颈肩腰腿痛应用诊疗学

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第一五章腰部疼痛疾患

5 ）掌揉腰背部两侧肌肉，重点是下腰椎，以热为度：点环跳、居骼穴。6 ）腰椎定位旋转扳法或腰部左右斜扳法或背法：
7 ）直擦腰部两侧膀恍经以及督脉，横擦命门、腰阳关、八臀穴。
8 ）湿热敷施于患处。
9 ）按揉阳陵泉、足三里穴，勾揉委中、承山穴。
注意在施整复手法时，不可强求关节弹响声。整复的力点要正好在病变的节段。治疗期间患者须卧床休息，以巩固疗效。切记勿弯腰搬重物。
（二）物理治疗
超短波疗法：于手法复位后配合治疗，可减轻复位后的组织反应，用直径8 - 12 Cm 电极2 个，分别并置于腰部压痛点两侧，相距2 一3 Cm ，微热量，10 ～巧min ，每日1 次，10 ～巧次为1 个疗程。
（三）药物治疗
1 ．外用药急性患者虽经手法治疗后，基本症状消除，但滑膜伤后的充血、水肿，仍须配以药物治疗，促进损伤修复。可选用消肿止痛膏、活血止痛散外敷二后期配合热敷、熏洗等。
2 ．内服药在急性期局部肿胀、疼痛者，治宜行气止痛、活血祛淤，方用顺气活血汤、七厘散等。后期宜舒筋活络，方用补肾健筋汤等。
3 ．中医内治法中药内治法是治疗本病的辅助疗法。对于因关节及韧带等发生退变而经常出现“闪腰”者，有治本之效。
( 1 ）肝肾不足、筋骨失养型：
治则：补益肝肾，活血止痛。
方药：补肾活血汤加味。
熟地109 破故纸rog 冤丝子109 杜仲39 构祀39 归尾39 山英肉39 肉从蓉39 没药39 独活39 红花29 淫羊蕾109 狗脊rog
( 2 ）外伤所致、气血淤滞型：
治则：活血化淤，通络止痛。
方药：活血定痛散。
地鳖虫109 三七109 当归109 乳香109 元胡109
上药研细末，每次温开水冲服69 ，每日3 次。或用黄酒送服。孕妇禁用。本方大多为活血化淤之品，长期应用有耗气伤血之嫌，故不宜久用，若需久用，应加人补气养血之品，如黄蔑、人参、获菩、川芍、熟地、白术等健脾养气生血之品，切不可攻伐太过。
4 ．中药外治法本病中药外治法主要是配合推拿手法前应用，具有缓解局部肌肉痉挛，减轻手法施治时的疼痛感：常用的有熨法、搽擦法两类。还有一种特殊外治法，就是用“吹鼻法”取嚏来治疗本症：《辨证录》指出，鼻窍通于脑，因此，将药物置于鼻中，可借其内在联系，使机体经络通畅，气血调和，营卫通利，阴阳平衡，郁闭之气得以开达，邪去而正安。
( l ）熨法：止痛散。

防风39 荆芥39 当归39 薪艾39 丹皮39 鹤虱39 升麻39 苦参69 透骨草69 赤芍69 川椒99 甘草39
上药共研为末，装白布袋内，扎口煎滚热熨腰部，有止痛消肿，活血通经之功效。( 2 ）搽擦法：紫金酒。
血竭609 红花609 樟脑309 良姜1209 草薛909 细辛609 白芥子609 冰片309 生地609 鹅不食草909 生乳香459 生没药459 用白酒5 0009 ，将上药浸人酒中，密封，勿泄气，浸泡10d 即可使用。用脱脂棉蘸药酒外搽腰部或配合按摩使用。
( 3 ）取嚏法：过街笑。
木香39 康香0 . 39
上药共研细末，将药末吹人鼻内，左痛吹右鼻，右痛吹左鼻，亦可揩牙，以盐水漱口。有行气活血止痛之功效。本方专治闪腰痛。
（四）封闭疗法
用2 ％普鲁卡因2 mL 十强的松龙25 mg 后，关节腔内注射封闭患处，急性期可解痉止痛，慢性期可镇痛抗炎，有利于康复。
患者俯卧位，腹部垫枕，术者两手握跺缓慢牵引达1 min ，然后慢慢松开，1 min 后再重复牵引，连续数次后，卧床休息。
（五）功能锻炼
急性期最主要的治疗是卧床休息，并口服止痛解痉剂。以后可加强腰背肌功能锻炼，以防复发。
（六）手术治疗
有神经根受压症状且经非手术疗法治疗无显效者应行小关节部分切除及神经根管扩大减压术。如小关节切除较多，有可能引起椎节不稳时，可酌情行棘突间植骨融合术二合并其他退变性疾患时可一并处理。
【 康复及预防］
本病一般无康复治疗的问题。临床治愈后，患者一般稍加休息，即可正常工作。当然，还是要注意不要做剧烈运动。若本病发生前原有脊柱及小关节病变，则在本病治愈后，应对原有疾患进行康复治疗，方能防止本病的反复发作。
本病的预防，主要是旋转腰部的时候，不要动作过猛，在弯腰后拾物、直立时，可先做屈膝的动作，然后弯腰拾物。尤其是在做剧烈运动或动作时，先做一些预备活动，使腰部肌肉充分放松，以适应这种运动。尤其是原本有脊柱退行性变或小关节病变的人，在活动或运动中容易发生本病，因此，预防本病的最好办法是积极治疗原有的疾患，强壮筋骨。
除此之外，要保持脊柱的年轻状态，我们平时还应当注意以下事项：① 生活节奏有张有弛，防止过度疲劳引发脊椎病。② 常言道“站如松、坐如钟、睡如弓”，这提示我们要保持良好的工作体位、生活体位、运动体位及睡眠体位。③ 避免外伤，中年人要特别避免突发用力。搬重物时最好戴腰围（或在腰部缠上布带），腰围的作用是增强整人骨盆的支持性。④ 风寒、风湿是脊椎病的两大主要诱发因素，应避免这两种因素。⑥ 女

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性最好少穿高跟鞋、厚底鞋，因为穿高跟鞋、厚底鞋不仅会增加女性患膝关节炎的危耳险，也会诱发脊椎关节病。⑥ 加强体育锻炼，通过医疗体育、保健操等手段，加强对脊… 柱肌肉的强化练习，增强其功能，以保持脊椎具有较好的稳定性：}

第1 一节黄韧带肥厚症

黄韧带肥厚症也称为黄韧带骨化症或黄韧带增厚。在腰痛或腰腿痛患者中，经造影检查或手术治疗中观察到有黄韧带增厚者为数不少。D ( ) c kertry 、Lo 二和从alsh ( 1940 ) 曾报道和讨论了黄韧带增厚的临床情况，指出该韧带的弹力纤维的退行性改变所导致的纤维结缔组织增殖是其病理基础。还指出其与脊柱的损伤和骨关节的退行性改变有密切的联系。临床还见到只有该韧带的增生，而未见有骨结构的改变者。但无论是单独发生或是共同发生，均将导致椎管的矢径缩小，并因此而导致继发性椎管狭窄症的临床症状。Kaufman ( 1 971 ）曾报道因患有肢端巨大症的“真性”黄韧带增厚的病例【 局部解剖】
黄韧带为1 对薄而坚韧的淡黄色弹力组织，正常厚度为2 一4 , nm ，它连接毗邻椎体的两个椎板，在上附丽于上一椎板下缘的前面，并向外扩伸至下关突的根部，止于横突根部，这部分亦称侧隐窝黄韧带。在下附着于下一椎板上缘的后面及上关节突前上缘的关节囊。黄韧带在外侧与关节突间关节的关节囊相融合，并参与关节突间关节囊前部的构成。它的侧缘为椎间孔的软性后壁；黄韧带的中央部位有一裂隙，将黄韧带分为左右两侧，这两侧在正中线相会合，在青年时期中间有少许脂肪组织。黄韧带的组织学所见，是由相互排列较整齐的弹力纤维组成，纤维的走行由前仁斜向后下，与椎板近乎垂直。弹力纤维均较粗且有力。纤维由细致的胶原纤维组成，并见其间有营养血管。黄韧带厚度由上向下逐渐增加，黄韧带在颈部宽而薄，胸部窄而略厚，在腰部最厚。Spwling ( 1937 ）报道平均为4 . 3 mm ，最厚为7 . 0 mm 。Wo 、itz ( 1939 ）报道平均为3 . 5 一3 . sm , n ，最厚为6 . 0 mnl 。Dockert 叮和Love ( 1940 ）报道平均为2 . 8 mm ，即在2 . 0 一4 . 0 mm 之间。陆一农在腰椎间盘突出症患者做髓核切除术时所见，有52 ％的患者黄韧带增厚达5 . 0 mm 以上，最厚达8 . 5 mm 。虽然正常黄韧带的厚度在椎板间不超过4 mm ，于侧隐窝也不过2 mm ，但老年人的黄韧带退化肥厚非常明显，通常并不产生症状，只有当退化肥厚的黄韧带超过正常一倍时，才可产生腰椎管狭窄症状，张兰亭手术发现老年人退化肥厚的黄韧带于椎板间可达1 6 mm ，于侧隐窝可达8 mm 。黄韧带在脊椎的局部解剖位置为临床医生所关心。考虑到因黄韧带增厚后将影响到周围的组织，尤其是会对神经产生挤压，下腰段又为黄韧带增厚的好发部位，黄韧带的增厚将影响到椎间管的内口前后径，并更进而影响通过该管道的神经根是否被挤压。故将局部解剖分为6 个部位来阐述（图15 一57 ）。
1 . LS 椎弓根上半部水平面黄韧带在这部位已参与上关节突的下部，覆盖在其关节囊的前部。如果黄韧带增厚，将直接影响椎管侧隐窝部，即椎间管道内口的前后径：在靠近中线处，正是椎板间黄韧带的下部，增厚的黄韧带将直接挤及硬脊膜囊：

第一l 三置腰部疼痛疾患

争争争＋甲争

2 . LS 椎弓根下半部平面这部位椎间管相当于椎体的中部，侧为椎弓根的下部，后为椎板的上部，后外为神经根管的起始部，也正是关节间部分的上部。该水平部位前后径是椎间管的最宽大部位，也没有黄韧带及关节结构会影响其前后径，故黄韧带增厚对该水平部位无影响，只有退行性改变时，增殖的关节囊才影响其前后径。l 3 ．椎间管的上部平面此部位的前面正是椎体的圣下部，侧面为椎间管宽阔的上部，后外为神经根管起始言部的稍外处和关节间部位的偏下部，也正是黄韧带的上6 缘，并覆盖在关节囊上的部位。所以增厚的黄韧带必会影响其空间，对经过这里的神经根造成挤压。

图15 一57 黄韧带局部解剖

4 ．椎间盘上部平面在前面为椎间盘，外为椎间
管的狭窄的下部，后为椎板的最低部位，有黄韧带覆盖在其内侧面，后外为LS 、51 神经根管的上部，是下一脊椎的上关节突关节面的上部。该处也正是有黄韧带参与并融合其间的关节囊的位置，黄韧带增厚将直接影响其前后径。也是骨、韧带、神经根管最狭窄的部位，是继发性椎管狭窄的重要病变部位。
5 ．相当于椎间盘较低部位的水平此部位解剖大致与椎间盘上部水平相似，所不同的，当黄韧带增厚以后，将带来更大范围的占位。
6 ．在椎体的最高水平位置其前为椎体的上部，其外为椎间管最狭窄的部位，其后为黄韧带的下缘，其后外为脊椎的上关节突中部的关节囊，该关节囊内有黄韧带，所以，增厚的黄韧带及增生的关节囊将导致继发性椎管狭窄，并直接挤压通过其间的神经根。
【 黄韧带的生物力学】
黄韧带是人体所有韧带中含弹力纤维成分最多的韧带，只含少量胶原纤维Nachemson 报道在黄韧带中弹力纤维占70 % ，胶原纤维占30 % ; Yong 一Hillg 报道弹力纤维占80 % ，胶原纤维占20 ％。弹力纤维属类脆性材料，具有很强的延伸能力，当脊柱前屈黄韧带受到牵拉时，弹力纤维被拉长而处于蓄能状态。而黄韧带中的胶原纤维属类韧性材料，主要为黄韧带提供强度和刚度，具有抗拉性能，可防止弹力纤维受到过度牵引，所以其伸长变形范围仅有6 ％一8 ％。由于黄韧带以弹力纤维为主，因而使其具有较好的弹性。所以当脊柱最大屈曲时，其黄韧带的延长率要比中立位时延长35 % - 45 % ，即使如此，黄韧带也不会受损，因为黄韧带只有被拉长70 ％时才被破坏。而当脊柱处于最大伸展位时，黄韧带可缩短10 ％而使其变厚。由于正常黄韧带可产生“预张力”作用，所以在脊柱后伸时，一般不会发生皱褶或弯折而凸人椎管内。只有当黄韧带发生退行性变后，弹力纤维减少，胶原纤维含量增加，从而使黄韧带的弹性明显降低，此时脊柱后伸时，黄韧带可出现皱褶或折叠而凸人椎管，从而使椎管容量减少造成神经受压。
随着脊柱的位置变动，黄韧带的厚度会有厚薄的变化。当脊柱于伸展位时，椎板间

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里离缩小，黄韧带处于放松状态，黄韧带较原来为增厚，反之，当脊柱处于屈曲位时，. 丐板间距离拉开，黄韧带处于拉紧状态，黄韧带则较原来为变薄。黄韧带的功能之一是… 泣紧上椎板，并使之固定，尤其是当脊柱屈曲时，使脊柱不致向前滑移，并且还可以维｛持脊柱正常的弯曲度。Penning ( 1968 ）曾做过黄韧带的弹力测定，检测结果，颈段的… 黄韧带在伸展时长度可增加50 ％一70 % ；在腰段的黄韧带较粗，在伸展时也仍可增加］相当长度。黄韧带可以在完成脊柱的较大幅度的运动时，不致有更多的折叠，或进人椎… 管。Brieg ( 1960 ）在正常尸体上观察到，当脊柱伸展时，黄韧带稍向椎管内凸起，他… 认为当伸展位造影时所见的硬膜后缘的影像凹缺，正是黄韧带凸人椎管听致。当黄韧带… 增厚以后，弹力纤维的正常弹力将招致不同程度的损失。已经纤维化的韧带，会程度不｛等地凸人椎管内，这也是因为正常弹力损失后缩短的韧带功能丧失的缘故。黄韧带增厚… 将丧失其原有的柔韧性。｝【病因及病理」i 许多学者认为创伤（主要是许多损伤的积累）是腰部黄韧带纤维化的主要原因，{ 退行性改变是其病理基础。青壮年时腰部外伤或从事重体力劳动或超负荷的体育运动或腰部反复扭伤是黄韧带肥厚的主要因素。通常在玩、5 间的椎板间黄韧带最肥厚，更突出i 表现在侧隐窝间的黄韧带肥厚，是造成椎管狭窄的重要原因。陆裕朴报道225 例腰椎管… 狭窄的手术病例，其中侧隐窝狭窄占全部病例的86 . 7 % ；张永廉报道63 例退变性腰椎… 管狭窄的病例，40 岁以上占84 ％。Kaufman ( 1 971 ）指出，包括各不同年龄组的患者，纂黄韧带增厚后所出现的各种不同症状与创伤是相互关联的，经脊髓造影证实，脊柱后缘粤的缺损与黄韧带的瘫痕化是相对应的。Naffzige ( 1938 ）指出，过分地用力屈曲脊柱，腰可引起黄韧带的撕裂，并继发创伤愈合导致的纤维化；在过分用力伸展脊柱时引起的创馨伤，可因上椎板挤下椎板而引起黄韧带附着处的挫伤和撕裂。Wilkinson ( , 97 , ）指出，袭脊柱及其周围组织的退行性变可促使黄韧带纤维化的进展，并将伴有骨、关节的变形。患AdamS ( 1 971 ）指出，随着年龄的增长，退行性变的进展，髓核内水分的明显丧失，将导致椎间盘的间距缩小及两椎体的靠近，黄韧带为了适应这些变化，将形成折叠而凸向椎管，并因而导致韧带内营养血管的折叠和阻断，造成韧带血供受损，促进了弹力纤维的退行性改变。多次反复的细小的损伤，还致该韧带损伤后的瘫痕化。黄韧带增厚的病理研究，绝大多数是结合手术切除的黄韧带组织进行病理学观察和研究的。Dockery 和Lov 。（1940 ）研究了50 例腰椎手术后所取的病理标本发现，在大体标本中见到有局限的、白色的线条或条带状的瘫痕组织，所见标本中增厚有达9 . 5 mm 者，平均为5 . 1 mm ，增厚明显者达70 ％。在显微镜下可见到弹力纤维呈纵形分裂，并被磨损和纤维化。镜下还可见到弹力纤维的碎裂，甚至见有弹力纤维缺失者。其他病理变化可见透明度变暗，韧带内的小血管腔隙变窄，还可见有相当多的病例有血管数的增多现象，部分病例与骨、软骨同时存在有退行性变。陆一农在腰椎间盘突出症做髓核切除时听收集的黄韧带标本中，有52 ％增厚在5 . 0 mm 以上，这其中，镜检巧％有散在含铁血黄素，提示有损伤史及血管破裂。有人指出氟在黄韧带骨化中起着重要的作用，可能是诱导退变黄韧带进一步骨化的重要诱因。如Suyama 通过给家兔注射NaF ，发现71 . 4 ％家兔发生颈椎OPLL , 28 . 6 ％发生黄韧带骨化。徐均超等报道126 例承认氟骨症中有98 例伴脊柱

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