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较丰富。根据本病的发病特点，其病因病机有：
1 ．肾精不足，筋骨失养病多见于瘦高体型、腰肌不发达之人，或因劳损，如长时间的坐位、站立或弯腰姿势不正确，腰部筋肉长期维持一定的姿势，导致横突周围筋脉淤阻，气血不荣筋脉而发本病。此病机中，以肾阴不足较多见，肾阳虚则少见。2 ．急性扭挫，气血淤阻一次性的暴力扭伤，使附着于横突末端的筋肉撕裂，血溢脉外，淤阻不行，不通而痛，而发本病。本病多数情况都有轻重不同的扭伤存在。3 ．气滞血淤与第3 腰椎横突综合征的发生发展有直接关系的是腰部外伤。外伤的原因有跌仆外伤；体位不正，腰部用力不当，屏气闪挫；持久、反复、长期、超负荷弯腰屈伸活动造成腰部肌和筋膜的损伤；同时，应注意医源性的对腰部肌肉和筋膜的损伤。腰部外伤作为本病的病因，造成的后果与损伤的轻重及患者体质状况有关，一是当时可能并未引起严重的后果，轻微的肌肉纤维断裂，毛细血管出血造成腰部（特别是L3 横突尖部）肌肉的结疤和横突间部粘连，限制了腰背筋膜和骸棘肌的活动，也就是限制了腰部的屈伸活动，为今后的第3 腰椎横突综合征的发生留下了隐患。另一种可能是直接造成本病发生，造成本病发生应有两个前提条件：一是暴力性扭伤，使附着于横突尖部的肌肉撕裂，肌肉纤维断裂，毛细血管出血，引起局部严重的充血肿胀，气血淤阻不行，不通而痛，引起本病；二是肾精亏虚，筋脉失养，在跌仆损伤或长期反复牵拉等的作用下，一旦外力达到一定的程度，破坏腰部原有的平衡状态，使腰背伸筋膜和髓棘肌受到牵拉而损伤，而引发本病，此时肾虚和气血淤阻并存，淤血为标，而肾虚为本。因此，导致L3 横突尖部筋脉淤阻，不通而痛，气血不荣筋而痛，成为本病发生的最主要病因病机。
4 ．肾亏体虚造成肾亏体虚的原因主要有：
( l ）先天不足：肾气本虚，筋骨失于正常精血的濡养，如L3 横突过长，尤其是横突左右不对称，使肌肉的牵拉杠杆力强而左右不对称，损伤机会增加。( 2 ）久病气血亏损：筋骨一方面由肾气精气濡养，亦受后天气血的濡养。久病之后，气血亏虚，肾精与筋骨皆失去了后天气血的充养和培育，从而加剧了本病的发生率。
( 3 ）劳倦内伤：这种劳损包括不良的工作姿势，不良的生活习惯及不适当的体育锻炼，如长时间坐位、站立或弯腰姿势不正确，人体做过多的持久的弯腰屈伸的活动．从而加速腰背肌肉和筋骨的劳损。
5 ．外邪侵袭外邪系由风寒湿邪侵袭，痹阻经络，气血运行不畅，而致腰部肌肉、筋骨发生酸痛、麻木，重者活动不利，外邪侵袭主要是因正气不足，人体的防御能力降低而致。
风寒湿邪侵袭人体，行于经络，留于腰部（特别是L3 横突尖部）肌肉处，气血值阻，使腰部肌肉，筋膜处疼痛。若原有L3 横突尖部筋脉淤阻，外邪侵袭则使气血痹延进一步加重，而诱发本病。
以上病因病机中，外伤病因是必不可少的，然而也与先天发育不足密切相关。这毛西医学对本病解剖特点的分析是一致的，内因肾精亏虚，筋脉失养虽然很重要，但是．一旦外力达到的一定程度，破坏原有的平衡状态，则暴力扭伤就成为矛盾的主要方面．

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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… 第中五章腰部疼痛疾患

这是本病的又一特点。
（二）西医学认识
L3 是腰椎的活动中心，后伸弯度最大，横突又最长，横突所受的牵拉应力最大，周围附着的肌肉也多，横突是肌肉收缩运动的支点，故受伤的机会较多。平时长时间的坐位、站位或弯腰姿势不正确，导致腰背部肌肉长时间的收缩，附着于L3 横突部的肌肉也被长时间的牵拉，活动时易被磨损，附着于L3 横突部的筋膜也可被撕裂，出现纤维组织的慢性无菌性炎症或造成多数小肌庙。当腰椎遭受外力扭伤时L3 横突附着的肌肉、筋膜可造成牵拉损伤，轻者横突上肌肉、筋膜附着处被撕裂出血，肌肉痉挛，重者出现肌肉、筋膜广泛撕裂出血和浆性渗出，造成急性损伤性炎症或出现肌庙。L ，、2 后部厚度大于前面；L4 、5 与之相反，而L3 的椎体前后厚度相等。L3 的横突比另外4 个腰椎横突长，肌肉的牵拉杠杆力最强，尤其是横突左右不对称或横突向后偏斜时。当腰椎左右侧弯及扭曲活动时更甚。附着在横突上的有腰背筋膜之深层及腰方肌。当这些肌肉单侧收缩时，可使腰部向同侧前方弯曲，使横突与肌肉筋膜附着处受伤，而造成多个小肌庙。同时也可因肌肉收缩牵拉而使腰神经感觉支受牵拉而产生疼痛。此病尤以青壮年多见，大多数患者都有损伤史，这与腰部活动范围广、负重多有关，特别是经常弯腰或突然扭转、动作不协调时更易发生。
【 临床表现】
（一）症状
任何年龄均可发病，以青壮年多见。患者一般有长期弯腰工作和姿态不良的病史，部分患者有腰部扭伤病史。主要表现为腰部的一侧或双侧慢性间歇性的酸胀疼痛，晨起时症状较重，稍事活动后疼痛往往可以减轻，弯腰或弯腰后直起均感疼痛和困难，疼痛多呈持续性。当久坐、久立工作后腰部容易有疲劳或酸胀感，改变体位可稍感轻松些，每遇劳累和阴雨天腰部酸痛往往加剧。部分患者的疼痛可向臀部，沿大腿后侧向下肢放射至膝平面甚至可至小腿外侧或放射至大腿外侧，少数患者有间歇性跋行。腹压增高时，如咳嗽、喷嚏对腰痛无影响。药物治疗效果不明显。
（二）体征
L3 横突末端有明显压痛，有时可触及大小不等的条索状或圆形的软组织硬块，压迫该点有时可引起同侧下肢放射痛，直腿抬高试验大多正常，少数阳性但直腿抬高加强试验则为阴性，严重时可有不典型坐骨神经痛，腰部功能活动受阻。LZ 、3 椎旁皮肤上常可发现麻木区或过敏区，在腰骸部也可有过敏区。L3 横突处常可扣及压痛明显的硬结，用1 ％普鲁卡因5 mL 局封时，疼痛常可消失。部分患者有脊椎侧凸，患者骸棘肌可有轻度紧张，腰部前屈略受限。
除上述常见临床症状和体征外，在临床上还可见一些特殊的症状和体征。由于临床医生对其某些特殊的症状和体征缺乏认识，造成误诊并不少见，因而影响有效治疗。这些症状体征的发生与认识，则使一些多年的腰腿痛顽症被奇迹般的治愈。浙江省金华中心医院骨科施仁照教授通过200 例腰椎横突综合征患者的临床表现进行了统计，这200 例病例中，男114 例，女86 例，年龄18 ? 75 岁，平均44 岁，病程最长者20 余年，最短ld ，有明显外伤史者33 例。

( I ）症状：主诉腰痛者88 例，腰臀腿痛者63 例，腿痛者6 例。其中，同时诉腹股沟部痛9 例，诉伸髓痛3 例，40 例于大腿外侧有麻、胀、酸、痛等不适感。症状反射至膝者37 例，反射至小腿者10 例，反射至躁以下及趾尖12 例。部分患者腰部有脱开感。
( 2 ）体征：腰部有压痛者共191 例，其中压痛在L3 横突184 例。在L4 横突3 例，在LZ 横突4 例。同时伴有一至数处其他部位压痛，骼岭中点下二横指处臀中肌部位有压痛者168 例，内收肌起点有压痛者133 例，大腿外侧偶有痛感者34 例，股四头肌部位有压痛者22 例，直腿抬高在70 “以下者巧例，有不同程度下蹲困难及蹲下后无力站起者犯例，骼腹股沟部压痛者9 例，腹部压痛者6 例，伸髓受限，骼腰肌部有压痛者3 例，小腿外侧压痛者5 例，双侧发病66 例，单侧134 例。
（三）影像学检查
X 线腰椎正侧位片一般无异常改变，有些可有L3 横突过长，横突末端略有密度增高，有时在附近软组织内可发现不规则的钙化阴影。必要时做CT 或核磁共振检查排除其他腰椎病变，具有更大鉴别诊断意义。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
L3 横突尖端可触及痛性硬结或明显压痛，局部用普鲁卡因或利多卡因封闭后疼痛消失，是最可靠的诊断依据。再结合腰椎X 线平片除L3 横突较长、较大外，均无其他特殊发现者即可确诊。
（二）鉴别诊断
1 ．急性腰扭伤患者多有明显的腰部扭伤史，伤后腰部剧烈疼痛，腰不能挺直，俯仰转侧困难，咳嗽、喷嚏均可引起牵涉痛，明显的腰肌痉挛，局部压痛，腰部功能活动明显受限，X 线片无异常改变。
2 ．棘上韧带或棘间韧带损伤本病有明显的外伤史，腰痛局限，压痛点多在棘上或棘突间，多无肌紧张，X 线片无异常。
3 ．腰椎间盘突出症多发于20 ? 40 岁青壮年，腰痛伴一侧下肢坐骨神经痛，呈阵发性加剧，腰椎保护性侧弯，活动障碍尤以后伸障碍明显，腰椎有叩击痛，棘突旁压痛，沿坐骨神经路径有压痛，屈颈试验阳性，直腿抬高试验及加强试验阳性，下肢腿反射减弱或消失。X 线片提示椎间隙前窄后宽，腰椎CT 提示椎间盘膨出或突出。4 ．梨状肌损伤综合征患者腰部无明显疼痛，臀部疼痛及下肢沿坐骨神经走行放射性疼痛，疼痛呈牵拉样、刀割样或烧灼样，梨状肌表面投影区有明显的深压痛，并能触及条索状的反应物，直腿抬高在60 。以内疼痛。大于600 疼痛可缓解，梨状肌紧张试验阳性。
【 治疗】
治疗可以从两方面入手，一是治标，二是治本。
( l ）治标：本病的病理变化主要是在横突顶点部位，由于局部血液循环差，全身用药效果不明显，可采用去炎舒松加利多卡因、当归注射液局部封闭，以消炎、活血化淤。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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( 2 ）治本：本病的病因是扭伤和劳损，所以首先要患者休息或减轻腰部活动强度，另一方面，提高患者腰部肌肉筋膜的力量，直到能够承受较大的劳动或活动强度作用于L3 横突顶点的力量为止，所以增加腰背肌的功能锻炼是预防和治疗的积极措施。经常采用的方法是鲤鱼打挺、浪里荡舟和双燕飞等方法。
手法治疗是局部以攘、捻、分筋和散等方法，促进局部血液循环，松解局部粘连，同时与练功、封闭相结合，患者多能在短期内治愈。
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：舒筋通络，活血化淤，消肿止痛。
( 2 ）取穴及部位：阿是穴、肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、环跳、承扶、殷门、委中，臀部、下肢部。
( 3 ）手法：按法、揉法、点按法、攘法、弹拨法、拿法。
( 4 ）方解：大肠俞（详见本章第一节）。阿是穴，是邪气所在之处，由此攻病驱邪外出，则“邪去正自安”。手法直接作用有温通经脉、行血散淤、舒经活络之效．可促进患部气血正常运行，经络通畅而痛消。二穴共用祛风除湿、通络化淤、养筋强骨．消除软组织和卡压神经的水肿，解除肌肉粘连以消肿止痛，是为主穴。肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、承扶、殷门为膀胧经位于腰臀部的瑜穴，推拿可疏通足太阳经经气，以振奋经脉所过处阳气，解除肌肉痉挛，行气止痛。环跳为足少阳胆经榆穴，又为足少阳胆经与足太阳膀胧经之会，有疏通太阳少阳经经气，祛风化湿的作用二穴共用疏通腰臀部经脉经气，解除第三腰突部软组织粘连对神经的卡压，活血化淤，消肿止痛，是为辅穴。委中为足太阳膀肤经合穴，古有“腰背委中求”之语，可疏通太阳经经气，散淤活血镯痹痛的作用，是为佐使：诸穴共用疏通膀肤经胆经经气，化淤止痛，解除腰部神经卡压，恢复腰臀部正常功能活动。
( 5 ）操作：
l ）患者取俯卧位，术者立于其一侧，沿脊柱两侧腰背肌部，用掌根或大鱼际揉法、攘法往返治疗3 一5 遍，然后用点按腰肌两侧肌肉，重点在L3 处做深沉的按揉，点压及弹拨法，力量由轻到重，以患者能耐受为度。
2 ）从腰部沿膀胧经而下，经臀、股后及大腿后外侧，上下往返用攘法，按揉法治疗。依次点按患侧肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、秩边、环跳、承扶、殷门、委中、承山、昆仑等穴位，再在臀上处施弹拨法。
3 ）摸准L3 横突部，做反复按揉和弹拨，并在横突部周围提拿肌肉5 一7 次，大力弹拨条索状的硬块，弹拨方向与硬块走行方向垂直。
4 ）术者用掌根揉法自背部起，一直操作至腰骸部，反复3 遍，自上而下反复擦腰背部及臀腿部，以皮肤透热为度。
2 ．方法二
( l ）推拿治疗第3 腰椎横突综合征的机制：本病属传统中医的“腰痛”或“腰腿痛”，由于气血淤阻，感受风寒湿邪气而使局部经络气血流通受阻，痹阻不通二《厘正按摩要术》说：“按能通血脉”, “按也最能通气”。《 素问· 举痛论》 曰：“按之则血气

第一三重一接部坟痛疾患

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散，故接之痛止。”推拿可以调阴阳，行气活血，疏通经络，舒筋止痛，是治疗本病的重要手段。
推拿治疗本病可以调节肌肉的收缩和舒张，使组织间的压力得到调节，以促进损伤组织周围的血液循环增加组织灌流量，从而起到活血化淤、祛淤生新、消肿止痛的作用，通过松解横突周围淤痕粘连，改善肌肉的挛缩和筋膜的增厚，从而解除神经血管囊的“卡压”症状。
( 2 ）推拿手法及操作：
l ）常规操作：
A ．攘腰背部：患者俯卧位，全身放松，医生站于患者侧方，一手扶在腰部，不用力，放松，另一上肢肩关节放松，进行手法治疗，刚开始在腰背竖脊肌，L3 横突顶端的两侧臀腿部做轻柔攘法，肌肉张力有所减轻后，以深沉有力的攘法在腰背竖脊肌、臀腿部、横突顶端两侧疼痛部位施术5 一ro min ，以放松肌肉。
B ．按揉横突处：患者俯卧位，全身放松，医生立于患者侧方，一手扶持，在腰部不用力，放松，另一手大拇指指腹着力于L3 横突处施以按揉，手法要求缓和，由轻柔到深沉有力，力量深透，以患者有较强烈的酸胀感为佳，如肌张力较高可延长本法操作时间5 一10 mino
C ．点穴止痛：患者俯卧位，全身放松，医生立于患者侧方，用手大拇指指腹点按大肠俞、‘肾俞、腰眼、八骼、委中、承山及阿是穴，要求每穴持续用力点按1 一2 min 。D ．双指封腰法：患者俯卧位，全身放松，医者立于患者侧方，用拇指指腹和中指指腹分别按压，弹拨L3 横突顶端的两侧，弹拨时需与条索状硬块垂直方向施术，像拨琴弦样弹拨病变部位，由浅到深，由轻到重，同时配合按揉手法2 一3 min ，手法要深沉缓和，力量透达以患者有较强烈的酸胀感为佳。
E ．肘压环跳法：患者侧卧位，病侧在上，患肢屈曲，健肢伸直，医者立于患者前方屈肘，用肘尖附着臀部环跳穴，或臀部条索状部位，用力由轻到重，力量深透，不可滑拖，持续2 一3 min ，以患者有极强烈的酸胀痛和抽胀痛感为佳。
F ．肌腿弹拨法：患者仰卧位，双髓外展，外旋，屈曲位，医者立于患者一侧，用拇指指腹放于股内收肌的后缘用拨法向前移动，来回2 一3 min ，继用弹拨约1 min 。G ．攘、擦腰部：患者俯卧位，全身放松，医者立于患者侧方，沿患侧骸棘肌用深沉而缓和的掠法，上下往返治疗，同时配合腰部后伸被动活动，然后医者用掌根沿骸鞋肌纤维方向快速往返用擦法2 一3 min ，以透热为度，施擦法时亦可配用膏摩。2 ）痛点快速按摩：嘱患者取俯卧位，先用轻巧、松柔的手法在患处周围和顺其经络走行方向按摩几遍，使其适应和疏通经络，然后用深透手法在其患处按摩、弹拨，住其局部筋膜和附着于横突部的肌纤维组织的痉挛松解，再用单手或双手拇指在L3 横突痛点处进行轻柔而快速的拨动（约5 min ）此手法治疗结束后，多数患者可感到患部孰松很多，最后点按腰阳关、委中、承山、足三里、手三里等穴。在点按手三里穴等旷患者取站立位，并嘱患者做腰部前屈、后伸、左右旋转动作，每次按摩时间20 - 30 min ，每天或隔日1 次，10 次为1 个疗程。
( 3 ）推拿治疗注意事项：

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l ）操作手法要柔和，切忌暴力，以免造成新的损伤。· 2 ）治疗期间，要避免或减少腰部的伸屈和旋转活动二
3 ）治疗后，腰部用宽皮带固定，注意局部保暖，不可受寒｝4 ）推拿可与封闭、理疗、针灸等疗法综合使用或交替使用．治疗无效者，应建议‘吏用小针刀疗法或手术治疗。
（二）物理治疗
1 ．中药离子导人疗法本法多选用活血祛淤，通络止痛类药物．与直流电结合，可以有效地改善L3 横突局部的血液循环及代谢状态，从而减轻局部炎症，粘连．促进局部软组织损伤的修复，此法为治疗本病颇为有效的方法之一。
( 1 ）方药配制及操作：… l ）处方：
赤芍209 红花209 大黄309 川牛膝309 透骨草309 地龙209 细辛109 防己99 葛根309
上药加水1 600 mL ，浸泡Zh 后水煎，煮沸后文火煎30 min ，再用4 层纱布过滤药液，滤出药液约800 mL ；第二煎加1 100 mL ，煎沸20 min ，滤出药汁600 mL ，两煎合液，装人瓶内放置冰箱备用，用时加温40 ℃ 。
2 ）操作：… A ．用8 层纱布垫，外包1 层绒布，做成8 cm 又12 。m 的布垫，用时将其置于40 ℃ 纂药液浸透后稍拧干，放置腰部气海俞穴处，其上再放7 cm x10cm 极板（阳极），非作妾月极（阴极）用生理盐水浸湿放置于一侧环跳或阿是穴处。然后盖以塑料布或人造皮腰革，根据情况用沙袋、绷带或借患者身体重力将电极加以固定。馨B ．检查电疗机各指针，旋钮在正确位置后，先开总开关，次开分开关，徐徐转动龚毛位器逐渐增大电流量，参照患者的感觉将电流量控制在5 一巧mA 之内。患C ．每次治疗10 ～巧min ，每日1 次，12 次为1 个疗程，两疗程间休息3 一sd ，一般治疗2 一3 个疗程。
( 2 ）中药离子疗法的禁忌证：高热、恶病质、心力衰竭、湿疹及对直流电不能耐受者。
2 ．拔罐疗法病久者可先用走罐，再用火罐每次10 ～巧min 。病程长者，时间可稍延长。局部皮肤出现罐斑者效果更好。
3 ．其他西药离子导人、超短波、短波、石蜡疗法等。
（三）药物疗法
1 ．中药疗法
( l ）中药内治法：
l ）气血淤滞：
治则：行气活血通络。
方药：桃红四物汤加减。
桃仁99 红花99 当归129 熟地129 赤芍99 川芍99 杜仲99 牛膝99 威灵仙99 炙甘草39 血竭69

若疼痛甚者可加乳香、没药各6 一99 ，元胡99 、肉桂3 一69 ，若腹痛便秘者，可加生军3 一99 。
若日久不愈，痛势虽缓，反复发作，经久不愈时发时止。舌质青紫或有淤斑，脉沉细涩，可仿补肾壮筋汤化裁。
当归99 赤芍99 川考69 血竭1 . 59 （冲）青皮59 五加皮129 杜仲129 续断129 狗脊129
2 ）风寒阻络：
方药：麻桂温经汤加味。
麻黄169 桂枝99 细辛39 白芷99 桃仁99 红花99 赤芍99 甘草69 若兼有肝肾不足者，可用独活寄生汤化裁。
羌活99 川

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