撇撇撇腿撇麟

颈肩腰腿痛应用诊疗学868

869

… 自

!

多痉挛的肌肉引起的僵硬和感觉障碍。腰眼为位于腰部经外奇穴，有补肾壮腰、益气止喜．发挥治疗局部病症的作用，是治疗腰髓痛的有效穴。牌关、伏兔、血海、足三里为己阳明经位居髓膝部的输穴，可疏经通络，益气养血，消解肿痛和麻木，减轻或恢复下找叽肉萎缩。风市、阳陵泉、绝骨为足少阳胆经喻穴，可疏解胆经经气，和血养筋的作砚．缓解坐骨神经缺血导致的支配软组织的病变。上穴共用疏通经络，养筋活血，消除落散部疼痛麻木，促进病变软组织的新陈代谢和肌肉张力，减轻肌肤疼痛麻木，是为辅之委中为足太阳膀胧经合穴，古有“腰背委中求”之语。可疏通太阳经经气，疏经通络、散淤活血镯痹痛的作用，是为佐使。诸穴共用促使局部气血流畅，肌肉痉挛缓尽．调节膀胧经、‘肾经经气，以壮腰补肾滑利腰椎椎体和小关节的紊乱，解除腰椎滑脱起的神经卡压，则因脊柱滑脱所引起的腰痛症状亦随之而解。
( 5 ）操作：与本章第一节相同。
( 6 ）注意事项：推拿手法对消除本病的临床症状较为满意，在应用时应注意以下几点。
1 ）推拿也可和针灸、牵引、理疗等配合使用。
2 ）在治疗期间，要指导患者适当休息，加强腰部保护（如使用腰围）以及进行腰背叭锻炼。
2 ．方法二治疗本病以舒筋活络，温通筋脉，理筋整复为主要原则。推拿可使昌部气血流畅，肌肉痉挛缓解，则因脊柱滑脱所引起的腰痛症状亦随之而解。草川推拿手法及操作：粤l ）用轻柔的按法、攘法，一指禅推法在腰部治疗，使紧张的肌肉逐渐放松。腰2 ）点按腰夹脊、肾俞、大肠俞、八骼、腰眼等穴，以酸胀为度。馨3 ）用较重的按压，弹拨拿法在腰部治疗，施术时沿骸棘肌纤维行走的垂直方向做逗三续的按压、弹拨。患4 ）用轻柔的按揉，拿捏等手法施于腰部，再按肌纤维行走方向理顺。最后用擦二，以透热为度，可涂适量的润滑油或配置药膏，通过药物的渗透加强疗效，或用热

( 2 ）注意事项：推拿手法对消除本病的临床症状较为满意，在应用时应注意以下l ）推拿治疗本病多与中药内治法配合使用，达到标本兼治的目的。
2 ）推拿也可和针灸、牵引、理疗等配合使用。
3 ）在治疗期间，要指导患者适当休息，加强腰部保护（如使用腰围）以及进行腰；舒砚锻炼。
（二）物理治疗
中药离子导人疗法：中药离子导人疗法治疗本病对缓解腰痛及下肢痛有显著的疗二．对于局部力学失衡所致的韧带筋膜，肌肉的劳损性水肿，炎症改变也能起到消炎散二习作用。尤其对腰痛初次发作，病轻及时间较短配合其他保守疗法可获得满意效果二方药配制及操作如下：桃仁、红花、牛膝、川断、杜仲、透骨草、防己各20 9 ．细云109 。上药加水1 500 mL ，浸泡lh 后煮沸，文火煎30 min ，过滤浓缩药液至500 mL

览昌写脚东l 曰侧甲你

．层翻习侧门

备用。治疗时取30 mL 药液将一小块绒布垫浸透，置于腰部痛处，上置铅板衬垫与电疗机阳极连接，而阴极衬垫置于疼痛的一侧肢体委中穴处。一般通电30 min ，电流量10 - 巧mA ，每日1 次，10 次为1 个疗程，3 一sd 后，再做第2 个疗程。
（三）灸法
腰椎峡部不连和腰椎滑脱出现临床症状时，针灸治疗对症状的缓解有一定的作用。但症状呈进行性加重，并见下肢神经肌肉功能障碍者，应采取其他疗法。本病常见腰痛和下肢痛，多表现在足太阳经和足少阳经循行部位。因此，选穴时，应以足太阳经和足少阳经愉穴为主，并注意选取其他有关经脉的愉穴。针灸治疗本病，当以补肾强腰，舒筋活络为法。
1 ．毫针
( l ）取穴：
主穴：‘肾俞、命门、腰阳关、关元俞、小肠俞、环跳、委中。
配穴：上骼、腰眼、秩边、昆仑、阳陵泉。
( 2 ）方法：每次选3 一5 穴，每日针治1 次。
( 3 ）手法：’肾俞、命门用补法，其余穴位用中等刺激或强刺激。关元俞、小肠俞均直刺0 . 8 一1 寸，使局部髓骼部酸胀，环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2 一3 . 5 寸，使局部酸胀并向下肢放射。
2 ．电针
( l ）取穴：同毫针。
( 2 ）方法：每次选1 一2 对穴，一般用疏密波，下肢肌肉软弱者用疏波。调节电流应从小到大，腰部穴位电流输人量宜小，每日1 次，每次巧一20 min 。3 ．灸法
( 1 ）取穴：同毫针。
( 2 ）方法：常用艾条灸、艾住灸、温针灸、温灸器灸。每次3 一5 穴，灸10 ? 20 min 或5 一7 壮，每日1 次，10d 为1 个疗程，间隔2 一3 ( 1 行第2 个疗程。( 3 ）禁忌：孕妇腰骼部不宜施灸。
（三）药物疗法
1 ．中药内治法本病的发生，无论为先天性或后大性劳损所致，肝肾万虚，惫骨失养为其内因。中药内服法，在中医综合治疗中为治本之法。
( l ）肾精不足，发育不良：
治则：填精补髓，强筋壮骨。
方药：左归丸加味。
熟地24 91 力药1 29 拘祀1 2 91 力茱英1 29 川牛膝99 冤丝子1 29 鹿焦胶129 龟甲胶129 紫河车209 杜仲249
( 2 ）劳力过度，‘肾气不固：
治则：温补肾阳。
方药：济生十补丸。
附子129 五味子12 9 111 英肉69 山药69 丹皮3 只鹿茸3 只熟地黄3 二

颈肩腰腿痛应用诊疗学

凰脚阻燎腮黔
870

、盯沙

… 第十五章

聋桂39 泽泻39 获荃39 杜仲129 人参69
( 3 ）跌仆闪挫、肝肾不足：
治则：补益肝肾，活血止痛。
方药：补肾活血汤。
熟地rog 破故纸109 冤丝子109 杜仲39 构祀39 归尾39 山英肉39 夏蓉39 没药39 独活39 红花39
2 ．中药外治法中药外治法仅对本病初次发作或缓解局部疼痛有效，并不能改夏已经紊乱的解剖关系。在非手术治疗中，熨法是经常采用的方法。
( l ）坎离砂（中成药）：使用于局部长期疼痛，发冷畏寒者。
( 2 ）止痛散：
防风39 荆芥39 当归39 薪艾39 丹皮39 鹤虱39 升麻39 苦参一透骨草69 赤芍69 川椒99 甘草39
上药共研为末，装白布袋内，扎口，煎滚热熨腰部。本方有活血通络，消肿止痛之行，使用于各种急慢性损伤所致者。
（四）中医治疗方法的选择与组合
根据本病的病症特点，本病的治疗以推拿与中药内治法为首选。推拿疗法在舒筋活络、整复筋骨有不可替代的作用。但本病通过推拿手法使筋骨完全整复的可能性极小，旦通过推拿手法使之部分整复，并由此而解除症状是可能的。但要注意推拿手法的科学住，明了本病的生理和病理解剖，方能达到满意疗效。本病的发生与先天不足有着很大约关系，通过中药内治法，补益肝肾，调整气血，强壮筋骨是本病的治本之法。此外，针灸疗法、中药离子导人疗法在活血通络止痛方面皆有确切的疗效，大多此类疗法皆为治标之法，可在上述组合治疗方案中适当选择作为配合使用。
在临床上本病的治疗，大多同时使用支架或腰围，一是保护腰部，二是固定腰部以利整复后的骨愈合。
（五）其他治疗
一般脊椎症状轻微，或有脊椎滑脱但程度较轻，症状不明显，或系初次发作，且病程较短者，宜用非手术疗法，如腰部带硬支架，适当限制腰部活动既可减少疼痛，又可方止滑脱进一步发展。峡部不连的青少年患者戴支架或腰围有可能促进愈合。对某些脊椎发生滑脱不久的年幼患者，可在麻醉下试行手法复位。其方法是：使患者平卧，腰部悬空，双髓、双膝各屈曲90 。，分别在其小腿后上侧及腰部悬挂重物，利月躯干下压的重力，使向前移位的腰椎复位（很难达到完全复位）。经X 线检查证实复位满意后，实施双侧石膏裤固定，两髓仍维持屈曲900 位置。如使脊椎过度后伸，只能使腰骸关节更为垂直，骸骨更为水平，结果不但使复位不能成功，反而会使畸形及腰椎前凸更加严重。
【 康复及预防l
（一）康复治疗
椎弓峡部不连和脊柱滑脱的康复治疗主要有以下几点。
( 1 ）中药内治法本病通过临床治疗解除症状后，中药内治法为康复治疗的主要方

一曰倒口日日曰旧娜阵

腰部疼痛疾患

法。中药内治法可活血通络，调整气血，补益肝肾，是本病的治本之法。在本病的康复治疗阶段，中药内治法可根据病情使用丸、散之类的制剂，小剂量长期服用。康复治疗阶段以补益为主，根据病情，在有外邪或有淤血存在时可适当配伍一些祛邪及活血之药：补益之剂，以补益肝肾，强筋壮骨之剂为主，但要注意补而不腻，应与少量的理气、活血之剂相伍。当临床治疗后，仍有残留症状，如腰痛等，可配合针灸、中药离子导人、推拿等疗法，解除症状，巩固疗效，预防复发。
( 2 ）有条件时，应使用腰围或支架。腰围和支架的使用不仅可以防止腰部再次损伤，而且可以固定腰椎，以利峡部不连的骨愈合。腰围和支架的使用直至在影像学检查时证实峡部愈合为止。
( 3 ）避免举重及重体力劳动，以免损伤腰部。
（二）预防
1 ．未病先防椎弓峡部不连和脊椎滑脱多为一种先天性疾病，但不一定出现症状，尤其是在青少年时少有症状。因此本病出现症状，多与年龄引起的脊椎退行性变或外伤，使脊椎内外平衡失稳，刺激神经而诱发。因此本病的预防，主要在于防止脊椎的退行性变的加剧和腰部的外伤。本病多发生在30 一40 岁的成年人，说明这一阶段的人，在原有脊椎退变的基础L ，由于工作、劳动过重，加剧了脊椎的退行性变，使脊椎失稳，引起脊柱滑脱，从而诱发本病。因此处于这一年龄阶段的人，要特别注意腰椎的保护，一方面保证营养，使精血生化有源，一方面避免腰部过劳（体劳、房劳），同时还要注意腰背肌的锻炼，加强腰背肌对脊椎的保护功能对于已经发现有先天性脊椎椎弓峡部不连的青少年，应使其本人及家庭了解本病发生发展的规律，防止脊柱滑脱的出现，如果这些青少年有肝肾不足时，应及时治疗，补益肝肾，以强壮筋骨，防病于未然。
2 ．既病防变
( 1 ）早期诊断与治疗当腰部发生外伤时，要及时明确诊断，本病的传统的诊断方法是X 线检查，一旦明确诊断为腰弓峡部不连，要及时治疗，此时治疗，大多可以痊愈或基本治愈，以防止发展为脊柱滑脱。
( 2 ）有时在体检时发现某些患者有椎弓峡部不连和轻度脊柱滑脱，但并未发生症状。要及时向患者通报这一情况，告诉他们预防和治疗的方法，防止症状的出现。

颈肩腰腿痛应用诊疗学…

第四节腰椎侧隐窝狭窄症

侧隐窝是椎管两侧的延伸部，腰椎椎管侧隐窝存在与否，决定于椎管椎孔的形态．由于L ：的椎孔以椭圆形为主，一般无侧隐窝。LZ 、。的椎孔以近三角形为主，大部分有二明显的侧隐窝侧隐窝的后壁由黄韧带外侧部、上关节突的前面及相应椎板上缘前面之成。其前壁为推间盘及椎体后缘。外侧为椎弓根的内壁。内侧为硬膜囊及硬膜外结缔芝织（血管丛、脂肪等）。
临床上对本病认识经历了一个漫长的过程，先是1955 年SChlesin 郎r 首先提出在蛋黯72

873

一五章腰部疼痛疾患

髓推椎间孔的内侧存在着侧隐窝，并报道2 例腰椎管侧隐窝狭窄卡压腰髓神经根。1972 年EPstein 认为椎管狭窄可由发育性或退行性变引起，并报道了由于上关节突对神经根卡压的上关节突综合征。1986 年张伯勋和侯树勋同时在中华外科杂志上分别发表腰椎淮管侧隐窝综合征和腰椎椎管侧隐窝狭窄症。随后才有多位临床医师陆续报道此症，并对其分类、病理及有关问题进行了临床研究，使其诊疗水平得以不断提高。【病因及病理】
侧隐窝的空间大小与椎管（孔）的发育形态有着密切关系：三角形椎管（孔），虽有侧隐窝，但侧隐窝较浅，一般不发生狭窄，三叶草形椎管（孔。侧隐窝深，前后径矢状径）小，从发育上就存在着狭窄因素；促成狭窄的另一个重要因素是退变：（一）惟间盘退行性变引起侧隐窝狭窄
当椎间盘退变，椎间隙变窄时会引起一系列继发性改变，由于椎间隙变窄．椎小关节上下关节突向上、下移位，尤其上关节突前倾，导致脊柱力学平衡失调，椎小关节及淮体后部应力增大，结果使椎小关节突增生肥大，尤其是上关节突内侧缘和相应的椎板上缘增生，突向侧隐窝形成窝内骨峪，压迫神经根，严重时小关节呈球状增生，内聚；推体后外侧缘唇状增生，从隐窝前方压迫神经根。
（二）推弓根内壁上的神经根沟过深
形成杯状，把神经根紧紧包着，使神经在侧隐窝内毫无退避余地。作者曾遇1 例，在手术中切除嵌压神经根的黄韧带后，神经根仍无松弛，神经根与神经沟之间毫无间隙，神经剥离后难以进人侧隐窝内，神经根近乎固定状态，不能活动，被嵌压在神经根沟内。
（三）黄韧带肥厚
侧隐窝后壁的黄韧带正常约2 mm ，若此处黄韧带增厚，就会使侧隐窝狭窄，嵌压神经根。在作者的病例中，此处黄韧带有7 , nm 和10 mm 厚，嵌压神经根，将其切除后，可见神经根被压扁背侧有一明显压迹二
（四）极外侧型推间盘突出
椎间盘位于侧隐窝前壁，当椎间盘膨出或突出时，使侧隐窝狭窄压迫神经根。尤其是伴有黄韧带肥厚，上关节突又增生时，使侧隐窝更加狭窄，神经根受压更严重。（五）腰惟峡部裂
由于峡部裂隙增生，产生过多的纤维软骨或瘫痕组织，使侧隐窝狭窄压迫神经根。【 临床表现］
本症多发生在中年以上，男多于女，有人认为可能是男性腰骼处侧隐窝较窄，神经周围保留间隙小，易受压迫的缘故。其所引起的腰痛和坐骨神经痛，在临床上不易与腰推间盘突出症相鉴别。但值得注意的是，侧隐窝狭窄所引起的坐骨神经痛，一般比较严重，所以EPstein 称之为顽固性疼痛。同时下肢痛与体位有明显关系。站立或行走时下吱痛均加重，而下蹲或坐位时缓解；睡觉时双下肢喜于屈曲侧卧位，仰卧位时疼痛加重。这是由于站立、行走或者仰卧位，腰椎处于伸展位。Bleig 发现，当脊柱从屈曲位至伸展位时，其黄韧带纤维松弛、变厚，椎间孔变小。加之站立或行走时，由于腰前凸增加，导致上关节面前移，因而使侧隐窝更加狭窄，压迫神经根，致使下肢痛加重二弯

腰站立或屈腿侧卧位时，腰椎处于屈曲位，黄韧带紧张变薄，椎间孔相对增大，上关牟血前移消失，故侧隐窝的空隙就相对增大，从而减轻对神经根的压迫，使下肢痛缓解。单纯侧隐窝狭窄症患者，腰后伸明显受限，腰前弯不影响或基本正常，此征是与）J2 椎间盘突出症的最大不同之处，腰椎间盘突出症患者腰前弯受限，并引起坐骨神经痛。【 诊断及鉴别诊断】
（一）临床症状和体征
单纯侧隐窝狭窄症患者的临床表现酷似腰椎间盘突出症。所以单靠临床表现的确邓以确诊。但在临床表现中，单纯侧隐窝狭窄，正如上所述确有其特殊之处，抓住其唱点，是有助于诊断的。
1 ．顽固性疼痛侧隐窝狭窄所引起的坐骨神经痛，一般比较严重，所以EPst 曲称之为顽固性疼痛。
2 ．独特体位下肢痛除与体位有明显关系即站立或行走时下肢痛加重，下蹲剪坐位时缓解外，还有一些特殊体位。如：
( l ）睡觉时，患者双下肢喜于屈曲、侧卧位。
著（2 ）睡觉时只能跪卧于床上，使其疼痛缓解，作者遇此患者3 例· 此类患者既不髓能平卧，也不能侧卧位，只能双膝跪于床上，患者抱膝俯卧，以减轻或消除下肢痛。遵（3 ）体检时腰后伸明显受限若强行后伸可致下肢放射性痛加重，而腰前弯尚司练昙基本正常。
攀（二）普通x 线片检查
｝本症在腰椎X 线平片上无特异性表现。其对诊断有参考意义的是腰椎有无退行性｝改弯．如有无椎间隙狭窄、椎体滑移、椎体后缘骨质增生、关节突内聚呈球形关节、伦一极l 闭寸L 觉小、性小天节官旺天书灭改货寺。
一Ivan 认为腰椎侧位经轴性的多轨迹断层，测量侧隐窝的高度，对诊断侧隐窝狭窄行一有价值。因为侧隐窝的高度，实际上等于上关节面的最前部与相应椎弓根上缘的后界二｛间的距离。该距离若为2 mm 或＜2 mm ，可以诊断为侧隐窝狭窄。等于或＜3 mm 则“l 可疑。等于或＞5 mm 可排除侧隐窝狭窄。
一Epstein 报道巧例，有8 例脊髓造影，发现其油柱外侧缘为浅的锯齿形或与对仁｛对称。作者在脊髓造影时，除摄腰椎正、侧位X 线片外，还加摄其左右斜位。在一＿l 位X 线片上未见异常，但在斜位X 线片上发现健侧神经根套袖显示正常，而患侧祥一根套栩l 来界现
} （四、C 丁乃C 下M 粉杳
1 CT 扫描在诊断侧隐窝狭窄中具有重要作用，通过不同的Crr 扫描图像可以清粤｛显示出脊柱的骨性结构，如椎体、椎弓根、椎板上下关节突、关节突关节间隙以及朽｛的形态；还可显示出其周围的软组织影像如硬膜囊、硬膜外脂肪间隙、神经根和椎1 一在L 湮和L 。节段，由于椎管呈三叶草形，在其椎管两侧的延伸部，可以显示出可窝的形态，通过测量侧隐窝的前后径可以了解其大小，Jil - al ( luy 一Wills 等认为侧隐’874

婿7 , 一舌径5 , nm 以上为正常，4 mm 为临界状态，< 3 nln ，为侧隐窝狭窄。’cT 平扫虽可准确显示骨性狭窄的情况，但对椎管内软组织如膨出或突出的椎间盘，… 月刊带以及硬膜囊外椎管内静脉丛等组织与神经根混合在一起时，就很难判断神经根受二清况，侯树勋等用碘水脊髓造影】 11 后做CTM 检查，根据CTM 显示的腰椎横断面对花管做r 形态学分类，如：
( l ）三角形：整个椎管呈倒三角形，其侧隐窝完全开放，此型一般不出现狭窄。( 2 ）猫耳形：整个椎管形同猫头，侧隐窝为猫耳。这是由于椎小关节及椎体后缘轻变增生所致。如＿［述两部位出现明显的骨质增生，或相应的黄韧带肥厚或椎间盘膨二突出者，则可引起侧隐窝狭窄症。
( 3 ）牛角形：其椎管横断面形同牛头，侧隐窝为牛角。这是由于椎小关节突，尤耳是［关节突向椎体方向过度增生的结果。是侧隐窝狭窄症发生率较高的一种类型：( 4 ）三叶草形：双侧后关节及椎体内聚并伴有关节突极度增生，再加上椎体后缘〕 舌正中突人而使整个椎管呈三叶草状，致使侧隐窝和中央椎管均狭窄。
影像学检查的结果必须结合临床进行对比分析，才能作出正确诊断。因为

---