礴目．．甲口

重而坐位时轻，多数患者不能长距离步行，但骑自行车远行时则无明显的困难，因为取此位置时，可使神经根松弛，缓解疼痛。有关的实验结果证实：在腰椎前屈时，椎管内容积增大。当咳嗽、喷嚏、排便等腹压增高时，则可诱发或加重坐骨神经痛。少数病史较长者，可有坐骨神经伴腹股沟区疼痛，此系交感神经受刺激引起的牵涉痛。在腰椎间盘突出症的患者，在突出后期常表现为坐骨神经痛重于腰背痛或仅有坐骨神经痛。3 ．下肢放射痛腰椎间盘突出症患者多数开始有腰痛，不久腰痛减轻，下肢出现放射痛，这是因为当髓核进一步突出后，原来处于紧张状态的纤维环破裂，使其上的痛觉神经纤维张力减低，故疼痛减轻；也可因髓核进一步突出，经过后纵韧带直接压迫神经根，故腿痛加重。轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧直达足部的放射性刺痛或麻木感，一般可以忍受；重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。疼痛轻者仍可步行，但步态不稳，跋行，腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力；重者需卧床休息，并喜采取屈髓屈膝侧卧位。凡增加腹压的因素均可使放射痛加剧。由于屈颈可通过对硬膜囊的牵拉使脊神经刺激加重，以致头颈部喜仰伸位。放射痛多为一侧，少数中央型或游离型者表现为双下肢症状，严重者压迫马尾神经而表现为马鞍区麻木，大小便失禁等。
4 ．间歇性破行当患者行走时，随行走距离增多，引起腰背痛或不适，同时感患肢出现疼痛麻木加重，当取蹲位或卧床后，症状逐渐消失。此由于腰椎间盘压迫神经根，可造成神经根的充血、水肿炎症反应和缺血。又巨大型或游离型突出也使椎管狭窄，因此，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血程度，引起疼痛加重。
5 ．肌肉瘫痪腰椎间盘突出压迫神经根严重时，可出现神经麻痹、肌肉瘫痪较多见的为玩、5 椎间盘突出，LS 神经麻痹所致的胫前肌、排骨长短肌、伸姆长肌和伸趾长肌麻痹，表现为足下垂。至于LS 一S ，神经麻痹所致小腿三头肌瘫痪较少见，但肌力弱仍然常见。
6 ．主观麻木感病程较久的患者，常有主观的麻木，多局限于小腿、足背外侧、足跟和足底外侧，多与前者伴发，单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5 % ，此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。
7 ．马尾综合征中央型腰椎间盘突出症，当突出巨大时，常压迫突出平面以下的马尾神经。马尾通常包括L3 一S ，的神经根，因此支配盆腔内脏兼／或会阴部的传出兼／或传人神经纤维发生病变，出现圆锥综合征。要把马尾损害与圆锥损害区分开来在临床上有相当大的困难。然而，既然马尾的病变通常不仅仅影响骸髓节段而且也同样影响到大量腰骸神经纤维。早期表现双侧严重坐骨神经痛，会阴部麻木、排便、排尿无力。有时坐骨神经痛可交替出现。时左时右，随后坐骨神经痛消失，而表现双下肢不全瘫痪，如不能伸趾或足下垂，同时双下肢后外侧会阴部痛觉消失，大小便功能障碍，多表现为急性尿储留和排便不能控制。在女性患者可有假性尿失禁，男性患者出现阳赓8 ．脊髓圆锥综合征当高位腰椎间盘突出症时，骸部脊髓53 _ 5 节段和尾髓1 节段的病损表现典型的综合征。躯体症状包括会阴及肛门周围的皮肤感觉缺失。如果S : 受累，大腿后部将出现麻木，即表现为马鞍区麻木。有骨盆出口处的肌肉软瘫，包括肛

颈肩腰腿痛应用诊疗学

… ！；麟、770 声

771

第十五章腰部疼痛疾患

活约肌、膀胧括约肌及坐骨海绵体、球状海绵体肌。球状海绵体反射可通过刺激阴屯代体而诱发。其表现为触到阴囊后内尿道收缩或肛门外括约肌收缩。由于节前副交挤芝经的损害而引起的征象，包括膀胧括约肌的松弛性瘫痪（无膀耽充盈感觉、无痛）二叹能自动排空。由于肛门括约肌的控制的相应丧失，在腹压增大时大便失禁，不能自二炭便、阴茎勃起和射精能力的完全丧失。
（二）体征
1 ．步态症状较轻者的腰椎间盘突出症患者，其步态可无任何改变。急性期或万经根受压明显者，患者可出现跋行，一手扶腰或患腿，怕负重及呈跳跃式步态等，而犬较轻者与常人无异。
2 ．腰椎侧弯畸形多数患者向患侧突（突出物位于神经根外侧），少数患者向健赶（突出物位于神经根内侧）。此外尚有腰椎生理前突减少、消失，甚至后突。3 ．压痛点在后侧椎旁病变间隙有深压痛，压痛点多在病变间隙的棘突旁。有下同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分布区放射。深压痛刺激了髓棘肌中受累神经的背根神：圣纤维产生感应痛。压痛点在玩、5 椎间盘突出较I 」5 一5 ．椎间盘突出更为明显。但也有部户患者可仅有腰背部压痛而无放射痛。
4 ．腰椎运动在腰椎间盘突出症时，腰椎各方向的活动度都会减低。在腰椎侧马时，腰椎向凸侧侧弯受限。腰椎的前屈后伸运动受影响。根据椎间盘突出的类型，其主动受限程度也不同。纤维环在未完全破裂时，腰椎后伸受限。因为腰椎前屈时，后纵刁带紧张及椎间隙后方加宽，使突出的髓核前移，从而减轻了对后方神经根的压迫，而主后伸时，后方间隙狭窄而突出物更为后凸，加重了对神经根的刺激与压迫。纤维环完全破裂时，腰椎前屈受限因为，腰椎前屈时，促使更多的髓核物质从破裂的纤维环向：身方突出。
（三）特殊检查
1 ．手法检查
( l ）直腿抬高试验：直腿抬高试验阳性是本病的最重要的体征之一。在正常情况下，下肢抬高可达90 “以上，年龄大者，角度略下降。因此抬举角度越小其临床意义越大，但必须与健侧对比，当取蹲位或卧床后，症状逐渐消失。此由于腰椎间盘突出压迫神经根，可造成神经根的充血、水肿炎症反应和缺血。又巨大型或游离型突出也使椎管侠窄，因此，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血程度，引起疼痛加重。双侧者一般以60 。为正常和异常的分界线，小于60 ”为阳性，小于30 。为强阳性，60 “一90 “为弱阳性。有时可出现假阳性或假阴性，如缺乏锻炼的人胭绳肌紧张，正常时直腿抬高试验达不到90 " ；而练武者及体操运动员，即使已患椎间盘突出症，其直腿抬高往往也可达90 " ，故临床检查时应细心加以分辨。
( 2 ）直腿抬高加强试验（Bl ' agal . d 征）：在［述直腿抬高试验的同一高度，再将踩关节用力被动背屈，使受累神经根进一步受牵拉，女时申经根放射痛更为加剧，即为阳性。或在直腿抬高到一定高度至下肢放射痛时，将下肢稍降低使放射痛消失，此时将踩关节被动背屈，如又引起放射性下肢痛，也是阳性。此试验有助于鉴别直腿抬高受限是由神经根或是由骼胫束及胭绳肌紧张所引起。因为踩关节背屈时可增加坐骨神经和排肠

，侧目口口

肌的紧张，对骼胫束和胭绳肌则无影响。
( 3 ）健腿抬高试验（Fajerztain 征）：直腿抬高健侧肢体时，健侧神经根袖牵拉硬膜囊向远端移动。从而使患侧的神经根也随之向下移动，当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时，神经根向远端移动受到限制则引起疼痛。如突出的椎间盘在肩部时则为阴性。检查时患者仰卧，当健侧直腿抬高时，患侧出现坐骨神经痛者为阳性。
( 4 ) Laseque 征：患者仰卧，患肢髓、膝关节各屈曲900 。检查者手扶住足根部，另手置于膝关节前方。使膝关节被动伸直时出现坐骨神经痛者为阳性（图巧一l ）。

渗

碑

颈肩腰腿痛应用诊疗学…

图15 一1 健侧直腿抬高试验对患侧发生影响A 正常情况B 左侧改腿抬高时，对狈U 神经根即离开椎间孔而移中线C ．当右侧椎间盘突出在神经根内侧时D 左侧直腿抬高试验可增加该神经根所受之压力

( 5 ）颈静脉压迫试验及抬头试验：令患者仰卧，医生用两手压迫其两侧颈静脉．患者脸面发红时，脑脊液压力增高，使硬膜膨胀而移动受挤压的神经根，可引起或加重下肢放射性痛（图巧一2 ）。
葛氏报告，此试验为阳性者约占5 ％。
772

溉巍严夕

赘

祝

馨毋

－声月

山峪决川万

其机制是由于屈颈时，硬脊膜随之向上移位，以致与突出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。( 6 ）股神经牵拉试验：患者俯卧位，髓和膝关节完全伸直，将下肢抬起使髓关节过伸，如出现患肢大腿前方放射痛即为阳性。［述动作可使股神经及其组成的神经根增加紧张性，加重了对受累神经根的压迫。
( 7 ）仰卧挺腹试验：患者仰卧，做挺腹挺臀的动作。使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。
( 8 ）腿反射：膝反射减弱或消失提示L3 、4 椎间盘突出；跟腿反射减弱或消失提示L 。一5 ．椎间盘突出；而L45 椎间盘突出，膝、跟键反射往往正常。( 9 ）下肢触痛觉检查：受累脊神经根所支配区

图15 一2 颈静脉压迫试验示意图

l 第十五章腰部疼痛疾患

域感觉异常，早期多表现为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退，感觉完全消失者并不多见，因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小，但如果马尾神经受累〔中央型及中央旁型者）则感觉障碍范围较广泛。
2 ．其他辅助检查影像学检查系诊断腰椎间盘突出症的重要手段。但正确诊断腰椎间盘突出症，必须将临床表现与影像学检查相结合。仅以影像学检查为依据或片面强调影像学检查的重要性是不正确的。仅有影像学检查证实而无相应腰椎间盘突出的临床表现，则不能诊断腰椎间盘突出症。
( l ) X 线照片：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘髓样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。
l ）正位片：腰椎间盘突出时，正位片腰椎可呈侧弯。侧弯多见于L45 椎间盘突出，而LS 一5 ．椎间盘突出，则很少或没有侧弯。侧弯可凸向患侧，也可凸向健侧这需看突出的髓核与神经根的关系。髓核位于神经根内侧，则腰椎侧弯凸向健侧；髓核位于神经根外侧，则腰椎侧弯凸向患侧。我们观察，此规律多适于L4 、5 椎间盘突出，而L ，一5 . 椎间盘突出有脊柱侧弯时，仅有2 / 3 病例符合此规律。观察椎间隙可示左右不等宽，侧弯时凸侧的椎间隙增宽。但是这种左右间隙的改变或上下椎间隙不等宽的改变，并无诊断意义，实际上夜反映了樱摧课护侄姿杏。
关于腰椎正位片中腰椎棘突偏斜，在诊断腰椎间盘突出症的意义，存在着不同的认识。有人认为腰椎棘突偏斜，仅是腰椎间盘突出症的一个体征，而且还将它作为分型的依据。青岛医学院观察了100 个LS 椎骨标本，发现棘突居中者仅占38 % ，对30 副腰椎复原骨标本观察，棘突呈直线排列的为23 . 3 % ，余者棘突则呈侧移位、成角、弯曲等。从一般腰背痛腰椎片427 例和临床诊断腰椎间盘突出症100 例腰椎片比较，前者棘突偏斜出现率为30 . 0 % ，后者为31 . 3 ％。两者无明显差别。从而认为棘突偏斜不能作为腰椎间盘突出症的依据。

2 ）侧位片：与LIDH 相关的表现有4 种。
A ．有间盘病变的上下腰椎相邻后缘的钙化增生，常表示有陈旧性间盘损伤或突出，有的可显示突出钙化影。
B ．腰椎曲度变直，相应椎间隙前窄后宽也是代偿性体位所致。王春（1994 ）根据摄片时的球管位置与间盘突出后间隙高度绝对值变小，而用间隙后前缘高度比值，来表示椎间隙后缘增宽的程度较为客观。先测定L3 、。、L4 、5 、LS 一51 间隙的前缘高度A 及后缘高度P ，分别测定各椎间隙P / A 值，三间隙比值之和，正常组为（] . 72 士0 . 11 ) , LIDH 组都超过1 . 91 ，且突出间隙比值更大，且随病程而继续增大。认为椎间隙高度的测量可作为LIDH 的诊断和定位方法之一。
C ．椎体旋转移位而有椎体重叠影，后关节间隙增宽、关节面增生、，硬化，可因对腰痛的代偿性反应、版棘肌痉挛、后关节骨性退变所致。中央型突出压迫两侧及马尾而呈后弓畸形。
D ．椎间隙狭窄：下腰椎退变包括椎间隙尤其下两个椎间隙狭窄及其上下椎体的骨赘，不一定在突出水平，但明显狭窄多为髓核突出。
陈新民（J 990 ）的译文中述：将相邻两个椎体及其间的椎间盘作为】 个脊椎单位，把脊椎单位退变分为皿级，其中万级为椎体边缘有骨赘，推间隙狭窄‘正常的l / 3 ; 111 级为椎间隙狭窄超过l / 3 ，边缘骨赘较大，小关节增生。另外在CT 扫描片上，测定纤维环和其下方椎体前后径，二者比值称为纤维环突出指数（A / v ）。正常为（1 . 12 士0 . 05 ）或＜1 . 20 。
在尸体标本上有n 或111 级的标本均有明显的纤维环破坏，个别增厚的有环形或纵形裂开，注射染料和造影剂后造影剂溢出（正常不溢出），髓核碎片向边缘移位。临床观察fl 、111 级39 例脊椎单位，椎间隙变窄超过33 % ，平均A / V 指数为1 . 30 为探讨椎间盘突出与椎间隙变窄的关系，在新鲜尸体标本观察了25 个脊柱单位，列为n 或111 级的巧个，全部有纤维环破裂和髓核移位。
结论是椎间隙狭窄程度与椎间盘膨隆或突出有直接联系，退变促成纤维环膨隆，大多数退变重者可导致突出，也可能突出久之退变所致。
纤维环过度膨出必然使椎管和神经根管直径缩小，退变程度与神经根受刺激的关系还受膨出或突出的大小、后骨赘、后关节面增生、黄韧带肥厚和椎管大小等影响，临床症状与退变程度，特别有牵拉性椎体边缘骨赘即“T ”形骨赘有关。L4 、5 椎间隙窄和爪形骨赘者，发生严重下腰痛的可能性明显增加。单纯的骨赘尤其前骨赘则与下腰痛的关系不大。
( 2 ）脊髓造影：脊髓造影是诊断腰椎间盘突出症的一项重要检查方法，依其所用造影剂不同，可分两种，脊髓油溶性碘剂造影和水溶性碘剂造影。
由于脊髓油溶性碘剂造影的某些缺点，1930 年Lindstrom 和Arllel 首先用水溶性碘剂脊髓造影。自20 世纪40 年代中期以后，瑞典已常规用此法做脊髓造影。目前，已是应用最为广泛的诊断腰椎间盘突出症的造影方法之一。
水溶性碘造影剂相对密度近似于脑脊液，能使蛛网膜下隙内的神经根和根袖得以充盈，更好地显示神经根，提高诊断的正确性。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

创．尸昌月甲774

目前所应用的水溶性碘造影剂安全、可靠、可吸收无刺激，无须将造影剂抽出，不会产生油溶性碘剂造影后常见的蛛网膜炎。且造影方法较简便，于蛛网膜下隙注人水溶性碘造影剂后，摄腰椎平片观察。
以往常用的水溶性碘造影剂为低豁度造影剂，如Conray 一60 、异泛影葡胺等。此种水溶性碘造影剂最大的缺点是对脊髓和神经有一定的刺激性。早期为了防止疼痛，需在腰椎麻醉下做此检查。患者在造影后多有头痛、恶心、呕叶；约有l ％的患者出现神经症状，包括下肢剧烈疼痛、癫痈样发作、惊厥，甚至瘫痪。因为其刺激性较大，也已被淘汰。而目前所应用的水溶性造影剂则无此并发症，十分安全。甲泛葡胺、碘海醇等在蛛网膜下隙吸收后48h 内由肾排出。
腰椎穿刺经L3 、玩、LS 进人蛛网膜下隙，头高足低倾斜位15 “一30 “。一般注人造影剂12 mL 左右即可。注人后使患者仰卧保持头高足低位，调动X 线检查后进行透视检查。观察范围应包括从Tl 。一S ，节段。因为出现椎间盘突出症的神经― 脊髓圆锥和马尾神经，均在此范围内。透视时发现小的充盈缺损，造影剂易变动，应抓紧时间，“点片”留影。若为较大的充盈缺损或半梗阻，甚至完全梗阻时，可按正规腰椎摄片，摄前后位和水平侧位各一张。有时在腰椎生理前凸存在，或是L3 、L 。和LZ 椎间盘突出时，患者需取俯卧位，以充盈腰椎椎管前壁，摄后前位片。摄侧位片时应取水平侧位，最好勿使患者翻身。
阳性准确率达90 ％以上，硬膜囊受压征象表现为弧形压迹，造影剂中断或密度减低，神经根受压征象表现为神经根袖缩短或消失，神经根袖变扁或变粗，神经根袖抬高压尖等。
直接征象为向

---