BI > BZ , B3 > B4
当Al ＝或＞A2 . BI > BZ ，因A 卜AZ 均有较宽距离黄韧带增厚不致影响神经通过

AZ > A3 . BZ > B3

因A3 的直径细小，增厚的黄韧带将影响椎间孔的矢径，通过其间的神经根被挤压

A3 > A4 , B3 > B4

颈肩腰腿痛应用诊疗学

因A4 、B4 均属窄小，增厚的黄韧带不仅影响椎间孔的矢径．最后还可导致继发性椎管狭窄症

图15 一58 椎弓根、小关节间距和增厚的黄韧带之间的相互关系

韧带骨化。
顾正明等将黄韧带肥厚按部位分为3 种类型：内侧部肥厚、外侧部肥厚和弥漫性肥厚。内侧部肥厚为主时，使中央椎管矢径变小；外侧部肥厚时，则导致神经根管狭窄，使神经根受压；弥漫性肥厚不仅使中央椎管矢径和横径均变小，还使神经根管狭窄。临床上单纯内侧部肥厚者少见，而以弥漫性肥厚和外侧部肥厚为多。
【 临床表现】 黄韧带肥厚症是椎管狭窄症的一种类型，也是引起椎管狭窄的一种原因，所以临床表现与椎管狭窄症基本相同。如黄韧带肥厚致胸椎管狭窄者，可引起脊髓压迫症状。早期可有腰背痛，下肢麻木，行走时肢体僵硬、无力以及感觉异常等。随着病程的延长，可出现不同程度的下肢运动功能障碍，呈痉挛性麻痹，膝腿、跟键反射亢进。常可引出病理征，排尿障碍，因肋间神经受刺激而引起胸部带状痛及紧布感。
黄韧带肥厚致腰椎管狭芬

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者，其早期表现为腰痛，腰部孚硬，发病较缓慢，多于外伤或劳累后加重，经休息缓解。但腰痛可反复发作，并逐渐二现下肢痛或间歇性跋行。由于黄韧带肥厚的病理改变在关节囊部要比椎板间部更为二重，所以黄韧带肥厚首先引起的是神经根管狭窄，以根性神经痛为重，尤其是腰后’三时，腰腿痛加重。早期的黄韧带增厚，患者可无任何症状，只有在黄韧带增厚到一定三度以后，才可对毗邻组织形成挤压，尤其是感受器在挤压所产生的致痛物质的受到亩孕后，临床才产生疼痛症状。这是一种慢性的、定位深的钝性腰痛。增厚的黄韧带挤三二神经根时，才会出现有较明显解剖定位的疼痛症状。黄韧带增厚本身只会出现临床性含糊、解剖定位不清的慢性腰痛，临床检查不能提示明确的或特殊的检查所见，所，常被遗漏诊断。

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第十五章腰部疼痛疾患

黄韧带增厚常与脊柱退行性变相关联，脊柱因退行性变还可导致其他的疾病，如常见的腰椎间盘突出症等，所以，常在处理腰椎间盘突出症时发现黄韧带增厚，而临床很少以黄韧带增厚作为第一诊断进行治疗者。在为确定腰痛、腰腿痛而进行辅助诊断检查如硬膜外造影、脊髓造影、CT 等特殊检查时，可同时发现黄韧带增厚。
从黄韧带增厚到临床出现症状，其间的病理学联系还应考虑脊椎的解剖特点。例如，同样增厚的黄韧带在椎弓根短、小关节突相互靠得较近的脊椎，将会有较多机会出现以疼痛为主的临床症状。反之，椎弓根较长、小关节突相互距离较远者，则不一定会有症状，或不一定会有神经根症状（图15 一58 ）。
【 诊断及鉴别诊断l
（一）诊断
因为黄韧带增厚常与许多其他病变同时存在，又因为黄韧带增厚本身并未造成有特殊意义的症状与体征，故诊断黄韧带增厚时常需综合分析、鉴别之后，才把黄韧带增厚作为一诊断来考虑；首先考虑黄韧带增厚是第一诊断者甚少。在鉴别继发性椎管狭窄症及分析重症腰椎间盘突出症病情时，常常把黄韧带增厚这一病情作为一重要症状因素来考虑。在为一些腰腿痛患者做辅助诊断检查，如脊髓碘水（或油）造影检查时，可以同时观察到黄韧带增厚后对脊柱的影响。陆一农在62 例经手术验证为黄韧带增厚的病例中，回顾观察造影片，见到脊柱后缘有压迹者达52 例次（83 . 8 % ) ，在斜位片见脊神经根袖显示不完整55 例次（88 . 7 % ) ，在正位片观察到影柱中断或近似中断者有12 例次（19 . 3 % ）。这些造影所见有助于对黄韧带增厚的确认，在CT 扫描片上可清楚显示黄韧带增厚的部位和增厚的程度。根据临床表现，结合影像学检查特点，一般可以明确诊断。

1 . X 线平片除可见脊柱退行性改变的征象外，黄韧带肥厚是难以显现的。但黄韧带骨化在X 线平片上可以表现出来。最常见的是在侧位片上椎间孔后缘有骨化阴影出现。齐木将其分为4 型（图巧一59 ) ：① 棘状型：由于黄韧带骨化部位的不同，又可分为上位棘状型、下位棘状型和上下位棘状型3 种；② 板状型；③ 结节状型；④ 游离型。其中以棘状型最常见。K 盯ihara 将腰椎黄韧带骨化分为5 型（图巧一60 ) ：① 游离型；② 上棘型；③ 下棘型；④ 上下棘型；⑤ 板块

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3a 图15 一59 la 上位棘状型2 ．板状型

黄韧带骨化的X 线分型示意图lb 下位棘状型IC 上下位棘状型3a , 3b 结节状型4 ．游离型

型。其中以下棘型多见，占48 % ，上棘型次之占34 . 6 ％。
2 ．脊髓造影黄韧带肥厚在脊髓造影时有特征性改变。如脊柱侧位、斜位过伸摄片时，造影柱有充盈缺损或压迹来自椎管后方及后外侧，对黄韧带肥厚症的诊断是有意义的。
由于腰椎之间的黄韧带间角比椎板间角向后突出5 , nm 左右，与硬膜囊间距离最大，成人L4 、5 为（4 . 75 土2 . 14 ) mm , LZ 、3 为（6 . 51 * 1 . 84 ) m , n ；胸椎减小，TS 、9 为（4 . 42

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颈肩腰腿痛应用诊疗学

土1 . 51 ) mm , TZ 、3 为（0 . 17 士0 . 34 ) mm 。以上距离反映硬膜外腔后部的大小（也就是囊后间隙），说明颈部和上胸部小，腰髓部较大。
所以脊髓造影脊柱水平侧位像，若硬膜外腔后部造影柱变薄或有充盈缺损，或呈压迹影或造影柱后缘呈锯齿状，甚至出现与骨化水平相一致的完全性梗阻或不完全性梗阻者，均说明有黄韧带肥厚。Quekenstedt 试验检查，表现为部分或完全梗阻，脑脊液蛋白含量增高。当黄韧带外侧部肥厚时，常导致神经根管狭窄，使神经根卡压，在脊髓造影正位片上呈残根型；黄韧带弥漫性肥厚时，中央椎管矢状径和横径均狭窄，同时也有神经根管狭窄，其

图15 一60 黄韧带骨化形态示意图A ．游离型B ．上棘型C ．下棘型D ．上下棘型E ．板块型

正位片上椎板间平面的造影柱呈单侧压迹型或束腰型，相应部位的神经根袖多不显影；侧位片上还可见上下两棘突间造影柱背侧局限性压迹。
3 . CT 扫描CT 扫描既可测量骨性椎管，又可测量黄韧带厚度，黄韧带呈“V " 形致密影像位于椎板内侧面，因周围脂肪组织衬托而使其极易分辨。黄韧带骨化常与椎板融合在一起，使椎板及关节突部增厚，但仍显示出黄韧带骨化的形态、程度以及硬膜囊、神经根的受压情况。测量断面选择椎弓上下切迹及椎间盘水平。此断面的黄韧带厚度，若在椎板腹侧超过3 mm ；在棘突间隙（或称棘突下）超过5 mm 者为黄韧带肥厚

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图15 一61 黄韧带骨化C 下扫描示意图椎板腹侧黄韧带骨化影2 ．棘突下黄韧带骨化影

4 . MRI 检查能很好地显示椎管中央型狭窄，并有助于判定病因。在横断面Tl 加权像和TZ 加权像上，黄韧带的信号比后纵韧带、棘间韧带略高，其形态为尖端向后“V ”形线，增厚时宽度超过5 mm 。矢状面TZ 加权像可显示硬膜囊于多个平面狭窄，使硬膜囊后缘受压呈搓板样改变。
（二）鉴别诊断

应与强直性脊柱炎、弥漫性特发性骨肥厚病（DISH ）、马尾肿瘤、神经源性疾病等相鉴别。从黄韧带增厚到出现间歇性踱行症状有一个较长的过程，其病理基础取决于增厚的黄韧带是否已构成对马尾神经的挤压，使马尾神经供血不足，或是当患者在站立时或走行时增厚的黄韧带对椎管空间占位较多而导致马尾神经的供血不足。在鉴别所出现的间歇性跋行症状时，要分析和考虑多方面的疾病，可参考表巧一6 。臼口白．'

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表，5 一6 间歇性跋行的鉴别
马尾钾经间歇性跋行
临床所见动脉供血不足― 缺血性体位性疼痛特异的可以没有，一般有疼痛可以没有，一般有疼痛病因肌肉收缩活动肌肉收缩活动前屈体位
疼痛部位活动多的肌肉腰骼部或坐骨神经支配区域腰骸部或坐骨神经支配区域疼痛动态稳定可上或可下可上或可下疼痛特点常见痉挛性疼痛多变常有感觉障碍多变常有感觉障碍缓解休息后（站立）即缓解休息后（站立）即缓解改变体位
运动障碍少见，在走行后肌肉引起可遇到，多样化，在走行可遇到，多样化，在走痉挛疼痛和疲乏后可出现或扩大运动和感行后可出现或扩大运动觉障碍和感觉网如感觉障碍少见常见常见
拉赛格征正常常为正常常为正常
腰穿正常可能困难、脑脊液压升高可能困难、脑脊液压升高脉搏既可在股动脉处，也可更正常正常
远端处脉搏下降，走行后走行后末端循环无改变走行后末端循环无改变末端循环下降
动脉震颤可检及无无
X 线平片检查动脉钙化腰椎退行性变或短椎弓根腰椎退行性变或短椎弓根动脉造影有诊断意义正常正常
脊髓造影正常有诊断意义有诊断意义【 治疗】
对于症状较轻，初期发病，其症状在休息后可缓解者或不能耐受手术的患者，可采用非手术治疗。其中包括卧床休息减轻腰部负重，尤其要减少腰部活动，以减轻肥厚或骨化的黄韧带对神经根的压迫性摩擦，是防治创伤反应性神经根炎的有效措施。应用减轻神经根创伤性炎性水肿的药物，对缓解症状是有作用的。下地活动时，应辅以腰围，对减轻腹压和椎管内压，防止症状加重是有帮助的。
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：疏通经络，温通筋脉，补益肝肾。
( 2 ）取穴及部位：阿是穴、腰部夹脊穴、大椎、至阳、大肠俞、环跳、八骼、’肾俞、命门、牌关、伏兔、风市、阳陵泉、足三里、委中、承山、绝骨、解溪。

攀

腰部疼痛疾患

( 3 ）手法：按揉法、掌推法、攘法、点压法、弹拨法、拿捏法。( 4 ）方解：腰夹脊穴可以调节督脉和膀胧经的经气，使经络气血得以宣通，则具痛自止。大肠俞属于足太阳膀胧经位于腰部，膀眺与肾相表里，所以大肠俞有补肾壮腰、益气止痛，发挥治疗局部病症的作用，是治疗腰骸痛的有效穴，二穴共用益肾通督，疏通腰部淤滞经气，减轻神经根水肿，缓解椎管内压力，是为主穴。大椎、至阳、命门三穴同为督脉瑜穴，有各司脊柱上中下三处关节枢纽之处，有补益肝肾，化解督肪淤滞之经气，促进气血之通畅的作用。环跳、风市、阳陵泉、绝骨共为足少阳胆经位居下肢部的输穴，有养筋活血，通经活络的作用。牌关、伏兔、足三里、解溪为足阳明胃经瑜穴，有温通筋脉、益气活血的作用。委中、承山为足太阳膀肮经愉穴，有疏风散寒，疏通经络的作用。上穴共用疏通足三阳经脉经气，化解病患部气血淤滞，肌肉痉挛，恢复腰腿正常生理功能，是为辅穴。
诸穴共用促使患部经络气血流畅，调节诸阳经经气，壮腰补肾滑利腰椎椎体和小关节的紊乱，解除椎管内压力，减轻神经卡压症状，恢复腰腿正常功能。( 5 ）操作：
] ）患者俯卧位，术者用按揉法、攘法交替沿腰背部督脉与足太阳膀胧经循行部位，自上而下反复治疗数次，使紧张的肌肉逐渐放松弛。若伴有下肢放射痛者，攘法治大腿后侧至小腿承山穴。
2 ）患者俯卧位，术者点按阿是穴、背部夹脊穴、大椎、至阳、大肠俞、环跳、八骼、肾俞、命门、委中等穴，以酸胀为度。
3 ）患者俯卧位，术者用较重的按压、弹拨、攘法在腰背部侧治疗，手法要柔和汽稳有力，按压、弹拨时沿肌纤维行走的垂直方向施术，以放松肌肉、解除痉挛，手法三轻到重，反复数次。
4 ）患者仰卧位，用掌根按揉法或攘法自股前、小腿外侧达足背治疗，上下往返2 一3 次。并可点按骸关、伏兔、风市、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪等穴，也可将获揉法与点拨、拿法交替应用。
2 ．方法二轻手法的按摩、推拿能缓解腰肌痉挛、解除疼痛、减轻神经根水肿（二）物理治疗
物理疗法电疗、磁疗、离子导人能减轻神经根水肿，缓解症状。（三）穴位注射治疗
髓管内注射稀薄的麻醉药物，并加人少量的醋酸强的松龙或川芍注射液或复方丹妻注射液能立即解除痛苦、减轻神经根水肿、缓解症状。
（四）手术治疗
诊断明确、症状较重、非手术治疗无效或反复发作者，应手术治疗。手术采用睽，后路减压术，去除肥厚的黄韧带或骨化病灶，扩大椎管及神经根通道，以解除对硬膜J 及神经根的压迫。
由于黄韧带肥厚骨化多开始于椎板上缘附着处和上关节突的内侧，并逐渐向上万前方及中线方向发展。所以单纯全椎切除往往难以达到彻底减压的目的。必须将小夫突的增生骨质同时切除，当然切除多少为宜，应根据手术中神经根受压情况而定，万

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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是以神经根彻底减压为准。因此如合并有其他压迫源，如后纵韧带骨化应根据需要和原则再行扩大切除术。
以彻底减压为主，兼顾脊柱稳定性。因为达不到神经根彻底减压，临床症状不能消除，就失去了治疗的目的。若减压术破坏了脊柱稳定性，应根据需要，选择合适的脊柱内固定方法，以重建脊柱稳定。
（五）康复保健
1 ．背伸肌锻炼背伸肌的锻炼能有助于脊柱内动力的平衡恢复、肌肉的协调运动，并能稳定脊柱。常用的方法为仰卧板桥式练功法及俯卧“燕子点水”式练功法。2 ．口服六味地黄丸或壮腰健肾丸有助于骨钙的再吸收，防止骨质疏松发生，阻碍骨质增生进展。
3 ．肌内注射松梅乐每天4 mL ，有强壮体质防止骨质疏松的作用。

第十一节急性腰扭伤

… … 第十五章

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腰部疼痛疾患

急性腰扭伤，是当腰的筋骨处于高度紧张状态或甚为松弛状态时，突然遭受外来暴力，使筋肉受到了急剧的牵披损伤，轻者筋肉仅有轻度的部分裂伤，重者发生筋、肉撕裂，产生局部不同程度的气血淤阻，疼痛，肿胀和腰部活动障碍。如不正确的姿势弯腰搬重物，在不负重的坐立状态下，上身突然受撞击而使腰部强力扭闪等，均可发生急性腰扭伤。急性腰扭伤俗称闪腰、岔气。中医古代文献称为淤血腰痛。损伤可使腰部肌肉、筋膜、韧带、关节囊等组织，受到过度牵拉、扭转，甚至撕裂。
急性腰扭伤是常见病，多发于青壮年和体力劳动者，平素缺少参加体力劳动锻炼的人，偶然参加劳动时，不慎亦易于发生损伤。男性较女性较多。急性腰扭伤若因处理不当，或治疗不及时，亦可使症状长期延续，变成慢性。
各种体力劳动者、舞蹈演员及运动员的腰部活动量较大，当用力不当时，极易引起扭伤，应强调预防为主。其发生率视所报道医院的收治范围不同相差较大，一般情况下占骨科门诊的5 ％一20 ％不等，厂矿企业医院较高，其中80 ％以上为男性。年龄以青壮年为多，年幼及年老者均较少。其虽可见于各行各业，但60 ％以上为重体力劳动及运动员等运动量大者。
【 病因】
从生物力学的观点来观察，腰部的任何活动均受力学关系的制约与协调，在保持腰部内外平衡的同时完成各种动作。例如在提携重物时，如果物体的重量、提物方式及用力程序均相适应，则易于完成。反之物体重量过大（或体积过大）、提物时距中线过远、不是采用膝关节先屈曲的方式等，则不仅增加腰椎的载荷，且腰肌亦易扭伤（图巧一62 ）。在临床上较常遇到的扭伤原因主要为以下几种。
( l ）无准备活动：无论是体力劳动或各项竞技活动，如果在正式开始前能对脊柱及四肢进行由漫到快、由小幅度到大幅度的准备活动，不仅可获得最佳效果，且不易发生损伤（包括腰部扭伤）；反之，无准备活动情况下突然开始加重脊柱负载量，则易引

起扭伤及韧带撕裂，严重者甚至骨折（以横突骨折多见）。
( 2 ）姿势不当：各项运动均有其十分科学的训练程序，教练及运动员均极为重视，从而大大地降低了腰部损伤的发生率。但日常劳动，尤其是平日难得有机会进行重体力劳动的家庭妇女或脑力劳动者，当遇到一较重物体需搬动时，往往不习惯先将身体向前靠拢，屈膝、屈髓，再双手持物，并在抬起（举）之同时，膝及髓关节逐渐伸直这一正常步骤，以致因用力不当而将腰部扭伤。
( 3 ）劳动方式不当：除由于不同劳动条件所造成的被迫劳动体位而难以纠正外，某些劳动者可自行掌握的劳动方式，如选择不当，例如操纵接送患者的推车，如果不是采用“推”

图15 一62 易引起腰部扭伤的提物姿势

而是“拉”的方式，则由于椎旁纵向肌群用力较大而易引起腰部扭伤。( 4 ）相互配合不当：两人以上的劳动或体育运动项目，如其中一人动作不协调．则由于重力的偏移而易引起他人的腰部扭伤或其他部位损伤。
( 5 ）其他：包括自高处跌下、平地滑倒、交通意外等均可引起腰部扭伤。此外．目前高速公路上的安全带损伤也日益为大家重视。
［病理生理1
根据损伤时作用力的大小、方式及速度等不同，其损伤程度、部位及范围等亦有明显差异。因而，其病理解剖及病理生理变化亦悬殊较大。从腰部扭伤（而非腰肌扭伤的观点来看，一般依据伤后对腰部的稳定性有无影响而分为以下两大类型。( l ）稳定型损伤：指单纯性腰部肌肉及其筋膜附着处（系韧带组织）的撕裂性损伤。
( 2 ）不稳定型损伤：指腰椎骨骼本身及主要韧带损伤，以致腰部稳定性遭受破坏腰部肌肉在脊柱诸节段中属最为强大的，除侧方的肌群外，骸棘肌最易受累而引起损伤。其好发部位以下方（骸骨）附着点处最为常见，占50

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