… 第十五章

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腰部疼痛疾息

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上韧带和棘间韧带由脊神经后支神经末梢分布，是极敏感的组织，一旦损伤，可通过脊神经后支传人中枢，虽然范围很小，却造成严重的疼痛。
（二）病理
1 ．棘上韧带损伤在人体充分弯腰搬移重物时，髓棘肌处于松弛状态，臀部和大腿部肌肉收缩。此时，脊柱前屈时看作人体是一个弯曲物体，棘上韧带处在弯曲物体的凸面，根据力学原理，其所受到的接应力最大。因此，人体以腰椎为杠杆将物提起，支点位于腰骸部，此刻韧带无能棘肌保护，所以作用力落于棘L 韧带上。当脊柱突然前屈时，若姿势不正，用力不当，极易造成棘上韧带自个别棘突上撕脱，尤以下腰部和腰骸部多见。
若长时间的埋头弯腰工作或姿势不正，使项韧带和棘上韧带的上段长时间受到牵拉，项韧带特别厚，胸椎上段的棘上韧带也相对较厚，至T3 以下才逐渐变薄、变弱，因此，牵拉力传递到T3 _ 5 棘突处方发生少数纤维的慢性损伤，此处还可继发于椎间盘疾患。以腰椎盘突出和变性为例，该段脊柱将失去骨性稳定而发生异常活动，一般由腰肌的痉挛和韧带肥厚来代偿。当腰椎长期的骨性不稳定或突然增加活动量时，使腰部肌肉和韧带受伤，棘间韧带和棘上韧带慢性损伤由此病理所发生。损伤日久，棘上韧带棘突项部上下缘结疤，挛缩，出现顽固性疼痛。由于韧带内含有神经纤维，因此，棘上韧带损伤压痛点非常敏感。
2 ．棘间韧带损伤棘间韧带既有助于脊椎之间的活动，但也给予一定的限制，处于相邻的棘突之间，其腹侧与黄韧带相连，其背侧与背肌的筋膜和棘上韧带融合在一起，并且3 条韧带构成统一体。在日常生活中，背部的屈伸动作，经常使棘突分开和挤压，相互摩擦，从而造成棘间韧带牵拉和挤紧，这种日常机械性摩擦引起此韧带的变性。因此，棘间韧带的退行性变的开始时间也较其他关节韧带为早，约在30 岁左右开始退变。退变的韧带纤维弹性差，应激能力降低，人体姿势不正，过度扭转牵拉，用力不当，致使棘间韧带损伤：其好发于L4 、5 、5 ．的机制有以下几个方面。( l ）人体有三个倒三角形的力学结构，即头一颈，胸一腹一腰骸，骨盆一下肢．其中以中三角的腰髓部所受压力最大；而且髓骨又是整个脊柱活动的基石。因此，使生物力学的各部分都集中于腰骸关节这一点，尤其在前屈后伸或扭转的情况下，腰髓部承受压力最大。
( 2 ）棘上韧带95 ％止于L3 ，而L ，、51 之间无棘上韧带，因此，该部的棘间韧带必须单独承受弯腰时的牵拉张力。
( 3 ）由于腰骸关节面近矢状位，故活动范围较大。有人测量过腰部的活动量，在屈曲时，L 一3 这三个椎关节活动量为5 ％一ro % , L4 、5 为巧％一20 % ，但L ，一51 部高达60 ％一75 % ，局部的负荷量大和活动范围广，必然增加其外伤机会。
因此，棘间韧带在退行性变的基础上，在外力作用下而发生不同类型的破裂损伤棘间韧带内含有神经纤维，对痛觉最为敏感，故疼痛显著，屈伸受限，转侧不便。【临床表现］
（一）中医临床表现
棘卜韧带和棘间韧带损伤的辨证，根据临床症状表现，辨别致病之因以外，应对面

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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第十五章腰部疼痛疾患

雍间韧带损伤出现的疼痛详加辨证以求因，并根据本病发生、发展的临床表现．以笼钊疾病的虚实，判断疾病的发展和预后。
1 ．气血淤滞腰痛如刺，痛有定处，夜间加重，痛处拒按，疼痛剧烈，腰似折‘一不能俯仰转侧，腰肌僵硬，下腰部有固定压痛点，可伴有胸闷，气短，甚则皮肤枯季戈痒，肌肤甲错，面色黛黑，妇女有月经不调，经色黯黑或有血块，甚则闭经，舌质香暗．或有淤斑、淤点，脉弦紧或脉弦涩，若气血淤滞过久，变生他证，若郁久化热，二· 万阴分，遏阻气机，久之导致气虚等，临床当详辨之。
2 ．湿热阻络气滞血淤遏阻气机，津液聚生痰湿。若素体阴虚或气滞化火与痰＿福结，则化生痰热、湿热。痰热、湿热流注腰府，腰部热痛，弯腰痛甚，身重肢倦，‘热口于，渴不欲饮。小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。若湿热流注下焦，还可见一找凄软无力，或下肢困重，大便秘结或塘垢等。
3 ．肝肾亏虚腰部隐痛，酸软沉重无力，遇劳加重，反复发作，得温疼痛稍减。一汀见腰肌萎缩，精神不振，同时伴有心烦善太息，妇女可有月经不调，甚至闭经，舌亏一炎，苔薄白，脉细弱
（二）西医临床表现
一般有慢性劳损病史，患者背痛或腰痛，有明显的压痛点，痛点和压痛常局限于棘育或棘上、棘间韧带的某一点。棘上、棘间韧带撕裂时，疼痛剧烈，腰背部有断裂样或二到样感，弯腰时疼痛更甚。检查时，急性者用双手拇指触摸棘突上，可发现棘上、棘．初带条索状剥离或有钝厚感，压痛明显，左右拨动时有紧缩感二慢性者触摸可发现韧孑戎片状或条索状剥离，局部压痛不明显，或仅有酸胀感
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
1 ．棘上韧带损伤：
( l ）临床诊断：
l ）急性损伤，多因弯腰劳动，搬取重物或不慎转身等用力不当造成；慢性损伤，多因急性损伤没有及时治疗而转为慢性，或因埋头弯腰工作时间过长，过久姿势不正所或，并有长期弯腰劳损史。
2 ）多发于中年以上患者，以下腰段损伤多见。
3 ）常见下腰部剧烈疼痛，其性质可为钊一刺样，刀割样，或酸痛等，不能弯腰，转．不便，坐卧困难，活动受限，弯腰及劳累后症状加重，偶伴下肢抽痛。
( 2 ）体征：
l ）局部压痛点在棘突顶端上下缘及两侧，常固定在1 一2 个棘突上，痛点多浅在支下。
2 ）双拇指触摸棘突时，可发现棘上韧带有1 Cm 左右（多为1 Cm 以下）范围浮廷，拇指左右拨动有紧缩感，或局部仅有明显肿胀压痛。
3 ）在局部压痛点注人少量1 ％普鲁卡因可暂时缓解疼痛，从而证实为棘上韧带：2 ．棘间韧带损伤

( l ）症状：
l ）两棘突间即损伤部位疼痛，特别腰骸部疼痛易见，转侧不便，屈伸活动受限劳累后可使疼痛加重，一经休息，疼痛可暂时缓解，甚至消失。
2 ）弯腰时疼痛加重，因之腰部前屈动作受限。
( 2 ）体征：
l ）患者棘突间有固定明显的压痛，过伸位更著，重压则疼痛加剧。重者棘突间羊空虚感，其中LS 、51 间占43 . 2 % ，玩5 间占39 . 9 % ，其他棘间韧带损伤少见。2 ）局部注射普鲁卡因后疼痛暂时缓解，待药物消失后疼痛如故。3 ）前屈后伸时可引起疼痛加剧，少部分患者伴有轻度肌肉痉挛。3 ．特殊试验凡是牵拉棘上韧带和棘间韧带的试验为阳性，其中拾物试验阳忆为两韧带损伤时最为明显。
拾物试验：患者站立，嘱其弯腰拾取地上的物品，如患者屈髓膝，直腰下蹲拾物雨不能弯腰拾物为阳性。
4 ．影像学检查棘上韧带和棘间韧带损伤，影像学检查一般无明显变化。霄（二）鉴别诊断
髓，· 急性腰扭伤腰部肌肉、筋膜· 韧带、椎间小关节、腰骸关节的急性损伤蓬多由突然受间接外力所致。因此，急性腰扭伤包括急性棘上韧带损伤和急性棘间韧带护暑伤，但不包括慢性韧带损伤。其损伤的主要组织是腰部的肌肉，多为骸棘肌，侧方为盛摹大肌和腰方肌及腹部肌肉，其与棘上韧带和棘间韧带损伤鉴别如下。… 川有明确的腰部扭伤史，多见于青壮ha 棘上韧带和棘间韧带损伤多在弯腰圣i 物或负重时发生。
… （2 ）患者在受伤后，腰部一狈。或两狈。剧烈疼痛，范围局。良，有准确的疼痛部仁｝棘上韧带和棘间韧带损伤疼痛部位在腰椎正中位。
{ ( 3 ）腰部疼痛，活动受限，不能翻身、坐立和行走，常保持一定强迫姿势以减j ｝疼痛。严重者可使患者在受伤的当时因疼痛而出现闭气，腰部不能挺直，面色苍白．岁… 腰痛症状严重而不伴有下肢的神经症状，病程短而易于恢复。棘上韧带和棘间韧带并… 活动受限主要表现为弯腰困难，但直腰反而较适。
一（4 ）腰肌和臀肌痉挛或可触及条索状硬物，损伤部位有明确压痛点。单纯棘＿一带和棘间韧带损伤时，腰臀肌无痉挛和压痛，痛点亦无条索状物。
一（5 ) X 线平片脊柱生理弧度改变。棘上韧带和棘间韧带损伤一般则无变化。一2 ．急性腰椎后关节滑膜嵌顿腰部的小关节突关节囊前屈紧张，后伸则札一当关节因退变不光滑，肌肉疲劳紧张，运动不协调时，如突然直立或转身，可出班－一关节间隙增宽，产生负压，将关节滑膜吸人，使骨膜受到刺激引起剧烈疼痛，其三一上、棘间韧带损伤鉴别如下：
一（l ）常因不同程度外伤或腰部突然伸直或扭转而突然发生剧烈疼痛，多见于一部。棘上韧带和棘间韧带损伤多因负重或弯腰拾物时发生腰部疼痛。一（2 ）腰部肌肉痉挛，僵硬，做被动旋转活动受限尤其不能后伸。背伸时腰瘴：而棘上韧带和棘间韧带损伤腰部可伸直但不能弯曲，腰前弯则疼痛加重。892

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3 ）检查可见患者脊柱保持在一定固定姿势，多为某种侧弯姿势。棘上韧带和棘三＿百带损伤虽活动受限，但无固定且某种侧弯姿势的症状。
( 4 ）关节突间关节明显压痛，即在棘突两侧有深在压痛，常伴有放射痛，受累关二邻位关节囊封闭使疼痛缓解，这有助于与棘上韧带和棘间韧带损伤鉴别。【治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：活血化淤，理筋通络，消肿止痛。
( 2 ）取穴及部位：阿是穴、华佗夹脊穴、神道、灵台、至阳、筋缩、脊中、命门、腰旧关、委中等，患部脊柱中线部。
( 3 ）手法：点揉法、按揉法、弹拨法、分推法。
( 4 ）方解：阿是穴，是邪气所在之处，由此攻病驱邪外出，则“邪去正自安”：手三直接作用有温通经脉、行血散淤、舒经活络之效，可促进患部气血正常运行，经络通拼而痛消。华佗夹脊穴位居患部，有通经活络，调节督脉的功效，二穴共用疏通经络气二的阻滞，养筋利节，以恢复棘上、棘间韧带组织活性。神道、灵台、至阳、筋缩、脊二、命门、腰阳关为督脉瑜穴可疏经活络，通调阳气，养筋活血，缓解韧带撕裂或挛缩于起的背腰痛，七穴共用有补肾通督，疏经活络，养筋活血的作用，是为辅穴。委中为足太阳膀胧经合穴，古有“腰背委中求”之语，可疏通太阳经经气，疏经通络、散淤舌血镯痹痛的作用，是为佐使。诸穴共用疏通督脉膀耽二经经气，益气养血，濡养经筋以行血散淤、松解粘连恢复韧带正常功能。
( 5 ）操作：
l ）患者取俯卧位，腹部垫枕，使其腰部平坦或稍后突，用双手拇指腹由上到下按卖患部棘突两侧竖脊肌，用轻手法点揉周围软组织。
2 ）患者俯卧位，点按或点揉：阿是穴、华佗夹脊穴、神道、灵台、至阳、筋缩、脊中、命门、腰阳关、委中穴。
3 ）患者俯卧位，以拇指指腹着力于患部棘突和间隙及患部周围，做按揉治疗。若急者腰背部有结节状或条索状反应物，拇指指腹与棘上韧带成垂直方向连续弹拨2 一3 二in ，手法要深沉缓和，力量透达深层。
4 ）患者取俯卧位，用双手掌根分推腰部棘突及其两侧肌肉。
2 ．方, 法二
( l ）推拿治疗棘上、棘间韧带损伤的机制：棘上韧带和棘间韧带损伤使局部经络气血受阻，淤阻脉络，推拿可以理筋通络，活血祛淤，消肿止痛，补虚强筋，是治疗本病的重要手段。
推拿可以松解患部紧张的肌肉、韧带，改善局部组织的微循环，加快损伤修复而达到治疗目的。
( 2 ）推拿手法及操作：推拿手法熟练程度及适当地运用，对治疗效果有直接的影响。因此，在手法治疗棘上韧带和棘间韧带损伤时必须注意：① 手法正确纯熟，做到均匀、持久、有力、柔和、渗透，“柔中有刚，刚柔相济”。② 本病的发生属筋伤．其和

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… 第十五章

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腰部疼痛疾患

经筋的关系密切，在临床施治时，使用软组织推拿手法对足太阳膀胧经在腰背部循行部位进行施治f 一分重要。③ 在棘土韧带急性损伤中，若出现棘上韧带撕裂或从棘突上剥离者，须用手法使棘仁韧带剥离段复位。针对慢性棘上韧带损伤、棘间韧带损伤须用理筋通络手法。
1 ）急性棘L 韧带损伤（棘上韧带撕裂或从棘突仁剥离者）:
A ．按揉腰背：患者取坐位，医者坐于患者后位。用双手大拇指腹按揉患者棘突两侧竖脊肌，由上到下，由下到上10 一15 遍。力度由轻到重，由重到轻松解肌痉挛。B ．轻揉点按：医者用一拇指腹轻揉患者棘上韧带由上到下，由下到LS 一6 遍，然后用拇指点按阿是穴、委中穴、承山穴等解痉镇痛。
C ．手法复位：患者端坐方凳上，患者｝句前稍弯腰，医生坐在患者身后，用双手拇指腹触诊法触摸棘突患部。拇指腹按到剥离的棘上韧带上方，用力向上推按、牵引，同时另一手拇指腹沿脊柱韧带纵轴方向由上而下顺滑、按压棘上韧带剥离段恢复原位。整个操作过程中，手法应轻柔，稳妥，以不增加其损伤为原则。
2 ）慢性棘仁韧带损伤：
A ．月要背部：患者俯卧位，腹部垫枕，使其腰部平坦或稍后突，医者站于患者右侧，用攘法在腰背竖脊肌操作5 min ，然后重点在患部周围操作2 一3 min 。注意：手法操作的关键在一个“松”字，肩关节放松，腕关节手背保持弧形，避免和患者身体之间产生相对拖动、跳动或空转。
B ．按揉患部：患者俯卧位，腹部垫枕，使其腰部平坦或稍后突，医者站于患者右侧，以一手大拇指指腹着力于患部棘突和间隙及患部周围，做按揉10 一15 min ，手法要深沉缓和，力量透达深层，以患者有强烈的酸胀感为佳。若患者腰背部有结节状或条索状反应物，应重点在此处按揉，使其消散。
C ．弹拨韧带：按上姿势，医者以一手大拇指指腹着力于患部棘突和间隙，像拨琴弦与棘上韧带成垂直方向连续弹拨2 一3 min ，手法要深沉缓和，力童透达深层。D ．抹擦腰背，按上姿势医者用一手拇指罗纹面紧贴棘上韧带患部，做上下往返移动抹法2 一3 min ，要求轻而不浮，重而不滞，均匀移动，医者用手掌尺侧，用擦法直擦患部及其上下端和两侧髓棘肌以透热为度。
3 ）棘间韧带损伤：
A ．按揉患部：患者俯卧位，腹部垫枕，使其腰部平坦或稍后突，医生站于患者右侧，以一手大拇指腹按揉患部棘突间，棘突两侧0 . 5 一1 寸处，手法要深沉，力量透达深层以患者有较强烈的酸胀感为佳，持续时间为7 一8 min 。
B ．拔伸牵抖：患者俯卧位，医者站于检查床后方，双手握准患者左右踩部，轻轻拔伸约2 一3 min ，要求作用力要均匀而持久，动作要缓和，然后医者双手用力上下抖动3 次，要求幅度大，频率小。
C ．腰部后伸扳法：患者俯卧位，医者站于患者右侧，医者用右手掌按压在损伤患处，左手及前臂放在患者双膝关节股部前侧，患者腿伸直，医者将患者双下肢托起徐徐将腰部后伸至最大限度，两手同时用力做相反方向扳动2 一3 次，操作时，动作必须果断而快速，用力要稳，两手动作配合要协调，扳动幅度一般不能超过其生理活动范围二

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羁纂D ．擦棘间韧带：患者俯卧位，腹下垫枕，使其腰部平坦或稍后突。医者立于患者一右侧，用一手掌尺侧在患部棘间做连续不断擦法5 一6 min ．频率120 一150 次／min ，让告部透热。
( 3 ）推拿疗法注意事项：
l ）棘上韧带，棘间韧带完全断裂者禁用手法。
2 ）推拿手法要柔和，切忌暴力。
, ，在进行手法治疗期｝司要注意休、，适当＊」动2 一3 〔，，要防止弯腰或做负重锻… 陈棘上韧带急性损伤，在手法复位后，暂不做腰部后仰动作。在治疗时，必须做被动运动。
4 ）推拿、理疗、封闭、针灸可

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