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第十五章腰部疼痛疾患

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的患者，禁忌做融合术。
髓核化学溶解疗法。髓核化学溶解疗法，在髓核内注人木瓜凝乳蛋白酶以前，需先注人造影剂做椎间盘造影，以确定椎间盘的病理情况。
2 ）椎间盘造影的禁忌证：局部皮肤有疖、痊疮等感染病灶，或有碘过敏者。临床上检查考虑是巨大型腰椎间盘突出，做椎间盘造影可导致椎管阻塞，此种情况宜首选脊髓造影。腰椎间盘突出症已出现马尾综合征以及不能排除椎管内肿瘤或感染的病例。3 ）造影方法：造影前给予呱替陡、地西伴等药物，以消除患者精神紧张。患者侧卧，一般取左侧卧位。局部麻醉下行腰椎间盘穿刺，穿刺有3 种人路。正中人路，经腰椎棘突间正中进人，经过蛛网膜下隙进人椎间盘，适于做L ，一S , 椎间盘造影。
旁正中人路，在腰椎棘突之间，距中线5 cm ，使穿刺针针尖向下呈15 “角进针，经硬膜外腔进入椎间盘。
侧方人路，在腰椎棘突之间，距中线8 一10 cm ，紧靠骼峪向中线进针。L3 、4 和L4 、5 椎间隙进针较易，LS 一S ；间隙进针困难，一般不取此人路。
取21 号穿刺针，选匕述人路之一，将针穿刺进抵纤维环，然后拔出21 号针的针J 邑，改换26 号针插人套管内，并经此穿透纤维环进人髓核。穿刺针也可以直接取26 号针穿刺进人纤维环内，然后摄X 线确定针所在位置，适宜的位置应在椎间盘的中央部分，或偏向突出侧。经确定位置适宜后，即注人水溶性碘造影剂。在正常情况下，纤维环完整，注射造影剂有相当的阻力。正常椎间盘的造影剂容量为0 . 5 : nL ，超过此量时，一松手注射器管芯即被退回。而在椎间盘退变或椎间盘破裂时感觉压力很小，造影剂较容易推人，大多数情况下可注人造影剂2 一3 mlJ 。注人造影剂，有时可能出现原椎间盘突出症状加重，若注射至纤维环内，可引起腰背正中部疼痛，偶尔可放射至臀部或大腿，此系刺激后侧纤维环内的感觉神经所致。
4 ）造影形态：正常髓核的形态为圆形或卵圆形，在X 线片无论前后位或侧位，都示有清晰的边界。在拔出穿刺针后，腰椎极度伸屈运动，造影剂也不会从针道渗出，但在椎间盘病变时则显示有异常情况。
吴祖尧依据髓核造影的形态，将椎间盘突出的病理分为以下几类。椎间盘后外侧大口径破裂。腰椎平片显示椎间隙宽度正常，无椎体肥大性变。从髓核造影的侧位片上，可以见到髓核密度均匀，所占部位基本正常，尤其是前方；但在后端有尾状阴影向后伸延，至椎体后缘水平处漏人硬膜外腔。从前后位片上，可以看到一侧向外突出。
椎间隙后侧大口径破裂。腰椎平片显示椎间隙略变狭窄，椎体前、后缘可有轻微肥大性变。髓核影像所占的部位已超出正常范围，少已其后方有大块影像向后伸延，直至椎体后缘以外，造影剂漏入硬膜外腔，形成硬膜外影，使椎间盘突出的诊断更为明确。在髓核影像的前方和侧方，尚有相当宽的范围未被造影剂所占，但较正常略宽，表示纤维环已开始变性。同时，髓核影像［、下原为软」’｝· 板所占部位，也较正常略薄，表示开始变性。有时，髓核影像已裂成几片，密度不均匀，边缘不整齐。部分病例可有多个椎间盘发病：

颈肩艘腿摘应用诊疗学… … l ! l … 776

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第十五章腰部疼痛疾患

全盘变性。腰椎X 线平片显示椎间盘明显狭窄，椎体前后缘和两侧缘均有不同程二口肥大性变，小关节有骨关节炎征象。髓核造影呈均匀片状，占据整个椎间隙，有的赶出椎体边界，止于唇样增生的边缘。造影像与上下椎体界限非常接近。这些现象说明三生病理已累及椎间盘的3 个组成部分，髓核组织已变性殆尽，纤维环已失去正常厚夏．几乎成了纤维薄膜，软骨也已变薄。因此为全盘变性。此种变性常见有两个或两个，一上椎间盘同时发病。
椎体内突出。腰椎X 线平片示近邻两个椎体各有一个半圆形的半透明区，边缘密夏较深，在椎体上下缘，位置几乎对称，称为Sch , norl 结节，说明髓核已突破软骨板而火推体内，应称为椎体内突出，而无纤维环破裂。
椎间盘经骨突出。腰椎X 线侧位平片，示椎体的前上、前下或后卜、下缘有一块穿离骨片，放射线诊断常称之为“永恒性骨髓”，认为这是椎体继发骨髓的遗迹。从髓咳造影可以看到，造影剂从髓核开始，通过骨片和椎体之间到达前纵韧带下方。这是椎习盘突出的另一特殊方向，应称为椎间盘经骨突出。
( 4 ) CT 横断扫描：CT 通过脊髓造影结合CT 扫描对神经根和硬膜囊的压迫显示更川明确，但是要掌握好CT 扫描的时间，一般在造影后10 一12h 最佳。
CT 对腰痛的检查，可显示有无椎间盘膨隆和突出，侧隐窝、神经根受压和椎管局邓容积。由于硬膜囊不能充分延伸到椎间孔，脊髓造影不能使该段显示，而CT 可发现难间孔处神经根受压等改变。L4 、5 特别是L ，一51 间隙硬膜囊向后倾斜，硬膜囊前间隙较大，有些患者有椎间盘膨隆或突出，脊髓造影可能查不出，而CT 可尽量避免此漏诊。CT 结果为假阳性、假隐性的也多。
椎间盘纤维环膨隆：方国华（1995 ）通过73 例95 个椎间盘造影CT 图像分析：纤维环膨隆绝大多数是后方膨隆，只有当椎间盘退变到相当严重时，才有普遍超过椎体边缘均匀一致的膨隆，并说明其解剖学基础。严重膨隆与症状有关，一般无必然关系。把椎间盘前后分为5 份，髓核位于前2 / 5 和后l / 5 之间的2 / 5 份。前方纤维环的宽度是后方的2 倍，且前纵韧带远远强于后纵韧带，前方纤维环抗张力明显强于后方，后方退变比前方重，势必先发生膨隆。GI . ubb 进行平片、脊髓造影和椎间盘造影的比较，推间盘造影证实为退变的间隙，再拍平片，证实有椎间隙高度降低者，仅占38 . 5 ％。这说明早、中期退变时，后方退变虽重，但前方退变轻，椎间隙仍可有正常的高度。只有在严重退变，前方纤维也退变或膨隆时，才能表现出椎间隙的狭窄或骨刺形成腰椎体后缘骨块X 线片不易辨认。于晓华（2000 ）因腰腿痛做cT 的500 例‘扫检出骨块14 . 4 ％。其中：① 椎间盘钙化（51 . 4 % ) ：占LIDH 术的19 % ，多发生在髓核退变伴大块纤维环突出病例且不能吸收；② 软骨板破裂（39 % ) : X 线正位片见软骨板luI 陷，侧位片为软骨板后部凹陷，后缘软骨板突人椎管，CT 见后突骨板前方有相当于后突骨板体积的骨缺损由椎间盘充填，与骨板一致的椎间盘突出，骨块可占矢状径的2 / 3 , 超过椎管横径；③ 后纵韧带骨化（6 . 9 % ) : CT 见连续到上下椎体的条状骨性影，伴该处LIDH 才有骨性后突；④ 椎体边缘骨赘（2 . 7 % ）多为椎体上下缘呈环状多处骨影；⑤ 撕脱骨折：CT 见椎体缺损及突人椎管的骨块。
CT 平扫有时对椎管内组织很难分辨是突出间盘还是硬膜囊，如果凭间接征象，如

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硬膜囊前间隙脂肪消失，神经根影像消失或神经根水肿等征象，容易做出不确切的诊断，造成误诊、漏诊。CT 对LIDH 诊断的阳性率为85 ％一92 ％。
近年来应用CT 检查脊椎与椎管内病变逐渐增多，高分辨率的CT 检查图像，可清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的形象，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况。在CT 图像上椎间盘突出表现为：① 椎间盘后缘变形。正常情况下椎间盘后缘与椎体骨性断面的边缘平行，在髓核突出的患者，椎间盘后缘有一局部突出，根据局部改变的性质，可区分椎间盘破裂与弥漫性膨出，后者是退行性变的一种征象。② 硬膜外脂肪消失。正常下腰椎区域，尤其是硬脊膜囊变小的L4 、5 和腰平面，通常有丰富的硬膜外脂肪。正常的硬膜外透亮区其形态和大小对称。椎间盘破裂时，呈软组织密度的突出髓核，替代了低密度的硬膜外脂肪。在相几问盘破裂的平面，两侧相比密度不对称。③ 硬膜外间隙中的软组织密度。突出的髓核密度高于硬脊膜囊和硬膜外脂肪，硬膜外间隙中的软组织密度影代表突出的碎片的大小和位置。当碎片较小而外面有后纵韧带连着时，其软组织块影与椎间盘影相连续。当碎片已破裂到后纵韧带外面，且与椎间盘失去连续性和从纤维环破裂处游离时，可出现类似的情况。根据椎间盘破裂的部位，软组织密度可能位于中线或后外侧缘，若破裂完全发生在外侧缘，则软组织密度位于椎间孔内。当突出的碎片较大时，在病变椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度，根据游离方向，碎片可能位于椎间盘下方的椎体后缘，或位于紧靠椎弓根的侧隐窝内，也可能位于椎孔内，颇像增大的神经节。④ 硬脊膜囊变形。硬脊膜及其内容物的密度低于椎间盘。在上部腰椎区域，整个骨性椎管全部由脊膜囊占据。脊膜囊缘和椎间盘边缘之间由于密度差的关系分界面清楚，界面形态与骨性关节缘，在上部腰椎体后缘通常是凹陷的，L4 平面呈直线，在腰平面微凸。当椎间盘突出时，硬脊膜囊也可变形。在下部腰椎区域，硬脊膜囊并不充盈整个骨性椎管，也不与椎间盘后缘接触，仅当椎间盘突出相当大，足以将硬膜外脂肪堵塞并压迫脊膜囊壁时，光滑圆形的脊膜囊轮廓出现变形。突出的碎片可能压迫神经根，但仍然很少或不引起脊膜囊变形。⑤ 神经根鞘的压迫和移位。正常情况下的神经根鞘在硬膜外脂肪对比下表现为软组织密度，其位于骨性椎管的后侧，椎弓根的内侧，在椎弓根稍下方的平面上，当碎片向骨性椎管后侧突出时，将根鞘向后推移。常见根鞘与突出的碎片无法区分，这本身就是神经根受压的一种征象。⑥ 突出的髓核钙化。在长期突出的患者，突出的软组织密度内有衰减值增高的区域，碎片与椎间盘面板边缘可以相连续（图15 一3 、图15 一4 ）。
CT 对椎问盘突出诊断准确率为80 ％一92 ％。CT 检查对患者的X 线照射量小，可列为从本无害的诊断手段。
( : l ' i 乡断椎间盘突出，主要是观察椎管不同组织密度的变化。表现为硬膜外脂肪组织消失，椎间盘组织从后方压迫硬膜囊或从后外侧压迫神经根，硬膜囊向一侧扭转，神经根向不同方向移位。在大的椎间盘突出，神经根影由突出椎间盘影所覆盖，硬膜囊受压变扁和椎间盘钙化。将水溶性造影剂做脊髓造影与CT 检查结合（CTM ) ，能提高诊断的准确性。在CTM 检查时，上述征象更为明显（图巧一5 、图巧一6 ）。大多数椎间盘突出症，椎间盘压迫神经和硬膜囊在同一平面，在游离型椎间盘突匕

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图15 一3 右侧腰5 骨氏1 椎间盘突出

图15 一4 右侧腰5 骸1 椎间盘突出并髓核钙化

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图15 一5 正常腰椎C 丁M 图像图15 一6 右侧腰椎间盘突出C 丁M 图像

时，也可发生于椎管内的其他部位。此种情况MRI 检查可以提供更有价值的信息，包括椎间盘碎片的定位、大小及其来源。CT 除观察椎间盘对神经的影响外，亦可观察到骨性结构及韧带的变化。前者能清晰地了解到腰椎管的容积，关节突退变、侧隐窝狭窄等，后者可观察到黄韧带的肥厚与后纵韧带骨化等。而MRI 则对神经根与硬膜囊的显示较CT 更为清晰。可清楚的显示神经根的形态、与突出椎间盘的关系、硬膜囊与突出椎间盘的关系、硬膜囊及神经根的形态改变、受压情况等。
CT 诊断椎间盘突出症正确率为80 ％一92 ％。MRI 的正确率为88 . 2 % , CTM 检查时，诊断的正确率有较大的提高。对于诊断特殊类型的椎间盘突出，如极外侧型突出或椎间孔部突出，有特别重要的价值。Jackson 报道极外侧型突出CT 的正确率为71 ％。但随着CT 、MRI 的应用，又出现了另外一种现象，即腰椎间盘突出增多，即假阳性率较高。须引起注意。
( 5 ) MRI 检查：MRI 是影像学中的重大进展，是非侵人性和无放射性损害中以往任何检查手段无法比拟的。直接组织结构影像又较CT 更为确切和具有真实感。从MRI 上所表现的信号，大体上分为高、中和低强度。通常在T ！加权条件下，骨. . . . . . . . . . ，归口．尸

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皮质、韧带、软骨终板和纤维环为低信号一强度；椎体、棘突的松质骨因多量骨髓组织，故表现中等信号。椎间盘介于二者之间；脂肪组织和血管为高强度信号，脊髓和脑脊液次之。TZ 加权对椎间盘组织病变显示更明显，在T ，加权图像上显示较均匀信号减低，TZ 加权信号反而加强。由于TZ 加权脑脊液信号强而发亮，椎间盘突出压迫硬膜囊显示更加清楚。
正常椎间盘信号较为均匀一致，与相邻椎体有清楚的条带状低信号线包绕椎间盘。中央偏后部为髓核，其信号强度明显高于前后部。偏于椎间孔侧的切层上，其内容纳高强度信号的脂肪和圆点状或条状信号的神经根截面形成明显对照。
MRI 对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘的横切位缘可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。在T ，加权矢状面上突出椎间盘呈半球状、舌状向后方、侧方突出，其组织的信号强度呈现与该变性椎间盘相等的信号强度。在TZ 加权像中心可见变形的髓核的高强信号组织，横切面上见中心突出者压迫脊髓或马尾神经组织。而边缘性者则突向椎间孔，使椎间孔狭窄并压迫神经根。移位者在矢状像上见突出椎间盘组织与原椎间盘脱离，位于原椎间盘下方，呈碎环状，内部信号强度类似原椎间盘信号强度（图巧一7 、图15 一8 ）。

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图15 一7L3 、4 和L4 、5 椎l ' ed 盘突出MRI 图像图15 一SGd 一DTPA 增强MRI 所示L4 、s 和L ：一51 椎间盘突出

( 6 ）超声波检查：20 世纪70 年代Portel ’先后两次报道了有关这方面的研究情况。主要是利用超声波测定腰椎管管径，而椎管管径的大小牵涉到是否产生根性症状。测定椎管容积可以应用脊髓造影，但在应用上有一定的局限性，对三叶形椎管不能表现出来。而此形态表现椎管的横断面积减少。Poller 用搏动回声超声波（Pulsedecho ultra - sound ）测量腰椎椎管斜矢状径，将1 . 5 mHz 探头（Transdencer ）置于腰椎中线旁1 Cm 处，使超声波探头呈15 “交角，于同一倾斜平面从LI _ 5 作纵行移动，以得到由椎板后面、前面及椎体后面反射回来的回声。不同的回声间隔时间与TZ 折面的距离有关。他用此法测定了800 次包括100 名巧一18 岁男性矿工及同年龄50 名护士椎管斜矢状径，780

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叫定的结果是IJ ，最宽，L4 最窄，LS 又复增宽。护士组平均值略宽于矿工组值。Porter ( 1978 ）对有腰椎间盘突出症状患者的椎管进行测定，共测定了73 例腰椎间盘突出症患者椎管的斜矢状径，男46 例，女27 例，其中手术21 例。同时测定了无症状青年矿工和护校学生各100 例作对照。结果发现55 ％腰椎间盘突出症患者椎管斜矢状径值小于无症状的对照组，并且最窄管径在LS ，而对照组在L 、，LS 又复增宽。认为LS 管径小于1 . 4 cm ，单纯行椎间盘摘除术失败的可能性大，这与狭窄椎管有关，因而需要并行椎管减压术。此组L 、、LS 平均值分别为1 . 35 cm 及1 34 cm ，其中手术者为1 . 33 （· m 及1 . 27 cnl 。
( 7 ）同位素骨扫描：Johansen ( 1980 ）给10 名腰椎间盘突出症的患者用甲基二磷99 川锡，做全身扫描及线形多平面体层扫描。探索邻近病变椎间盘的椎体，能否有这种放射性同位素局限性增加。9 名患者用Anlipaque 脊髓造影术前诊断腰椎间盘突出症，所有患者都经手术证实。但是作者未能发现邻近腰椎间盘突出的椎体有99111 得集聚。所以，同位素骨扫描不能用以诊断腰椎间盘突出症二但是证明甲基二磷99m 得闪烁图，在鉴别诊断强直性脊柱炎和椎间盘炎是有用的。Wellger ( 1978 ）报告了41 例儿童椎间盘炎，用多磷蜘碍骨扫描的方法，早期明确了诊断。
( 8 ）刀要部热像图：热像图是一种无损伤的诊断椎间盘突出症的方法。其提供记录体表的红外线散射图像：卫964 年A } beart 等首先用此方法诊断腰椎间盘突出症。热像图的原理基于腰椎间盘突出时，腰神经根受到压迫，引起所支配的骸棘肌痉挛。当肌肉收缩时肌肉做机械功并产热在活动收缩的肌肉与覆盖其上的皮肤，有直接的热对流。因而当肌肉痉挛时，在相应的皮肤覆盖区产生局部的红外线散射增加区域。表现热像图有改变。
热像图需用一台温度记录器机器置于20 ℃ 的室内。患者取直立位，腰背部在此环境中暴露10 nlin 热像图包括下胸部及臀中部。用两个范围内温度不同敏感的装置，将热像图记载在偏振片上。热区呈黑色，冷区呈白色。
Raskin ( 1 976 ）将男女相等共82 个患者，年龄为20 一80 岁，在行脊髓造影前做热像图，其中60 例有腰椎间盘突出症状。另

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