颈肩腰腿痛应用诊疗学是92

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重。攘、揉腰阳关、肾俞、气海、大肠俞、关元、小肠俞、八骼、秩边，以酸胀为度，再在压痛点上下方或筋结条索物处，用弹拨法治疗，弹拨时手法宜柔和深沉。沿腰髓部、腰韧带方向进行直擦以透热为度。
( 2 ）仰卧法：用攘法施于大腿前侧和外侧至小腿外侧，上下往返治疗5 一6 遍，然后用拿法拿委中、承山，按阳陵泉。
( 3 ）侧卧法：患侧在上做腰部斜扳手法以弹响为度，再斜扳另一侧。每3 dl 次，30d 为l 个疗程。
（二）封闭疗法
1 ．方法一患者取侧卧位，患侧在上，对侧骼晴垫以软枕，身体屈曲并向前倾斜。以利多卡因3 mL ，加醋酸确炎舒松2 mL 局部封闭。药液要尽量注射于L ，横突与骸骨侧块或骼峙间隙内。注射完毕，可重复行扳法3 一5 次，以利药液扩散、吸收。施术完毕，患者可平卧10 min 。每日行手法治疗1 次，7d 为1 个疗程。疼痛较重者可于sd 后再封闭1 次。
2 ．方法二药物：500 扩L 葡萄糖10mL + 20 岁L 利多卡因smL ＋维生素B 二500 mg 十复方丹参4 mL ＋地塞米松5 mg ，取LS 横突最外点或蚝横突与髓骨之间压痛最明显处进针，以产生局部胀、麻、重着感并向患侧下肢传导为最佳。每5 dl 次，30d 为1 个疗程。

腰椎小关节紊乱症是指腰椎小关节突关节因扭转外力而发生功能紊乱，引起的腰部疼痛和功能障碍。腰椎小关节突关节，又称腰椎后关节，是脊柱运动节段的重要组成部分。腰椎小关节的作用是维持脊柱的稳定和一定范围的导向作用，而不是负重。腰椎小关节在横突面上呈弧状排列，允许椎间较大范围的屈伸及侧弯，对脊柱的旋转起限制作用也较明显。但在腰髓关节面通常呈额状排列，又常不对称。各小关节外包关节囊，衬以滑膜，通常不容易脱位，但常发生不稳定。早在1911 年，Goldthwait 即指出小关节病变可产生腰椎失稳及腰痛，1933 年Ghormley 将腰椎小关节退变伴腰痛及腿痛定名为小关节综合征，并认为它是引起腰痛的主要原因。到1954 年Hrisch 用11 ％的高渗盐水注人腰椎小关节腔内可以引起腰痛及臀部和大腿上部的反射性疼痛，而1976 年Mooney 发现注射盐水于小关节内产生的疼痛，可用利多卡因于小关节腔内注射而消失，从而证实了腰椎小关节病变是引起腰痛的一种原因。腰椎后小关节紊乱症还有许多称谓，如腰椎后关节错缝、腰椎后关节半脱位、腰椎关节突间关节错位、腰椎关节突综合征、腰椎关节突滑膜嵌顿等。近年来发现本病多有外伤或腰部扭伤、骨关节病、腰部肌肉组织及骨骼的退行性变等原因所致，使腰椎后关节错缝，以至腰部肌肉痉挛、滑膜嵌顿、椎体滑移等腰椎小关节病变刺激关节神经引起反射性下腰痛及坐骨神经痛，所以目前已丁’一称为腰椎后小关节紊乱症。

! ！第十五章

第九节腰椎小关节紊乱症

腰部疼痛疾患

【 应用解剖】
腰椎的小关节是由下一腰椎的上关节突与上一个腰椎的下关节突结合而构成，关节面有软骨覆盖，具有小关节腔，周围有关节囊包绕，前有黄韧带加强，可防止下关节突过度前移。关节囊分滑膜及纤维2 层，内层为滑膜，能分泌少量滑液，以利腰椎屈伸、侧弯及旋转等活动，属滑液性关节，其外层为纤维层。囊腔在上下两端形成憩室，使全囊呈哑铃状。关节囊上端的脂肪组织与椎间孔脊神经周围的脂肪组织相连，当关节囊肿胀或炎症时可影响脊神经。两端脂肪垫在关节屈伸时起缓冲作用，滑膜有绒毛伸向囊腔，在活动不协调时可受挤压。腰椎小关节的排列为一左一右，上关节突在外，下关节突在内，上关节突关节面主要向中线略向后，下关节突关节面向外略向前，所以腰椎小关节的关节面呈半冠状及半矢状位，由上向下，从近矢状位向近冠状位变化。故腰椎的活动主要为屈伸和侧弯，由于上下关节突之间的限制，仅有少许旋转活动。关节间隙为1 一2 mm 。关节面大约Ic 耐，关节囊周径长约4 Cm 。所以腰椎小关节不易发生单纯脱位或绞锁。更重要的解剖特点是腰椎小关节的关节面几乎为垂直位，与四肢负重的关节面处水平位不同，不利于负重，负重时受到较大剪力，使关节囊易于牵拉。若关节囊松弛活动范围大，则易发生滑膜嵌顿或绞锁，或使关节面的完整性破坏，就会发生腰痛。关节囊内含有神经末梢的伤害感受器，又布满另一种小体感受器，对伤害性刺激较其他关节敏感。按摩、梅花针等能调整小体感受器对伤害的适应能力，使疼痛减轻。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

箭头所示）

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图15 一50 乳副突间沟

图15 一51 乳副突间切迹

图15 一52 乳副突间孔

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脊神经― 前支― 外侧支

内侧支

关节支

图15 一53 脊神经后侧支示意图

腰椎横突根部后下侧有一小结节，称副突。在上关节突的后缘有一卵圆形隆起，称为乳状突。因此在腰椎乳状突与副突之间可形成一浅沟，或切迹，甚至孔或管。在5 个腰椎中，乳副突间沟（图15 一50 ）占57 % ，乳副突间切迹（图15 一51 ）占34 . 6 % ，乳副突间孔或管（图巧一52 ）仅占8 . 4 ％。LI 全为乳副突间沟。乳副突间切迹以L4 多见，其次为LS ，再次为L3 ，而LZ 比较少见。乳副突间孔或管自L3 以下逐渐增多。这是由于人类长期负重劳动及上半身体重通过脊柱向下传递，逐渐促使下腰椎增宽的同时，乳副突间距越来越接近而

928 髯

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形成切迹或完全融合成孔或管的缘故。也可能由于乳状突与副突之间发生骨质增生，而吏切迹变为孔状或管状的缘故。
腰神经出椎间孔后分为前后2 支，前支较粗，构成腰丛和骸丛；后支较细，直径为二mm ，在距起始点5 mm 处又分为内侧支和外侧支（图15 一53 ）。内侧支不到1 mm 粗，仆侧支直径约1 . 5 mm 。内侧支在分支后1 cm 处即横突下缘，关节突的根部进人乳副突可沟或乳副突切迹所形成的骨性纤维性孔、管或骨管，该管长约6 mm ，出管后向内下方斜行。一般L , _ 3 的内侧支向下越过l 一2 个椎骨，L4 、，的内侧支向下则越过2 一3 个椎骨，经骸骼骨间沟末端至骸骨背面（图15 一54 ）。此神经发出小分支至椎间小关节的关

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图15 一54 腰神经后支、外侧支、内侧支示意图
1 ．腰神经后支2 ．外侧支3 ．内侧支（上示正常的腰神经后支及其内侧、外侧分支，下示正常第4 腰神经后支的走行和分布）

内侧支外侧支

嘎神经后支椎窦神经

暑图15 一55 窦椎神经的分布

节囊，其主干继续向下行走发出分支至棘突两旁的肌｝肉、韧带和皮肤。另外腰神经后支或腰神经总干发出一窦椎神经，经椎间孔返回椎管内，分布到椎间盘的纤｝维环、后纵韧带、硬膜外结缔组织、血管和脊髓被膜… 等处（图，5 一55 ) o 此神经在上述部位很容易受到绞… 锁，当其受到刺激或压迫时就会引起疼痛，并放射到｝棘L 韧带、棘间韧带、黄韧带、骸棘肌及脊椎后关｝节。… 腰椎自棘突向夕卜下斜行的多裂肌经过关节囊表面… 时，有纤维与关节囊附着，在牵引脊柱时，也同时拉蔓紧关节囊，可避免滑膜受压。粤【分类、病因及病理」腰关于腰椎小关节“肥大”、“内聚”问题，李义凯霆( ' 99 " ）狈l 量85 套腰椎上关节面内侧缘间距离（IF ）蓬和椎弓根内侧缘间距离（IP ) , IF : IP 的百分比可以衡患量小关节突肥大的程度。结果不像通常认为的L 。、LS 和L3 、玩是小关节退变的高发节段，而是越往上的腰椎小关节退变越重。退变增生是全椎骨的，上腰小关节内缘及椎板上缘增生（除椎骨缘）明显，但关节突间距离并未减少，只是其内侧缘增生造成椎板间隙变小，L 下关节突的上下主轴并无明显地向内倾斜，故“内聚”的提法不妥。以上为骨标本测量结果，与活体尚有一定的差异。
（一）小关节疾患的分类
1 ．分为原发和继发两种

( l ）原发性者有炎症（风湿性关节炎、强直性脊柱炎、创伤性滑膜炎）、外伤（关节突骨折、嵌顿）、肿瘤（如骨样骨瘤）、单纯小关节退行性改变及骨性关节炎：小关节退变与椎间盘退变的关系密切，尤其在45 岁以后，但有时只有单纯小关节退变，或单有腰椎退变。
( 2 ）继发性小关节疾患：常继发于椎间盘退变或突出引起的椎间隙狭窄，造成小

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关节相应变位与退变，还继发于整个腰段甚至下胸段椎间盘退变和移位造成的松弛不稳及小关节松弛。其原因多为腰椎长期过度屈曲及旋转性损伤，棘上韧带、棘间韧带、小关节囊、黄韧带损伤。腰髓椎间盘退变性移位时，髓椎上关节突上移，顶压其前上方的神经根，造成神经根性痛。
2 ．从临床上可分为急性和慢性两类
( l ）急性：① 在腰部脊柱前屈时，如突然旋转腰部，则因腰肌不协调的收缩，使有关椎骨两侧小关节的关节突因牵拉而造成关节位置失常，造成该小关节囊受到过度牵扯而发生疼痛。因腰部深层肌肉和有关的小关节囊受同一神经支配，使腰部肌肉出现反射性痉挛，腰部深层肌肉的痉挛又使小关节囊受到更大的牵扯。常见于熟睡后翻身、刷牙、咳嗽、喷嚏等动作时。② 脊柱过度前屈时，腰椎小关节后缘间隙张开，关节囊后侧的滑膜层紧贴关节间隙，同时由于关节腔间隙拉开，造成关节腔内负压，使滑膜吸人关节间隙。此时，若做急剧的腰部脊柱后伸，滑膜就可能来不及退出而被夹在关节面之间，形成小关节滑膜嵌顿。产生剧烈腰痛，造成腰背肌强烈的反射性痉挛，又可使被关节夹住的滑膜受到更大的挤压，造成剧痛而持续不解。
着（2 ) ‘漫性：① 由于“5 不完全骸化或51 先天性缺陷，两侧关节不对称等，造成两侧器小关节力学平衡失调，使小关节发生慢性创伤性炎症，形成小关节炎。② 因椎间盘退变复或病变，椎间隙变窄，使小关节间隙缩小，关节面受到磨损而继发小关节创伤性炎症，粤造成骨刺或滑膜增厚。③ 长期过度用力屈伸腰部，造成腰椎小关节面碰撞磨损或关节囊攀的漫性牵拉损伤，从而促使小关节退变，继发小关节炎。④ 急性小关节损伤不及时整｛复，造成小关节损伤性炎症；小关节滑膜嵌顿不及时整复，形成创伤性滑膜炎；滑膜增｛厚，继发为小关节炎。
一（二）病因及病理
… 1 ．解剖与生物力学的致伤因素腰椎处于人体身长的中间部位，位于活动相对一较少的胸椎与骨盆之间。由于人体直立后，腰椎出现生理性前凸，骨盆向前倾斜，腰骸｛关节与水平面的角度增大，使其受到较大剪力而产生潜在性向前滑移的趋势，加之人体｝活动过程中，其腰椎的活动范围与活动量较大，尤其是在偏心负重的活动中，腰椎易失｛去平衡而遭受损伤。另外人体直立后，腰椎小关节承担一部分负重功能，但腰椎小关节l 面近乎垂直位，不像四肢负重关节如髓关节、膝关节和跺关节的关节面在水平面有利于｛负重，这种垂直位的腰椎小关节，在负重时要受到较大的剪力作用，尤其是当椎间盘退l 变、椎间隙变窄、纤维环松弛时，脊柱的剪力则落到关节突关节上，使其负荷超出了承｛受应变的力量，关节囊最易受到牵拉。由于关节囊受牵拉，使其松弛，活动范围增大．｝引起小关节滑动、损伤、离错，故易发生滑膜嵌顿或绞锁，而出现急性腰痛。滑膜嵌顿｝或牵拉后，又使其滑膜充血、水肿、关节积液、滑膜增厚、关节囊肿胀。另外，如果小… 关节不对称，关节面的对合不均匀，身体前屈时，体重对不对称的关节面不再是压力而｛同样变成剪力，造成小关节及周围关节囊及软组织水肿、充血、积液、粘连、肥厚、关… 节纤维变性及增生。关节软骨退变为黄色，不透明，出现粗糙不平的局限性软化区，并… 逐渐磨损脱落成游离体可产生嵌顿。软骨下骨质产生硬化及边缘增生，致关节突肥大、松弛，尤以LZ _ 4 的小关节退变增生为多，小关节内侧缘和椎板＿L 缘的增生造成椎管狭

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退变等，小易鉴别。本症应与椎间盘退变、椎间盘突出、棘间韧带损伤及风湿性肌筋膜炎、腰部披伤等加以鉴别。
【 治疗】
（一）手法治疗
手法是治疗小关节滑膜嵌顿或关节紊乱的有效措施。如果诊断明确，手法后能立见功效，因为通过手法能解除滑膜的嵌顿，使关节恢复正常的解剖。
1 ．方法一
( l ）治则：活血通络、整复关节。
( 2 ）取穴及部位：肾俞、腰阳关、八骼、委中、承山、阿是穴及腰背部两侧肌肉。( 3 ）手法：按揉法、点按法、按揉法、弹拨法、擦法。
( 4 ）方解：腰阳关穴属督脉，位居腰骸枢纽部位的经穴，可疏通腰骸部诸经之气，通阳化淤、壮腰补肾的功能。阿是穴，是风寒湿邪之所在，直接作用于患病部位，可“邪去正自安”，以有温通经脉、行血散淤、舒经活络之效，促进患部气血正常运行，经络通畅而痛止。二穴共用通络化淤、滑利关节，缓解腰臀部肌肉筋膜的组织痉挛和腰椎后关节紊乱引起的疼痛和腰部功能受限，是为主穴。八骼为位于病患部的足太阳膀肤经输穴，有疏通膀胧经和肾经痹阻经气，加强气血运行，促进损伤部位的修复的作用委中为膀胧经合穴，《灵光赋》曰：“五般腰痛委中安”，可疏通太阳经经气，疏经通络、强腰壮骨、散淤活血镯痹痛的作用。承山为足太阳膀胧经愉穴，《 通玄指要赋议曰：“转筋而痛，泻承山而在早。”有舒筋活络、驱邪散滞、温经散寒、补益筋脉之功效。上诸穴具为膀胧经经穴，点按推拿可疏通足太阳少阴两经经气，活血散淤通络，补肾壮腰强脊以除肌肉肿痛痉挛，恢复损伤各软组织功能和后关节紊乱，是为辅穴。’肾俞为膀胧经之输穴，位居腰部，可补益肾精、强壮腰脊以治其本，又能疏通腰部气血，是为佐使。诸穴共用调节膀胧经、肾经经气，以壮腰补肾、滑利关节，解除滑膜的嵌顿．促进腰部气血运行，使关节恢复正常的解剖。
( 5 ）操作：
1 ）患者取俯卧位，术者用指按揉法、双手掌根分推法交替施于腰背部两侧肌肉2 ）患者俯卧位，点按肾俞、腰阳关、八臀、委中、承山、阿是穴。3 ）患者俯卧位，以拇指指腹着力于患部及其周围软组织，做按揉治疗。若患者毛背部有结节状或条索状反应物，拇指指腹与条索成垂直方向连续性弹拨数分钟。4 ）患者取俯卧位，术者用掌根直擦腰部两侧膀胧经及督脉，以透热为度。2 ．方法二本病常用的复位手法有以下几种：
( 1 ）背法：背法为治疗腰椎小关节滑膜嵌顿的方法之一。当术者把患者背起犷以术者的骸部抵于患者患处。使患病以下的骨盆及下肢达到牵引的目的。当患者两足二离地后，须经过一段短时间的停留，使背部肌肉放松。当摆动时，牵拉力更强大毛扮动过程中达到过伸，致使小关节活动间隙扩大，滑膜绞锁得以解除（图15 一56 ) : ( 2 ）斜扳法：患者侧卧，下侧骸关节伸直，土侧屈曲，术者站于患者前面，扶住患者肩部向后推，另一手扶住骼翼，向相反方向旋转骨盆。当达到最大限度时．三做一次稳健有力的冲击动作。此种推拿动作，力量主要落在关节突关节，可使属于丁”

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勺33 、

第十五章

腰部疼痛疾患

背法斜扳推拿
图15 一56 斜扳推拿、背法
的关节突节张开，有利于被嵌住的滑膜复位。
( 3 ）扭法：患者仰卧床上，术者立于患者患侧，一手按压患者健侧的肩部．令其不能翻身。嘱患者将健侧下肢尽量屈膝屈髓，术者另一手按压住其膝部，以腰骸部为轴心，用力向术者自身的方向旋扭，常可使错缝的关节复位。此法适用于弯腰受限者。( 4 ）蹲压法：患者蹲于地下，两手抱膝，术者立于其后，两手分别按住患者两肩，令患者低头突背，将肌肉放松。然后术者两手用力向下压并向痛侧旋转其身，反复操作2 次。此法适用于弯腰受限者。
手法后应使患者适当休息，并服用活血化激汤（如复方四物汤等），促使水肿消退。
3 ．方法三
( l ）掌根按揉法：患者俯卧位，术者立于患者左侧，用右手拇指或掌根部按揉腰部棘突两侧1 . 5 cm 的压痛最明显处。按揉时，从L 。至髓部，由＿［而下，先健侧后患侧，重点按揉患侧，反复10 次左右，然后两手重叠，用掌根揉压腰部两侧骸棘肌。此手法可解除腰部肌痉挛，促进血液循环。
( 2 ）端坐旋腰法：患者端坐方椅或特制复位椅上，两腿分开，健侧手垂直放于两腿之间。以右侧错缝为例，术者立于患者的背后右侧，右手L 臂和肘部置于患者右腋下，前臂绕过左肩背部上方，掌指放在左肩上，左手拇指前端顶住偏向右侧的棘突，然后嘱患者放松，稍往前弯腰，术者两手配合，右手向右后方旋转，左手拇指用力向左前上方推动，可重复操作：如手法正确，可听到或在拇指下感觉到棘突复位的响声。最后用双手拇指在扶正的棘突两侧和棘上韧带处，做上下挤压，推按，可使棘上韧带和棘间韧带理顺复位。
( 3 ）反背过伸法：患者立位，腰部尽量挺直。术者与患者背靠背，用两肘弯挽住患者两肘弯，向上慢慢地将患者背起。术者两下肢膝关节屈曲，使骸尾部抵于患者的骸尾部，然后嘱患者放松全身肌肉：术者用骸尾部抵住患者下腰部之患处，两下肢膝关节一伸一屈，用力震动15 一20 次，再向左右摇摆5 次。可重复施法2 一3 次：此法能使错缝的腰椎后小关节复位，分离神经根粘连
( 4 ）指压穴位法：上述手法结束后，用指压肾俞、承扶、三焦俞、委中、命门、肩外俞、后溪、阳谷、肩中俞等穴位。

( 5 ）注意事项：
l ）在施行整复手法时，往往可听到弹响声，但

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