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图15 一36X 线侧位片椎管矢状径测量法

腰部疼痛疾患

( 3 ）椎管径线测量：可提示骨性椎管有无狭窄，椎管横径小于20 mm 者为横径狭窄，椎管矢状径在巧mm 以下者为椎管狭窄，巧一17 mm 间者为相对狭窄，称狭小椎管，在附加因素下可促成椎管狭窄症的发生（图15 一36 ）。( 4 ）椎管比值推算：椎管矢状径（A ）和横径（B ) 的乘积与椎体前后径（c ）与椎体横径（D ）的乘积比值立大于1 . 45 。
上关节面内缘间距离（IF ）与椎弓根内缘间距（IP ) 的百分比值，L3 比值大于65 % , L4 大于67 % , LS 大于74 % ，有诊断参考价值。
( 5 ）下腰椎椎管形状推测：椎管形状指数K 大于1 . 10 ，椎管为三叶形，表示侧隐窝较深，易发生侧隐窝狭窄。
2 . B 超检查对于腰椎管狭窄症的超声检查，常用

的方法有经腹部途径和经背部途径，两种途径各具特点。经腹部途径对于显示椎管的横断面形态，病变的空间位置，显示侧隐窝、神经根、椎间盘、黄韧带等与椎管的关系清晰、直观；而经背部途径则可显示椎管长轴的整体形态结构。因此，笔者认为：单用一种途径探查，有其局限性和一定的缺陷，若将两种探查途径结合使用，充分发挥各自途径的特长，进行对照比较，则是提高病变检出率和诊断准确性的一种有效手段。腰椎管狭窄症超声检查病变部位的确定，常用的方法是以纵切显示腰骸关节，并以腰骸关节为标准以此类推，同时参照脐平面相当于L3 、4 椎间隙，两骼峙连线相当于玩、5 等体表骨性标志。腰椎骸化，骸椎腰化是造成临床上定位错误的主要原因，因此，必要时须参考X 线摄片联合定位，来提高定位的准确性。另外，超声检查应全面细致，不要满足于某一椎间隙病变的检出而遗漏其他椎间隙的病变。腰椎管狭窄症患者术前应用超声定位，将病变部位直接标志于体表。不仅可以避免临床辅助检查与手术者之间的定位差错，而且对于临床医师术前设计手术方案、提高治疗效果均有直接的帮助。( l ）仪器与方法：采用日本Aloka SSD 一256 、610 型超声仪及美国GE RT - 6800 型彩超仪，探头频率2 . 5 MHz 、3 . 5 MHz 或5 . 0 MHz 。经背部途径探查，患者取俯卧位，头偏向一侧，腹下垫一小枕，使腰部伸展平直，先做纵切扫描，探头与脊柱平行，于棘突旁开1 一2 cm 处向正中线做15 “一200 角连续扫查，然后通过椎板间隙逐一做横切扫描对照；经腹部途径探查时，患者空腹，必要时于检查前做肠道准备（服缓泻剂或清洁灌肠），患者取仰卧位，屈膝，使腹肌松弛，探头横置，使声束透过椎间隙由上而下或

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由下而上做扇形连续扫描。观察并记录椎管径线大小，断面形态及椎管内异常回声的位置、形态、大小、内部回声特点、与周围组织结构的关系等。术前定位采用一根粗橡皮筋套在探头上，或者用一根外套橡皮管的细金属棒置于探头与皮肤之间，超声探查时使标志的橡皮筋或金属棒的细小声影与病变重合，再用龙胆紫将病变部位标志于体表，供临床医师手术时参考。
( 2 ）声像图特征：腹部横切时椎管位于椎间盘之后，呈椭圆形或三角形无回声区。前壁是一条光滑线状强回声，由硬脊膜构成，后壁也是一条光滑线状强回声，也是由硬脊膜构成的，背侧纵切时腰椎各椎间隙椎管前后壁呈对称竹节样改变，构成中心无回声区为椎管，在腹部横切时椎管左右角两条管状无回声区为神经根管。正常椎管内径〕 ro mm ，左右径）巧mm 。椎间盘脱出时椎管形态失常，椎管前壁局限性受压变形向椎管内突，一侧神经根管受压变形，内径线蕊5 mm ，椎管内出现散在强回声光点、斑。椎管内径减少，黄韧带肥厚，椎管内径减少，椎管后壁增厚，失去线样回声，后壁及侧壁不光滑，而且椎管呈多个节段性内径变窄（表巧一5 )
表15 一5 椎管狭窄常见3 种病因
名称临床表现超声表现脊髓造影

腰后天性，青壮年多见，多有单一局限性椎间隙椎管前表现椎管出现压迫成椎外伤史，剧烈腰腿痛，患者腰后径小于正常，椎管前壁出碘油椎管内出现充盈、间＊。，二一＊一栩～～。、。儿，、一～一、二。二r 一，, ～一．‘二工口二～? 景部僵直，脊柱侧弯，直腿抬高现压迹，呈一侧神经管内出缺损或梗阻赞试验阳性现点斑团状强回声

颈肩腰腿痛应用诊疗学

黄后天性，主要表现长期· 反多个腰椎管节段椎管内径多个腰椎管节段椎管契复多次腰腿痛，部分患有间歇减小，椎管后壁增厚，后壁后壁出现锯齿状压迹霓性跋行，病变节段腰部压痛，回声欠光滑
厚下肢感觉减退
先先天性，早期不引起任何症椎管形态失常，椎管前后椎管内径减少，椎管天、，卜二、已，、l , ＊口，一、。一～一、，_ ，八一一。＿. , . , ～一一硅状，中年后伴随腰椎退行性变，径‘' " ml " ，左右径‘' smm 间隙变窄晨骨养苏病发生，引起’申经根压
获迫症状
窄

腰椎间盘脱出症横切显示椎管前缘向后中央或一侧突出的增强回声光团，边界清楚，形态规整或不规整，正常由环状纤维软骨形成的前凸弧形光带变形（变平、消失或后凸），背部纵切显示局限性椎管狭窄及典型的“三重密度”影；黄韧带增厚表现椎管后缘（椎弓部位）管壁回声增强增厚，管腔因受压而狭窄变形，结节样增厚可见向腔内凸出的实质性增强回声光团；硬膜外脂肪团也表现为椎管后缘向腔内凸出的实质性回声光团，但回声水平一般较低；椎管肿瘤表现椎管内边界清楚、圆或椭圆形、体积一般较大、回声不均的实质性回声光团，瘤体内可见液化坏死的不规则低回声区或者由钙化灶所引起的强回声光团及其后方声影，椎管受压、移位、变形；椎体后缘骨质增生声像图表现为椎体后缘的边界模糊的增强回声区，该回声区缺乏一定的形态特征。844

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… 第十五章腰部疼痛疾患

B 超对腰椎间盘突出检查定位准确率高，可测出髓核突出的位置、大小和形态B 超检查腰椎椎管狭窄症也有较高的诊断价值。检查中可显示椎间隙、椎间盘、腰椎管和神经根管，并根据椎管区扫查、声像图的形态特征和内部回声，测量出狭窄的距离和部位。B 超检查可以不受患者身体状况的限制，加之检查价格和检查时无痛苦，易被患者接受。
3 ．椎管造影腰椎管狭窄者椎管造影均有不同程度的造影剂充盈缺损，有的完全梗阻，完全梗阻断面常呈幕帘状、笔尖状，有的呈弹头状，有的呈毛刷样充盈缺损。部分梗阻表现在狭窄处油柱呈点滴状通过，其结果呈葫芦状、哑铃状或灯笼状等。椎体滑脱引起椎管狭窄造影剂在狭窄平面流注缓慢，呈拐肘样阴影。若椎管后面黄韧带增厚则呈锯齿状压迹，有时呈藕节状。椎管造影在诊断腰椎管狭窄症中有重要价值。如能直接在荧光透视下动态观察造影剂在椎管内流动的情况，通过多方面的检查，可显示椎管的全貌，此为CT 所不及。目前，造影剂多用水溶性造影剂，注射前将摄片床调整到头高脚低位与水平成300 一45 " ，使造影剂集中于下腰椎椎管，摄正、侧位片和斜位片，造影可以明确显示硬膜囊和神经根袖的形态和位置的变化。水溶性造影剂能在短时间内吸收，对神经刺激小、反应轻微。但椎管造影对侧隐窝病变不能清晰显示，不能显示椎管横断面骨和神经根形态。
腰椎管狭窄造影柱在正位X 线片上的表现如下：
( l ）残根型：是神经根管狭窄的表现。多见于黄韧带外侧部轻度肥厚、上关节突轻度增生、椎弓根发育性变短。表现为神经根鞘袖不显影，但硬膜囊未受压。( 2 ）束腰型：显示硬膜囊双侧均有不同程度的受压，使硬膜囊呈束腰状。( 3 ）单侧压迹型：多见于一侧单节小关节呈球形肥大压迫硬膜囊，则使造影柱在此受压弯曲变形。
( 4 ）藕节型：当多节段双侧小关节呈球形肥大者，其造影柱呈藕节样或竹节状。( 5 ）狭长柱裂：多节段双侧黄韧带和椎板的弥漫性增厚或硬膜外过度纤维化使通过的造影柱呈现狭长或呈鼠尾状。
( 6 ）节段性充盈缺损型：在上述基础上，若伴有后纵韧带肥厚、椎体后缘骨赘形成以及小关节突球形肥大等一种或多种病变，其椎体造影柱受阻、中断，呈现出节段性充盈缺损。
4 . CT 扫描检查为了确定椎管狭窄之有无，轴位CT 扫描应为首选的检查方法。高分辨性能的CT 扫描，可观察骨性结构的形态，也可显示椎间盘、黄韧带、神经根的轮廓以及它们之间的互相关系。对发育性椎管狭窄需轴位断层片上测量才能确定。在椎板头侧缘中矢径（分子）与其尾侧缘中矢径（分母）的比值大于或等于1 。骨性椎管侠窄不仅表现为中矢径狭小，而且常常有关节突向中线靠拢、肥大，或椎弓根间距减小( < 20 mm ）。发育性椎管狭窄常常发生在LZ ＿。水平，而退变性椎管狭窄则常发生在L 。一5 ．水平。在轴位CT 片上观察退变性椎管狭窄时，不仅应观察骨椎管是否为发育性侠窄，更要注意椎间盘、黄韧带、增生的骨刺、关节突等结构与马尾、神经根的关系一般沿神经根管的走向，在不同层面上辨认神经根与周围结构的关系。椎间盘纤维环膨出，上关节突肥大、增生及黄韧带肥厚等常常是神经根管狭窄的原因。

5 ．脊髓造影检查脊髓造影也是常用的辅助诊断方法。应用非离子化脊髓造影剂可获得良好的充盈及满意的对比度，一般须观察至胸腰段。它可以提供上腰段的一般影像，以免遗漏＿匕腰水平的发育性椎管狭窄。在侧位片L ，硬膜囊矢状径狭窄可能为发育性椎管狭窄的间接征象，而关节突或椎板尾侧缘水平后部出现压迹，为发育性椎管狭窄的直接征象。侧位片卜，纤维环膨出所致的压迹系退变性椎管狭窄的征象，然而神经根袖的充盈缺损或不充盈则更有临床意义。斜位造影的X 线片显示的神经根袖充盈的情况更为清晰。在造影剂存在于蛛网膜下隙时做CT 扫描摄影，即CT 脊髓造影，可更清晰地显现神经结构同其周围相邻结构的相互关系。
此法一般多在术前诊断、定位时采用，可了解狭窄的范围、硬膜囊和神经根袖受压的程度，亦可排除马尾圆锥处的椎管肿瘤。由于硬膜囊与椎管壁之间有一定的空隙，故造影显示的矢状径小于实际椎管的矢状径。但脊髓造影显示的矢状径小于10 mm 时，则一定有椎管狭窄。
6 . MRI 检查
( 1 ) MRI 对椎管狭窄的诊断价值：
1 ) MRI 检查能够进行横断面、矢状面、冠状面等多切面的扫描，能多方面了解椎管的解剖结构。
2 ）利用TI 加权像和TZ 加权像各自的信号特点，不仅可以显示椎间盘的信号改变．而且可直接观察纤维环膨出的程度，以及脊髓、马尾神经和神经根的受压情况。3 ）在矢状面TZ 加权像＿L ，脑脊液呈高亮信号，可以像髓腔造影一样清晰地显示蛛网膜下隙的大小，有助于明确骨性椎管与硬膜囊、脊髓、神经根的对应关系。4 ）根据椎管内组织结构的不同信号强度，可判断椎管狭窄的部位及范围，确定狭窄类型，指导治疗方案的选择。

图15 一37 椎管狭窄横断面T ：加权像：黄韧带增厚（黑箭）, 相应椎管狭窄

5 ) MRI 为非侵人、无损伤的影像学技术容易使患者接受，有利于手术前后连续动态劝察椎管狭窄程度的改变。
( 2 ）腰椎管狭窄的MRI 表现：先天性科管狭窄可累及一个或多个平面的骨性椎管MRI 矢状面和冠状面的图像可显示广泛对称个的小椎管，主要表现为椎管向心性狭窄。在布断面上，椎弓根短小，走行趋向平行，椎管｝矢状径狭窄。在T ．加权像上，局部硬膜外脂］的高信号消失，表明脂肪间隙受压，硬膜囊圆形变为椭圆形。后天获得性椎管狭窄常见椎体小关节病变、椎间盘病变、椎体后缘骨增生、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚、脊椎滑和椎管内骨片、血肿。
腰椎椎管狭窄可由骨性或者软组织（女「

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: ：且）异常造成。中央型腰椎椎管狭窄，常见于LZ 一5 节段，尤以L4 、5 椎间隙最常见椎：孟税出（膨出），椎体和椎小关节骨赘增生、韧带增厚都可导致中央型狭窄。MRI 能：呀地显示椎管中央型狭窄，并有助于判定病因。在横断面TI 加权像和TZ 加权像上、牙有带的信号比后纵韧带、棘间韧带略高，形态为尖端向后的“V ”形线条影，增厚时花夏超过5 mm （图15 一37 ）。如狭窄累及多个平面，可于椎间隙水平面见硬膜囊前、一缘受压变形。矢状面准TZ 加权像可显示硬膜囊于多个平面狭窄，其后方脑脊液呈搓咬注改变（图巧一38 ）。椎管中央型狭窄还可使马尾神经丛移位扭曲，甚至相互挤靠形亥中等信号的“假团块”。当上、下关节突肥大引起中央型椎管横径狭窄时，成像平面下约部分容积效应常造成硬膜囊后方假性切迹征象。

第十五章腰部疼痛疾患

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侧方型腰椎管狭窄多由侧隐窝狭窄所致。此一、IRI 横断面检查宜用3 mm 层厚连续扫描，以五少部分容积效应，准确观察侧隐窝大小。若小于或等于4 mm ，提示侧隐窝狭窄。矢状面检查育助于观察上、下关节突增生，并能发现神经根擎指肪组织消失，同时还可以了解有否椎间盘侧万突出的可能。
推间孔型椎管狭窄主要靠矢状面检查。这种万面能有效地了解椎间孔的情况，发现导致椎间于＿侠窄的各种致病因素，如椎间盘局部嵌顿，二、下关节突肥大、椎弓短小，椎体骨质增生，屯弓横裂伴Gin 小体等。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
1 ．腰椎管狭窄的诊断原则诊断的全面含咬应包括：是否是椎管狭窄症；椎管狭窄的部

图15 一38 椎管狭窄伴硬脊膜囊受压矢状面T ：加权像：腰椎多个平面黄韧带肥厚，硬脊膜囊后缘受压呈搓板样改变（白箭）

· 、范围、水平；是骨性狭窄还是软组织狭窄或是二者相复合；神经受累的部位及水一为作出精确的判断，应当遵循下列原则：患者的临床表现是作出诊断的基础，没有三床症状或体征为根据，任何影像学阳性发现都没有诊断意义；根据临床表现选择适当习辅助检查方法（各种投照方法的X 线平片、脊髓造影、CT 扫描、CT 脊髓造影、核注共振等），以作出精确的定位、定性及定量诊断；辅助检查显示的阳性征象必须同临祝症状与体征一致才有诊断意义。
2 ．诊断要点此病的诊断十分困难．造影只能看出主椎管病变，JoneS 一Tllomson 刁数字不太可靠，临床检查也同样没有一个典型的症状与体征。
( l ）间歇性跋行：作者治疗的腰椎间盘突出症患者中，有1 乃的患者有间歇性踱行，而各种椎管狭窄中，只有半数有间歇性跋行，所以绝对不能如国外有人所讲认为间歇性跋行是椎管狭窄所特有，且作为诊断此病的主要依据。
( 2 ）坐骨神经痛：亦称坐骨神经痛型，更不可靠，因为不是腰椎管狭窄所特有( 3 ）腰部后伸痛与压痛：表现也不典型。

仁4 ）暖痛：范围较大，终捅并小很重。坐骨神经放射捅也闺存在，但主要是分布区域不典型，没有明确神经受累症状，感觉多无减退，运动肌力都无减弱，无明显肢体萎缩，无反射障碍。上述症状即使有也不很重，出现这些症状，就应想到椎管狭窄症。慢性腰痛及一侧或双侧根性坐骨神经痛，直立行走时加重，腰后伸试验阳性，弯腰、蹲下、屈膝侧卧时缓解，骑自行车时不疼。有典型的间歇性跋行而足背动脉、胫后动脉搏动良好。症状较重而体征较少。根据以上情况可初步诊断腰椎管狭窄症。中央椎管狭窄有上述典型症状；侧隐窝或神经根管狭窄者多数为单侧严重的根性坐骨神经痛、直腿抬高试验可为阳性、下肢有感觉迟钝、肌力及反射改变，其表现类似腰椎间盘突出，有时更为严重。结合临床及X 线平片表现可作出诊断，CT 扫描及椎管造影虽有助于诊断，但并非绝对必要。
（二）鉴别诊断
1 ．腰椎间盘突出症腰椎间盘突出亦为退行性病变，腰椎管狭窄中有巧％- 30 ％合并有不同程度的椎间盘突出或膨出。腰椎间盘突出症多见于青壮年，起病较急，有反复发作，时轻时重的病史。腰痛合并放射性腿痛。多有脊柱侧弯，生理弧度变小或消失，棘突旁有压痛并向下肢放射，直腿抬高试验和加强试验阳性。而腰椎管狭窄则多见于中年人，主要表现为腰痛、腿痛和间歇性跋行，体征较少。
2 ．腰椎不稳症腰椎不稳常见症状是局限的腰背痛，伴有一侧或双侧臀部、大腿后侧的牵涉痛，重者可伴有神经刺激或压迫症状。多数患者主诉易发生腰扭伤，轻微活动时腰部出现“卡住”样疼痛及腰部错位感觉。有时变换体位或推拿手法后症状可立即消失，但症状又可再次诱发。站立位可触及棘突呈“台阶状”及局部肌肉肥厚改变。有时在屈伸活动时可触及腰椎异常的活动及棘突偏斜。后伸时出现肌肉痉挛等体征。X 线可见椎间盘非对称性塌陷，脊柱序列不良，即脊椎的前、后滑移，椎弓根轴向旋转和棘突正常序列的中断等。腰部轻微活动出现“卡住”样疼痛和症状可再次诱发具体的症状是二者临床症状的辨别要点。
3 ．脏器源性腰背痛可起源于肾脏或盆腔内脏器，也可来自后腹膜或网膜囊后的疾病与损伤，这可以从主诉和病史询问中作出鉴别。一般脏器源性下腰背痛不会随活动而增加，也不会随休息而减轻或消除。
4 ．血管源性腰背痛动脉病或周围血管疾病可引起腰背痛，极似坐骨神经痛，但血管源性腰背痛不会因活动而疼痛加重。臀上动脉血流供应不足引起臀的间歇痛，行走时疼痛加重，站立时减轻，但不会因弯腰或下蹲等动作而加重。小腿后方肌肉的间歇痛可因周围血管疾病引起，并有神经刺激症状，但不会因站立而消除症状。5 ．神经源性腰背痛腰背部的蛛网膜肿瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、室管膜瘤和神经根肿瘤与囊肿都可以引起腰背痛，但它们往往有夜间起来行走以缓解疼痛的病史，一般除病史询问有不同外，可用脊髓造影进行鉴别。
6 ．肌、筋膜源性腰背痛此常伴有反射性腰背痛，同时包括腰背部局限性非特异性纤维组织炎。这组腰背痛中还有肌、筋膜劳损即肌肉附着点的部分撕裂而引起局限性腰背疼痛，例如腰椎棘上韧带和棘间韧带损伤、L3 横突综合征、臀上皮神经挤压综合征、梨状肌综合征等。此病痛一般有外伤史，有局限性压痛，局部注射镇痛剂可得到短

颈肩腰腿痛应用诊疗学84 今

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诬．且随时间迁移疼痛可好转或自愈。
一骨源性腰背痛椎体及其附件的病理变化，如感染、代谢紊乱、肿瘤等可引，孚背痛。骨折和脱位也可残留

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