颈肩腰腿痛应用诊疗学…

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第十五章腰部疼痛疾患

1 ．针刀注药松解患者俯卧位，腹下垫一厚约10 Cm 的枕头，以使腰部充分放松，于LZ 、3 棘突间向患侧旁开3 一4 cm 有明显压痛硬结处定点。治疗点常规消毒、铺巾，术者戴无菌手套，取无菌注射针刀装在已抽取镇痛松解液（2 ％利多卜因5 mL ＋维主素BI : 1 . 0 mg ＋川芍嗦40 mg ＋胎盘组织液4 mL ＋地塞米松5 mg ）的一次性无菌注射器上，左手拇指稍用力按住治疗点，刀口线与脊柱平行，嘱患者深呼吸，于患者呼吸气时右手持针刀快速刺人皮下，回抽无血，且无异物感（触电感、灼痛）后，注人1 - 2 n1L 镇痛松解液，稍停片刻，再缓慢进针至横突尖部，回抽无血，且无异物感后，注入2 一5 mL 镇痛松解液，稍停片刻，再松解横突尖部外缘、上缘，术中要时时回抽，并注意询问患者有无异感，充分松解后如回抽无血，再将剩余药液快速加压注人横突尖部，术毕常规以无菌干棉球按压针眼smin ，如针眼无渗血，再次消毒针眼后贴创可贴。如需再次治疗，需间隔15d , 3 次为1 个疗程。
2 ．手法整复
( l ）臣卜位定点斜扳法：以左侧患者为例，患者取右侧卧位，躯干尽量靠床沿并面对术者，右（健）下肢平伸，左肩后倾，左（患）下肢向前下垂于床沿，医生右手拇指放于L3 棘突患侧，肘部向术者内侧轻压其臀部，左肘向术者外侧轻压其肩前部，相对用力，使腰椎旋转至最大范围且有固定感后稍用力，多可听到弹响声，即可纠正腰椎小关节的位移。
( 2 ）腰部过屈过伸弹压。
3 ．中药内服外敷自制祛痹丹（含制马钱子、南星等）每晚睡前30 min 温糖（蜜）水送服2 一3 粒，30d 为12 个疗程；自制祛痹复元膏（含制马钱子、南星、寻骨风等，经加工提取并制成巴布剂），针刀治疗术后第5 天开始外贴，每次48h , sd 为1 个疗程。
4 ．功能锻炼针刀治疗l 周后开始做俯卧撑、仰卧挺腹及腰部过屈过伸锻炼，一般应坚持l 个月以上。
第八组：梅花针叩刺配合拔罐疗法。
患者取俯卧位，腹下垫一枕头，使腰椎后凸，骨性标志浅在易触及。在LZ 、3 棘间部患侧旁开3 一3 . 5 cm 触摸出L3 横突尖部，找到压痛最明显处，用甲紫溶液做标记。常规消毒皮肤，用高温消毒后的七星针以中等强度均匀叩刺定点处皮肤3 一5 min ，至皮肤潮红，有细小血点出现。然后选用大小适宜的火罐，消毒罐口后，用闪火法将火罐拔于患处10 min 。拔罐后患处皮肤可由少量暗紫色血液渗出，用消毒棉球拭净，局部敷以凡士林膏以防长期叩刺而使病变部位皮肤变硬，最后再用消毒纱布覆盖。隔日治疗1 次，5 次为1 个疗程。一般治疗l 一2 个疗程。
第九组：小针刀配合定点旋转手法。
小针刀治疗：患者俯卧诊疗床上，在L3 横突尖部做好标志，严格无菌操作，用2 % 利多卡因局麻后用I 型小针刀，以刀口线和脊椎纵轴平行，垂直刺人，有骨质感后，先在横突尖稍内侧横剥离数刀，再将刀口移至横突尖处纵向剥离数刀，拔刀后用创可贴覆盖好。
旋转手法松解：小针刀松解后，患者取坐位，一助手在前面固定患者双腿，术者坐

在患者背后，（以右侧为例）术者右手拇指顶住右侧第3 腰椎横突尖处，左小指由患者左腋下穿过，左手扶持患者颈部，患者前屈300 左旋，在旋转过程中，常可听到一响声，即达到松解目的，左侧则相反。一般l 次即可治愈，未愈者1 周后重做。（七）手术治疗
( l ）手术适应证：经过严格科学的非手术治疗无效，长期疼痛影响工作生活，或症状严重或不能进行非手术治疗者，同时，全身情况尚好，主要脏器无严重病变，无凝血机制异常，可以承受手术者。
( 2 ）手术禁忌证：全身情况不佳，重要脏器（心、肝、脾、肾）患有严重疾病，不能承受者，以及高龄并失去生活自理能力者，病程过长。
( 3 ）常用术式：行腰背筋膜松解加横突部软组织剥离术，若横突过长，可并行横突切除术。
【 康复治疗】
（一）药物、针灸、推拿的康复疗法
第3 腰椎横突综合征的康复阶段主要病理机制是邪恋正虚。一些患者虽经临床治疗后，腰部仍隐隐作痛，酸软无力，劳累后加重，或运动略有不当或遇天气变化则疼痛加重，臀腿不适。这是因为淤邪并未尽除，气血尚未通畅，正气虚损，筋脉失养，在某些诱因的引动下，余邪仍有复燃的可能。
根据本病康复阶段的病理特点，可用下方并酌情化裁：
黄蔑当归杜仲桑寄生川断怀牛膝陈皮伸筋草鸡血藤淤血未尽者，酌加川芍、五灵脂、元胡、血竭；久病络脉淤阻者，可酌加全蝎、娱蛤；外邪未尽者，可酌加制川乌、制草乌、威灵仙、苍术等。
在康复阶段，针灸治疗应以补为主、补泻结合，手法宜轻巧，不宜使用重泻重补之法，在选择穴位时，应少而精，以轻灵取效。在推拿治疗中，手法宜轻巧实用，不宜使用过重（更忌粗暴）的手法，应以疏通经络，行气活血为要，同时，可以教患者自我按摩及功能锻炼的方法。
（二）运动疗法
运动治疗第3 腰椎横突综合征的原理，是通过经络的生理功能来实现的，通过锐炼，增强人体的真气，畅通经络气血，使腰部筋膜和肌肉松弛。
预备：站中档式，全身放松，自然呼吸。
运腰强筋：两手叉腰，以腰部为轴，向左旋转36 圈，再向右旋转36 圈，捶腰骸．以双手握空拳，交互捶击腰部两侧肾区以及骼部，共36 次，搓腰，两手掌搓热，自二而下搓摩腰部两肾区到温热为止。
在做上述锻炼应每日练功l 一2 次，同时应节制房事。
（三）泉浴疗法
泉浴疗法主要是指温泉浴。温泉水味辛而有微毒，外浴可以温经通络，活血化淤舒筋强骨，祛风除湿，通痹止痛，本法也是本病康复治疗中一种很好的疗法。温泉浴时应注意以下几点：
( l ）水温：应在37 ? 42 ℃ 为好。

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第十五章贾部疼痛疾患

( 2 ）沐浴方法：可采用全身浴，时间在15 一30 min ，以舒适为度。
( 3 ）疗程：20 ? 30 次为1 个疗程，每日1 次，6d 后休息ld ，两次疗程中间应有1 一2 周间隔。
( 4 ）注意事项：防止意外，身体虚弱、老年人、高血压或低血压患者等要注意发生脑缺血、虚脱、脑血管意外等，因此，沐浴时间不宜过长，水温不宜过高。其次，沐浴后注意避风寒。
（四）热疗法
通常利用热火炒盐，炒豆，炒砂和灯火等，在人体的一定部位进行浴、洗、熨、敷、烧等方法，而达到康复治疗目的一种疗法。《 外治补要· 风湿腰痛》 说：“疗腰痛大豆熨法，大豆六升，水拌和湿炒热，以布裹，隔一重衣熨痛处，令暖气彻，冷即易之。”对于经络风寒湿痹，血气凝滞，“寒者热之”，血脉“得热则行”。通过“温通”而使气血流畅，如红肿热痛之肿痛，热疗是“以热引热”，使热外散而起治疗作用。对于本病常用大豆熨法：
( l ）方法：以大豆数斤拌湿装于布包，炒热。将热布包在腰部（主要是L3 横突局部）来回滚动熨之，热熨宜热炒，冷则更换，一般熨30 一40 min 。
( 2 ）疗程：15 ? 20 次为l 个疗程，每日l 次，6d 后休息ld ，两次疗程中间应有10d 间隔。
注意事项：切勿过热烫伤皮肤。以隔一层衣熨较好。同时，来回滚动布袋，不断更换位置，若患者有湿热症，本法当忌用。
（五）康复护理
在第3 腰椎横突综合征的康复治疗的阶段，应在医生的指导下做适当的身体锻炼，主要是加强腰背肌锻炼，增长肌力，做适当的腰部前屈后伸旋转动作。但切忌腰部活动过多。以动制静，活血脉，舒筋骨。
第3 腰椎横突综合征急性损伤患者宜卧床休息数日至1 周，若起床活动时应加用腰围保护，避免久立。所居住的房间应通风干燥，冷暖适宜，避免受凉受寒，宜保暖，更切忌潮湿过冷。平常睡时以平躺为宜，侧卧位时应以患侧在上为佳。
【 预防】
（一）未病先防
1 ．运动锻炼适当的运动锻炼能使脏腑功能加强，气血流通，谷气布散，正气充实，是人体健康长寿的一个重要因素。《 吕氏春秋》 称“流水不腐，户枢不蠢，动也，形气亦然”即是此理。
L3 横突比其他腰椎横突较长，处于腰椎的中段，起到加强腰部的稳定性和平衡作用。由于生理的特异性，L3 横突尖部就会摩擦损伤腰背深筋膜和骸棘肌，日久人体在自我修复过程中在一定条件下肌肉在L3 横突尖部粘连而产生病理改变，产生疼痛并限制腰部屈伸活动。通过适当的运动锻炼，舒筋活络，使气血通畅，避免肌肉和横突的粘连，增加腰部肌肉的肌力，收缩和舒张的能力，保证正常的生理功能，加强腰部的功能，有效防止第3 腰椎横突综合征的发生。
预防第3 腰椎横突综合征的形体锻炼，重在腰部肌肉的锻炼，有条件尽量地进行一

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些体育活动．如球类、跑步等。下面简介儿种锻炼方法。
( l ）坚持腰背部的适当运动锻炼：拇指压在腹前，其余四指按住腰后部或其周围，行左右前后摇摆动作，可采取边摇边按摩，手法可自行掌握，一般用卡按摩法为宜。( 2 ）平时坚持下弯腰和左右侧转腰运动：每次3 一5 遍，每日2 一3 次。运动时不宜过猛，过急，过速，可采用先轻后重，先慢后快之法。
以上方法亦可用于本病的康复治疗。
2 ．工作劳动长期做腰部屈伸工作劳动的人，应避免不良的劳动姿势，尽量避免长期弯腰工作，长期伏案工作劳动的人应保持颈部和腰部的正确的位置，使颈、背、腰形成一条直线，不要向左或右侧倾斜。其次是颈、背、腰在工作时保持头、身部与工作台间适当高度和距离，颈、背、腰不要过度弯曲，纠正不良习惯，避免长期持久的疲劳性损伤。不要勉强搬运过重的物体，以免损伤腰部。
（二）既病防变
1 ．早期诊断，早期治疗第3 腰椎横突综合征早期诊断，无论对于临床疗效，还是预后都是至关重要。一般地讲，病程和疗效间有着密切的关系，病程越短，疗效越好，反之越差。早期明确的诊断使医生获得治疗的最佳时机，使病情及时缓解，治愈。如在第3 腰椎横突综合征的早期使用合理的推拿手法，解除横突尖部和肌肉的粘连，消除肿痛，缓解局部的疼痛，如果仅仅使用中药内服外治等疗法，虽有一定疗效，但并不能解除局部病理改变，而留下进一步加重或发展的隐患。
2 ．愈后防变本病的发生是腰部肌肉和L3 横突尖部粘连，挛缩结疤，限制了腰部的屈伸活动，牵拉神经血管等组织而产生疼痛。在临床治愈后临床症状或得以改善或消失，但其病理学基础少卜未得以根本性改变，仍存在复发的潜在因素，有着在一定的诱因下而复发的可能性，因此，临床治愈后的防治十分重要。

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第八节第5 腰椎横突肥大综合征

LS 横突肥大，系腰椎先天性发育畸形，一般无任何症状，只是在摄腰椎X 线片时偶尔发现。但有些LS 横突肥大者，可出现下腰痛，或伴有同侧下肢痛。由于对其认识不足，临床上常误诊为腰肌纤维组织炎、腰肌劳损、腰髓劳损，甚至诊断为腰椎间盘突出症，而得不到及时有效的治疗，提高对此综合征的认识，是正确诊治的关键。【应用解剖及发病机制】
LS 横突肥大为先天性发育畸形，单侧肥大者占3 . 4 % ，两侧同时肥大者约为4 . 7 % : 肥大者的横突常为翼状，可与骸骨或骼骨相连接，也可与两骨同时相连。其相互关系有以下集中类型：
( l ）两侧肥大的横突与5 . ［面两侧形成完全性骨融合，此类发生腰痛较少。但也有髓骨化的腰椎不能活动，腰段只有4 个腰椎能活动，当腰部屈、伸活动时，致腰椎关节活动量相应增加，是腰椎关节发生损伤性关节炎的潜在因素，同时也易增加腰肌和韧带的劳损而发生下腰痛。

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气925 孔( 2 ) LS 两侧横突增大，与骸骨相应部分形成假关节，或由于两者相互接触摩擦，} 使其二者之间形成滑液囊，在腰椎长期活动和L ，、S ，间的剪力作用下，使其发生创伤一比骨关节炎和慢性滑囊炎而引起下腰痛。
( 3 ）仅一侧LS 横突肥大，与骸骨或骼骨一侧形成假关节，因两侧不对称，使腰骸… 间和骸骼关节活动量及方向不协调，致该侧韧带、关节囊或关节积劳成疾而发生劳损或损伤性炎症引起下腰痛。在上述几种类型中，尤其是在某些不对称性肥大或单侧肥大者中，发生下腰痛者较多。
LS 横突肥大出现坐骨神经痛的原因与横突肥大的程度、方向有关：L45 神经根前支… 与腰骸神经干的组成，位于腰大肌的后方。L4 神经根行于LS 横突前方，LS 神经根位于LS 横突前下方，或玩、5 神经离开椎间孔后，两支合并在一起，下行经过LS 横突的前方。在正常情况下，LS 横突不肥大，其横突方向有一半是朝后上的，这样L4 神经根在LS 横突前方经过时就不会处于紧张状态，LS 神经根也不受挤压。但当横突肥大，特别是横突前后径肥大变厚，甚至有向前凸出之骨突起时，致横突朝后上的方向前移，使L4 神经… 根和LS 神经根，在LS 横突前方行径过程中处于紧张状态，致使其直接牵拉受压，尤其｛是当患者腰椎后伸时出现下肢痛。另外L ，神经后内侧支一般行于5 ．上关节突的外侧沟‘内，行经一骨性纤维性管，然后分布至能骼关节、滑膜、黄韧带、骸棘肌、多裂肌及腰髓部皮肤。当LS 横突远端肥大增宽，使其与骼骨之间隙变小变窄，或形成假关节时，因腰部活动范围较大，从而牵拉或挤压LS 神经后内侧支，使其支配的骸棘肌等产生疼草痛。粤同时LS 横突肥大与骸、骼骨形成假关节时，由于关节软骨较薄或阀如，关节面高腰低不平，关节间隙狭窄，关节既要活动又受限制，易造成创伤性关节炎。久之，关节面馨增生硬化，边缘出现骨唇，周围软组织充血水肿，挤压神经末梢产生疼痛。LS 横突是骼蓬腰韧带的附着点，当横突出现肥大时，一方面横突尖部靠近或触及骼骨前缘，位于横突患尖部与骼骨前缘之间的骼腰韧带相对变短，其有效的缓冲作用减弱，易造成韧带损伤；另一方面一侧LS 横突肥大或双侧不对称肥大引起双侧韧带的不对称应力，容易引起一侧劳损。若没有得到及时、有效的治疗，可使横突末端更加肥大，进一步加重症状：【临床表现］
患者有下腰痛，尤其是一侧腰骼部疼痛，常伴有同侧腿痛。当患者站立、坐位而使腰部处于过伸位或平卧位下肢伸直时，可引发或加重同侧下肢痛。腰骸部或骸骼关节上方相当于LS 横突处有压痛及叩击痛。直腿抬高试验正常或有不同程度的受限。
【 诊断l
若临床上已排除其他原因，而患者出现经常性固定性腰痛，且伴有坐骨神经痛，X 线片又发现LS 横突肥大，尤其是肥大横突双侧不对称，并与骸骨或骼骨形成假关节者，应考虑有此综合征的可能。
患侧LS 横突部压痛、叩击痛和站立、坐位并使腰部过伸，或平卧位令其下肢用力伸直，可诱发同侧坐骨神经痛，对诊断甚有意义；经影像学检查已排除了腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎管峡部裂等腰腿痛疾病者；或用1 ％普鲁卡因5 一10 mL 在透视下行肥大横突与髓骨或骼骨间隙痛点封闭后疼痛缓解或消失者可诊断此病：

［治疗］
多数患者经休息、理疗尤其是中频电治疗可使疼痛获得缓解；用1 ％普鲁卡因激素于局部痛点封闭，最好是在透视下将药物注射在肥大横突与骸骨或骼骨间隙的痛点处，可获得较为满意的效果，每周1 次，3 一5 次为1 个疗程。
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：舒筋通络，活血化淤。
( 2 ）取穴及部位：阿是穴、肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、环跳、委中、臀部、下肢部。
( 3 ）手法：揉法、点按法、攘法、弹拨法、拿法。
( 4 ）方解：阿是穴、大肠俞二穴共用祛风除湿、通络化淤、养筋强骨，消除软组织和卡压神经的水肿，解除肌肉粘连以消肿止痛，是为主穴。肾俞、气海俞、关元俞为膀胧经位于腰臀部的愉穴，推拿可疏通足太阳经经气，以振奋经脉所过处阳气，解除肌肉痉挛，行气止痛。环跳为足少阳胆经瑜穴，又为足少阳胆经与足太阳膀胧经之会，有疏通太阳少阳经经气，祛风化湿的作用。诸穴共用疏通腰骸部经脉气血，解除LS 横突部软组织粘连对神经的卡压，活血化淤，消肿止痛，是为辅穴。委中是佐使。诸穴共用疏通膀胧经胆经经气，化淤止痛，解除腰部神经卡压，恢复腰髓部正常功能活动。( 5 ）操作：
l ）患者取俯卧位，术者立于其一侧，沿脊柱两侧腰背肌部，用掌根或大鱼际揉法、攘法往返治疗3 一5 遍，然后用点按腰部两侧肌肉，重点在LS 处做深沉的按揉，点压及弹拨法，力量由轻到重，以患者能耐受为度。
2 ）从腰部沿膀胧经而下，经臀、股后及股后外侧，上下往返用攘法，按揉法治疗。依次点按患侧肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、秩边、环跳、委中等穴位，再在臀上处施弹拨法。
3 ）摸准LS 横突部，做反复按揉和弹拨5 一7 次，大力弹拨条索状的硬块，弹拨方向与条索走行方向垂直。
4 ）术者用掌根揉法自背部起，一直操作至腰骸部，反复3 遍，自上而下反复擦腰背部及臀腿部，以皮肤透热为度。
2 ．方法二
( l ）揉按法：患者取俯卧

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