就较小，不能通过液体压力作用使突出或脱出的髓核回纳，更难以改变腰椎关节的病理性位移，如继发性椎管狭窄、小关节突肥大、椎间孔变形对脊神经根所造成的压迫或卡压。
4 ）针灸疗法：针灸疗法有调整人体阴阳，疏通经络，扶正祛邪的作用。针灸的疏通经络就是调整因各种病变所致经络气血的逆乱、气血阻滞和偏盛偏衰。在临床使用针灸疗法治疗本病中，针灸有着良好的止痛作用，可以缓解症状，阻断疼痛与炎性刺激间的恶性循环，以利于病变组织的修复。
针灸对本病在消除病变组织部位的炎症及止痛方面有着良好的疗效，但针灸的治疗对于病变部位解剖结构、位置的病理性失常则少有恢复和纠正的作用，而这正是本病最根本、最主要的病理基础。因而针灸治疗只能是一种重要的辅助疗法。应配合针对本病上述病理基础并具有纠正和恢复的治疗方法才会取得更好的疗效。
5 ）小针刀疗法：小针刀是集针灸针和微型手术刀于一身的一种治疗器具。小针刀疗法能通过针刀的作用病变椎节间隙的棘上韧带、棘间韧带、黄韧带以及棘突间肌、横突间肌等，松解其炎性粘连、痉挛，改善其血供。有较高水平的医师尚可使针刀通过横着突下缘达椎间孔切割神经根的上方，以解除椎间孔的变形及软组织粘连对神经根的刺激履和压迫· 尤其对于腰椎间盘突出症并发的椎节周围的软组织粘连，其疗效之好，是其他遭疗法难以相比的。
馨小针刀疗法治疗作用的有限性：小针刀所能达到的范围是有限的，小针刀不能进入攀到椎管内及椎体的前方，“寸内源性稳定的主体即椎间盘及前、后纵韧带的病变则无直接｛的治疗作用。更不能直接针对神经根和脊髓的刺激和压迫状态。此外，虽然小针刀具有一针刺的作用，但因其操作所引起的反应强烈，难以像针灸针一样可以多次、反复、多部… 位地选择使用，因而不能作为常规使用的治疗方法。
} 6 ）中药离子导人疗法：中药离子导人疗法是利用直流电使中药以离子形式进人人。体，在局部直接作用于病变组织；中药离子进人瑜穴，通过经络以达调节人体阴阳、扶一正祛邪· 活血止痛的作用· 而直流电的作用主要表现在产生镇痛和缓解痉挛· 促进局部一血液循环以改善病变组织的血供和营养障碍、改善细胞膜的通透性，以改善病变组织的… ’漫性炎症· 缺血和营养状态。
！中药离子导人疗法，虽然能起到中药内、外治的一些作用，但因中药复方制剂的药一液成分复杂，有效成分的导人极性很难一致，多种复杂成分所形成的离子会干扰起重要一治疗作用的成分的导人，从而影响疗效，很难发挥完全像中药内、外治法一样的作用．一因而其疗效的进一步提高和完善还有待于今后在临床和实验研究方面作出更多的努力7 ）中药外治法：在伤科治疗中占有重要的地位。清· 吴师机在《 理渝骄文· 苏… 治》 中指出：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”说明了药｛物外治法的重要性，中药外治法在腰椎间盘突出症的治疗中，可以使药物直接或近距离l 地作用病变的部位，使药物的有效成分和作用直达病所，疏通经络，活血化淤，去腐兰l 新，祛除病邪，改善局部的血液循环、营养代谢，促进和加速病变组织的炎性渗出的沉一收，缓解软组织的痉挛，达到镇痛及恢复组织生理功能的作用。或通过喻穴进人到经络中，以调整人体的阴阳气血及脏腑功能此外，由于其使用方便，疗效缓慢而持久，芬828

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二缓解期的长期使用，这又是其他方法所不及的。
门药外治法治疗腰椎间盘突出症的作用，主要是对椎体外的软组织结构的病变产生括，尚难于使其作用达到病变的主要部位，即椎间盘及其压迫的神经根和脊髓，因而下疗作用有着一定的局限性。
2 ）临床治疗方法的组合：根据中医学辨证施治的基本思路和本病的具体特点，吮姜锌病，又要辨证，病、证并重。这就需要把各种疗法和“病”、“证”、“症”有机理结合在一起来作全面的分析。根据以上思路，可以考虑如下几个组合方案：l ）主方（主要结合方案）:
第一组：推拿疗法、硬膜外药物疗法组合。
推拿疗法主要是针对病变组织解剖位置的病理性失常。可以（可能）解除或改善二月（脱出）的椎间盘对神经根、脊髓的刺激和压迫，同时使用推拿疗法还可以纠正趁间盘突出（脱出）继发的其他内外稳定平衡的失调，如小关节的错位、脱位、关鬓的松动对神经根的嵌压等。硬膜外腔药物疗法主要是针对硬膜外腔中后纵韧带、黄‘节、神经根、脊膜等软组织因椎间盘的突出（脱出）继发的炎症反应，可以消除硬奚补腔内软组织的炎性渗出、水肿，剥离神经根和其他组织间的粘连，以解除对神经根枯脊髓的刺激和压迫，并通过药液自身和血管的渗透作用于椎管内外的软组织，改善血共和营养，恢复椎体内外的稳定平衡。这一组合针对本病的主要环节，即原发和继发病理的改变，解决对神经根和脊髓造成的刺激和压迫。因而可以成为治疗本病的主要组合形式。
第二组：第一组加中药内治法的组合。
中药内治法可以全面地改善和纠正人体在疾病发生、发展过程中的阴阳气血及脏腑行能的失调。其与第一组的共同组合，不仅可以促进第一组的治疗作用，而且可以弥补弃一组在全面纠正人体功能方面的不足。本病的根本原因是因肾虚，在劳损的作用下致主推间盘退变加剧，加之久病，人体阴阳气血的失调，可以引起多脏腑的功能失调，使习中药可以有效、全面地调整这一病理改变，扶正兼可祛邪。在本病中如兼有人体阴阳气血及脏腑功能失调者，如肾虚明显者，配以补肾益髓之法，久病气血淤滞，痰湿痹阻经脉者，配以使用活血通络，化淤祛湿之法等进行辨证施治皆有着积极的治疗意义。第三组：第一组加针灸治疗。
针灸治疗有类似中药内治法的基本作用，尤其是在疏通气血，活血止痛方面有着独待的功效。在本病的治疗中，尤其是对刺激和压迫脊神经根而引起的根性神经痛和神经功能障碍，配合针灸治疗，可以明显地加强其镇痛和改善神经功能的作用。以上三组的组合可以将辨病和辨证相结合，根据具体病情作为首选的治疗组合方去：
2 ）配方（配伍组合方案）：经上述的组合方案治疗后，尚存在以下症状的情况下，可以考虑使用其他疗法作为配合治疗加以组合。
在腰椎间盘突出症中兼有第三腰椎横突综合征、坐骨神经盆腔出口综合征时，以及在棘突间、棘突两侧有明显压痛和条索状物和结节时，可以首选小针刀疗法，以松解软组织粘连，解除因粘连、瘫痕、嵌顿而引起的肌性及神经性疼痛。

第十五章腰部疼痛疾患

 

明显；椎间盘纤维环多为放射状断裂，突出常常为局限性，常常为单一神经根受累，经根刺激征比较明显；腰痛与放射性神经根痛比较剧烈，腰部活动多有受限，直腿摊试验多为阳性，在治疗方面比较简单；椎间盘纤维环纤维呈环形断裂，椎间盘在负重向四周膨出；可能出现骨刺增生、小关节肥大、黄韧带肥厚及腰椎节段性不稳定，此，神经根或马尾受压的因素较椎间盘突出更为复杂；神经根受累比马尾受累常见，为单侧或双侧，或左右交替。间歇性跋行是常见的主述，腰痛不重，活动受限不明l 站立或行走时症状加重，卧床时症状消失或减轻；直腿抬高试验往往为阴性，神经彬导功能缺失的体征常常不明显；在治疗上更为复杂，需要考虑压迫因素的多种可能J } 以及腰椎稳定性。
总之，在病理、临床表现及处理原则方面二者是不同的。然而，二者之间尚没有确的界限，对有些具体的患者难以判断，有待于进一步研究。
椎管发育方面的变异，无论中矢径的大小，还是椎管之形态，在个体之间、不同段之间是普遍存在的。发育性椎管狭窄症合并退变性压迫因素，或某些部位具有发育椎管狭窄，当退变因素出现时导致患者出现临床症状，这两种情况均可以叫做复合型管狭窄症。目前，对椎管的测量尚没有统一的标准，测量方法也不一致，对发育性稚狭窄的判断有一定困难，易被忽视；而对退变性狭窄则比较容易辨认。因此，往往容忽视前者而重视后者，导致治疗的失败。
【 临床表现l
腰椎管狭窄症是导致腰痛及腰腿痛的常见原因之一。发病年龄10 一60 岁，其中40 岁以后男性发病多见。男、女发病率因不同类型的椎管狭窄而有差异。发育性椎狭窄男女之比约为8 : 1 ；退行性椎管狭窄男女之比为2 . 1 : l ；混合型的椎管狭窄男女比为2 . 5 : l 。发病部位以L45 最多见。
（一）症状
1 ．神经源性间歇性跋行！858 年，Ch 盯cot 报道了下肢血管疾病引起的血管源间歇性踱行。1911 年，Dejerine 描写了脊髓血管闭塞性疾病引起的所谓脊髓源性间歇跋行。Vel * hiest 于1 954 年发现在发育性腰椎管狭窄症患者中由于马尾神经受压出现汇经源性间歇性跋行。此后，尤其近年来，有关这一方面的报告甚为常见，其中包括走性椎管狭窄所引起的这种症状。
当患者直立或行走时，下肢发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同配觉，以至于不得不改变站立的姿势或停止行走，而蹲下或以其他某种姿势休息片刻，状可减轻或消失，然后再度继续行走或站立，将再次出现上述症状而被迫再次休息。上表现即为间歇性跋行。每次行走的距离或直立持续的时间一般为数十米至二三百习数分钟至十多分钟。休息的时间也不太长，一般为几分钟至十余分钟。有时因反复辛与停息，其行走的距离逐渐缩短。有些患者可因改变直立姿势或上身前倾、弯腰行丈减轻上述痛苦而连续行走。他们在爬山、上楼梯、骑自行车时，可不出现间歇性踱了间歇性跋行患者的痛苦可能主要在双侧小腿、足部，也可在大腿后侧、外侧2 侧；可为双下肢，也可为单侧下肢，或在不同时期出现不同的下肢：Verhiest 报告，发育性椎管狭窄症患者中，有56 ％一85 ％的人出现间歇性跋行

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… 第十五章

腰部疼痛疾患

多为双下肢。在退变性椎管狭窄症患者中，间歇性跋行也较常见，但以单侧下肢较多见；在某些患者，间歇性跋行可系其唯一的临床表现。发育性椎管狭窄症患者中，仅有11 ％一12 ％的人有此症状；而退变性椎管狭窄症患者中较少见。一般而言，腰椎管狭窄症患者多半有下腰痛及神经根传导功能缺失的体征。
神经源性间歇性跋行的发生机制至今尚未确定。迄今有两种比较公认的解释：① 站立或行走时腰前凸增大，硬膜囊、黄韧带松弛、打褶，加重神经根所受压迫。② 站立或行走运动增加了神经根对血液供应的需求，而腰前凸增大会使椎管狭窄而减少血液供应，阻碍静脉回流，从而加剧神经根的缺血状态。有些学者支持第二种解释，并指出血管硬化者或老年人更容易发生这种症状。Gilliatt 和Wilson 描述了亚临床神经病的概念。腕管综合征患者出现受压正中神经支配区部分感觉缺失。当在上臂施以止血带压迫时，腕以下正中神经的整个支配区感觉缺失及麻木，而尺神经支配区无任何变化。他们认为，受压迫的正中神经一部分处于亚临床神经病状态。Verbiest 提出了同样理论，认为在发育性椎管狭窄症患者，他们的马尾及神经根处于三种不同状态：第一为正常神经根，第二为亚临床神经根病，第三为具有症状与体征的神经根病。由于腰前凸增大，姿势性压迫加重时，患者的神经根若处于第二与第三种状态，即出现间歇性跋行。据他们的经验，椎管狭窄的时间越长、范围越广、越容易出现间歇性踱行。
2 ．下腰痛无论是哪种类型的椎管狭窄症，大多数患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。发育性椎管狭窄的患者中，有76 ％一78 ％的人伴有这一症状。退变性椎管狭窄症患者则常常有反复发作的下腰痛、椎间关节退变，特别是节段性不稳定系下腰痛的原因。疼痛一般比较轻微，卧床时则消失或减轻，腰前屈不受限制，甚至过度前屈，然而后伸活动往往受限。退变性椎管狭窄症患者常常发生腰部扭伤或劳损，此时可能出现下腰部局限性压痛、肌肉痉挛及活动受限等症状：
3 ．神经根压迫症状与体征神经根管狭窄引起相应的神经根压迫与受刺激症状及体征。有些患者表现为间歇性跋行，另一些则表现为持续性放射性神经根症状，多数为痛、麻痛、胀痛，疼痛的程度轻重不等，但多数不剧烈，少数剧烈性神经根疼并伴有其他神经根刺激征，可能与椎间关节有创伤、炎症或椎间盘部位的化学性刺激有关。目前对下肢放射痛机制尚不十分清楚，多数学者认为与以下因素有关：① 压迫因素：狭窄造成神经根或马尾压迫从而产生神经传导功能障碍。但压迫只能导致神经功能损害，如感觉、肌力减退、反射减弱，而不能单独引起疼痛。② 血循环障碍：Rydevik 等人已证实，神经压迫首先是静脉回流受限，其次是毛细血管血流障碍，最后才影响到动脉供血。无论是静脉充血或动脉缺血，均可造成神经功能损害。③ 炎性刺激：前两种因素可造成神经功能损害，但不会直接引起疼痛。许多研究表明，下肢痛与炎性刺激有关，神经根受到轻度压迫后，静脉回流受阻，引起充血和水肿等炎性反应；中度压迫后，动脉供血部分障碍，去除压迫后有一缺血再灌注过程，在此过程中可发生炎性反应，炎性反应释放缓激肤、组织胺、前列腺El 和E ：、白三烯等炎性介质。这些介质具有强烈的致痛和刺激作用。神经根症状的部位与受压神经根有关，上腰神经根受压其疼痛可放射至腹股沟部、大腿前侧、大腿外侧，发育性椎管狭窄症上腰神经根受累的可能性较大：退变性椎管狭窄症较多累及LS 神经根及5 。神经根，其放射疼痛多发生在小腿的后侧、后

外侧、前内侧及足部。少数患者具有放射性神经根症状但并无阳性体征，很难与下腰疼伴有的牵涉性疼痛相区别。但是，大多数患者神经根症状常常伴有相应的神经根性分布区针一刺觉减弱、痛觉异常、肌肉力量减弱及健反射异常。椎管狭窄症患者虽然常常有神经根症状及传导功能障碍的体征，但直腿抬高试验常常阴性；少数情况下，神经根刺激症明显时，可能出现直腿抬高试验阳性。后一种情况很难同腰椎间盘突出症相区别。4 ．马尾神经压迫征中央管狭窄导致马尾神经受压迫。发育性椎管狭窄患者比退变性椎管症患者容易出现马尾受压症状。因为前者的椎管狭窄多发生在上部腰椎水平。马鞍区的症状与体征及括约肌的症状为马尾神经受压的常见表现。（二）体征
检查时往往发现患者主诉的严重症状与客观体征不符。一般自觉症状较重，而阳性体征较少。
( l ）脊柱可有侧弯，生理前凸可减少，腰部后伸受限。直腿抬高试验阴性，而阳性体征较少。
( 2 ）肌力减弱，下肢感觉障碍，腿反射减弱或消失。
( 3 ）如果马尾神经受压，可出现马鞍区麻木或肛门括约肌功能障碍。未造成持续性压迫前多数无明显体征，脊柱无畸形，腰部无压痛及活动受限，直腿抬高试验阴性，下肢感觉、肌力、反射等大多正常。但做直立后伸试验时间较久时，可出现下肢麻木、酸痛感。发生持续性压迫后，可出现受压的马尾神经或神经根支配区的肌力及感觉减退、腿反射减弱或消失。中央椎管狭窄严重者常有马鞍区感觉减退、排便及排尿功能障碍，下肢感觉与肌力减退的范围也较大。

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侧隐窝及神经根管狭窄者一般只压迫单一神经根，故其体征较为局限，与中央椎管狭窄不同的是常有明显的腰肌紧张及相应的腰旁（相当于关节突部位）压痛点。L ：神经根受压者感觉减退区主要位于小腿及足前内侧，可出现股四头肌肌力减退，跟键反射正常，膝反射可减弱。L ，神经根受压者感觉减退区主要位于小腿外侧、足跟及足内侧．常出现伸姆肌力减退，跟键反射可减弱（图15 一35 ）。

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图15 一35 下肢的感觉神经分布

直腿抬高试验及踩关节背伸加强试验均为阳性。其体征与单侧椎间盘突出十分柜似，但更为严重。
（三）检查
! . x 线平片对怀疑有腰椎管狭窄症的患者行X 线平片检查常提示腰椎多发性退行性变，这种退行性变与椎管狭窄之间无明确相关性。如有退行性的脊椎前移或脊柱侧凸则椎管狭窄的可能性更大。

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… 第十五章

( l ）正位片：椎间关节大且向中线偏移，椎弓根粗大，椎弓根间距小，椎板间隙狭窄，下关节突间距小，关节突肥大：
( 2 ）侧位片：椎体后缘有骨峙凸起，椎弓根短，关节突肥大，椎间孔小等。其中不伴有增生的椎间关节中线偏移，下关节突间距小，椎弓根短（通常以椎骨上切迹宽变代表椎弓根长度，如L 【 、：蕊7 mm 、L3 毛6 mm 、L 。〔

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