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( 7 ）去炎舒松侧隐窝注射疗法：
l ）治疗方法：根据影像学检查测定腰椎中线与小关节内侧缘的距离采用小关节内侧缘、小关节间隙或椎板外切迹入路。腰椎中线与小关节内侧缘的距离不小于8 mm 者选小关节内侧缘人路，否则选小关节间隙人路或椎板外切迹人路。以小关节内侧缘为例，在患者身上核实病变间隙，测定中线与小关节内侧缘距离，选7 号SCm 针头垂直皮肤快速进针，穿透皮肤后，稍向外倾针5 “一10 “进针，遇到骨突即为关节突，稍退针后垂直进针，针尖斜面紧贴关节内缘继续进针，达侧隐窝后，回抽无血、无液注人去炎舒松混合液10 一巧mL 。严密观察患者的反应，双侧狭窄者行双侧穿刺。回抽有血或液体者放弃本次治疗。其他人路类似。每周1 次，共3 一4 次。
2 ）药液配制：用2 ％利多卡因5 mL ，去炎舒松20 mg ，维生素B60 . 29 、维生素B . 2 500 此加注射用水至20 mL 。
（四）针灸疗法
1 ．毫针
( l ）取穴：
主穴：‘肾俞、命门、志室、腰阳关、环跳、委中。
配穴：腰眼、水沟、身柱、承山。
( 2 ）方法：每次选3 一5 穴，每日针治l 次。
( 3 ）手法：肾俞、命门、志室穴用补法，其余穴位用中等刺激或强刺激。2 ．梅花针
( l ）取穴：Ll _ 5 两侧皮区，疼痛及感觉区。
( 2 ）方法：自Ll _ 5 两侧各叩刺3 行，第l 行距离脊柱棘突1 cm ，第2 行距离脊椎2 cm ，第3 行距离脊柱3 一4 cm 。每针间隔l 一2 cm ，下肢则以功能障碍部位为中心．叩击3 一5 行。以局部皮肤红晕或微出血为度。
( 3 ）注意事项：注意无菌操作，预防局部感染，局部皮肤溃疡破损者忌用。3 ．耳针
( l ）取穴：腰椎、坐骨、臀、神门、内分泌、肾、脾。
( 2 ）方法：每次选2 一3 穴，通过捻转进针法或插人进针法进针，进针2 一3 分深体质强者捻转强刺激数秒，弱者不捻转，留针20 ? 30 min ，每日1 次或隔日1 次。4 ．头皮针
( I ）取穴：上1 乃感觉区、上1 / 5 运动区、足运感区。
( 2 ）方法：患者取坐位或卧位，快速进针，刺人一定深度后快速捻转，不提插持续捻转2 一3 min ，留针5 一10 min 后重复捻转。反复捻针2 一3 次即可起针。每日j 隔日治疗1 次，10d 为l 个疗程。
5 ．腕躁针
( 1 ）取穴：上6 、下6 。
( 2 ）方法：取患侧穴位，针与皮肤300 进针，人针后，针体应在皮下浅层，无感。不提插，不捻转，留针30 min ，隔日l 次，10 次为1 个疗程。
6 ．水针

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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857

… 第十五章

腰部疼痛疾患

( l ）取穴：腰椎相应部位的华佗夹脊穴、阿是穴。
' 2 ）药物：当归、红花、川芍等中药注射液，维生素B . 2 注射液，l ％利多卡因注一厦，强的松龙混悬液。
( 3 ）方法：痛为主要症状的选1 ％利多卡因加强的松龙混悬液，每次1 一2 mL ；以版为主的选维生素B , 100 mg 和维生素B12 0 . 1 mg 注射液，气血淤滞为主的选用当归、亨等注射液任何一种每次2 mL 。
( 4 ）注意事项：严格无菌操作。
7 ．电针
( l ）取穴：同毫针。
( 2 ）方法：选2 一3 对穴，用疏波或疏密波，调节电流，从小到大，以患者能承受万变，每日l 次，每次10 一15 min 。
8 ．灸法
( l ）取穴：同毫针。
( 2 ）灸法：临床上可选用艾条灸、艾煌灸、温针灸、温灸器灸。每次选3 一5 个穴．灸10 ? 20 min 或5 一7 壮，每日1 次，10 次1 个疗程。间隔2 一3d 行第2 个疗程。( 3 ）注意事项：孕妇禁灸腰腹部。
（五）封闭疗法
可进行硬膜外封闭，以松解粘连，消除椎管内炎性反应。常用药物为强的松龙，普鲁卡因或利多卡因，另外可加人维生素类注射液，当归注射液等，注人量最好在60 mL ．、上。
（六）综合治疗
本病疗程较长，而且易反复发作，如果以单一疗法治疗，症状缓解较慢，难以取得尺理想的治疗效果。所以在治疗腰椎管狭窄症时，应选择多种中医疗法组合应用。中医于法多种多样，各疗法有自己的优点和缺点，如果选择多种疗法组合，可以扬长避短．行得益彰，往往能取得较理想的治疗效果。临床上可考虑以下几种组合形式：疼痛症状较显著时，运用内服中药，配合针灸，并让患者卧床休息症状缓解后指导患者进行腰背肌功能锻炼。若效果欠佳，则可在卧床休息，内服药物，针灸治疗基础＿运用硬膜外封闭治疗。对于后期患者出现下肢瘫痪，大小便功能障碍应以针灸、推拿台疗为主，同时配中药内服及中药外治法。
（七）其他治疗
1 ．神经阻滞疗法神经阻滞术可以使脊神经或马尾神经受压处的病灶局部血管打张、改善局部血运；促进狭窄部纤维、韧带软组织的炎症和水肿消退；缓解肌肉痉享、松解粘连，从而改善症状，常用的神经阻滞术有：
( l ）椎间孔阻滞：适用于根管狭窄，一侧腰部、下肢症状明显的病例。治疗前均写确诊并确定狭窄部位，再于相应之椎间孔穿刺到位后，注人0 . 25 ％一0 . 5 ％利多卡因一10 mL ，内含维生素B12 500 林g ，当归液2 mL 之混合液，对脊神经根症状明显者，三第一疗程内，加用激素，每周治疗2 一3 次，每5 次为1 个疗程，可视病情变化连续艺疗4 一6 个疗程，根据效果以决定终止治疗或休息1 个月后再继续治疗，或改用其他

方法治疗。
阻滞的有效标准为：注药后患者即刻感到患侧腰部及下肢温暖、热感，轻快，原有症状有明显改善。
( 2 ）骸管阻滞术：对L 。以下的椎管狭窄尤为适合。自能管裂孔处垂直刺人，证实确在骸管腔内后，加压注入0 . 25 ％一0 . 5 ％利多卡因、维生素B , 2 、当归混合液巧－18 mL ，能收到即刻改善症状的效果。每周2 一3 次，5 次为1 个疗程，可连续4 一6 个疗程。
( 3 ）连续硬膜外阻滞术：该症多需较长时间连续治疗，为安全、简便起见，可采用硬膜外腔留置导管的方法，但应收留住院治疗为宜。按上述药物配方，每日注药1 - 2 次，一般经2 一3d 治疗后，症状即有明显改善，此时可酌情减少注药次数为每日或隔日1 次，导管留置时间为3 周左右。
2 ．固定、休息与功能锻炼患者急性发作时应注意休息，必要时可局部制动固定，可用腰围固定制动，也可行腰部牵引制动，并能帮助放松腰部肌肉，以减轻疼痛二应卧床休息，一般可取屈膝屈髓位侧卧，不习惯长期侧卧者可用垫高膝部使屈膝屈髓位仰卧，应休息至疼痛基本缓解。
病情缓解后宜加强腰腹肌锻炼，增强肌力，减轻腰肌的紧张，恢复正常姿势，缓解椎管内压迫，调整静脉回流，减轻疼痛。
3 ．卧床休息患者卧床休息3 一5 周往往可使下腰疼及神经根症状得以减轻或缓解。卧床可显著减轻椎间关节的载重负荷，由于椎间关节退变及负重引起的创伤性炎症可能因卧床休息而消退。卧床可采取自由的姿势，以减轻站立所引起的姿势性压迫因素。然而卧床会影响工作及正常生活，因而常常难以实行。应向患者说明道理，同时允许其适当地起床活动，以自理生活。
4 ．康复治疗
( l ）心理治疗：在心理治疗方面，主要使患者对本病有正确的认识，积极调动发挥患者的主观能动性，配合治疗，以取得满意疗效。对患者进行腰椎管狭窄症的知识教育，使患者了解经过科学的治疗后，腰椎管狭窄是能够好转或痊愈，以消除恐惧L 理。对情绪悲观的患者，帮助患者克服急躁心理，稳定情绪，树立战胜疾病的信心，了片除其忧虑。
( 2 ）药物、推拿、针灸的康复疗法：腰椎管狭窄症经过一段时间的临床治疗后，其致病因素多可以消除或得到控制，但病理变化很难以根除，需要一个较长的治疗和仁复过程，如遗留腰部隐痛，双下肢酸软无力，腰部和肢体功能受限，在某些诱因的作泛下，旧病仍有复发的可能，此时的康复要以扶正固本，扶正祛邪为基本原则，重在备肾，同时并以祛风除湿，使之扶正而不恋邪。使用药物时，不宜使用峻猛性烈之品，七祛风通络药不宜用娱蛤、全蝎、川乌、草乌之类，针灸治疗选穴和手法上以补为主，反时补泻结合，推拿治疗中，手法应轻巧，不宜使用过重的手法，重在疏通经络，行气涪l 证。
( 3 ）饮食疗法：腰椎管狭窄症的患者在治疗过程中，可根据不同的体质和病情选择不同性质的食物进补，其中具有增补肝肾，强化筋骨之类的饮食尤其常用，这类万

颈肩腰腿痛应用诊疗学… … 一一…

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… 第十五章

考炭芬强筋健骨，增强体力。
1 ）常用的强筋骨类食物栗子、酸枣肉、黄鳝、羊脊骨、山药、构祀、黑豆、羊乒蹄筋。
2 ）常用的强筋骨类药膳方。
气．千斤拔、狗脊煲猪尾：千斤拔、狗脊煲猪尾可治肥大性脊椎炎、腰腿疼痛属肾亏金者、陈旧性腰脊损伤、初期阳屡等。分量和用法：民间遇有肾虚腰痛，手足酸软无琴症状时，用千斤拔309 ，狗脊309 ，猪尾1 条，用水6 碗，煲至l 碗，饮汤吃肉。；是俄湿腰痛，可加人半枫荷259 。如无猪尾，改用瘦猪肉也有效，千斤拔能人下焦而呈荞肾阳，狗脊强腰肾，半枫荷走下焦而理风湿，猪尾健腰脊，属脏器疗法。B ．羊脊骨粥：羊脊骨一副，捶碎，肉从蓉309 ，水熬汁，去渣，加大米适量煮粥，葱五味煮，可经常食用，有疗虚弱，壮精气，强腰脊作用。用治虚弱消瘦，腰脊疼痛

腰部疼痛疾患

( 4 ）医疗体育：通过医疗体育的各种锻炼，增强腰背部肌肉的力量，从而增加脊习稳定性，调整整个机体，促使气血充盈，肝血肾精旺盛，筋骨劲强，利于本病的康复：主要介绍以下几种方法。
l ）按摩腰眼：取坐位或立位，两手对搓发热后，紧按腰部，双手用力向下推摩到笔器部，然后向上回推到背部，重复20 次，每天2 一3 次。
2 ）风摆荷叶：取立位，两脚开立与肩同宽，双手叉腰拇指在前，腰部先自左向打、右、后做回旋动作，再自右向前、左、后回旋，练功时两腿始终伸直，膝部不能屈二．两手轻托护腰，重复20 次，每天2 一3 次。
3 ）飞燕点水：取俯卧位，头转向一侧，两腿交替向后做过伸动作各1 次，接着两龙司时做过伸动作，还原，重复20 次，每天2 一3 次。
4 ）展臂弯腰：取直立位，两脚分开，两手于腹前交叉（掌心向内）：两臂前上举，是沟收腹，然后两臂展开经体侧下落下肩平（掌心向上）。两手翻张向下，同时上体挺落前屈，弯腰到最大限度，两臂体前交叉，直腰。重复10 次，每天2 一3 次5 ）弓步插掌：取直立位，两脚分开距离一大步，两手握拳（拳心向上）于腰部，体左转成左弓步，同时右拳向前上方变插掌（掌心向内）还原，以相反方向完成同二动作，重复20 次，每天2 一3 次。
（八）手术治疗
西医治疗本病主要为采取手术治疗。腰椎管的骨纤维性狭窄一般不会自行解除，因几已产生持续性压迫而症状较重者宜手术治疗。手术的目的是解除压迫马尾和神经根的天窄因素，手术方式主要有全椎板切除、半椎板切除、椎板间扩大开窗术。【预防】
（一）未病先防
椎管狭窄症的发病主要是在肾气亏虚、腰椎间关节广泛退变的基础上，在风寒湿邪称劳损的作用下而发病的，腰椎管狭窄症的预防注重调养肾气和防止外邪侵袭、劳损这常个方面。
1 ．调养肾气调养肾气，肾精充养于髓是防！卜骨关节退弯的关键。要素问· 脉要

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精微论》 中说：“腰者，肾之府也。”腰部的病变与肾有着极为密切的关系，各种因素导致的肾精气亏虚，如久病、劳损、先天察赋不足导致的肾气虚损，均可使肾精不能生髓，骨损濡养而发病。故调摄肾气应包括治疗耗伤肾气的原发病，防止劳力、劳思、房劳过度，劳逸结合。对于先天察赋不足者，通过后天培养，改善其不足，同时加强腰部保护防止外邪侵袭和损伤。
2 ．运动锻炼适当的运动锻炼是预防本病的又一重要方法，脊柱是人体的主要负重部位之一，而腰椎又是整个脊柱负荷最重活动度最大的部位。在病理条件下，各种维持腰椎稳定的因素发生改变，促使腰椎的退行改变，促使腰椎管狭窄症的发生。适当的运动锻炼，尤其是腰部的锻炼可以增强机体的代谢，促进各种代谢产物排出，保证正常的生理功能。此外还能增加肌力和韧带的韧性，从而增强脊柱的稳定性，可有效预防本病的发生。
3 ．工作劳动长期处于坐位或弯腰工作的人，定期改变姿势体位，活动腰部，同时进行自我按摩。在劳动时，尽量避免非生理体位的活动，劳逸结合，劳力适度。（二）既病防变
1 ．早期诊断，早期治疗腰椎管狭窄症，一般来说，病程长者病情较重，疗效较差，而病程短者病情较轻，疗效较好。早期明确的诊断后，早期采取科学合理的治疗，这两方面无论对临床疗效和预后都是非常重要的。
2 ．先安未受邪之地医者应全面了解本病的发生、发展规律，对可能出现的病变采取必要的预防性措施从而截断本病发生、发展的环节，起到积极的预防作用。腰椎管狭窄症常在腰椎间周围韧带、小关节退变的基础上发生的，退变又可使脊柱失稳，脊柱失稳又可增加退变，形成恶性循环，医生应采取各种措施，保护脊柱稳定机制，从而阻断形成本病。
3 ．愈合防变腰椎管狭窄症在经过积极治疗后，各种临床症状得以改善或消失．但其病理学基础还存在，因此应进行科学合理的体育锻炼。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

第三节腰椎峡部不连及腰椎滑脱症

腰椎峡部不连又称腰椎峡部裂，由此而引发的腰椎滑脱是引起腰痛及下肢痛的常见原因之一。尽管人们对腰椎峡部裂的认识已有100 多年的历史，但至今仍有许多问题尚未完全认识清楚。对其病因、病理众说纷纭，治疗方法多种多样。
腰椎峡部系指上、下关节突之间的狭窄部分，此处骨质结构相对薄弱。正常腰椎生理前凸，骸椎生理后凸，腰、骸交界处成为转折点，上方腰椎向前倾斜，下方的骸骨厂＿向后倾斜。因此，腰骼椎的负重力自然形成向前的分力，使LS 有前滑移的倾向，但三常受到LS 以下关节突和周围关节囊、韧带的限制，峡部正处于两种力量的交点。因此．峡部容易发生崩裂，也是LS 峡部崩裂最多的理由。
峡部崩裂以后，椎弓分为两部分，上部为上关节突、横突、椎弓根、椎体，仍与二方的脊柱保持联系，下部为下关节突、椎板、棘突，与下方的骸椎保持联系，两部之三

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＿云骨性连接，上部失去限制而向前移位，表现为椎体在下方椎体上而向前滑移，称为行畦滑脱，系由Killian 命名。
［病因】
（一）中医学认识
中医学认为，凡发育畸形所致病者，皆属先天肾气不足，精髓未充，形成骨之畸一；其余原因皆属诱因，而非根本。认识到这一点，方能了解本病的病因病机，也才能，云遣药，正确治疗。
1 ．肾精不足，发育不良人察父母之精气而化生，又受天地之气而奉养。受孕架司．因各种原因而致发育障碍，引发本病发生，最重要的是先天精气不足。2 ．肾气不固，劳伤过度先天桌赋不足，过多从事重体力劳动，而损伤肾气。骨气亏虚，精血不足，筋骨失养而发本病。
3 ．肝肾不足，跌仆闪挫先天察赋不足之人，后天跌仆闪挫，肝肾俱伤，故出砚要部酸软疼痛，足赓弱不用，引发本病。
（二）西医学认识
1 ．峡部裂的发病原因
( l ）先天性：1895 年schawegel 首先提出每侧椎弓各有两个骨化中心，在发育中未尧连接而成峡部裂，此观点在很长一段时间内被认为是峡部裂的成因。直到1962 年: ts 。的报道为止，至少已对700 个自4 个月胚胎到出生不久的婴儿作了调查，未发现苹侧有两个骨化中心。粤( 2 ）家族性或种族性：流行病学调查结果表明，在一些家族中发病率高达27 ％一腰，任。美国阿拉斯加州的因纽特人发病率为45 % ；黑人女性为，. , % ，男性为2 . " % ，馨：气女性为2 . 3 % ，男性则为6 . 4 ％。smus 。报道一家6 人中，5 人有峡部裂并滑脱：褒又d 匕e 调查36 个家庭中的101 人，其中有26 人患此病。患( 3 ）解剖因素：孙广林等观察了500 处骨标本腰椎峡部的形态结构，结果发现一＿』峡部多为三棱柱、四棱柱或椭圆柱，而这种形态在L4 和LS 中各有约26 ％为新月形三．而这种形态在应力作用下易发生断裂；LI _ 4 峡部骨密质的厚度均匀一致，其松质部刃骨小梁呈纵形排列，与躯干部向下传递的重力方向相一致，而LS 峡部的背内侧骨密毛菲薄，松质部骨小梁呈横向排列，与重力传递方向相垂直，致使LS 峡部的坚固性减二受力时也易发生断裂。傅传儒等在观察运动员腰椎峡部裂的原因中发现，有腰、骸范息哇裂的运动员，其峡部裂的发生率明显高于一般运动员，隐性裂常发生于LS 、51 , ＿誉椎结构的弱点，承受应力的能力差，是容易发生峡部裂的解剖因素。
{ 4 ）应力或疲劳损伤：许多学者认为峡部裂的成因，是由于峡部解剖结构上的特之该部位积累性损伤（应力或疲劳骨折）所致。腰椎峡部裂以LS 多见，同时LS 两侧‘三裂高达80 ％左右。因为LS 处于活动范围较广的腰椎与相对固定的骸骨交界处，加二L ；的椎体指数要比其他腰椎小，呈楔形嵌于腰骸之间。由于S 。上面有向前的倾斜度，夏几二椎体具有向前滑移的趋势。正常情况下，这种趋势是由脊柱后前方前后互相交错_ ＿、关节突关节所遏制。当人站立腰处于直立位时，上位椎体的下关节突与峡部有一定孟离：但当腰后伸时，即使是腰后伸度不大，则此距离消失，即下关节突就可触撞峡

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部。峡部作为稚弓枢轴中心，水受着椎体所受的大部分应力，为此峡部

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