第十五章腰部瘩痛疾患

第一节腰椎间盘突出症

【 概述1
腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见原因之一。腰椎间盘突出症是在腰椎间盘退变的基础上，因纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根，引起腰腿痛和神经功能障碍。从流行病学统计资料看，腰椎间盘突出症男性占1 . 9 ％一7 . 6 % ，女性占2 . 5 ％一5 . 0 ％。腰椎间盘突出症在中医学没有相应的病名，根据其临床表现，本病属中医学“腰草腿痛”、“痹症”范畴。近年来，中医学对本病从理论探讨、试验研究及临床研究方面粤作了大量的工作，在临床治疗上，除传统的药物内治、外治、推拿和针灸等方法治疗腰腰椎间盘突出症的研究进展外，尚有与西医学及现代科学相结合而创造出来的中药药物离馨子导人、小针刀疗法、硬膜外中药治疗等新疗法的出现。这些新疗法的产生，不仅使中篷医对腰椎间盘突出症的临床治疗疗效显著提高，而且大大丰富了中医治疗学的内涵。在患传统治疗方法上，中医推拿疗法研究取得了令人瞩目的进展，由于其疗效显著，可靠，早已受到西医专业人员的青睐，并广泛应用于临床。传统中医疗法和上述新疗法的进展已为医界瞩目共识。但我们也观察到，目前在试验研究方面的资料尚少。相信随着理论研究、试验研究的进一步开展，临床研究会有更深人的实质性进展。
【 病因病机】
（一）中医学认识
1 ．原发病因中医学认为：腰为肾之府。故腰椎间盘突出症一病与肾关系最为密切。肾主骨，生髓、通于脑。这从生理上说明脊柱的生理、病理与肾有着必然的联系。
《 诸病源候论· 腰痛候》 认为“凡腰痛病有五：一曰少阴，少阴肾也。十月万物阳气所伤，是以腰痛；二曰风痹，风寒著腰，是以痛；三曰肾虚，役用伤肾，是以痛；四曰臀腰，坠堕伤腰，是以痛；五曰寝卧湿地，是以痛。”《丹溪心法· 腰痛》 指出：“腰痛主湿热，肾虚，淤血，挫伤，有痰积。”上面这些论述概括了腰痛的病因。
《 诸病源候论· 腰痛候》 还对腰痛病机作了分析，认为：除卒然伤损于腰而致的“臀腰痛”外，其余腰痛皆与“肾气虚损”有关。如“风湿腰痛候”为“劳伤肾气，

经络即虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚搏于肾经，与血气相击故腰痛”, “卒腰痛候”为“夫劳伤之人肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒人肾经，故碎然而患腰痛。”指出：即使是突然腰痛，本源仍与肾虚有关。《杂病源流犀烛· 腰脐病源流》 则明确指出：“腰痛，精气虚而邪客病也。… … 肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血淤闪挫其标也。”
上述中医学对腰痛一证病因病机的认识和西医学对腰椎间盘突出症的病因病理的认识是基本一致的。
《 素问· 脉要精微论》 云：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”指出：诸般腰痛，肾气虚惫为病本。这一观点符合腰椎间盘突出症的病因病理，大量资料表明，腰椎间盘突出症是在原有椎间盘退变的基础上发生的。临床上有一部分患者否认或不能回忆起有既往外伤史或其他病史，就是一个有力说明。
素体票赋虚弱，加之劳累过度或房劳过甚，或年老体衰，以致肾精亏损，无以濡养筋骨致椎间盘退化，而渐发为本病。
腰椎间盘的退行性变是一种与年龄有关的生理性退变。从生理上讲，椎间盘的营养在10 岁前，多来自血管，10 岁以后软骨板上的血管封闭，由于髓核与椎间盘的小孔很小（< 1 . 5 林g ) ，血管不能进入，水与营养主要来自椎体的吸人作用，这种作用来自日常动作给予椎体间的应力改变，其中电解质的吸收30 ％来自软骨板，70 ％来自纤维环，而非电解质的吸收，则正相反，70 ％来自软骨板，而30 ％来自纤维环，因此其营养极为有限，从而极易退变。椎间盘的发育以20 岁为发育高峰，20 岁后椎间盘就开始发生退行性变，20 一30 岁有的就有明显的退变，如纤维环出现裂隙等。30 一40 岁的椎间盘蛋白多糖减少，髓核趋向胶原化，失去其弹性及膨胀性能。椎间盘的退变随着年龄的增长而增加。椎间盘的退变基本上是一种规律性的生理性改变。中医学早期的经典著作《素问· 上古天真论》 就指出，在女子“三七”( 21 岁），男子“三八”( 24 岁）时，身体就“长极”，即发育到了极限，极则必反，而后随着年龄的增长，逐渐“发堕齿搞”，而“齿为骨之余”，即是说骨结构逐渐发生生理性退变。
人在20 岁以后椎间盘虽然开始发生退变，但此时由于正处于“肾气平均，筋骨强劲”, “肌肉满壮”的发育期的极点，脊柱的内外稳定结构能够对椎间盘退变引起的失稳作出相应的代偿，以维持脊柱的稳定。但到了40 岁左右，人体由于生理的自然衰变，开始“肾气衰”，筋骨失去了濡养，脊柱的内外稳定结构也逐渐失去了代偿能力，脊柱的稳定受到破坏，腰椎间盘进行性退变就会使腰椎从根本上失去了稳定的基础，加之椎体其他骨、韧带等随年龄亦发生退变。脊柱的整体退变过程就会加剧，并引发症状。从资料上可以看出，腰椎间盘突出症大多数发生在40 岁左右，这与中医学肾气随年龄而发生生理性自然虚衰是一致的。《 素问· 至真要大论》 说：“阴痹者，腰脊头项痛，时眩… … 病本于肾。”明确指出了脊柱的病变，其本在肾。即是说肾气虚损，筋骨失养而退变是造成腰椎间盘突出症的根本原因。除了因年龄而导致肾气渐衰的生理性退变的原因外，人体内外致病因素可以加剧这一生理性肾衰的退变过程，其主要原因有：( l ）正气虚衰：造成正气虚衰的原因主要有：
l ）先天不足。先天不足的原因有二。一是肾气本虚，筋骨失于正常精血的濡养，

颈肩腰腿痛应用诊疗学

{ 夕磅

765

第十五章腰部疼痛疾患

骨髓不充，故发育不良或先天异常。如腰椎管先天性发育性狭窄、先天性椎体融合、棘之畸形、腰椎骸化、髓椎腰化和关节突不对称，使下腰椎承受异常应力，是构成椎间盘交转性损伤的因素之一。尤其是发育性腰椎管狭窄的患者当椎间盘开始发生退变，椎体夫稳或出现轻度的膨出、突出，则极易产生对脊髓、神经根的压迫、刺激而出现症状即是此理。二是遗传因素。研究证明，腰椎间盘突出症的发病有家族性遗传因素的存在。式汉医学院第二附属医院报告，巧年内发现同一家族中有血缘关系的亲属有2 人或更多人患腰椎间盘突出症者，计有20 户41 例，占同期病例总数的1 . 1 % ：其中女25 例，男16 例，男女比为1 : 1 . 6 ，同一家族中以姐妹同患此病者为多。亦有报道指出，有阳性家族史的患者中，21 岁以前的发生腰椎间盘突出症的相对危险性比无阳性家族史者估计大约高出5 倍。此外，一些如印第安人、非洲黑人等民族的发病率较其他民族明显为低。
2 ）久病气血亏损。骨髓一方面由肾之精气濡养，亦受后天气血的充养。由于后天的各种疾病，失治、误治，久病之后，气血亏虚，肾精与骨髓失去了后天气血的充养和培育，从而加剧了腰椎间盘及椎体、韧带的退变过程，而致发本病。如妊娠时，气血聚于下以濡养胎元，人体整个韧带系统处于松弛状态，若妊娠期间失于调养，气血亏损，松弛的后纵韧带易使椎间盘膨出。
3 ）久病及肾。久病气血亏损，元气耗伤，致使肾气渐损，肾中内藏真阴真阳，真阴虚损则骨髓失于濡养而退变，真阳虚损则骨髓失于温煦而功能渐衰，皆可加剧腰椎间盘的退变而致发本病。
许多疾病和其他因素皆可因久病导致腰椎间盘突出症的发病，如糖尿病、吸烟及年龄等。糖尿病常导致动脉硬化的加剧，引起血液循环障碍，从而影响营养椎间盘的周围动脉壁的结构，降低血流量，减少了椎间盘组织的代谢要求，最终引起椎间盘组织的破裂；吸烟对人体的危害是多方面的，其对血流动力学的影响是明确且显而易见的，而椎间盘的营养靠椎间盘周围血管提供，促进了椎间盘的退变；随着年龄的增长，椎间盘的退变程度逐渐加重，腰椎间盘突出症的发病率增加。腰椎间盘的严重退变，在自身的体重下可造成纤维环破裂和髓核突出。在这种情况下，可以无须其他诱发因素而致病。4 ）劳倦内伤。所谓劳倦是指烦劳过度。《 景岳全书· 虚损》 指出：“不知自量，而劳从勉强，则一应妄作网为，皆能致损。”占人对虚劳提出r “五劳”、“六极”之说，其中“筋极”、“骨极”、“精极”皆属“肾劳”。造成肾劳的原因，一是劳力所致，所谓“久立伤骨”、“久行伤筋”是也。这种劳损还包括工作姿势的不良、睡眠姿势不良、不良的生活习惯及不适当的体育锻炼等。如各种车辆驾驶人员，汽车和拖拉机驾驶员等长期处于坐位和颠簸状态，驾驶汽车时，椎间盘内压力为0 . 5 kP 盯c 衬，在踩离合器时压力可增加至1 kP 盯c 澎。在脚踏离合器或刹车时，其椎间盘承受的压力大大高于正常体位，从而加速腰椎间盘的退变和腰部软组织的劳损；其他如长期从事弯腰工作的体力劳动者，极易导致椎间盘内部受力不均，必然造成椎旁肌肉、韧带及关节的平衡失调，加速退变过程，从事弯腰工作者，如果提20 kg 的重物时，椎间盘内压力可明显增加，如煤矿工人或建筑工人，长期处于如此大的椎间盘内压，也容易造成腰椎间盘突出症。

从事重体力劳动和举重运动者因过度负荷造成椎间盘早期退变，长期或突然的较大应力，使椎间盘在原先退变的基础上，诱发椎间盘突出。二是房劳，所谓“色欲过度”是也，房劳耗损肾精，骨髓失养，使腰椎的退变加快、加重而导致腰椎间盘突出症的发生。总之，上述各种原因皆可导致肾精肝血的亏耗，筋骨失养而加剧了椎间盘及脊柱的退变而致发本病。
( 2 ）外邪侵袭：外邪系由风、寒、湿邪侵袭，痹阻经络，气血运行不畅，而致颈部肌肉、筋骨发生酸痛、麻木、重着、活动不利。外邪的侵袭，主要是因正气不足，内因是发生外邪侵袭的基础。
由于居处潮湿，涉水冒雨，气候剧变，冷热交错等原因，致使风寒湿邪乘虚侵袭人体，行于经络，留于腰椎关节，气血痹阻，不仅腰部经脉、肌肉受累而发生痹痛，同时气血痹阻一方面加剧了腰椎的退变，一方面进一步影响了腰椎的稳定平衡而诱发本病。由于感受风寒湿邪偏盛之不同，临床表现也有所差异。风气胜者，以风性善行数变，故疼痛游走不定而成行痹；寒气胜者，使气血凝滞不通、疼痛剧烈而发为痛痹；湿气胜者，因湿性薪滞重着，故使肌肉关节麻木、重着而成着痹。其中尤以寒湿之邪最为多见。故《素问· 至真要大论》 云：“诸寒收引，皆属于肾”, “诸颈痉项强，皆属于湿”. 指出本病外邪侵袭的基本病机。
此外，寒湿之邪滞留于经络关节，久则郁而化热，而成湿热，此亦与素体阳盛或本阴虚有热，湿邪侵袭，易从热化有关。
( 3 ）跌仆损伤：跌仆外伤，或腰部用力不当或强力负重，损伤筋骨，经脉气血淤滞留于腰部而发为腰痛。《 景岳全书· 腰痛》 云：“跌仆伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”据青岛医学院附属医院对因腰椎间盘突出症手术患者的统计，因跌仆闪挫外伤者占58 . 89 ％。证明跌仆闪挫是引起腰椎间盘突出的重要原因，当然，这一原因实质上有两种：一种是在原本有肾气虚损的基础上椎间盘退变，因跌仆损伤而诱发，这占腰椎间盘突出症患者的绝大多数；一种是严重跌仆闪挫，使腰椎间盘失去腰背部肌肉韧带的保护而造成腰椎间盘突出，这是极少数。临床上严重脊柱骨折，椎体压缩了1 / 3 - 1 / 2 ，亦少有椎间盘纤维环破裂，使椎间盘向椎管内突人，只有极少数软骨板破裂，使椎间盘突人椎管内。
外伤是引起腰椎间盘突出症的重要因素。但临床上观察到，即使是严重的外伤，如严重的脊柱骨折，也少有使椎间盘的纤维环破裂，而造成椎间盘向椎管内突出，而只是可能造成椎间盘软骨板破裂，使髓核突人椎体内。实际上，外伤之所以造成腰椎间盘突出症，是因为原始病变在于髓核已突人内层纤维环，外伤是使髓核进一步突出到外面有神经支配的5 层纤维，从而引起疼痛。
外伤的原因有交通事故、运动损伤、生活或工作中的意外事故等，致使腰部受到过度的前属、后伸酋侧弯等质仿，何时应当提起注意的是，某些不正确的推拿手法以及不得当的牵引等医源性对腰椎造成的损伤。跌仆损伤作为本病的病因，造成的后果因损伤的轻重及与患者的体质状况有关。一种可能是当时并未造成严重的后果，即造成腰椎间盘突出症，只是造成椎体周围肌肉、韧带的损伤，造成腰椎不稳并加重了腰椎的退变．为今后腰椎间盘突出症的发生留下了隐患。另一种可能是造成腰椎间盘突出症的发生

颈肩腰腿痛应用诊疗学

… … … ．… l - es - . / lesJ . 766

撇羊…

… … … … 第十五章

腰部疼痛疾患

适成腰椎间盘突出症发生应有两个前提条件：一是肾气本虚，腰椎已有了较为严重的病理性退变，在跌仆损伤的作用下，致使腰椎内外平衡遭受破坏，如肌肉、筋膜、韧带、关节等进一步损伤而致使腰椎间盘突出或脱出而发为本病。二是曾有腰部的损伤，因失治、误治，淤血留滞经络，气血运行不畅，肌肉、筋骨失于濡养，加剧了腰椎的退变和内外稳定的失衡，在再次或反复多次的外力损伤后而造成腰椎间盘的突出或脱出而发为本病，此时气血淤阻和肾虚并存，淤血为标，而肾虚为本。上述在跌仆损伤的条件下所形成的病理机制和结果也证实了为什么有些剧烈的腰部外伤并未造成严重后果，而一些虽不强烈的损伤，却意外地引起了例如瘫痪等严重的后果。
2 ．继发病因
( l ）淤血：淤血形成主要原因有四：一是正气虚衰，气虚运血无力，血脉淤滞；二是肝气郁结，气滞血淤，或肝火内郁，灼伤津液，血液勃稠，滞而不畅，而为血淤；三是跌仆损伤，淤血留滞经络；四是寒湿之邪侵袭，留滞经脉，凝滞气血，发为淤血。淤血作为病理产物和继发病因，阻滞经络气血，筋骨失于正常气血的濡养，进一步导致腰椎的退变。
此外，腰椎手术之后，亦可导致气滞血淤，络脉阻塞，余邪留滞，致使腰椎原发病因未尽而淤血又生，造成久病不去。
( 2 ）痰湿：人到中年之后，由于精血的损耗，各脏腑功能均有不同程度的衰减。若脾胃失于健运，水湿内停，聚而为痰湿，所谓“脾为生痰之源”是也；‘肾气虚损，气化失职，津液输布不能，关门不利，津液代谢失常，内停而化为痰饮；若肝肾阴虚，阴不制阳，阳亢化热，亦可炼液为痰；肝失疏泄，津液代谢的气机失常，停聚体内而化生痰湿。
痰湿留滞经络，血流受阻，而生淤血；淤血留滞经络，遏阻气机，津液失于输布，则聚生痰湿。痰淤乃成互结交阻之势，相兼为患，致使病情十分复杂。
若气滞化火，与痰湿相结，则化生痰火、湿热；若肝阳化风夹痰湿上行，则风痰上逆。
痰湿阻滞气血，则筋骨、肌肉失于濡养而加剧腰椎的退变；痰湿留滞肌肉、筋骨间，则阻滞气血的濡养，而四肢、腰部麻木、强直、沉重乏力；若湿热遏阻阳明，或灼伤肺气，则可成疹证。
（二）西医学认识
发生腰椎间盘突出症的原因有内因和外因两个方面。内因是腰椎间盘的退行性改变，外因则有损伤、劳损及受寒冷等。
1 ．腰椎间盘的生理性改变椎间盘退行性改变是一种规律性改变。椎间盘的发育以20 岁为发育高峰，20 岁以后的椎间盘退行性就已开始，纤维环变性，增厚、弹性减小；30 一40 岁时椎间盘蛋白多糖减少，髓核趋向胶原化，失去其弹力及膨胀性能。椎间盘退行性改变常以髓核的退行性改变进展为最快，软骨板随年龄的增长也变薄和不完整，并产生软骨囊样变性及软骨细胞坏死，纤维环的附着点亦松弛，加之腰椎间盘纤维环后外侧较为薄弱，而纵贯椎骨内椎体后方的后纵韧带到L ．平面以下逐渐变窄，至LS 和S ，间的宽度只有原来的一半，因而造成了自然结构方面的弱点。椎间盘没有血．液

循环、修复能力较弱；腰椎是人体负重、活动的枢纽，在受外力时，腰椎间盘受到来自不同方位的应力，最易发生萎缩、弹性减弱等退行性病变。
2 ．外伤外伤及积累劳损是引起腰椎间盘突出的重要原因。腰椎呈生理前凸、椎间盘后薄前厚，人们在弯腰时，髓核向后方移动而产生反抗性弹力，其弹力的大小与负重压力的大小成正比，如果负重压力过大，纤维环的退变及本身已有的缺陷，髓核就有可能冲破纤维环固定而脱出、突出或分离。脱出是指髓核仍被纤维环外层的部分纤维所包裹；突出是指髓核从纤维环的后纤维爆出，处于后纵韧带之下；分离是指髓核已突出于纤维环和后纵韧带之外，髓核游离于椎管内。
积累劳损时，髓核长时期不能得到正常充盈，影响纤维环的营养供应，致使纤维环损伤而不易修复，久之使退变的椎间盘薄弱点出现小裂隙。此种裂隙多出现在纤维环后部，可涉及纤维环的不同深度，也可出现在软骨板，变成髓核突出的通道。3 ．受寒不少腰椎间盘突出的患者，并无外伤及劳损史，仅有受寒史，其原因可能是椎间盘有发育上的缺陷，受寒后使腰背部肌肉痉挛和小血管收缩，局部血液循环减少，进而影响椎间盘的营养。同时，肌肉的紧张、痉挛，导致椎间盘的内压升高，特誓别对于已有变性的椎间盘，更可造成进一步的损害，致使髓核突出。
髓（三）主要病症的病因病机
聋，· 疼痛是腰椎间盘突出症常见症状之一腰椎间盘突出症患者90 ％以上出现暑不同部位、不同性质的疼痛。疼痛的病因无非是因经脉气血失畅所致，所谓“不通则攀痛”。
… 从病因的角度讲，造成经脉气血失畅的原因有虚实之不同：虚证可因气血不足，经… 脉失养，血运失畅；或气虚，元气虚衰，血运无力而失畅；或因肝肾不足，筋脉骨髓失！于温煦、滋养，气血不畅。实证可因外邪侵袭，风寒湿三邪痹阻经脉，气血运行失畅；… 或寒湿化热，湿热遏阻气机，气血运行受阻；或跌仆损伤，气血淤阻经脉；或肝失疏… 泄，气滞血淤；或痰湿内生，遏阻气机，痹阻经脉；或痰淤相结，气血失畅。一从病位上讲，腰椎间盘突出症的疼痛有腰背痛、臀及下肢疼痛两种。这两种疼痛可｝以单独出现，但多相兼出现，因而其病因病机既有共同之处，也有一定的差异。… 腰椎间盘突出症患者绝大多数都有不同程度的腰背痛。单纯的腰背痛，病有虚实之… 分。虚者为肾气虚衰，实者可因外邪侵袭，寒湿痹阻经脉或淤血、痰饮等病理产物阻滞一经脉所致。
… 臀部及下肢的疼痛多为一侧，若为腰椎间盘突出在中央部（即中央型）压迫脊髓【 则出现双侧坐骨神经疼痛。一般来讲，下肢疼痛的部位多在大腿的后外侧和小腿的外… 侧，可牵及足跟或足背，此部位为足三阳经所循行的部位，故实多虚少。一侧臀部及下｝肢的疼痛多为实证，非外邪侵袭即是淤血留滞，经脉气血失畅所致。若出现双下肢疼痛｝或两侧交替疼痛，并伴有会阴部麻木、排便、排尿无力，甚至出现尿失禁（多见于女l 性）或阳屡，此则多为虚证，为肾气衰竭所致，或虚实夹杂之证。
」疼痛的形成，虽然有虚实之分，有内外因素的不同，但临床上每见内外因交杂，虚… 实互兼的错综复杂之症，如痰淤交阻，阴虚夹湿、夹痰，阳虚夹淤等，临床当详察细… 辨。
妒68 砂

769

l 第决五章

腰部疼痛疾患

2 ．痞证腰椎间盘突出症的痞证，主要指下肢出现的痞软无力、麻木，甚至完全屡废不用，或病久而出现肌肉萎缩。
腰椎间盘突出症痪证的出现，多与《 素问· 疹论篇》 所提到的“筋赓”、“肉痪”、”骨痰”有关。病变多累及脾胃和肝肾。
( l ）湿热浸淫：外感寒湿之邪，营卫运行受阻，郁

---