( 4 ）方解：腰阳关、大肠俞是治疗腰髓部疾病的有效穴。腰部华佗夹脊穴位居病所，有通经活络，通调督脉的功效，上穴共用补肾壮腰，祛风除湿、通络化淤、养筋强骨，滑利关节，消除软组织和神经根的水肿，促进椎体侧隐窝狭窄导致的肌肉、韧带、神经间病理症状的恢复，扩大侧隐窝，解除疼痛麻木，恢复腰部组织力学平衡，是为主穴：次骼为位于病患处的足太阳膀肤经喻穴，有疏通膀胧经和肾经痹阻经气，化解腰髓部软组织粘连的作用。委中为足太阳膀胧经愉穴，可疏通太阳经经气，散淤活血镯痹痛的作用牌关、伏兔、血海、足三里、解溪为足阳明经位居髓膝跺部的输穴，可疏经通络，益气养血，消解肿痛和麻木，减轻或恢复下肢肌肉萎缩。居骼、环跳、风市、阳陵泉、绝骨为足少阳胆经瑜穴，可疏解胆经经气，和血养筋的作用，缓解坐骨神经缺血导致的软组织的病变。以上十三穴共用可疏通经络，养筋活血，促进病变软组织的新陈代谢和肌肉张力，减轻肌肤肿痛麻木，减少站立或行走时疼痛发作的概率，是为辅穴。肾俞、命门，是为佐使。诸穴共用舒筋活络，减轻腰部肌肉痉挛，松解粘连，疏通侧隐窝狭窄致使的神经压迫，消肿化淤，使肿痛麻木得以缓解和消失。
( 5 ）操作：
著，）患者俯卧位，术者用掌根按揉腰部督脉和足太阳膀胧经循行部位数次。篡2 ）患者俯卧位，术者用拇指按揉腰椎各棘突间、患侧骼棘肌、臀大肌、患侧下肢藻后侧及外侧坐骨神经通路上及其周围等部位数次，并点按腰阳关、肾俞· 大肠俞· 次粤骼、环跳。
摹3 ）患者俯卧位，术者双手拇指指腹，像拨琴弦样自外向内弹拨病变节段上下棘突｝的华佗夹脊穴、腰椎横突部、骼晴边缘肌肉附着处、大腿外侧足少阳胆经走行路线，以｛患者肌肉变软为度。并可点按委中、承山等穴。有下肢放射痛者，攘法沿大腿后侧至小｛腿承山穴。
, 4 ）患者仰卧位，术者用掌根按揉法或接法自股前、小腿外侧达足背治疗，上下往… 返2 一3 次。并可点按居骼、牌关、伏兔、血海、风市、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪… 等穴，也可将按揉法与点拨、拿法交替应用。
5 ）患者俯卧位，术者用手掌根自上而下沿下肢擦数次，结束治疗。

第五节腰臀部肌筋膜炎

【 应用解剖】
腰背筋膜遮于背部诸肌的浅面，向上遮盖上后锯肌的浅面与颈筋膜相连。在胸部见甚薄，内侧附于胸椎棘突，外侧附于肋角，将伸脊柱诸肌与连上肢于脊柱诸肌隔离。腰背筋膜在腰部分为后、中、前叶三层，后叶是腰背筋膜中最厚的一叶，它在内侧附着在腰髓各棘突及腰筋膜后韧带，下附于髓腰韧带。它位于骸棘肌的前面，腰方肌的后面．到骸棘肌的外缘与后叶会合成腹横肌的健膜，前叶在腰方肌的前面，上附于并加强外仁腰肋韧带，并与横隔起点的纤维融合在一起，前叶的外缘在腰方肌的外缘处融集到腹催肌的腿膜内。

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臀筋膜将臀大肌整个包裹着，臀大肌为臀部最表浅的肌肉，在臀大肌肌肉深面的筋漠发育得较好，它向下与大腿的深筋膜（即阔筋膜）相延续，大部分臀大肌是插人到这一筋膜里。臀中肌的前部（它并不被臀大肌所覆盖）有一键性的筋膜，也是阔筋膜约延续，一些肌纤维以这里为起点，阔筋膜张肌也被包括在筋膜层里，并整个地附着在尤筋膜的专门部分，即骼胫束里面。
腰臀部的肌筋膜的功能与其他部位的肌筋膜的功能是相同的，在解剖和生理功能上是一个统一单位。肌肉收缩时，肌筋膜不仅参与位移活动，同时参与肌肉收缩的张力活功，这样才充分保证肌肉收缩的正常功能。
肌筋膜的纤维组织十分丰富，并且是富有弹性的组织，在因炎症病变时，筋膜中的纤维组织弹性减退，并出现退行性改变。这时，可在病变的纤维组织中找到炎性结节及玉痛点，同时也不同程度的失去弹性。有炎性病变的纤维组织，不但不能迅速地把纤维组织拉长，即便由强力把纤维拉长了，也难恢复到正常，也是既缓慢而又困难有炎性变的肌筋膜，在其间的感觉神经将受到炎症环境中致痛物质的刺激及炎性水i 中组织的压迫而导致疼痛，并因此在肌肉活动、牵拉、伸长或摩擦时引起疼痛。疼痛带来的反射性肌肉痉挛可引起局部缺血，更加导致炎性变的加剧。
［病因及病理］
（一）中医学认识
《 诸病源候论· 风湿腰痛候》 说：“劳伤肾气，经络即虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚搏于肾。肾气与血气相击而腰痛。”指出风湿外邪是腰痛的外因。另外，肾虚是腰痛的内在原因。《景岳全书》说：“凡病腰痛者，多由真阴不足，最宜以培补肾气为主，其实邪而为腰痛者，亦不过十中之二、三耳。”从本症临床症状分析，大多数患者有受凉、受湿或过分劳累等，与中医学对本症认识颇吻合。
( l ）急性期：本病急性期卒腰痛，乃风邪客于肾经所致。风为百病之长，最易伤人肌表，又多为寒湿侵袭之先导，风寒湿邪乘虚客于肾经是本病急性期之病机：( 2 ）慢性期：慢性期病症多由急性期失治迁延而来，加之肾虚腰失荣养，气血不扬而为本病。
（二）西医学认识
肌筋膜不仅具有保护肌肉，防止肌肉受损粘连的作用，而且还参与肌肉活动功能。当肌肉收缩时，肌筋膜不仅参与位移，同时参与肌肉收缩的张力活动，从而保证肌肉完戎收缩的正常功能。
! ．损伤引发筋膜的病理改变
( l ）外伤：可引起筋膜的直接撕裂，形成局部疼痛性肿块。常见于肌肉筋膜附丽处，如骸棘肌、臀大肌及其筋膜在骼晴附着处的撕裂伤，有时甚至出现肌筋膜病，致使损伤处有明显的疼痛和压痛。
( 2 ）劳损：由于长期肌肉筋膜牵拉、摩擦、受压的积累性损害所致，继而退变及炎症形成。其疼痛一般发生于肌肉一神经一骨骼的附着交集处，如腰背筋膜一臀上皮神经一骼峪交界处，肌与肌筋膜接壤或重叠处，如背阔肌与腰背筋膜接壤处；筋膜骨端附着部发生劳损。如在劳损基础上有急性损伤时，可发生腰肌筋膜间隙综合征，其病理过

877 爵一

一… 第十五章

腰部疼痛疾患

程与肢体筋膜间隙综合征一致。
2 ．炎症或无菌性炎症如风湿、类风湿、糖尿病以及其他致痛因子等所致的筋膜炎。
3 ．不良环境如气候变化、过度寒冷、潮湿或环境污染等，均可引起痛性筋膜炎。
有炎性病变的肌筋膜，使其通过的感觉神经受到炎症刺激和炎性水肿组织的压迫而导致疼痛，并因此在肌肉活动、牵拉、伸长或摩擦时引起疼痛。疼痛又会带来反射性肌肉痉挛使局部缺血，从而更加剧炎症的病理过程。
【 临床表现】
（一）中医辨证
根据临床症状表现的不同，辨别致病之因以外，尤对肌筋膜炎出现的主证疼痛详加辨证以求因，并根据肌筋膜炎的临床表现，以辨别疾病的虚实，并判断疾病的发展和预后。
1 ．病因辨证
( l ）风寒湿邪浸淫：起病较急，全身肢体肌肉疼痛，身痛重着，项背强痛不适，关节屈伸不利，局部皮色不红，触之不肿，遇寒痛增，得温痛减，风盛者疼痛游走不定；湿盛者项背腰部麻木不仁，身重如裹；寒盛者，遇寒痛增，得温痛减，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。
风寒湿邪郁久体内，痹阻经脉，遏阻气血，则多夹淤，可见痛处固定不移，面色无华或薰黑，甚则肌肤粗糙，甲错，舌质紫暗，脉细涩或弦细。
( 2 ）脾肾虚弱：形寒肢冷，颈背腰部冷痛，面色淡白，纳差，下利清谷，遇风寒湿邪袭扰后尤甚，腰膝酸软，腰部疼痛，四肢乏力，头项沉重，舌体淡或有齿痕，苔白，脉沉细。
( 3 ）月干郁气滞：肌肉麻木胀痛，或震颤抽搐，或肌肉萎缩，有时因情志改变而发作，常见心情不佳，口苦，胁肋部胀痛，善太息，舌质淡红，舌边可见淤斑，苔白，脉弓玄紧。
肌筋膜炎以疼痛和（或）压痛为主要症状体征，且压痛点位置较深，有敏感性“激发点”的特征，局部或患处有皮下条索状物。说明淤血阻滞，郁而不散与本病的发病密切相关，虽然有以上三类型辨证，但气滞血淤乃贯穿三型之中。
2 ．分期辨证
( l ）急性期：本病急性期卒痛，乃风邪客于督脉、足太阳经或颈背腰部急性损住所致。风为百病之长，最易伤人肌表，又多为寒湿邪侵袭之先导，风寒湿邪乘虚客于誉脉及足太阳膀胧经，而见患者颈背腰部突然疼痛剧烈，得温略减，遇寒则重，脊柱屈‘或摇转不利；急性损伤者，在活动中突然出现剧烈疼痛，有固定压痛点，痛而拒按，动十分困难，不能翻身，痛如针刺昼轻夜重，俯仰不便，经久不愈，或见面色薰黑一肤甲错，舌淡紫或黯，脉细涩或弦细。有时遇天气阴或下雨疼痛加剧，腰部重着，脉毛细或濡缓。
( 2 ）慢性期：慢性期多由急性期失治迁延而来，加之肝肾不足，筋脉失养，与

颈肩腰腿痛应用诊疗学878

阴．‘妇．．目曰目口峭肠心口颐口一

下畅而发为本病，患者多见项背腰部隐隐作痛，反复发作，不能久卧、久坐，局部皮肤增厚，呈橘皮样改变，可触到结节或条索状物，伴有畏寒肢冷，面色苍白，小便清长．录频尿多，舌淡而润，脉沉迟无力，或伴有潮热盗汗，失眠多梦，舌红少津，脉细数等。
（二）临床表现
腰臀部肌筋膜炎性患者大多数叙述有受凉、受湿或过分劳累病史，但也还有一部分）、没有任何原因，即所谓自然发病。因此，腰臀部肌筋膜炎的病史部分，只提供诊断的参考，对此要作具体分析。
腰臀部肌筋膜炎从形成到临床出现症状，常是一个较为缓慢的过程，因此，多见在中年以后，但这不是说只有中年人才发病，而实际上之前的一个无症状过程被忽视了。腰臀部肌筋膜炎的主要症状是腰痛和臀部疼痛，或腰臀部同时疼痛。各种疼痛可形戎复杂的临床症状，例如，腰痛急性发作者，患者可能活动十分困难，不能翻身，不能平卧；臀痛急性发作者，患者可能走步十分困难，不能久坐，不能下蹲；腰臀疼痛同时急性发作者，患者痛苦异常，改变体位都带来巨大困难和痛苦。急性发作后的转归，少数可获得症状完全消退，多数还会遗留疼痛，或相隔数月、数年以后再次发作，甚至还池有经常持续性腰臀疼痛者。有的慢性腰臀部肌筋膜炎，患者常诉持续腰臀部疼痛，以致难忍，不能久坐或久睡，久坐或久睡后，疼痛加剧。有些急性腰臀筋膜炎患者，可以检查出皮肤与筋膜粘连明显，疼痛也因之而加剧、皮下水肿范围与病变范围成比例，一般可有手掌大小面积。
腰臀部肌筋膜炎的局部压痛点常较显著，多在病变肌肉的起止点处：腰臀部肌筋膜炎在反复发作以后，有少数患者会发生筋膜钙化，钙化块可能成片出现，也有散在出现者，这些患者常需手术治疗才能得治愈，术中可成块的切去钙化组织或成块撕去钙化筋漠：

【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
1 ．症状
( l ）以中青年多见，男女均常见。常有慢性感染病灶，体位不良，外伤后治疗不慢性劳损，风湿寒冷病史。
( 2 ）以背部肌筋膜炎为主者，好发于两肩）Jrp 之间，尤以体力劳动者多见，背部酸肌肉概硬发板，有沉重感，疼痛常与大气变化有关，阴雨天及劳累后可使症状加

嘴．一一习一一

( 3 ）以腰、弧部肌筋膜炎为主者，患部疼痛，麻木为主要临床症状，久坐或久睡亏咚痛加剧，轻度活动后减轻，劳累过度后加重，常与天气变化，阴雨天变化有关。若万急性发作者，腰件部疼痛甚剧，甚至不能翻身和活动。
( 4 ）腰骼部患处可有特定压痛点，即激发点，触压时剧痛，有时可激惹远处的传导性疼痛，但并不符合周围神经或神经根性疼痛的解剖分布。一般无神经症状。2 ．体征
( l ）背部肌筋膜炎，背部有固定压痛点，或压痛较为广泛．背部肌肉僵硬，沿髓

棘肌行走方向可触到条索状改变，腰背功能活动大多正常。
( 2 ）腰骸部肌筋膜炎，压痛较局限，肌肉轻度萎缩，可触到肌筋膜内结节或条索状物，重压（特别在臀部）有酸痛者，臀部疼痛点可放射到坐骨神经分布区。( 3 ）无论背、腰骸部肌筋膜炎，压痛点用l ％普鲁卡因5 一8 mL 封闭后，疼痛可消失。
( 4 ）影像学检查：X 线照片检查无特殊发现。
（二）鉴别诊断
( l ）腰椎间盘突出症急性期：① 剧痛，但以坐骨神经根性疼痛为主，即疼痛沿坐骨神经根分布，放射至一侧下肢；② 脊柱抗痛性畸形，活动为不对称受限；③ 直腿抬高试验阳性；④ 压痛集中于L45 或L ，、5 ．能椎旁；⑤ 无明显肌肉症状。
( 2 ）骨肿瘤和脊柱结核：① 慢性发病；② 腰活动逐渐受限；③ 脊柱正中压痛、叩痛；④ 全身症状；⑤ 血液学检查阳性；⑥ 放射线片显示骨疏松及骨破坏。( 3 ）腰椎骨折：① 受伤机制不同；② 压痛点局限于骨折部位；③ 肌肉症状不如肌纤维炎明显；④ X 线诊断。
( 4 ）急性腰椎滑膜嵌顿：有明显的腰部扭伤史，在扭伤后立即出现急性剧烈疼痛，范围局限，有准确的疼痛部位，疼痛可放射到臀部及双下肢，并出现特有的腰部侧弯姿势― 坐、立、走均呈侧弯姿势，多弯向患侧，出现腰部活动障碍，髓棘肌痉挛，脊椎运动受限。但X 线检查则无病理表现：
【 治疗】
腰背肌筋膜纤维织炎是病者气血亏虚、外感寒湿，慢性劳损等致腰背部筋膜及肌肉组织出现水肿、渗出及纤维性变并伴有一系列临床症状者。多见于背阔肌、冈下肌、小圆肌及斜方肌、骼棘肌（竖脊肌）、臀中肌等。以背痛为主的又称之为背肌筋膜纤维组织炎；而腰臀部疼痛为主的又称为腰臀（骸）筋膜纤维组织炎，是慢性腰背痛的主要原因，由于长期反复的炎症性刺激，肌纤维代偿性肥厚，筋膜增厚影响毛细胞血管的皿液供应，因此容易反复疼痛，临床上很多治疗方法都是治疗时见效过一段时间症状又再出现。
（一）手法治疗
治疗本病以舒筋活络，温经通脉为原则。通过推拿，可使局部气血通畅，则腰部长肉、肌筋膜等结缔组织的无菌性炎症得以解除，从而达到治疗目的。
1 ．方法一
( l ）治则：温经通络、祛淤止痛。
( 2 ）取穴及部位：腰阳关、环跳、腰夹脊穴、阿是穴、腰眼、肾俞、命门、委二昆仑。
( 3 ）手法：点揉法、攘法、按揉法、弹拨法、分推法。
( 4 ）方解：腰阳关穴属督脉，为位居腰骸枢纽部位的经穴，可疏通腰骸部诸经：气，通阳化淤、壮腰补肾的功能。环跳为足少阳胆经喻穴，又为足少阳胆经与足太丁；胧经之会，有疏通胆经膀恍经经气，祛风化湿的作用，二穴共用补肾壮腰，通络化－滑利关节，解除腰臀部肌肉筋膜的组织粘连引起的肿痛和腰髓功能受限。阿是穴，_

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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! l ！… 第十五章腰部疼痛疾患

贬至E 之听在，直接作用于患病部位，可“邪去正自安”，以有温通经脉、行血散淤、子经苦络之效，促进患部气血正常运行，经络通畅而痛止。腰夹脊穴位居患部，有通经若冬．调节督脉的功效，腰眼为位于腰部经外奇穴，有补肾壮腰、益气止痛，发挥治疗奋基精症的作用，是治疗腰骸痛的有效穴。委中、昆仑为足太阳膀肤经榆穴，可疏通太; ‘经气．散淤活血镯痹痛的作用。上穴共用督脉膀胧经经气，解除筋膜粘连及肌肉的‘二吓复腰臀部软组织的新陈代谢，是为辅穴。肾俞、命门（详见本章第一节）。诸二月刃且经通络、祛淤止痛、滑利关节促进局部气血通畅，则腰部肌肉、肌筋膜等结吸组多二无菌性炎症得以解除，腰部功能活动恢复正常，从而达到治疗目的。5 操作：
患者取俯卧位，用轻柔的按揉、攘法在腰部治疗，使紧张的腰肌逐渐放松。二弹拨分筋，在腰部及臀上部触及肌筋挛缩或条索状、结节状物时用弹拨法。手奢忿行范围宜广，刺激稍重。
3 尹点按腰阳关、命门、肾俞、阿是穴、腰夹脊穴、腰眼、环跳、委中、承山、昆‘幕穴，以酸胀为度。
4 ）用轻柔的攘、按揉、拿捏等手法施术于腰臀部，再按肌纤维行起方向理顺。2 ．方法二
l ）推拿手法及操作：
l ）用轻柔的按揉、一指禅推法、攘法在腰部治疗，使紧张的腰肌逐渐放松。2 ）点按腰夹脊、‘肾俞、大肠俞、八骼、腰眼等穴，以酸胀为度。
3 ）用较重的按压、弹拨、拿法在腰部治疗，再找出疼痛结节或疼痛条索，在其上一殆指作连续性滑动按压、弹拨，按压时往往疼痛较剧须叫患者坚持，按压、弹拨后患＿三二能感到轻松。
4 ）用轻柔的攘、按揉、拿捏等手法施术于腰部，再按肌纤维行起方向理顺。最后冬法，以透热为度，可涂适量的润滑油或配置药膏，通过药物的渗透压加强疗效2 ）注意事项：推拿治疗本病有良好的疗效，但须注意以下几点。
l ）推拿如能与封闭、理疗、针灸等疗法综合使用或交替使用，往往能收到更好的

二在推拿治疗时，还应指导患者练一些气功、太极拳等，加强腰背肌功能锻炼讨增强疗效是十分有益的。
（二）中药离子导入疗法

叹法可改善局部血液循环，抑制疼痛反应，从而消除局部非特异性炎症，缓解本病

几一药配制及操作如下：三川乌909 、加水1 000

mL ，水煎过滤至500 mL 。治疗时把阳、阴极分别置于压

丹夏泣及委中穴，衬垫各滴加药液20 mL ' - ．一14d 为1 个疗程。
（三）药物治疗
中医治疗

，电流量20 一30 mA ，时间10 一20 min ．每日

姗谧．澎幽口l 万恤甚口口日口．.

( l ）中药内治法：风寒湿邪侵袭为本病的外感因素，脾肾虚弱为本病的内因所在。跌仆损伤是本病发生的重要因素，

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