。命门在两肾之间，是五脏六腑之本，又为十二经脉之根，为督脉沟通肾经之门户，为补肾壮阳之要穴，二穴相使为用，通督益肾，活血通络。七穴共用，调肝补肾，通经活络，解除腰背疼痛，提高腰背功能活动。委中为足太阳膀眺经合穴，古有“腰背委中求”之语，可疏通太阳经经气，散淤活血镯痹痛的作用，是为佐使。诸穴共用通经活络，理筋整复以缓解腰背部的急慢性疼痛；调补肝肾，养筋壮骨则温通经脉、行血散淤，整复脊柱畸形，重建腰背部力学平衡。
5 ．操作
( l ）患者俯卧位，术者用轻柔的按揉法、攘法在背腰椎体部及其两侧治疗数遍，使紧张的肌肉逐渐松弛。
( 2 ）患者俯卧位，术者用稍重的按压、弹拨在腰背部棘突及其两侧条索状物，手法要柔和沉稳有力，按压、弹拨时沿肌纤维行走的垂直方向施术。
( 3 ）重点点按大椎、隔俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞、痞根、命门、委中( 4 ）患者俯卧位，术者用掌根轻柔的推揉腰背部数遍，结束治疗。（二）药物治疗
1 ．维生素D 类药物使用l , 25 ( OH ) 2 D3 治疗能有效防止骨量丢失，并增加Ca 的吸收。其机制与1 , 25 ( OH ) : D3 能刺激成骨细胞分化，增加肠、肾等脏器对Ca 的重吸收，进而增加血浆Ca " ＋水平。临床研究证实，长期糖皮质激素服用者，l , 25 ( OH ) ZD ( 0 . 51 卜岁d ）治疗1 年，能明显改善糖皮质激素造成的脊椎骨骨密度减少，并使骨钙里白恢复到正常水平。
临床研究发现，0 . 25 此／d1 , 25 ( OH ) 2 D3 治疗能显著纠正绝经后骨质疏松症患者不肠道caZ ＋吸收不良，并对糖皮质激素造成的CaZ 十吸收紊乱亦有较好疗效。其作用衬1 , 25 ( oH ) , D3 浓度呈正相关。每天0 . 5 此治疗对Ca ，十吸收的影响最强。

二降钙素
1 ）密钙息（miacalciC ) ：又名Salm 。一Calci 一tonin ，由瑞士LIJ 德士药厂生产，为人二合或蛙鱼降钙素，活性比猪或人降钙素高20 一40 倍，且作用持久。在美国和欧洲广乏立用：
剂型有注射剂，每毫升含50u ，或10Ou ，供皮下、肌内和静脉注射。密钙息鼻喷霉刊，每次鼻喷为sou ，写为rniacalcic nasal50 ，一瓶含7oou 。
ffl ］量和用法：
1 ）短期疗法：主要是治疗骨质吸收所致的骨痛。选密钙息注射剂者，第l 周每日支下或肌内注射50 ? 10Ou 。第2 周隔日注射50 一10Ou ，骨痛于第3 天开始明显缓解，第7 天达最大疗效。若选密钙息鼻喷雾剂，第1 周每日睡前左右鼻孔各喷1 次，共loou ，第2 周后可酌情减量。
2 ）长期疗法：主要是治疗骨吸收生化指标增高的骨质疏松症。可隔日注射50 - 10ou ，至少6 个月。然后再改为1 周2 次注射50 ? loou 。作为维持量治疗，疗程依病清和疗效反应决定。
全部患者应在治疗期每日补充钙600 一1 200 mg ，以防低血钙所致继发性甲状旁腺功能亢进。
对降钙素过敏者禁用，怀孕和哺乳时不宜应用。面部潮红和热感、轻微恶心和呕吐不必停药。
肌内或皮下注射密钙息后，其生物利用度为70 % , lh 可达最高血药浓度，其排出半衰期为70 一90 min 。高达95 ％的密钙息及其代谢产物从肾脏排出。蛋白结合率为30 ％一40 ％。单一剂量50 一10ou 喷鼻剂的生物利用率为肌内注射的40 % ，鼻内使用后3 一4h 达最高血药浓度。
( 2 ）益钙宁（el ' . itoniri 或e 卜at ( ) nin ) ：由日本旭化成药厂制造，为人工合成的鳗鱼降钙素。剂型为注射液，10 ul 支或40 ul 支，肌内注射。
剂量和用法：主治骨质疏松症引起的疼痛，成人10u 肌内注射，1 周注射2 次，可随病情适量增减：有中枢镇痛作用，但不与鸦片受体起作用。对骨吸收亢进患者，本药抑制骨吸收。
本品为多肤制剂，有引起过敏性休克的可能性，应详细询问既往过敏史，如皮肤过敏、支气管哮喘史等偶可有转氨酶升高、血钠降低、眩晕、手麻等。孕妇及哺乳者不宜用此药，小鼠注射本药1 年后垂体肿瘤发生率增高。
药物动力学：大鼠肌内注射’25 碘标记的elcatonin 后，经30 min 达最高血药浓度，成人用药30 min 后达高峰，血中持续时间为120 min ，胃及肾在用药Zh 后，肠、肝、骨在30 ? 60 min 达血药高峰，48h 内向尿中排泄约74 % ，粪中排泄约7 ％。降钙素与钙合用的必要性：若单独使用降钙素，可引起低钙血及低钙血所致继发性甲状旁腺功能亢进，继发性甲状旁腺功能亢进可增加骨质吸收，骨丢失。因此，应用降钙素期间应每日补充元素钙600 一】 200 mg 。
患者若有维生素D 缺乏，应适当补充。凡供给钙和维生素D 者，宜监测24h 尿钙在正常范围，以防尿钙升高引起肾钙化和肾结石等慢性肾功能损害。

3 ．氟化物氟化物在骨质疏松症的治疗中是一种促骨形成的药物。经研究证实，氟化物对人体成骨细胞有直接的刺激作用，并可持续性地增加中枢骨的骨密度，甚至纠正已丢失的骨量。经氟化物治疗后，脊柱骨密度每年增加的绝对值约为10m 梦c 耐。Riggs 和Kleerek 叩er 的研究发现，骨质疏松症经氟化物治疗后，腰椎的骨密度平均每年上升9 . 1 % ，脊柱骨折的发病率也随之下降。Dul - e 一Smith 等提出应用氟化物治疗骨质疏松时，氟对中枢骨的疗效优于周围骨，若在治疗中加用钙和活性维生素D3 ，则可同时提高周围骨的骨密度。
研究证明，如氟化钠对骨组织最突出的影响是刺激成骨，应用氟化钠后，新形成骨可增加至5 倍之多，而新骨形成是在骨外膜下，致使骨体积增加。在骨小梁上也有新骨形成，使骨小梁厚度从50 林m 增加至70 卜m ，故骨小梁增粗。但氟化物对骨组织学的影响取决于氟的剂量，氟化物的推荐剂量为每天30 一80 mg 。每天低于30 mg 的治疗对骨的影响尚未得到一致性的结论。而每天超过80 mg 则会出现不规则的交织骨代替板层骨的现象。氟化物还会导致新形成骨的矿化过程迟缓，严重的矿化过程不良可引起局限性或广泛性的骨软化。钙缺乏可能也是氟造成骨软化的主要原因之一，也可能与氟直接减缓骨矿化的过程有关。故氟化物所形成的新骨，钙化程度差，属类骨组织，在组织学上有类似于骨软化症的表现。因此，在应用氟化物治疗时，必须同时补充足够量的钙（每天1 500 mg ）和适量的活性维生素D3 ，可以纠正氟治疗过程中的钙缺乏。氟化物的不良反应与治疗时体内血氟水平和服用剂型有关。其主要不良反应表现在胃肠道和骨关节方面。胃肠道反应很大，以致患者难以耐受。但使用肠衣氟化物或单氟磷酸等则反应明显减少。骨关节反应主要是足、躁、膝关节的疼痛。
4 ．雌激素女性绝经后骨质疏松，又称I 型骨质疏松，是原发性骨质疏松的重要部分。这一分型的本身表明了绝经所致的雌激素缺乏与骨质疏松的密切关系。妇女绝经后，体内雌激素水平下降，骨代谢发生明显变化，骨转化增加，吸收大于生成，导致代谢的负平衡，进而造成骨丢失。许多研究提示与绝经有关的骨丢失过程是非线性的．以绝经后的头3 一5 年丢失速度最快，特别是第1 年。这段时间脊椎骨丢失速度比四肢骨快。由于绝经造成的骨丢失很可能占绝经后头巧一20 年内骨丢失的大部分。此后．与年龄相关的骨丢失在总的骨丢失中所占的比重逐渐上升。
既然雌激素减少是产生绝经期后骨质疏松症的重要原因，对此类患者应用雌激素治疗是绝对适应证。因为雌激素可使骨吸收减少。Nachtigall 等对绝经期后骨质疏松患者用雌激素治疗，不仅发现雌激素对治疗骨质疏松有效，而且还发现与用药时间有密切关系。如在绝经后立即或3 年内即开始应用雌激素，其骨质疏松可获改善，但在3 年以居才开始用药则无效，骨质疏松仍继续发展。另外长期应用雌激素也会出现一些不良反应，如子宫内膜增殖、功能性出血，甚至引起宫颈癌、内膜癌等。
5 ．雄激素雄激素用于治疗男性骨质疏松意见尚不一致。以往研究发现，雄考素在青春期前可使松质骨和皮质骨的骨量均有所增加，而青春期后，仅能增加皮质骨盯骨量。Nordin 等认为雄激素治疗男性骨质疏松症的作用可能是通过提高二l , 25 ( oH ) 2 D3 浓度，增加肠钙吸收从而抑制骨吸收，但对骨形成并无作用。6 ．孕激素孕激素可和成骨细胞的受体结合直接作用于骨；也可通过和成骨并

拒王嘴皮质激素受体竞争而间接作用于骨，所以孕激素可能在骨吸收和骨形成的偶联过性＝发挥作用。
一二磷酸盐‘二磷酸盐能防治原发性骨质疏松症，使丧失的骨组织恢复如”一凡witz 等在切除双侧卵巢所形成的原发性骨质疏松症的大鼠腹腔内，注射二磷酸三二一HEBP ，不仅使骨吸收被抑制，还能使骨量增加。在临床试用中亦能表明其抑制考及收，士曾加骨密度，降低骨折的发生率。但二磷酸盐是一种剂量依赖性药物，当大剂宣持续应用时，能阻滞正常骨组织矿化，从而导致骨软化，反而增加骨折的发生。如在豪发性骨质疏松的大鼠皮下注射HEBP ( etidronate ) ，当其剂量为Zm 酬（kg · Zd ）时，麦抑制骨丢失；而当剂量改为sm 酬（kg · d ）时，反而加重骨质疏松Heaney 等给原发性骨质疏松症患者持续口服HEBP 20m 酬（kg · d ) , 1 年后骨吸收被抑制，但骨矿化也受到相同程度的影响，使骨折发生率增高。但Stornl 等给66 例原发性骨质疏松症患者口报HEBPS ? 10 mg ( kg · d ) 2 周，停药13 周，重复10 个治疗周期，结果发现脊柱的骨无机盐含量明显增加，脊柱骨折发生率显著下降。所以单独间歇、周期性地给予二磷酸盐可取得满意效果。
二磷酸盐无特殊毒副作用，但大剂量应用时，可引起腹泻、呕吐等胃肠道症状，降低肠道对ca " ＋的吸收，抑制1 , 25 ( OH ) ZD 。的合成。
（三）其他治疗
此处介绍非手术治疗。
老年性脊柱后凸通常可采用非手术疗法。骨质疏松型后凸最好的治疗方法就是预防。多饮牛奶，适当应用钙剂，有规律的从事一些户外低强度锻炼均有利于骨量增加。同时应尽量少吸烟，避免摄人过量的酒精和咖啡因：对已有明显骨质疏松症时，应设法予以纠正以防止后凸畸形加重。必要时采用药物治疗。常用的药物有各类可吸收活性钙剂。
对代谢异常的评估对治疗具有重要意义。许多内分泌异常可导致骨量减少，继之出现进行性脊柱后凸。对此类患者进行针对性的药物治疗多可改善症状：
适当应用非类固醇类消炎镇痛药可缓解疼痛，应注意其适应证、禁忌证和不良反应。降钙素可缓解急性椎体压缩性骨折引起的疼痛。
适当的有氧锻炼和腰背肌锻炼，可以缓解疼痛，增强体质。
有腰背痛者可用围腰保护，缓解急性不适，防止畸形加重，并适当进行理疗、按摩、温泉浴等治疗。

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科螂由于内脏神经支配紊乱，可出现内脏活动障碍，表现为心律失常、呼吸不畅、胃院张闷疼痛、腹胀、食欲不振、胃肠道无力或胃肠蠕动亢进等。在慢性期可因内脏营养障… 碍而发生各种内脏器质性病损。一（二）体征
查体受损胸椎棘突有压痛、叩痛和椎旁压痛，棘突偏离后正中线、后突隆起或凹陷，受损椎旁软组织可有触痛和触及痛性结节或条索状物。因临床上该症易被内科医生误诊为心血管、呼吸系统、消化系统器官的“冠心病”、“神经官能症”、“更年期综合征”、“胃痛”等，故其他可同时做有利于鉴别相应内脏功能异常的辅助检查，如心电… 图、钡餐、胃镜、B 超、肝功等。｛【诊断及鉴别诊断】｛（一）诊断
根据受伤史、临床症状及体征、X 线检查可明确诊断。
( l ）病史多有明显外伤史或长期不良姿势病史。
( 2 ）背部疼痛，如负重物，有时疼痛向前胸、腰部放射，胸背部受到震动时疼痛加剧。
( 3 ）触诊：患椎棘突、椎旁压痛，邻近肌肉痉挛，部分患者出现棘突偏歪或后突隆起，棘上韧带有剥离感。
( 4 ) X 线检查：胸椎正侧位片示，病程短者无阳性表现，病程长者有椎体退行性草变或胸段脊椎代偿性侧凸或后凸畸形。并可排除胸椎结核、肿瘤、压缩性骨折、强直性纂脊柱炎等。胸（二）鉴别诊断募，· 胸椎骨折常见于中下部胸椎，X 线显示一个或几个胸椎上缘压缩变形，有播时合并附近骨折· 聋2 ．背肌筋膜炎多无明显外伤史，背部疼痛常与天气变化有关，夜间、早晨疼痛较甚，背部肌肉僵硬发板，有广泛压痛，X 线检查多无阳性体征。
3 ．胸椎肿瘤及结核无外伤史，起病缓，病程长，多伴全身症状。结合实验室检查及X 线检查较易鉴别。
【治疗】
本病的治疗是以手法为主，辅以药物及其他疗法。
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：舒筋通络，理筋整复，滑利关节。
( 2 ）取穴及部位：阿是穴、背部夹脊穴、大椎、肩井、天宗、陶道、身柱、灵台、至阳、委中等穴，背腰部二
( 3 ）手法：攘法、点揉法、推揉法、按法、压脊法等。
( 4 ）方解：阿是穴，是风寒湿淤邪之所在，直接作用于患病部位，可“邪去正自安”，以温通经脉、行血散淤、舒经活络，促进患部气血正常运行，经络通畅而痛止背部夹脊穴位居患部，有通经活络，调节督脉的功效，二穴共用可通络止痛、行血祛

淤，养筋利节，调整脏腑机能紊乱的作用，是为主穴。陶道、身柱、灵台、至阳属督脉位居病部的输穴，可疏通经络、消肿止痛、益气通督的作用。大椎属于督脉经穴，督脉为阳脉之海，总督一身之阳气，又为手足三阳经与督脉交会穴，内可通行督脉，外可流走三阳，为调整全身机能要穴，有振奋阳气，疏散风寒，驱邪外出之作用：天宗系手太阳小肠经肩脚部瑜穴，具有散风祛湿、舒筋利节，活络止痛的功效。委中为足太阳膀肤经合穴，古有“腰背委中求”之语。可疏通太阳经经气，疏经通络、散淤活血镯痹痛的作用。以上七穴共用养筋活血，消肿止痛，调节脏腑功能的作用，是为辅穴。肩井是足少阳胆经愉穴，又为手少阳、足阳明与阳维脉的交会穴，一穴而通诸阳经脉，所以具有疏通经络、祛风止痛、理气散淤等功效，是为佐使。诸穴共用通经活络，理筋整复以缓解脊背部的急慢性疼痛；滑利调整胸椎紊乱的小关节以恢复脊神经支配区组织的感觉和运动功能障碍。
( 5 ）操作：
l ）患者俯卧位，胸部垫枕如“T ' ’形，术者攘法作用于胸部棘突和背伸肌，以放松紊乱的胸椎周缘之软组织。
2 ）用拇指按揉上胸段夹脊穴、阿是穴及棘上有韧带剥离之处，然后双掌重叠用掌根部着力自上而下依次按压胸椎棘突，即发生“咔、咔”的响声，此时患者顿感诸症明显缓解。
3 ）用拇指按揉大椎、肩井、天宗、陶道、身柱、灵台、至阳、委中等穴位及棘上有韧带剥离之处，以疏通督脉及足太阳膀肮经，通经活络，振奋阳气。
4 ）患者俯卧，医者立于患者身侧，将病变一侧棘突旁的皮肤抓提起来，运用提法自中线操作至肩脚部，如此反复3 一5 次。然后在另一侧操作。
5 ）双掌叠放，置于胸椎棘突上，每个部位做有节律的上下震颤3 次，力量由轻到重。可闻及脆响。依次由身柱振至中枢止。
2 ．方法二理筋复位。
( 1 ）胸椎对抗复位法：亦称坐位膝顶扳法。患者坐位，令其两手交叉扣住，置于项枕部。医生在其后面，用双手从患者腋下伸过，抱住两肩部前侧，同时医生用一侧膝部顶住患者棘突部处，嘱患者身体稍前倾，医生两手同时做向后上方提伸与膝部前按顶对抗扳动，即可听到“喀嗒”的响声。在用力扳动时嘱患者放松背肌做深吸气，切忌屏气。
( 2 ）俯卧扳压法：患者俯卧床上，双上肢前伸攀住床头，一助手用双手握住双躁上方，缓缓用力向下用力牵引。术者立于侧旁，用两手拇指触摸定准棘突侧偏部位．双掌重叠按于患处待助手与患者配合恰当时，即用力推按侧偏棘突。用力方向应为前内上方。术者亦可用一手的小鱼际或拇指抵按在侧偏的棘突上向中心用力推之，另一手置于患者对侧肩前部向后扳伸，两手配合用力扭转患者脊柱仁胸段，使其复位。注意事项：
l ）新伤重者卧床休息1 周，配合内服药物或外敷膏药。
2 ）陈伤休息宜长并避免搬提重物等过度用力，可配合中药内服以补筋壮骨。3 ．方法三舒筋解挛、整复筋位。

( l ）掇首：
1 ）攘棘突：以掌指关节着力，沿患部棘突、棘突间隙做攘法2 一3 min ，有行气止属作用。
2 ）攘背伸肌：以小鱼际或掌指关节着力，沿患侧背伸肌做攘法2 一3 min ，有舒筋解挛的作用。
( 2 ）揉背：
l ）指揉棘突：双手食中环指末节指腹着力，沿棘突、棘突间隙做揉法2 一3 min , 有调和气血的作用。
2 ）掌根揉背伸肌：双手分别置于健患侧背伸肌处，以小鱼际掌根着力，由上至下，揉背伸肌2 一3 min ，有和血、舒筋、解挛的作用。
( 3 ）点穴：中指呈叠指状，依次按揉大椎、陶道、身柱、灵台、至阳穴，配合镇定，有行气止痛的作用。
( 4 ）振脊：双掌叠放，置于胸椎棘突上，做有节律的上下震颤。震颤结束时，骤然发力按压，可闻及脆响。依次由身柱振至中枢止，有整复筋位、骨缝的作用。( 5 ）扳肩；患者俯卧。术者一手掌根按压胸椎棘突，另手置于肩前，双手对向用力，扳肩向上，使胸椎过伸和旋转，有整复骨缝、筋位的作用。扳肩时，肩部之手不变；按压棘突之手，随扳肩进行，逐渐下移，由身柱移至中枢止。
( 6 ）拍背：以虚掌拍打患侧背伸肌，自肩脚部拍打至肩部止，持续拍打2 min ，有舒筋活络作用。
4 ．方法四
( l ）牵引按压法：患者俯卧，术者站于患侧，以双手拇指沿其棘突两侧肌肉，尤以患侧为主从上往下点按3 一5 min ，使局部痉挛充分松解。然后令患者双手抓住床头，一助手立于床尾，两手分握患者两躁关节上方，缓慢用力做水平牵引。术者右手掌大鱼际内缘按压于患椎棘突仁，左手掌叠放其上，牵引下嘱患者做慢深呼吸。在患者呼气之末瞬间，术者以腕关节的弹力顺势迅速向下或向歪侧的对侧方向用力晃动按压，连续2 一3 次，如闻及清脆的“咯嗒”响声，则告复位成功。
( 2 ）坐位扳肩顶推胸椎法：患者端坐，术者站其背后，以右膝关节前面顶住患椎的棘突，双手扳住患者两肩，嘱其放松，膝部突然用力向前顶推，同时双手用力向后上提拉患者双肩，若听到清脆响声，即示复位成功。＿仁述手法要求连续、准确、协调，顶推和扳拉同时进行，配合巧妙，勿施暴力，适用于上段胸椎小关节紊乱症患者。( 3 ）坐位脊柱旋转复位法：患者端坐，术者站其身后，助手帮助固定骨盆。嘱患者前屈脊柱30 " ，向左侧弯45 " ，术者从患者前侧用左手扶住其右肩向左扳，使脊柱向左旋转，旋转力正好作用于患椎，同时右手拇指用力向右拨正偏歪棘突。然后，同法反方向施术，本法适用于下段胸椎小关节紊乱症的患者。
( 4 ）膝顶提扳法：患者正坐，医者站于其后，在局部痛点区域揉、擦、攘、按、弹、拨数次；嘱患者十指互扣置于枕后部，头微屈，胸稍前倾，背部放松，医者一膝部紧抵于胸椎压痛点最明显处，双手分别从患者腋下穿出重叠环抱于相对称的前胸肋骨及胸骨边缘卜，膝部与手同时缓慢用力向后上方提端牵引，再嘱患者深吸气至最大限度

时，医者膝与手借巧劲向前后方向骤然顶扳，即可闻及“咯嗒”响声，即示复位成功。5 ．方法五舒筋通络、整复错位。
( l ）常用穴位：背部压痛点之穴位（如TS 棘突下或旁，分别是神道及华佗夹脊）及两侧足太阳膀胧经的穴位，如心俞、督俞、月高俞、阳陵泉。
( 2 ）常用手法：丁氏攘法、揉法、扳法、擦法、湿热敷。
( 3 ）治疗步骤：
l ）按揉法施于以上诸穴，每穴5 。，反复3 一5 遍。以放松紊乱的胸椎周缘之软组织。
2 ）丁氏攘法施于患处5 一10 min 。以进一步放松胸椎周缘的软组织。3 ）胸椎按压整复术：嘱患者放松，呼吸自然，术者以两手相叠在紊乱之胸椎部做复位性按压，可闻得“咔嗒”之声。
4 ）扩胸整复术：嘱患者坐位，双手十指交叉，置于脑后，术者两手握住患者之肘尖部，同时用膝抵住患者的紊乱处，做两臂向后、膝用力向前顶压的整复手法，此时亦可闻得患处“咔嗒”之声。术后局部可做按揉放松手法。
着6 ．方法六理筋整复· 舒筋通络、滑利关节。
髓（' ）主要手法：攘法· 揉法· 按法、压脊法、扳法、擦法。
便（2 ）取穴及部位：阿是穴· 背部夹脊、肩井· 天宗· 委中等穴，背腰部。季（3 ）操作方法：
攀’）患者俯卧，胸部垫枕如“『 I ' ' ’形，医者先用攘法、揉法在背普部操作。} 2 ）用拇指按揉上胸段夹脊穴、阿是穴及棘上有韧带剥离之处，然后双掌重叠用掌｝根部着力自上而下依次按压胸椎棘突，即发生“咔、咔”的响声，此时患者顿感诸症｝明显缓解。
! 3 ）继之按揉肩井、天宗，在上背部沿督脉及足太阳膀胧经循行部位施用擦法。14 ）患者俯卧，医者两手掌分别放在扭错处背伸肌之上，向上推挤耸起皮肤，同时… 用其他四指将耸起的皮肤轻轻抓起，然后两手掌适当用力向上耸推，可明显听到关节复｝位的声响，推耸后症状缓解，轻松舒适。
15 ）患者俯卧，医者立于患者身侧，将病变一侧棘突旁的皮肤抓提起来，运用提法｝自中线操作至肩脚部，如此反复3 一5 次。然后在另一侧操作。
一6 ）患者坐位，两手十指交叉放于枕项部，医者立于患者身后，一脚在凳子上，用一膝骸部顶住胸椎偏外一侧的棘突旁，双手从患者腋下向上穿出，紧握患者两前臂近腕1 端，医者两前臂背侧托抵住患者腋下部，然后医者两臂在做用力向后向上的提拉动作。：1 同时，膝骸部用力向前向健侧顶推，往往当即听到“咯瞪”一声，随后立即松手，压一掌根部轻轻按揉痛处。
一（4 ）注意事项：在上胸椎施第6 法时，应该让患者挺胸，整个上身略向后倾倒：l 同时由于医者的膝骸骨部不能顶住患椎棘突旁，故医者的另一只脚可踏在另外适当高夏｛的凳子上。在下胸椎施第6 法时，应该让患者上身略向前屈，患者所坐凳子的高度，二｛以医者膝部能够顶住患椎为宜。治疗后最好让患者平卧休息儿分钟。在行第6 步操‘: ‘时，医者双臂的拉力与膝骸部的顶力要掌握得当，手法要快，力不宜过大，以防损伤母

力方向，在助手牵引的同时，用力将偏歪的棘突向中线推送，即可复位。在复位的过程中，大部分患者可听到“咯嗒”的复位声。复位后，即可起床活动。如复位后，患椎处仍有筋结或者有条索状物等异常改变，可进行局部按摩，以理顺筋络，疏通气血，缓解肌肉痉挛而止痛。
（二）药物治疗
内服药以舒筋活血止痛为主，可选用和营止痛汤加减，或骨折挫伤散内服。外可贴风湿跌打膏等。
（三）穴位注射法
1 ．处方阿是穴。
2 ．操作手法复位后，用5 mL 注射器及5 号针头，吸取2 ％利多卡因ZmL ，加强的松龙混悬液（25m 岁mL ) 2 mL 进行穴位注射，每次依具体情况选1 一2 穴，每穴2 mL 。每3d 治疗1 次，7 次为1 个疗程。或热敷、理疗等，均有一定疗效。（四）其他治疗
其他疗法如练功疗法。
本病无须进行特殊的功能活动锻炼，可任其在生活、工作中自行恢复。【注意事项】
( l ）理筋复位手法是本病的主要治疗手段，疗效显著，应尽早施行，防止迁延成慢性损伤。手法轻重可根据患者情况而定，力量要适中，切忌使用暴力。老年性骨质疏松、胸椎肿瘤或结核患者，手法应慎用或禁用。
( 2 ）胸椎小关节错缝，复位后即可正常活动，不需专门固定；病程较长者，复位后应仰卧硬板床休息2 一3 周。复位后应避免较重的体力劳动，伤处要防寒保暖。( 3 ）复位后可用狗皮膏局部外贴，或用伤科外洗方在患处湿热敷。( 4 ）手法治疗后，可适当进行腰背肌功能锻炼，增强对外来暴力的抗御能力。