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脊柱形成四个生理性弯曲，即颈前凸、胸后凸、腰前凸和骸后凸。在腰前凸和骸后凸交界处产生腰骼反向弯曲。为了适应此弯曲，致使LS 椎体前高后低呈楔形状嵌于腰骸间，S ，上面也出现向前下倾斜。腰骸椎的曲度按照Sese 的测量方法，在腰骸侧位片上自T , 2 椎体的后下角至5 ．的后上角作一连线，此线与腰椎管椎体后缘的弧形线形成一弓，弓顶即此弧线的顶点，正常应在L3 ，弓顶距离即为顶点至上述连线垂直距离a ，正常为1 . 8 一2 . 2 cm 。再从T12 后下角向下引一重力线．由5 ．后上角至此线的垂直距离b 称为前突指数．正常在2 . 5 Cm 以内（图15 一42 ）。

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颈肩腰腿痛应用诊疗学

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LS 椎体纵轴线与骸骨纵轴线的交角为130 二图15 一42 腰椎曲度及前突指数这样就能在腰椎间产生一种剪力，尤其是峡部就成为剪力的集中点，使LS 椎体具有向前滑移的趋势。正常情况下这种趋势由脊椎后方前后相互交锁的小关节突关节所遏制。依照力学原理，LS 承接上部脊柱的重力W 分解成与5 ．上面平行的分压F ．和垂直的分力FZ （图巧一43 ）。按公式，F , = W · Sin 口．FZ = W · coso 。髓骨上面倾斜角越大，则。值越大，F ．值也就越大。而F ，为两种力歼抵消，一为椎间盘和前、后纵韧带的对抗力F . a ，另一种为骸骨上关节突的对抗力F （图巧一43 ）。当LS 两侧峡部裂时，其椎体与附件就不是一个整体，LS 椎体向前滑移之趋势，就失去了S ，上关节突的制约，使其向前滑脱（图巧一43 ）。
［病理生理］
峡部将脊柱骨分为前、后两部，前者包括椎体、椎弓根、横突及上关节突；后者包括椎板、下关节突及棘突。LS 椎体呈楔形嵌于腰髓之间，加之51 上面有向前的倾斜焦．致使LS 椎体具有向前滑移的趋势，也使LS 峡部经常处于高应力状态。这既是峡部裂及滑脱的原因，也是发生一系列病理改变的基础。

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图15 一43 峡部受力示意图解

一：第十五章腰部疼痛疾患

（一）峡部裂
L ，峡部裂后，在其相应的椎板、棘突和下关节突就与椎体分离，成为单一游离的活一对件。正常情况下，腰部伸屈、旋转时LS 的活动是发生在相应的椎间盘上、下关节而有峡部裂时，则峡部裂就成为一个活动点，当腰前弯时，通过棘上韧带、棘间韧一布要背肌牵拉棘突椎板；腰后伸时挤压棘突椎板，使游离的活动附件在峡部裂处上下二二这种异常活动的存在，不仅使峡部裂难以愈合，反而在峡部裂处产生纤维伤痕组纤维性软骨压迫神经根（图巧一44 ) ，也可使相应的上下关节突增生、引起椎管及“经根管狭窄，压迫硬膜囊、神经根及马尾神经而产生腰腿痛。

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图15 一44 月要椎峡部不连处的纤维性软骨压迫神经根

A ．后面观B 侧面观

（二）推体滑脱
由于椎体向前滑移，使椎体后缘的连续性失去自然弧度，呈台阶式改变，其相连的＿下关节突亦随之前移，并向其椎间孔插人，致使该节段椎管狭窄、椎间孔变小、神经气誉狭窄。
脊椎滑脱时，椎体与上关节突向前滑移，使腰椎前凸显著增大，骨盆倾斜、前后径任显缩小。由于严重滑移，破坏了胭绳肌与脊柱肌肉之间的平衡，人体直立时就会产生二偿性姿势以求新平衡，所以腰骸部后凸畸形，骸骨垂直，躯干过伸以保持脊柱的矢状＿平衡。

（三）推间盘退变
峡部裂后致使脊柱的三柱稳定性受到一定程度的破坏，增加了前柱的活动，尤其是腰骸间隙，使其椎间盘的负荷增大，加速了椎间盘的退变过程。表现为椎间隙狭窄，前、后纵韧带松弛，进而使LS 椎体向前的滑移失去了正常椎间盘和前、后纵韧带的对抗和制约，使峡部裂隙进一步增大，椎小关节突更加移位，椎间孔变得更小，关节突增生肥大内聚，椎板增厚，使椎管、侧隐窝严重狭窄压迫神经根。
（四）黄韧带肥厚
黄韧带纤维呈垂直方向连接毗邻二椎板，其上附着于上位椎板下缘的前面，向外至同一椎骨的下关节突根部，并至横突根部，其下附着于下一椎板上缘的后面及上关节突前上缘的关节囊，犹如屋瓦相互叠盖。在外侧与椎间关节的关节囊相融合，并参与椎间关节囊前部的构成，它的侧缘构成椎间孔软性后壁。所以黄韧带几乎充满整个椎弓间隙。当峡部裂后，其相应的椎板、棘突和下关节突就成为单一游离的活动单位，这种异常活动的存在，是引起黄韧带肥厚的主要原因，黄韧带肥厚可引起椎管狭窄及神经根的压迫症状。
【 临床表现］
（一）症状与体征
( l ）腰骸部疼痛：峡部不连使局部不稳或局部结构紊乱易牵拉劳损，引起局部组织慢性炎性改变致痛，劳累后逐渐加重，或一次扭伤后持续疼痛，站立、弯腰时重，卧床可减轻或消失，为腰骸部钝痛。
( 2 ）坐骨神经痛：峡部断裂处炎性粘连、纤维软骨可压迫神经根，滑脱时LS 、S 神经根受牵拉，都可产生向下肢的放射痛或麻木感，可出现在两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不同，而症状轻重不一，甚至只在一侧出现。峡部断裂合并坐骨神经痛占35 ％。
椎弓峡部崩裂引起的坐骨神经痛不如椎间盘突出局限，受累神经呈同节段，即L , 滑脱时LS 神经受累重，疼痛亦不如椎间盘突出症，当有单一神经剧烈放射痛时，应疑有椎间盘突出症。
( 3 ）马尾神经症状：断裂滑脱下位椎体后上缘与滑脱椎体呈台阶状，可牵拉和直接压迫马尾神经，产生鞍区麻木、括约肌功能障碍，下肢肌肉软弱麻痹等。有时股后丁紧张，腰部伸曲受限而左右侧屈正常，直腿抬高受限。
( 4 ）检查腰椎前凸、臀部后凸、L4 棘突处可出现小凹。腰椎前凸及滑脱重者，资部可出现皮肤皱褶的环状横沟，犹如躯干套人骨盆中，此点与先天性髓关节脱位使骨盆下降的躯干变短，两侧股骨大粗隆间距增大不同。
患椎棘突处有压痛，有滑脱时上椎棘突可触知前移的阶梯感。断裂滑脱引起的坐骨神经痛和双侧、单侧、先一侧后转为另一侧，程度和范围可有改变，而单一神经根挂重，运动感觉症状局限时，应与椎间盘突出症鉴别。
（二）X 线检查
X 线检查是诊断腰椎峡部不连和滑脱的首选方法。应摄腰骸段正、侧及左右斜· 片。

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1 ．腰椎正位片为使正位片能良好地显示L ，、51 椎间及峡部情况，最好将球管向头侧呈35 “一40 “角摄片。腰椎峡部不连及其滑脱一般在正位片上不易显示，但有时在椎弓根下方可见一密度低的水平或斜行裂隙：在严重滑脱时，滑脱的椎体因与下位椎体重叠而高度减低，其下缘与两侧横突及骸骨阴影相重叠．似倒置的钢盔，称为Brails - ford 弓形线。其棘突上翘，与上腰部不在同一线上二这是由于L ，椎体向前重度滑移，LS 椎体的轴向投影。
、、．一／2 ．腰椎斜位片一般采取45 “角斜位摄片，是

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图15 一45 脊椎崩解斜位X 线图像

明确诊断最可靠的摄片位置二在正常的腰椎斜位片上，其椎弓附件很像一头狮子狗，狗头为同侧横突，狗耳为上关节突，狗眼为椎弓根的纵切面，狗颈部（或称狗脖子）为关节突间部即峡部，狗体为椎板．狗的前后腿为同侧及对侧的下关节突，狗尾巴为对侧横突二当峡部裂时，就可在狗颈部看到一裂隙，俗称“狗脖子断了”（图15 一45 ）。
在急性损伤时，其峡部裂隙边缘锐利，在慢性病

例中则裂隙光滑和圆形。( Greyhound ）征。
3 ．腰椎侧位片

有时在峡部未见明显裂隙，但峡部变细、拉长，显示为长颈狗

｝条十五章腰部疼痛疾患

对诊断腰椎峡部裂很

重要，有些患者在侧位片上，于椎弓根部可见由后上斜向前下方的裂隙，椎体滑移程度越大，其裂隙就越宽而清楚，若站立和负重时的侧位片，尤其是最大伸屈状态的侧位片，对评价病变节段的生物力学稳定性更有价值。如最大伸屈位病椎滑移变化＞10 % ，则提示滑移椎骨不稳定。侧位片上应进行如下测试：( l ）测量椎体前、上缘交点至相应棘突尖的距离（图15 一46 ) ：既可诊断是否有峡部裂及其滑移，又可以与退行性脊柱滑移相鉴别。因腰椎峡部裂时，只是椎体向前滑移，而棘突保持原位不动，所以该距离增长。而退行性脊椎滑移其椎体与棘突没分离，故该距离不变。

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图15 一46 正常与脊椎滑脱的椎骨矢径A 正常B ．脊推滑脱

( 2 ）直角测量线（或称Ullman 线）：首先通过S ，前上角做一垂直于5 ．上平面的垂直线即Ullman 线。汇常或腰椎峡部裂但无滑移时，LS 椎体前下角应位于此线后1 一8 mm （图巧一47A ) ，当峡部裂，LS 椎体后下角的对角线尚无明显改变，LS 椎体后下角已与Ullman 线相接触（图巧一47B ) ，此时若站立即可能出现滑移；若LS 椎体前下角已超过Ullman 线，则称脊椎滑移（图15 一47C ）。
( 3 ) Meyerding 测量法：Meyerding 将51 椎体上平面纵分四等份，正常时，L ，、5 的

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图15 一47 直角测量线（Uflman 线）

后缘应构成一连续的弧线。若滑移时根据LS 在骸骨上向前滑移的程度将滑脱分为四若LS 在骸骨上滑移1 / 4 或LS 椎体后缘位于第1 格为I 度；11 度为LS 椎体向前汁25 ％一50 ％或L ，椎体后缘位于第2 格；以次类推，l 度为向前滑移50 ％一75 ％或L 体后缘在第3 格；W 度＞75 ％或位于第4 格（图巧一48 ）。

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图15 一48 脊椎滑脱分度

气．正常Bl 度滑脱C . ll 度滑脱D ．皿度滑脱E . W 度滑脱

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图15 一49 与后下缘至骼骨后上缘与蚝后上、下缘连线关系

( 4 ) Meschan 法：LS 椎体滑移的程度可根据玩椎体）角至骼骨后上角的连线与LS 椎体后上角至后下角连线相关系来确定椎体滑移的程度。正常情况下，两线应在LJ 相交，交角不超过200 ，或两线平行，其距离不超过3 若椎体轻度滑脱，其交角为3 “一10 " ，平行距离为4 一10 中度滑脱者，交角为11 “一200 ，平行距离为11 一20 mn 度滑脱，则交角＞200 ，平行距离超过20 mm （图巧一4 ( 5 ）腰椎指数：腰椎指数二椎体后缘高度／椎体戴度。正常时该指数为0 . 91 ，如腰椎指数＜0 . 7 ，则提可滑脱有潜在进行性加重的可能。
( 6 ）腰骸角：沿LS 椎体纵轴画一条线，再沿髓窄画一条线，两者相交即为腰骸角，正常为1300 ，腰中者，该角减小。
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（三）C 丁检查
CT 横断面和矢状面重建图像能显示无症状的峡部不连，没有移位的椎弓断裂位于关节突之前，表现为延伸至椎骨的水平透亮线；矢状像上缺损的部位透亮线将椎体和上白关节突与下关节突分开。脊椎滑脱引起椎体半移位，cT 横断面扫描表现为“双管征”, 匕、S ，脊椎滑脱，平卧时其椎间隙腹侧足端倾斜，CT 扫描机架不能与其平行。【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
腰椎峡部裂及其滑脱的诊断并不困难，一般根据症状、体征如有滑脱者，可在腰部辣突出现台阶改变、腰部可见环状横沟、肋骼间距短。
腰椎正、侧、斜位尤其是斜位X 线片出现“狗脖子断裂”征，即可作出正确诊断。但必须了解：① 脊椎有无适应性稳定结构形成，如椎体骨赘或骨桥形成、前纵韧带钙化、椎小关节增生内聚等；② 腰椎过伸、过屈侧位X 线片上是否出现可逆性滑移现象以及滑移过程。
另外，本病常合并有腰椎管狭窄，少数也可有腰椎间盘突出症，因此根据病情，必要时可借助脊髓造影、CT 或MRI 检查。对诊断定位是有帮助的，尤其是对手术方式的选择是有指导作用的。这里重点介绍反角度CT 扫描（RGACT ）对腰椎滑脱症的诊断价值。CT 作为腰椎重要的影像检查手段以来，其对腰椎滑脱症的诊断有一定价值，但也存在一些问题。RGACT 扫描以其独特的扫描方式越来越受到重视，RCACT 扫描对腰椎滑脱症的诊断与鉴别诊断有常规cT 扫描和x 线平片所不具备的优点。PGAcT 扫描通过周整机架角度使扫描线与椎弓冠状位走向一致，能完整直观显示椎弓冠状位全貌，由于定位较常规CT 扫描准确，显示椎弓崩裂及椎弓细小病灶优于常规CT 扫描，不仅能明确诊断腰椎峡部裂，而且对鉴别是否为退行性脊椎滑脱有较高的诊断价值。PGAcT 能明确鉴别诊断是否由于椎弓崩裂引起的真性脊椎滑脱，还是因小关节退变等引起的假性背脱。脊髓造影检查对诊断是否合并椎间盘突出有较大价值。MRI 检查可观察下腰神经限和L4 、5 椎间盘退变程度，有助于手术范围的确定。
（二）鉴别诊断
1 ．退变性脊椎滑脱为脊椎后滑脱，亦称假性脊椎滑脱两者病因、病机及X 线表现完全不同。两者鉴别要点如下：
( 1 ）退行性脊椎滑脱好发于老年人，女性的发病率为男性的4 倍，甚少发生于50 岁以前的人。而本病好发于50 岁以前，以30 一40 岁者为多。退行性脊椎滑脱好发于L ; 5 ，其发病率为相邻上下椎间隙的6 一9 倍，也可同时发生在2 一3 个不同水平＿[ ，滑税极少超过30 % ，本病可发生在任何腰椎，但以LS 弓裂引起腰椎滑脱为多见。( 2 ）退行性脊柱滑脱主要由椎间盘退变引起，关节突关节发生紊乱，椎体间变的下稳定，患者常有周围韧带松弛，关节突关节面不对称或其他脊椎畸形。关节突关节方司可呈矢状或冠状。前者占85 . 7 % ，不如后者稳定，易使脊椎向后滑脱。本病一般无背柱的退行性改变。
( 3 ）退行性脊椎滑脱的主要病变在关节突关节，常是典型退行性关节炎改变，椎

弓根、关节亦可发生改变，关节突可较大，较正常人距中线为近。它可在后外侧突向椎管，压迫马尾神经根，也可向前突出，使侧隐窝变窄，关节突关节还可有不同程度的半脱位，夹住神经根，也可向前突出，使侧隐窝变窄，关节突关节还可有不同程度的半脱位，夹住神经根。本病的病变位置在椎弓峡部，一般并无关节突关节的改变，二者在X 线片上有明显不同。
( 4 ）退行性脊椎滑脱和本病的诊断都主要是依据X 线检查，当然，正确的投照位置及投照方向甚为重要。退行性脊椎滑脱在前后位X 线片上，关节突关节面移位和关节间隙增宽，如为矢状者则关节间隙增宽，如为冠状者则关节突重叠影像加宽。侧位片更能说明问题。一般来讲，椎体后移位多为3 一9 mm 椎体前后缘的正常连线失去自然曲度，脊椎棘突向后突出。由于椎体后下缘与其下面的椎体上关节突间距离缩短，所以椎间孔前后径减小。另外，这些患者的椎间盘均有退行性变，因此椎间隙变窄，相邻椎体边缘有唇状骨质增生及骨质硬化。这种改变甚为突出，有的作者甚至将脊椎后移视为椎间盘病变在X 线片上的重要指征。GillesPie 观察的493 例椎间盘纤维环破裂的患者中，有巧．6 ％的人LS 椎体呈不同程度的后转。本病在侧位片或30 。一45 “斜位片可明显地看到峡部裂隙，椎体向前突出，而棘突无移动。
2 ．椎间盘纤维环破裂症在单纯脊椎滑脱患者，腰椎前凸增大，腰部凹陷，上棘突滑移，但脊椎滑脱合并有马尾神经压迫症状时，也可出现坐骨神经分布区放射性疼痛及麻木。检查时可发现趾背伸力减弱，键反射异常及直腿抬高试验阳性，特别当两狈｛下肢都出现症状并有马鞍区麻木时，与中央型椎间盘纤维环破裂症甚为相似。二者鉴象诊断主要依靠影像学检查，根据影像学检查所见，不难鉴别。值得注意的是，有时脊椎滑脱患者可同时合并椎间盘纤维环破裂，患者出现神经症状，可能与两者均有关系，诬可能是某一个占主要地位，应根据临床症状仔细分析，必要时也可进行脊髓碘油造影3 ．腰骸椎关节突关节紊乱症是LS 峡部上受L4 下关节突下挤，下受5 ．匕关节突上顶，致使关节突间关系发生紊乱，患者有慢性腰痛，间有阵发性急性发作，合并一六或两侧坐骨神经痛。一般患者的腰痛较腿痛严重，存在腰段脊椎生理性前凸，直腿抬李试验正常或接近正常。在斜位X 线片中，可以看到关节突关节关系紊乱，有时也可箭出现假性滑脱，但峡部无不连现象。
【 治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：舒筋活络，理筋整复。
( 2 ）取穴及部位：腰阳关、大肠俞、环跳、胃俞至白环俞、腰眼、牌关、伏气血海、风市、阳陵泉、足三里、委中、绝骨。
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