颈肩腰腿痛应用诊疗学

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第十五章

簇部疚、痛疾患

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时，则因肌纤维不停的舒缩，以致代谢产物更为堆积．加之静脉回流受阻，淤血增加，从而加重了上述病理过程。于病变后期，除瘫痕组织形成、收缩或软化外，筋膜多显示增厚，以致末梢神经支易被嵌压。如损伤位于肌组织内，则可出现程度不等的横纹肌变性及肌纤维上的横纹减少或消失。
在正常情况下，肌肉组织的愈合过程3 一4 周，韧带键膜等则需6 周；因此在治疗方法选择及制动时间掌握上，应以此为准。
临床上将本病分三大类治疗：① 腰部肌肉损伤：患者主诉腰部单侧或双侧疼痛，活动受限，检查肌肉可们及条索状改变。② 棘上韧带或棘间韧带撕裂伤：多为腰部过屈负重或屈曲用力过猛引起，腰正中部局限性疾病，以腰前屈时痛甚，棘间或棘上可扣及固定痛点。③ 腰椎小关节错位：多在患者有小关节退变的基础上，因突然转身或用力不当引起，腰部剧烈疼痛，强制体位，腰部旋转及前后屈伸障碍，在棘旁有固定压痛点：【 临床表现］
（一）临床特点
1 ．被迫体位严重者多卧床不起，一般的腰肌扭伤虽可起床下地活动，但由于患侧腰肌痉挛而使患者腰椎前凸消失，并呈现向患侧屈曲状的被迫体位二此实际上是机体的防卫性反射，以保护患侧肌群免受拉力的继续作用。
2 ．疼痛由于突然发生者多见，因此患者自觉局部疼痛多十分剧烈，并随着局部活动、振动而加剧，平卧后则可减轻。其痛点均较固定，并与肌肉撕裂的部位相一致；因此，以骼后上棘处为多见，亦可见于椎旁或横突处。压痛明显、局限，但亦可向大腿后部放射，并随腹压增加而加剧。传导叩痛多为阴性，并与下肢抬举（卧床检查、无明显关系。局部封闭后疼痛可缓解。
3 ．活动受限由于腰部活动可使损伤组织的拉应力增加及疼痛加剧而明显受限，尤其是向健侧的侧弯、旋转及前屈为甚。但向患侧弯曲，由于可使损伤组织放松而仍可做小范围活动。
4 ．肌肉痉挛受损肌肉由于疼痛及其他各种病理因素而反射地引起痉挛，用手触之，呈粗条状，一般均较明显。处于痉挛状态下的肌肉，由于肌肉纤维频繁的舒缩而使其代谢产物增加，从而可使疼痛加剧，并再度促使肌肉痉挛，以致形成恶性循环，并设法将其阻断。
5 ．其他除注意各阳性体征与症状外，因本病与腰椎间盘突出症等相混淆，因此尚应注意本病不易出现的阴性体征，例如屈颈试验、下肢直腿抬高试验、坐骨神经放射痛、下肢反射异常等，均应进行检查。
（二）临床表现
急性腰扭伤男性多见，患者多有抬重物、弯腰、转身、失足、滑跌等扭伤史，有的伴腰部断裂感或撕裂声，重者即刻不能活动，也有的当时不重，但次晨因组织水肿，疼痛重而不能起床或活动，咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重。卧床不能完全缓解。1 ．腰背疼痛及压痛伤后腰背部可能出现局限性疼痛，由于损伤部位的不同，其压痛点分别为：
( l ）急性腰骸关节扭伤。临床上腰骸关节疼痛病例较为多见：有时由于局部软组

织的肿胀刺激了腰骸部的神经根而同时引起反射性下肢疼痛。压痛点常在腰骸部腰骸关节下方、骼后上棘、骼岭后缘和L3 、4 横突等处。
( 2 ）急性韧带损伤。检查可发现患者腰部紧张、棘突或棘间压痛、肿胀，腰前屈活动受限且加重疼痛和仰卧屈髓试验阳性等。部分患者亦可有反射性腿痛。骼腰韧带扭伤的压痛点在骼峙后部与LS 间三角区，压痛深在，屈伸或旋转脊柱时疼痛加重。( 3 ）急性关节扭伤。急性腰骸关节扭伤时，检查患者腰部平直僵硬，腰部前倾，可向一侧偏斜。腰肌紧张痉挛，腰骸部活动受限。LS 与S ，有明显压痛和叩痛。骨盆旋转试验和腰骸部被动过伸过屈试验都呈阳性。早期腰骸关节损伤，因局部组织水肿，可有明显的神经刺激症状，应与腰椎间盘突出症相鉴别。急性骸骼关节扭伤时，检查见患者腰部僵直，可有侧弯，腰肌和臀肌痉挛，骸骼关节部可有肿胀，局部压痛明显。坐位屈伸脊柱疼痛不显者；站立做屈伸时疼痛剧烈。骨盆挤压、分离试验，" 4 ”字试验、单髓后伸试验、直腿抬高试验均为阳性。急性椎间小关节扭伤时，检查见腰部僵直，腰肌和臀肌痉挛。脊柱可侧弯，棘突偏歪，患者不允许做一般腰部试验检查，但直腿抬高踩背屈试验多为阴性。
2 . X 线检查X 线检查可发现脊柱变直或有保护性侧凸，患者在疼痛轻时照屈曲侧位X 线片，可因棘突间韧带损伤而棘间隙增宽。小关节紊乱（45 “斜位片），如棘突偏歪、关节突关节间隙不等可作参考。急性腰肌扭伤，腰椎X 线片对本病诊断无特殊价值。急性韧带扭伤，X 线片检查亦无特殊异性表现，棘上、棘间韧带断裂者，棘突间距离可表现增大。急性椎间小关节扭伤X 线平片常见腰椎前突消失，椎间隙左右宽窄不等，有时可见椎间小关节畸形。另外X 线还可排除骨病变，如结核、肿瘤等。【诊断及鉴别诊断】
（一）诊断要点
1 ．西医诊断要点
( l ）有明显外伤史。
( 2 ）局部有疼痛、压痛、肌肉痉挛。
( 3 ）腰部功能障碍，前后俯仰及转动受限。
( 4 ) X 线摄片无特殊显示。
2 ．中医诊断要点
( l ）气滞阻络型：腰痛时轻时重，痛无定处，行走不利，咳嗽震痛，舌淡苔薄脉涩。
( 2 ）气阻血淤型：腰痛局限一处，或见淤肿，压痛明显，腰部活动受限，部分居者伴有腹胀、便秘等。舌质暗或有淤斑，苔薄黄，脉弦紧。
（二）诊断
( l ）外伤史：除了明显的外伤为大家所注意外，某些轻微外伤，例如床上翻转：的用力不当，由坐位（或蹲位）站立起来时用力过猛，自高处取物时姿势平衡失谓三则易被忽视或遗忘，因此应注意询问。
( 2 ）临床特点：包括前述之被迫体位、疼痛、压痛、活动受限及腰肌痉挛等．应注意对双下肢神经功能检查，以除外腰椎间盘突‘脱）出症门

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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第十五章

腰部疼痛疾患

( 3 ）封闭试验：取0 . 5 ％一1 ％普鲁卡因10 ? 20 mL 对痛点进行封闭。注射后局部疼痛立即明显减轻或消失者（包括大腿后方之放射痛）谓之阳性；无明显改变者属于阴性。此不仅可用于对腰肌扭伤的诊断，也是与腰椎间盘突出症鉴别的要点之一。因腰椎间盘突出症所引起的下肢放射痛系沿坐骨神经放射，经封闭后多无改变，而腰肌扭伤者，有部分病例亦可出现相类似的下肢反射痛，但其属反射性．范围较小，无坐骨神经受牵拉之体征，且经封闭后即消失。
( 4 ) X 线平片：主要显示腰椎生理前凸消失及侧弯征，一般不伴有其他改变。（三）急性腰扭伤的定位
腰部急性扭伤患者，大多数有明显的外伤史。但因外伤的角度不同，受伤的程度不同而腰部受累的部位也不同。常见的部位是腰部的骸棘肌，其次是棘间韧带和棘上韧带。检查时按皮肤、皮下、深筋膜、肌肉、韧带及骨骼的顺序，由浅人深逐层检查。只有正确地查出所伤的部位，才能准确地进行治疗。
（四）鉴别诊断
本病主要与腰椎间盘突出症相鉴别，其要点见表巧一7 。
表15 一7 腰肌扭伤与腰椎间盘突出症的鉴别诊断
鉴别要点腰肌扭伤腰椎间盘突出症外伤史痛明确可有或无明显外伤史压痛点固定、明显不固定、椎旁处较多屈颈试验阴性阳性为多直腿抬高试验阴性或弱阳性阳性
腰肌痉挛有多无
痛点封闭有效多无效
传导叩痛多无明显
此外，本病尚应注意与腰部韧带断裂、横突骨折等进行鉴别。
【 治疗】
（一）手法治疗
手法治疗对急性腰扭伤有显著的疗效，通过施行不同的手法可以缓解肌肉的痉挛，从而达到早日治愈的目的。
1 ．方法一
( l ）治则：活血祛淤、消肿止痛。
( 2 ）取穴及部位：大肠俞、环跳、阿是穴、腰阳关、八骼、月南俞、命门、肾俞、委中及腰骸部、臀部。
( 3 ）手法：攘法、按法、揉法、擦法。
( 4 ）方解：大肠俞属于足太阳膀胧经位于腰部，膀胧与肾相表里，所以大肠俞有补肾壮腰、益气止痛，发挥治疗局部病症的作用，是治疗腰骸痛的有效穴。环跳为足少阳胆经愉穴，又为足少阳胆经与足太阳膀胧经之会，有疏通胆经膀胧经经气，舒通宣

泄，搜风祛湿，理气调血的作用。二穴共用疏经通络，养筋强骨，滑利关节，是为主穴。阿是穴，是邪气所在之处，手法作用于患部，有温通经脉、行血散淤之效。腰阳关穴属督脉经穴，可壮腰补肾、活血通络。八谬为位于病患部的足太阳膀胧经输穴，有疏通膀胧经和肾经痹阻经气，化解软组织粘连的作用。委中为膀胧经合穴，《灵光赋》曰：“五般腰痛委中安”。可疏通太阳经经气，疏经通络、强腰壮骨、散淤活血镯痹痛的作用。隔俞为血会，是气血聚会之处，有和血理血、祛淤止痛、行血止痛的作用，上诸穴共用可活血散淤通络，补肾壮腰强脊以除肌肉肿痛痉挛，恢复损伤各软组织功能．是为辅穴。命门在两肾之间，是五脏六腑之本，又为十二经脉之根，为督脉沟通肾经之门户，为补肾壮阳之要穴。二穴共用通督益肾，鼓舞人体正气，增强机体的抗病能力．以扶正祛邪，是为佐使。诸穴共用疏通督脉、膀胧经和胆经经气，解除骸棘肌痉挛，消肿止痛，修复筋膜、韧带损伤，滑利椎间小关节，恢复腰部组织的正常功能。( 5 ）操作：
l ）患者俯卧位，医者先用揉法或攘法在患处周围及腰部疼痛部位施术，手法的旅力应由轻到重，逐渐加力，以不增加患者痛苦为度，若局部疼痛明显，医者可先施点按著肾俞大肠俞、委中等穴，或局部采用摩法待腰部疼痛减轻，肌肉痉挛稍松，再施以抓篇法或推法。
督2 ）患者俯卧位，医者用拇指点按肾俞、腰阳关· 环跳· 委中、居骼、大肠俞、队』 是穴，以酸服为度。
萝3 ）患者俯卧位，医者用拇指或手大鱼际在摺犷部软组织痉挛处月弹翁法，以缓解冬郡嗒摺头纷若氢戴，
4 ）患者俯卧位，医者用擦法于患侧髓棘肌纤维方向及腰髓部，以透热为度。2 ．方法二
( l ）按揉法：患者俯卧，腰部肌肉、肢体放松，术者以两手掌的根部，自患者育部循脊柱两侧足太阳膀胧经自上而下按揉，过承扶穴改用揉法，下至委中、承山穴二二法可疏通气血，解痉止痛。
( 2 ）按压法：术者以右手拇指或肘部按压命门、环跳、阿是穴等，按压时应加，按摩，患者会有酸、胀、痛感觉，以其能忍受为限。
( 3 ）提捏法：术者将拇指置于骸棘肌外缘。其余四指置于脊椎一侧的棘突旁上而下沿骸棘肌方向用力捏起能棘肌，可使肌纤维拉长，肌肉松弛，缓解骼棘肌痉享( 4 ）按腰扳腿法：术者一手按住患者的患处，另一手肘关节屈曲用前臂及手掌获扶患者的患侧大腿的中部外上方，用力拔伸扳腿。
3 ，方法三
( l ）术前准备：施术前让患者排空大小便，令患者反骑在坐椅上，双手扶住靠丫并松开腰带。
( 2 ）步骤：
l ）术者用一手的大小鱼际肌按揉脊柱两旁的足太阳膀脱经线上3 一5 遍，重一腰大肌处。
2 ）术者用双手点按肾俞穴1 min 。
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3 ）摇腹：嘱患者双手交叉环抱胸前，术者双手扶在患者双肩上，一手向前推一侧育，另手向后扒另一肩。如此连续动作形成有节律的摇腹：
4 ）侧扳：在摇腹手法基础上完成侧扳。术者双手慢慢下移，一手从患者腋下绕过前胸拉住对侧手腕，另一手按患者腰部，趁患者不注意之际，突然用相反力量一推一拉，此时常听到腰部一响声。注意先扳患侧后扳健侧。
5 ）颤腰：术者一足蹬在靠椅的木栏上，并利用此腿的膝关节顶在患者腰部，进行有节律的震颤，即为颤腰。先患侧后健侧。
4 ．方法四介绍丁氏手法治疗。
( 1 ）治疗原则：活血祛淤，消肿止痛。
( 2 ）常用穴位：月扁俞、腰阳关、命门、肾俞、八骼穴、阿是穴、委中：( 3 ）常用手法：丁氏攘法、按法、揉法、擦法、勾揉法。
( 4 ）治疗步骤（患者取俯卧位）:
l ）丁氏攘法施于腰背部两侧肌肉，上至隔俞、下达八骼穴，往返数次，逐渐至阿是穴处。
2 ）指按揉隔俞、‘肾俞、大肠俞、八骼穴。
3 ）掌揉腰背部两侧肌肉，重点掌揉两侧肾俞、阿是穴，以透热为度。4 ）掌按脊柱，以腰髓部为主。
5 ）点环跳、居骼穴，按揉阳陵泉穴，勾揉委中、承山穴。
6 ）顺肌纤维方向擦法，以热为度。
7 ）湿热敷施于患处。
注意，治疗期间患者须卧床休息。热敷后禁用其他手法。
5 ．方法五急性腰扭伤，以筋断裂为主者，敷药3 一sd 后，应立即配合推拿治疗；以筋位、筋性改变为主者，推拿是主要的治疗方法，初诊即应使用。常用方法如下：
( l ）攘腰：
l ）攘督脉：双手分别置于胸腰段棘突及骸骨中线，以掌指关节着力，沿棘突及棘突间隙做攘法2 一3min ，有行气止痛作用。用于腰椎后关节错缝或滑膜嵌顿、棘间或棘上韧带扭伤、腰骸关节扭伤。
2 ）攘膀胧经：双手分别置于腰部同侧三焦俞、肾俞及小肠俞、膀肤俞处，以掌指关节着力，做攘法2 一3min ，有舒筋解挛，行气止痛的作用。用于急性腰扭伤腰部肌肉痉挛、腰背筋膜嵌顿、骸骼关节扭伤。
( 2 ）揉腰：
l ）揉督脉：双手分别置于脊中、阳关穴处，以食、中、环指末节指面着力，一手由脊中揉至阳关，另手由阳关揉至腰俞。反复揉督脉2 一3 min ，有调和气血的作用。用于棘间、棘上韧带扭伤，腰骸关节扭伤。
2 ）揉膀胧经：双掌根分别置于三焦俞、膀胧俞处，以小鱼际掌根着力，一手由三焦俞揉至膀胧俞，另手由膀胧俞揉至腰俞止，反复揉膀胧经2 一3 min ，有调和气血，舒筋解挛的作用。用于腰扭伤、骸骼关节扭伤的治疗。

( 3 ）点穴：依次点按肾俞、命门、大肠俞、阳关、关元、小肠俞、后溪、腰痛穴，有行气止痛作用。
( 4 ）推扳肌腹：术者双手拇指指腹置腰部压痛点上方的棘突旁，由内上将骸棘肌推向外下方，自上而下，直至骼后上棘处，反复推扳五遍。
( 5 ）扳肩：一手压住胸腰段棘突，另手置肩前，双手扳肩向上，边扳边将按压棘突的手向下移，至骼骨止。扳肩可使脊柱过伸及旋转，有矫正小关节错缝、滑膜嵌顿的作用。用于小关节错缝、滑膜嵌顿、腰骸关节扭伤、腰部筋出槽的治疗。( 6 ）扳腿：患者俯卧，术者一手按压患处，另手扶托患腿，向后上方做有弹性的提晃2 一3 次后，再稍用力扳提，常可听到响声。骼骼关节扭伤者，可重点使用此法。( 7 ）斜扳：患者侧卧，上面的腿屈曲，下面的腿伸直。术者一手扶肩部，另一手扶臀部，两手向相反方向用力，做有弹性的推摇数次后，骤然加大运动幅度，使腰部呈扭转状态，常可听到响声。在推摇时待患者腰部肌肉放松，抗力不明显后再扳，才易成功。小关节滑膜嵌顿，用此法效果最好，也可用于背抖法或旋腰法治疗。6 ．方法六
( l ）旋转复位法：先揉搓双侧腰部肌群，使痉挛缓解，减轻复位的阻力，再根据棘突偏移方向做逆向旋转复位。当听到清脆的“咯”的一声轻响即说明已复位，最后做同样的检查核实复位情况并做揉搓手法松解双侧肌群以收功。
( 2 ）三搬三压法：患者取俯卧位。先用搬肩压腰法：术者一手以掌根按压患者L4 、LS ，另一手将对侧肩部搬起，双手同时交错用力，左右各做1 次。再用搬腿腰法：术者以一手掌根按压患者L3 、玩，另一手托住患者膝关节部，使关节后伸至一定程度，双手同时相对交错用力，恰当时可听到弹响声，左右各做一次。最后用双髓引伸压腰法：术者一手以掌根按压患者L3 、L 。，另一手与前臂同时将双腿抬起，先左右摇摆数圈．然后上抬双腿，下压腰部，双手交错用力。
( 3 ）揉按拿捏法：让患者俯卧于治疗床上，施术者先用双手掌着力，反复揉按脊柱两侧肌肉，在腰椎扭伤之处及其周围做重点揉按。再用双手拇指着力，反复点揉脊柱两侧肌肉及华佗夹脊穴，并在腰部扭伤之处及其周围进行重点点揉，用以理气活血，舒筋通络，放松肌肉。再用斜扳法和侧扳法，活动腰部各大小关节。再用双手拿揉法，反复拿揉腰椎两侧肌肉，并重点拿揉扭伤之处。再用拇指点揉委中、承山等穴。最后，用拍打法，拍打腰背及下肢后侧肌肉。
( 4 ）理筋止痛法：患者正坐，术者坐其背后，以双手拇指触摸棘突，找到棘上韧带剥离处，嘱患者稍向前弯腰，术者一手拇指按在剥离的棘上韧带上端，向上推按牵引；另一手拇指左右拨动已剥离韧带，找到剥离面，然后顺脊柱纵横方向由上而下顺滑按压使其贴妥。术后避免腰部旋转活动，暂不做身体屈曲运动。
7 ．方法七
( l ）部位：患腰部。
( 2 ）方法：患者卧位，在腰部施推、按、揉、攘手法，重点按摩腰大肌和臀中服改患侧在上侧卧位，双下肢屈髓屈膝，术者站在患者背后，以右侧为例，左手拇指按三在偏歪的棘突上，助手用双手重叠按压固定肩关节的前缘，嘱患者头颈部转向正面，二

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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腰部疼痛疾患

者掌根部紧贴患侧臀部，用力向斜前方推，使腰椎旋转至不能再旋时，骤然用力，可听到在拇指按压棘突偏歪处有“咔嗒”响声或跳动感，即复位。2 dl 次或每周2 次。8 ．方法

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