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B ．、维生素B6 、玻璃质酸酶等。
( 2 ）治疗方法：完成常规术前准备后，取俯卧位，下腹部垫高，沿尾骨尖向上约4 Cm 处可触及一个弹性的凹陷，即髓管裂孔，孔的两侧可触及骸角，两骸角的连线中点即为穿刺点。常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，于骼裂孔中心做皮内小丘麻醉。将9 号穿刺针与皮肤呈300 一50 “斜向上进人皮肤，当穿过髓尾韧带时，有明显的阻力消失感觉，顺势推进1 Cm 左右即到达椎管腔内，可注入试验剂量，经观察如无蛛网膜下隙阻滞症状，即可连输液器，快速滴人药液，一般于l 一1 . sh 内完成滴注，过程中如出现腰腿胀痛剧烈可适当放慢滴速，滴完后拔针，观察lh 。嘱卧硬板床休息并口服抗生素3d , 以预防感染发生。间隔1 一2 周行下1 次治疗，4 次为1 个疗程。
7 ．溶核疗法即使用木瓜凝乳蛋白酶或胶原蛋白酶等主要对髓核具有特异性溶解作用的药物，作用于椎间盘髓核中或突出（或脱出）于硬膜外腔中的髓核起到消融的作用。该疗法一般采用椎间盘内注射和硬膜外腔注射两种方法。目前多在硬膜外腔采用在影像学支持下的介人治疗，使药物的作用更准确、更安全，并大大减少了患者的痛苦。
8 ．挤破疗法在椎间盘注人一定量的盐水，注射时要用较大的力量，以期将突出的椎间盘的纤维环挤破，使组织扩散均匀到椎管内，而达到减少对神经根压迫的目的。这种方法效果不肯定，目前基本已无人应用。国外有将氢化可的松l 一2 mL 注人椎间盘内，以治疗椎间盘退化症，除了氢化可的松本身的作用外，也可能有挤破作用。9 ．髓核化学溶解术疗法自Sminth 开展这方面工作以来，仅北美报道已逾17 000 例。Ford 认为，用木瓜凝乳蛋白酶作髓核溶解，可使有手术指征患者中的3 / 4 , 免于手术而获得治愈。
( l ）适应证与禁忌证：
l ）适应证：腰椎间盘突出症的病史不少于2 个月，行其他非手术治疗无效；患者有手术指征，经保守治疗无效；经手术治疗效果欠佳者。
2 ）禁忌证：对木瓜凝乳蛋白酶过敏者，过去曾行此酶治疗，再次注射有增加过敏反应的危险；腰椎间盘突出症并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄的患者，腰椎间盘突出症出现足下垂、膀胧直肠功能障碍等严重神经症状者，孕妇或14 岁以下的儿童。( 2 ）常用药物：临床应用木瓜凝乳蛋白酶（商品名称为Discase ）。在应用时，将木瓜凝乳蛋白酶溶于蒸馏水5 mL 内，使溶液呈2 000 u / mL , 5 mL 溶液内含1 万u ，柜当于木瓜凝乳蛋白酶20 mg 。人体应用木瓜凝乳蛋白酶的剂量为2 一12 mL ，平均每个椎间盘为4 mg ，超过180 mg ，往往可致24h 内死亡，平均致死量为0 . 25m 岁kg 。鉴于退变的椎间盘和突出的椎间盘干组织，主要成分是胶原组织，以及木瓜凝乳童白酶的毒性反应，1969 年Sussman 及Mann 提出应用胶原蛋白酶进行椎间盘溶解。胶啥蛋白溶解酶为白色粉末，每瓶含酶150u ，重11 mg 。应用时将胶原蛋白酶100 一150 : . 溶于4 一6 mL 等渗氯化钠注射液内即可。
( 3 ）治疗方法：① 麻醉。可局麻或全麻，注意监护。② 术前用药。地塞米松5 ：二溶于50 ％葡萄糖溶液60 mL ，静脉注射，以预防过敏反应。③ 注射方法。患者右侧乡位，用巧cm 长19 号针穿刺。距中线右侧10 cm ，平L4 、5 或LS 、51 间隙，与躯干矢状宜

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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… ― ] ― 第十五章

腰部疼痛疾患

‘一60 “角进针。当针尖触到纤维环时，可有沙砾样感觉，针通过纤维环进人椎间盘摄腰椎前、后位片及侧位片，以确定进针一的确切位置。理想的针尖位置应在中线经砚约最内侧，然后用脊髓造影剂1 一2 mL 做椎间盘造影，以确切病变的椎间盘部位和于鬓形态。在病变的椎间隙注人木瓜凝乳蛋白酶1 一2 mL ，每毫升含酶2 000u ，药物应遥注人，时间要在3 min 以上。椎间盘造影时，若显示两个椎间隙异常，可行两个椎草注射，最大剂量为1 万u 量分散注人多个椎间隙，注入药物后留针5 min 拔出。如，一穿刺进针不能通过侧方途径进人椎间隙，则应终止注射疗法；不能经中线硬脊膜、蛛漠下隙人路，进针人椎间盘。因为，水溶性碘造影剂及高浓度木瓜凝乳蛋白酶，可引二田搐、蛛网膜下隙出血、蛛网膜炎等神经并发症。
( 4 ）术后处理：患者注射木瓜凝乳蛋白酶后，应即刻平卧观察有无副作用。首先几察患者皮肤有无毛发运动反应。这是过敏的第1 个反应。其他的过敏表现为头晕、恶皮肤痰痒、尊麻疹等。严重者可出现呼吸困难、低血压。出现过敏反应时，应立即l : 1 000 肾上腺素0 . 05 一0 . 1 mL 静脉注射，亦可用氢化可的松19 静脉点滴。术后用飞它松10 mg ，共4do
术后患者可感腰背痛，一般持续2 一3d ，严重腰背痛者可理疗或用肌肉松弛剂。坐了神经痛可很快缓解。术后第2 天即能下地活动或出院。注射后1 一6 周可从事轻工作，个月可从事重体力劳动。
( 5 ）并发症：髓核化学疗法的并发症发生率为2 ％一3 ％。McCulloch 统计北美近一000 例髓核化学溶解疗法，并发症发生率为3 . 2 ％。常见的并发症有：① 过敏反应。行时性皮疹，发生于化疗后数天，无须特殊处理；暂时性紫瘫兼或有低血压，见于化疗介数分钟，激素静脉注射可迅速消退；过敏性反应，化疗后数分钟内出现全身尊麻疹、重低血压、支气管痉挛，应用激素紧急静脉注射。② 椎间盘炎。可为化脓性椎间盘炎戎无菌性椎间盘炎。前者对抗生素有效，后者原因不清，表现为腰背痛和椎间盘高度明lJ ．减少。③ 灼性神经痛。穿刺针损伤神经根和神经鞘膜，木瓜凝乳蛋白酶通过损伤部位参人神经纤维内。④ 继发性椎I 司孔或椎管狭窄。经化疗后，50 ％的病例椎间隙明显变窄，导致椎间孔变小，压迫神经根。由于椎间隙减小，硬膜外结缔组织形成，可引起局不椎管狭窄，称为髓核化学溶解后的椎管狭窄症。表现在化疗后早期症状明显缓解，但后期又出现原先症状。其中主要原因为继发性椎管狭窄。
综上所述，髓核化学溶解术，是腰椎间盘突出症的有效治疗方法。据一般统计，近明优良率有70 ％左右，而远期效果较此值为低，并发症发生率为2 ％一3 ％。虽然因此死亡率罕见，但对木瓜凝乳蛋白酶的过敏反应，仍是临床早期应注意的问题。( 6 ）疗效不佳的原因：① 溶解髓核素对髓核作用不够彻底，即脱水不够完善，所以仍对纤维环有一定的压力，常因有部分药物外漏所致。② 溶解髓核素不能溶解纤维环，而不少病例的症状是纤维环本身的增厚与膨出所致，所以对后硬膜囊及神经根的压迫解除不够，症状缓解不多。③ 破裂了的纤维环，有的已游离，有的是部分脱离，是造成椎间盘症状的原因。髓核溶解素不能减少这些纤维环对神经根的压迫，所以不能奏效。有些是软骨板连同脱落的病变，当然就更无济于事。④ 椎管内粘连及神经根周围纤维形成，是疗效不佳的另一个原因。注射药物的外溢，对上述组织有刺激作用，如何改

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进药物的化学成分，以减少刺激是提高疗效的重要问题。⑤ 猛力推药也可造成瘫痕及骨赘的形成。⑥ 另一种胶原酶有溶解胶原纤维的作用，注人椎间盘后，偶也产生剧烈反应，发生上行性或下行性运动神经元的损伤及运动神经纤维的变性，肌萎缩。这主要是此药对神经干的血管造成损害，不仅影响神经根供血，甚至使脊髓缺血或梗死，即临床所谓神经根一圆锥综合征。
( 7 ）对髓核溶解素治疗的评价：这种治疗的评价，应与一般常用保守治疗与手术治疗去比较。其他保守治疗一般无任何危险，且其操作方法又远较髓核内注射为简单。与手术对比，其疗效比不上技术较熟练者所做的椎间盘摘除术。手术效果的优良率在95 % ，所以髓核溶解素实际效果是不及手术的。
ro ．功能疗法功能治疗腰椎间盘突出症的原理，是通过经络的生理功能来实现的。通过功能锻炼，可畅通经络气血，达到镇痛康复的目的。此外，通过功能锻炼，使腰部肌肉韧带松弛。腰部关节的活动，后纵韧带绷紧，有助于突出髓核的还纳，减轻对神经根和脊髓的刺激和压迫。还可增强腰部前后肌群的肌力，加强腰部的稳定性。功能锻炼的方法很多，这里简介一种功能锻炼的方法― “八段锦”。八段锦是由八节动作组成的运动锻炼方法。本文仅就其治疗腰部疾病的三节动作介绍如下。( l ) “两手托天理三焦”直立。两臂自两侧上举至头顶，两手手指相叉，翻掌掌心托天，两足跟离地（吸气），复原（呼气）。
( 2 ) “五劳七伤往后瞧”直立，头慢慢左转，眼望后方（吸气），复原（呼气）。再向右做同样的动作。
( 3 ) “两手攀足固肾腰”直立，上体前屈膝盖挺立，两手握两足尖，头略高抬，随后恢复直立。再两手背抵住后腰，上体后仰，复原。本节采用自然呼吸。在做上述锻炼时，注意全身放松、心静、配合呼吸，动作一定要缓慢、柔和，切忌僵硬用力。目前流行的许多功法对本病有效，如大雁功、太极拳等，患者可根据自己的具体情况，加以选择锻炼。
11 ．康复护理
( l ）饮食宜忌：食物如同药物一样有四气五味的调理作用，所以患病后要注意某些饮食的宜忌，如腰椎间盘突出症其病本在肾，《 金匾要略》 所谓“肾病禁甘”，即毋食甘味之品；《素问· 藏气法时论》 则指出肾病“宜食辛，黄黍鸡肉桃葱皆辛”。( 2 ）起居：劳逸结合，动静相宜。在腰椎间盘突出症康复治疗的阶段，以静为养，也要做适当的身体锻炼，主要是腰背肌的锻炼和下肢功能的活动，以活血脉，舒筋骨。腰椎间盘突出症的患者应睡硬板床，毋卧软垫，仰卧位睡眠时，应使四肢自然伸直，两下肢可略外展，侧卧位则应四肢关节屈曲；坐位时尽量保持良好的坐姿，椅子的高矮要适中，有靠背和扶手最佳。站立和走路时应抬头平视，胸部略挺，腹部平坦，忌挺腹。所居住的房间应通风干燥，冷暖适宜，切忌潮湿过冷。
（十）综合治疗
1 ．药物疗法、针灸疗法和推拿疗法正气虚损和正虚邪恋是康复阶段的主要病理机制。经过临床治疗，虽症状得以控制，但腰椎间盘退变这一基本病理尚未能彻底根除，仍需一较长的治疗和恢复过程。此外有些尚余留一些症状，此因病邪尚未完全除

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气血尚未通畅。在一定诱因的引动下，余邪仍有复燃的可能。因此扶正固本和扶正二贡退康复治疗的主要原则和方法。
月药轻灵是康复阶段药物治疗的要点。所谓用药轻，是指药量，轻重相宜，对于康二一段的疾病，已经由急性转为慢性，治疗上不能急于求成，在药物上当用小量服之，屯三尾渐复，邪气渐消，方能“害然而日彰”。用于正气的恢复，就如雨露滋润，而禾万断生，使正气渐复，欲速则如“拔苗助长”、反有奎塞之弊；用于余邪瘤积，就如春：行回温，阳气布散，则阴气自消，攻欲速则致正气更伤，而余邪深伏，故曰“虚邪二叹．攻不可过”，此之谓也。在腰椎间盘突出症的康复阶段，一般可用一些丸、散、丹之类，或小剂量汤剂长期服用。所谓灵，是指用药的灵动。在疾病的康复阶段，三调理，使用补剂时，应辅以疏导之药，使补而不滞；在使用祛邪之通剂时，则必加圳文敛之药，使散中有收，而不耗伤正气。此外，在使用祛邪之剂时，还要注意应尽之用灵动的药物，不宜使用峻猛性烈之品，如活血化淤药，可用当归、川芍、丹参，可使用三棱、羲术，通络可用娱蛤、全蝎、地龙，不宜使用水蛙、蛇虫。下方可供康复阶段加减使用：
炙黄蔑当归川杜仲川续断牛膝桑寄生仙灵脾熟地山英肉伸筋草二藤
损伤后淤血残留者，原方可用归尾，加丹参，久淤者可酌加全蝎、娱蛤；若风寒湿‘蛋滞经脉者，可酌加川乌、草乌、防己、苍术；若痰湿留滞者，可与二陈汤加减化本病后期有下肢肌肉萎缩，屡软无力者，可加党参、白术、获菩。
轻灵之意，不仅用于药物治疗，针灸、推拿疗法亦应如此。在康复阶段，针灸治．应以补为主，补泻结合，手法宜轻巧，不宜使用重补重泻之法，在选择穴位时应少倩，或针灸并用，以轻灵取效，亦可有利于患者坚持长期治疗。在推拿治疗中，手法理巧实用，不宜使用过重（更忌粗暴）的手法，应以疏通经络，行气活血，燮理阴勺要。同时，可教授患者一些自我按摩及功能锻炼的方法，以使肢体功能逐渐得以恢

第十五章腰部疼痛疾患

2 ．交流精要
( l ）戴铁生等报道：骸管裂孔处局部麻醉，插人16 号硬膜外麻醉用穿刺针达骼管．借针刀引人硬脊膜外麻醉用导管10 一12 cm ，导管留置深度不超过52 平面（因骸管孔光天畸形而不能插人穿刺针者，不在本组统计之内）。然后从导管注人丹参注射液l ％普鲁卡因各30 mL 混合液，拔除导管。骸注丹参注射液后，嘱患者绝对卧床休息一司：并于第3 天起进行腰背肌锻炼，以飞燕式为主，每日3 次，每次20 遍。( 2 ）徐山等报道：
l ）牵引法：患者取仰卧位，医生用手掌在腰肌痉挛处进行反复按摩和左右松动腰; ．患者改为上胸部及腹股沟部各放人高约30 em 软垫使腰部过伸，患者双手握住床: ，助手握住躁部，在牵引的同时左右摆动下肢，术者双手重叠在腰椎间盘突出的棘间丫体表投影部位，由轻到重反复按压，达到腰部肌肉放松和使髓核前移还纳的目的。2 ）复位法：患者坐在特制复位凳子上。将其双下肢皮带固定，医生先触摸腰椎间孟突出部位的偏歪棘突，让患者前屈及旋转，同时用拇指将偏歪的棘突推向对侧，达到

复位，使突出的髓核恢复原位和巩固腰椎稳定之作用。
3 ）解连法：患者取仰卧位，双手握住床头，医者握住患侧下肢躁部，屈髓、屈膝各900 ，被动使髓膝关节伸直的同时突然牵引跺部，反复5 次，达到松解神经根粘连的效果。
4 ）止痛法：上述方法结束后，对病变的棘间隙、椎旁、梨状肌和沿排总神经走行方向反复弹拨、点压治疗，巩固疗效。上述方法每隔3 一sd 应根据患者的具体情况再进行治疗。
( 3 ）于兆华报道：
l ）脱水：用20 ％甘露醇250 mL ，静脉滴泣2 一3d 后行手法整复，脱水6d 停药，在脱水的同时，给予10 ％葡萄糖500 mL 加胞二磷胆碱0 . 59 ，肌昔0 . 29 ，维生素B6 0 . 29 的神经营养剂静脉滴注巧d 。
2 ）点穴：用拇指末端的指腹点肾俞、命门、大肠俞、关元俞、环跳、秩边、殷门、奇功、悬钟、昆仑穴。在点穴过程中，均用意念指颤法点穴，指颤频率4 一6 次八，每次305 一1 min 。达到通经活络、舒筋活血、放松腰肌的目的。
3 ）双腿振抖牵引：令患者俯卧，双手握住床头，腰部充分放松，术者双手握住患者双足踩部，抬高双腿30 " ? 45 。行颤抖牵引1 min ，使腰部放松后，用力向上向下起落，行波浪起伏样振抖牵引反复3 次。
4 ）提腿脚蹬拔伸：患者仰卧，医者查清脊柱侧凸位置，用足跟顶住侧凸部位，术者双手握住健侧下肢踩关节重复上述手法。
5 ）分筋理筋：提腿脚蹬拔伸整复后，腰部行分筋理筋治疗，术者用双手拇指从L . 棘突旁自上而下至腰骸部行分筋理筋反复3 一5 次，后令患者卧床3 一7d 。6 ）术后固定：当患者卧床3 一7d 后，令患者行腰椎间盘突出医疗体操锻炼1 - Zd ，加强腰椎的稳定性，避免术后复发。
3 ．中医临床治疗方法的选择与组合及临床治疗思路在腰椎间盘突出症的临床治疗上，可供选择的中医治疗方法有很多。在上文中列举了目前中医临床上最主要的也是最常用的治疗方法。从上文中我们也可以看出，这些治疗在治疗原理和治疗效果上各有千秋，既有其长，又有其短，如何科学、正确地使用这些治疗方法，扬长避短，优化组合以最大限度地提高治疗效果，是中医临床治疗学的一个重要课题。( l ）单一临床治疗方法的选择：临床治疗方法的选择，主要是通过其治疗原理及其适应证来考虑的。因此，了解每种中医治疗方法的治疗原理，才能准确地把握其适应证，也才能预知其治疗效果及预后。
1 ）中药内治法：中药内治法可以针对病因进行有效治疗，恢复人体阴阳平衡，恢复脏腑和气血的正常生理功能，扶助正气，祛除邪气，以达到治疗和康复的目的。而在许多骨伤科疾病中，由于主要病变部位不在脏腑而在身体的局部，同时产生生理结构及位置的病理改变，如出血、骨折、脱臼、椎间盘突出等。此时，中药内治法，药物不能直达病所，更不能仅靠药物的作用恢复其结构和位置的病理改变。这时，选择并使用能直达病所并能恢复生理结构及其位置的治疗方法，如中药外治法、推拿等疗法，则是首要的也是最有效的治疗手段和方法。

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第十五章腰部疼痛疾患

要淮间盘突出症是在腰椎间盘退变的基础上发生的，中医学认为肾主骨，椎间盘属‘互祷，因此其病本在于肾，加之在各种继发因素如劳损、跌损、风寒湿邪的侵袭等万下，则加重了这一退变过程并诱发椎间盘突出。腰椎间盘突出症的病本是肾脏虚考脏虚损造成椎间盘退变，但不一定出现症状，更不一定造成椎间盘突出。中药内万补肾益髓、行气活血、祛除风寒湿邪等，虽对缓解症状有一定的治疗效果，但对升习盘突出这一病理改变，即椎间盘组织结构和位置的改变则少有治疗作用，

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