一第十五章腰部疼痛疾患

达到治疗疾患的作用。
2 ．操作方法与适应证
( l ）操作方法：明确诊断，依据病情的实际情况选取施术的具体部位，棘上韧带损伤在棘突上有痛点和压痛点，且都在棘突顶部的上下缘，其痛点在皮下，棘间韧带损伤在棘突间有深在性胀痛。治疗时，棘上韧带损伤患者俯卧在治疗床上，棘间韧带损伤患者侧卧在治疗床上，脊柱微屈曲，然后按朱汉章进针“四步规程”进针。( 2 ）针刀的运用：
l ）棘上韧带损伤：针刀体和背面成90 “角，在离压痛点最近之棘突顶上进针刀，深度达棘突顶部骨面，将针体倾斜，如痛点在进针点棘突上缘，使针体和下段脊柱成45 ”角，如疼痛点在进针点棘突下缘，使针体和上段脊柱成45 “角，再斜刺约4 mm ，先纵行剥离，然后沿脊柱纵轴，刀锋正对棘突的上、下角，在棘突顶部上下角的骨面上纵行剥离，再在骨面上横行剥离一二下，刀下如果遇有韧性硬结，则纵行切开、出针。2 ）棘间韧带损伤：针刀刺人皮肤后，刀口线与脊柱纵轴平行，深度约1 Cm ，当刀下感到坚韧，患者诉有酸胀感时，即为病变部位，先纵行剥离一二下，然后再将针体倾斜和脊柱纵轴成30 “角，在上下棘突的下上缘沿棘突矢状面纵行剥离，下上各二三下，出针。
以上治疗一次未愈可间隔1 一2 周后再做l 次，一般做2 一3 次。
3 ）适应证：本疗法对于病程较长，反复发作，或经各种治疗效果欠佳及疗效难以维持的棘上韧带患者。尤其是对于深部的棘间韧带损伤，可直达病变部位，而达到治疗目的。小针刀疗法如与其他疗法配合使用则疗效更佳。
3 ．禁忌证和注意事项
( l ）禁忌证：
l ）腰部结核，肿瘤所造成的腰部症状。
2 ）腰部的风湿，类风湿性疾病的急性期。
3 ）施术局部皮肤有感染或深部有脓肿者。
4 ）其他全身性疾病的急性期，伴有血象异常或发热者，血友病或血小板减少性紫瘫患者。
5 ）糖尿病患者血糖未控制者。年老体弱和高血压患者慎用。
( 2 ）注意事项：
l ）小针刀治疗是准手术，属侵人性治疗，施术者应熟悉腰部解剖及刀法的实施要领，明确病变部位及层次，对患者病情及全身情况有正确的估计，操作要熟练，掌握好进针剥离的深度和层次，不可过多广泛的剥离。棘上韧带损伤者，不可在棘突间进针刀。防止刺伤健康组织；棘间韧带损伤者，进针刀切勿太深，以防止穿过黄韧带而损伤脊髓。治疗时要密切观察患者的反应并做好意外情况的抢救准备。
2 ）要求严格的无菌操作，本治疗常辅以激素封闭，容易发生感染，因此，除严格无菌操作，要求控制激素的使用剂量，治疗后要注意多观察，一旦出现感染及时处理。3 ）操作手法要轻柔、快捷、准确。不要用力过猛或强力旋转针体，以免进针过深或刀针断折体内，尤其棘间韧带部位深在，周围组织又较致密，应注意发生折刀，术前

颈肩腰腿痛应用诊疗学

902 、，. . '

. . . ．口口．. ．山目

嗡亏

‘位

第十五章腰部疼痛疾患

应注意仔细检查刀体质量，定期更换：
（七）其他疗法
1 ．非手术疗法
( l ）理疗、电疗、西药离子导入、超短波、短波、石蜡等疗法。电疗是一种深部电热作用，局部热敷，频谱治疗，皆可改善局部血液循环，减轻或消除症状，常用棘上、棘间韧带慢性劳损损伤日久者。
( 2 ）急性棘上、棘间韧带损伤均需卧硬板床休息2 一3 周，若韧带断裂，则手法后应予以腰围或石膏背心固定，待预后再行腰背肌锻炼。
( 3 ）局部疼痛严重者，可短期使用双氯芬酸钠缓释胶囊50m 岁次，每日2 次，亦可外用1 ％扶他林乳胶剂，适量外擦患处。
2 ．手术疗法
( l ）手术适应证：经过严格科学的非手术治疗无效，长期疼痛影响工作生活．或症状严重，同时全身情况尚好，主要脏器无严重病变，无凝血机制异常，可以承受手术者。
( 2 ）手术禁忌证：全身情况不佳，上述重要脏器患有严重疾患，不能承受者，以及高龄并失去生活自理能力者，病程过长。
( 3 ）常用术式：脊椎融合术。
3 ．中医治疗方法的选择和组合根据本病的病理特点，可以考虑如下几个组合方案。
第一组：小针刀疗法，中药内治法组合。
针对棘上韧带和棘间韧带损伤病程长，反复发作。棘上韧带棘突顶部上下缘结疤挛缩，棘间韧带损伤日久，棘间韧带结疤挛缩，从而经脉气血痹阻，疼痛严重的特点，通过小针刀在棘突上韧带和棘间韧带进行剥离和松解，使此处粘连得以松解，疏通经脉气血，消除症状，而达到治疗目的。通过中药内治法可以全面纠正和改善人体在疾病的发生发展过程中阴阳气血及脏腑功能失调。本病病理主要是棘突局部气血痹阻，淤阻不行，不通而痛。但久病肝肾亏虚，精血不足，筋脉失养，当治以活血通络，祛淤止痛，配以滋补肝肾。对湿热遏阻脉络，配以清热利湿，舒筋止痛。以上中药内治法进行辨证施治，皆有积极治疗意义。
第二组：推拿加中药内治法的组合。
推拿手法以本身特有的手法，通过分筋，弹拨韧带，擦热韧带等手法使棘上韧带，棘间韧带结疤、挛缩、粘连得以松解，并改善局部组织微循环，加快损伤修复，而达到治疗目的。
第三组：推拿加针灸治疗。
针灸治疗具有类似中药内治法的作用，尤其疏通经络，活血止痛，有独特作用。针灸治疗棘上韧带和棘间韧带损伤，对疼痛的缓解或消除具有满意效果，以局部阿是穴、督脉、足太阳膀胧经的愉穴为主，以补肾强腰，祛淤止痛为法，可以明显地加强镇痉止痛的作用。
在经上述组合方案治疗后尚存以下症状的情况下，可以考虑使用以下疗法作为辅助

治疗加以组合。
棘上韧带损伤和棘间韧带损伤，在患部周围若无结节状或条索状反应物时，可以使用中药离子导人法，通过直流电和中药离子的作用，减轻创伤性炎症反应，消除水肿，减轻粘连，改善局部代谢，从而促使发生撕裂，剥离等损伤的韧带得到修复。中药外治法由于种类较多，一般地说，在症状较轻时，可以使用敷贴，擦洗等外治法，在症状较重时，可以使用热敷疗法，在各期都可使用热浴疗法，可以作为长期治疗的一种辅助方法。
4 ．其他认识伊智雄等认为，针灸治疗本病，止痛效果极佳，其临床表现与督脉和足太阳膀胧经关系密切。选穴时，既选取局部穴位，又要注意循经取穴。针灸治疗本病的机制，主要是依据针刺镇痛作用机制。毫针取穴可用肾俞、腰阳关、命门、委中、昆仑等穴为主，配以阿是穴、腰夹脊等喻穴，并介绍了梅花针、头皮针、腕躁针、水针、灸法等。
此外，伊氏还介绍了中药外治法、中药离子导人疗法等，并认为，中药离子导人疗法是治疗本病的有效疗法，可以减轻创伤性炎症反应，消除水肿，改善局部代谢，从而促使撕裂、剥离等损伤的韧带得以修复。其配方主要由补肾壮腰、活血通络、温经散寒的药物组成（当归、红花、透骨草、伸筋草、杜仲、牛膝、刘寄奴、五加皮、川乌、草乌、乌蛇、地龙、艾叶、山英肉、花椒）。
伊智雄等认为，单纯性的棘间、棘上韧带损伤，如果伴有韧带钙化，小针刀疗法可以切碎钙化块，并且使经脉气血疏通，有利于钙化块的吸收，可作为首选的治疗方法。朱汉章介绍了小针刀疗法治疗本病的各种方法。认为新伤应用恰当的手法治疗效果甚佳，陈旧性的慢性损伤，小针刀治疗效果也很好。
此外，多数学者主张，在棘上韧带急性损伤治疗期间实施推拿手法后，尤其是韧带断裂者，应采取固定的方法，如腰围等。
关于棘上韧带、棘间韧带损伤现代研究、临床报道资料较少，有待于进一步深人研究。
【 康复及预防】
（一）康复
1 ．药物、针灸、推拿的康复治疗棘上、棘间韧带损伤的康复阶段主要病理机制是正虚邪恋。本病在临床治疗阶段是以祛邪为主，经过临床治疗，其致病因素多已消除或得以控制，但一些患者腰部隐隐作痛，酸软无力，劳累活动长久后加重，或运动劳动略有不当，而使疼痛加重，这是因为正气虚损，邪气并未尽除，气血尚未通畅，筋脉功能并未完全恢复，在某些诱因的引动下余邪仍有复燃的可能。
根据正虚邪恋的病理特点，扶正祛邪为康复阶段的主要治疗原则。治疗时可参考下方，辨证化裁：
黄茂当归熟地川芍金毛狗脊杜仲川断陈皮羌活伸筋草鸡血毒淤血未尽者，可去熟地，加桃仁、红花；久病络脉淤阻，可酌加全虫、娱蛤；寒主未尽者，可酌加川乌、草乌、木瓜、苍术。
康复治疗阶段，药量不宜过大，亦可制成丸散内服。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

… i … ― 赫

州，吨．. . ' ．麟盘崖组．．整徽麟．幽曰．阳‘侧．曰兰岁

905

111111111111111111111 恻11 侧11111 黝哪酬111111111 黝11111111111111 恻恻侧111 胭

第十五章腰部疼痛疾患

此外，亦可应用膏贴外敷，如伤湿止痛膏、追风膏、狗皮膏等中成药在康复阶段针灸治疗应以补为主，补泻结合手法宜轻巧，不宜使用重补重泻之法．在选择穴位时应少而精，一方面以轻灵取效，另一方面可以使用患者易于长期坚持，多疗程的治疗，在推拿治疗中，手法宜轻巧实用，不宜使用过重（切忌粗暴）的手法．应以活血疏经通络为法，同时，可以教患者自我按摩及功能锻炼的方法让腰部功能逐渐得以恢复。
2 ．运动疗法棘上、棘间韧带损伤在自我修复过程中，在一定条件下，韧带在内部挛缩结疤，并可能和棘突发生粘连，限制腰部屈伸旋转活动。通过适当的功能锻炼，舒筋活络，通畅气血，避免和减少韧带的结疤挛缩及粘连变性，保证并加强韧带的血供，加强代谢产物及炎性产物的排除，以利韧带的康复。
任督两脉乃人身百脉之总会。此两脉气机畅通，则百脉畅通。而项、背、腰乃督脉循行之地，导引任督二脉气血，有利于本病的修复。现介绍如下：
预备：两脚相并站立，两手自然放于体侧，头如顶物，两目平视，调匀呼吸，排除杂念，意守丹田，静站片刻。
通尾间，微躬身前屈，1000 一1500 ，两手相握，虚拱前屈，两目视拳心，视而不见，自然呼吸，意领丹田之气会聚于尾间部位，左右摇摆36 次，开双关，接上势，以左手握拳仍向前伸出，左足同时向左前方迈半步，微成左弓右箭步，右手四指在前，拇指在后叉腰，如勇士开弓之状，然后以意领气从尾间运至夹脊双关，左右摇动36 次，再如左势换右侧势摇动36 次。
通玉枕，两脚与肩同宽，两手上举在项上交叉，掌心向上，足跟微提起再踏实，反复做81 次，以意领气自尾间穴悠悠而起，过夹脊，双关，玉枕，止于泥丸。气归丹田，按上势，两手握拳，拱手于胸前，与擅中等高，两膝屈曲下蹲（位置高低根据个人体质情况），如人端坐之状，意领此气从泥丸顺督脉下行至丹田守之。收功，直立两手放于体侧，两手相搓，再搓面部，自由活动一下，即可收功。3 ．泉浴疗法用于棘上、棘间韧带损伤主要指温泉浴。中医学认为，温泉水味辛而又有微毒，外浴可以温通经络，活血化淤，舒筋强骨，祛风除湿，通痹止痛，在康复治疗中是一种很好的疗法。
温泉浴时应注意以下几点：
( l ）水温：应在37 ? 42 ℃ 为最好。
( 2 ）沐浴方法：可以采用全身浴，时间在15 ? 30 min ，以舒适为度。( 3 ）疗程：20 ? 30 次为1 个疗程，每天1 次，6d 后休息ld , 2 次疗程中间应有1 一2 周的间隔。
( 4 ）注意事项：身体弱虚者，老年人，高血压或低血压者等要注意发生脑缺血、虚脱、脑出血等，因此，沐浴时间不宜过长，水温不宜过高，其次，沐浴后注意避风受凉。
4 ．康复护理棘上、棘间韧带损伤患者必要时可使用腰围固定2 一3 周：急性李应卧床休息。在卧位时应卧硬板床，采取舒适体位，坐、立、行保持良好姿势．勿长斯埋头、弯腰，住处应通风干燥，冷暖适宜，切忌潮湿过冷。

，一一一－? - －一－一～－臼．. .

（二）预防
1 ．未病先防棘上、棘间韧带损伤主要是由于受到外力的打击或跌仆闪挫等，在直接、间接暴力作用下而导致急性伤筋，脉络受损，气血淤阻。此外，由于长期的劳损，体质虚弱，筋脉失养，筋肉僵硬或软弱无力，而易伤筋脉，或筋伤恢复缓慢而致使本病反复发作，迁延难愈。因此，棘上、棘间韧带损伤的预防应重点从工作劳动生活中防止急性伤筋，同时增强体质，防止劳损着手。
( l ）工作劳动：长期做腰部屈伸工作劳动的人应避免不良的劳动姿势，尽量避免长期埋头、弯腰工作，纠正改变不良生活工作习惯，避免疲劳性损伤。不要勉强搬运过重的物体以免损伤腰部，更应避免腰背部跌仆闪挫或猛力扭转。工作劳动中，要尽量避免非生理性体位活动，更应注意劳动保护，如及时改变各种环境和条件，注意劳逸结合，在每日工作前后做一些工间操、简易太极拳，或其他形体锻炼，以及时调节因工作体位形成劳损现象。
总之，在工作、劳动中，凡是非生理性体位，疲劳性工作及各种运动中都应注意对腰部韧带、肌肉的保护，预防腰部疼痛性疾病的发生。
( 2 ）运动锻炼：预防本病发生的功能锻炼，重在腰部肌肉、韧带的锻炼，有条件的尽量进行一些体育锻炼，如球类、跑步、打太极拳等，同时注意运动量应因人而异，不可过量，应持之以恒，下面简单介绍几种锻炼方法。
l ）平时坚持下弯腰和左右侧腰运动，每次3 一5 遍，每日2 一3 次，运动时不宜过猛过急，过速，可采用先轻后重，先慢后快之法。
2 ）平时坚持颈背腰部肌肉锻炼，如反复做俯卧位抬头举上肢及抬腿运动，做仰卧起坐运动，每次ro 一巧遍，3 一5 min ，每日2 一3 次。
2 ．既病防变棘上、棘间韧带损伤的早期诊断，无论对于临床疗效还是预后都是至关重要的。一般来说，病程和疗效间有着密切关系。因此，早期诊断明确的使患者获得治疗的最佳时机，使病情及时缓解治愈。
本病的发生是在棘上、棘间韧带损伤后，韧带内部变性、粘连、挛缩，限制腰部屈伸活动，牵拉神经、血管等组织而产生疼痛。临床治愈后，临床症状得以改善或消失，但其病理学基础并未得以根本性改变，仍存在复发的潜在因素。因此，临床治愈后的防治十分重要。一是应坚持一定时期的康复治疗：针对本病采取补益肝肾，活血通络，强筋健骨等，使精血充盛，筋骨强壮，则病从“本”去难以复发；二是加强劳动保护：本病治愈后，日常生活和劳动中选择适合腰部活动的生物力学功能条件的体位，防止体位不正，用力不当，不合理的负荷，在腰部发生疲劳后采取适当的保护和恢复方法，如按摩、热疗、热水浴等以恢复身体疲劳。
3 ．其他预防方法
( l ）患者应卧床休息3 一sd ，以平板床为好，仰卧时保持腰椎生理前凸。( 2 ）勿搬抬过重物件或过于劳累。劳动时采取较好的姿势和方法。如抬搬重物时应采取直腰，同时屈髓、屈膝，然后伸直髓、膝关节，将重物搬起。
( 3 ）积极进行腰背肌锻炼，练功时要循序渐进，动作从简单到复杂，防止一个时期内只训练单一动作，要各个项目交叉进行。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

906

907 夕

(

4 ）腰部宜用宽皮带护腰，局部保暖，适当休息，以利修复。
《 5 ）本病急性期一般不主张推拿治疗，应卧床休息，减少弯腰活动。可内服镇痛解痉药，外敷消肿止痛药物。

第七节第3 腰椎横突综合征

… 第十五章

腰部疼痛疾患

第3 腰椎（L3 ）横突综合征是以L3 横突部明显压痛为特征的慢性腰痛，亦有称第3 落谁横突周围炎，或称第3 腰椎横突滑囊炎。它是腰肌筋膜劳损的一种类型。是因劳损或较大的外力牵拉致L3 横突上附着的肌肉、筋膜、韧带撕裂损伤，发生非特异性炎症，夏激或压迫L3 横突附近的神经、血管所产生的一系列临床症状。
L3 位于腰椎生理前凸弧度的顶点，为承受力学传递的重要部位。由于生理发育的关事．形成了L 【 、2 椎体呈现前窄后宽，只有L3 的椎体是前后宽窄一致。腰椎在传导重力汀．常是以L3 为其活动中心，故L3 成为腰椎前屈后伸、左右旋转的活动枢纽，因此两懊横突所受的牵拉应力最大。在生长发育过程中，所受牵拉应力最大的横突生长速度最哭．发育最长，所以L3 横突是最长的，L3 成为腰椎活动的杠杆支点。
腰椎横突间有横突间韧带，L3 横突末端附着腰背筋膜、腰方肌和腰大肌、髓棘肌等众多肌肉。腰背筋膜为人体内最坚固的筋膜之一，筋膜分浅、深两层，浅层坚韧而厚，经过骸棘肌的后方附着于棘突的顶部和棘上韧带；深层行于髓棘肌和腰方肌之间，借集全纤维附着于腰椎横突末端，向上附着于第12 肋，向下附着于骼峙。腰方肌位于腰椎认侧，腰背筋膜的前面，其形状呈平行四边形，向上延伸附着于末肋的内侧，并分出肌纤维小束止于腰椎横突末端，其主要作用向下牵拉肋骨使脊椎侧弯。腰大肌起自于T12 甸5 个腰椎及其各横突上，止于股骨小粗隆，作用主要是屈髓，亦协助腹直肌使脊椎向盯弯曲。
腰部的脊神经出椎间孔，分为前后两支，前支较粗构成腰丛、骸丛，而后支较细，才为内侧支及外侧支，内侧支分布于腰部肌肉，外侧支为皮神经。而臀上皮神经是由二＿3 脊神经后、外侧支而来。LZ 神经的后支紧贴L3 横突顶端尖部后方向后外侧走行，穿通腰背筋膜层，从骼峙外缘在浅筋膜之间向下走行，在腰三角处穿过腰背浅筋膜，越过落蜡，分布在臀上皮神经下。还有部分纤维人臀中肌和大腿后侧皮下，L3 横突末端附近还有腰丛神经中的股外侧皮神经通过。
综上所述，L3 横突端在解剖上形成了所谓“肌肉一神经一骨骼的附丽交集处”，即一要方肌、腰背筋膜和骸棘肌一腰神经支一L3 横突端”三者交集处，形成了本综合征具育特点的解剖结构模式。
【 病因及病理】
病因有内因和外因。内因指腰肌不发达，病多见于瘦高体型的人。外因常见于劳损和急性扭伤。
（一）中医学认识
本病属于中医学“腰痛”或“腰腿痛”范畴，中医学虽无此病名

---